Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга Глава 16. Синдромный анализ нарушения впф. Проблема факторов в нейропсихологии

ВПФ организованны системно и динамически при локальных поражениях мозга нарушается не одна функция, а целая их совокупность, составляющая синдром.

Синдромный (факторный, системный) анализ основан на 3 положениях:

1. 
   Он предполагает тщательную качественную квалификацию нарушений психикич. ф-й. Нас интересует не столько успешность выполнения больными заданий, сколько процесс выполнения, характер возникших ошибок.
   
2. 
   Анализ и сопоставление первичных нарушений, непосредственно связанных с нарушенным фактором (нарушения «собственной функции»), и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций (следствием явл. распад всей системы в целом и других, связанных с ней по принципу общего звена).
   
3. 
   Необходимо изучение не только нарушенных, но и сохранных ВПФ.
   

Какие именно факторы известны?

1. 
   Модально-специфические. Субстрат – вторичные поля коры, входящие в «ядерные зоны» корковых отделов анализаторов. Проявляются в дефектах праксиса и гнозиса, модально-специфичных мнестических нарушений.
   
2. 
   Модально-неспецифические.
   

• 
  Фактор «инертности – подвижности» (префронтальные отделы мозга) Персеверации в двигательной, гностической, интеллектуальной сферах.
  
• 
  Ф-р «активации – дезактивации» (ствол?) адинамия, нар. произвольного внимания, селективного протекания процессов.
  
• 
  Ф-р «спонтанности – аспонтанности» нар. активного целесообразного поведения, дезорганизация поведения, замена целесообразных актов шаблонными.
  

3. 
   Связанные с работой ассоциативных (третичных) областей.
   

• 
  Программирование и контроль. (Префронтальные отделы.) Лобный синдром.
  
• 
  Ф-р симультанной организации (TPO) синдром TРО
  

4. 
   Полушарные (характеризуют обшие принципы работы л. и п. полушария)
   

• 
  Ф-ры, связанные с абстрактными (вербально-логическими) [ЛП] и конкретными (наглядно-образными) [ПП] способами переработки информации.
  
• 
  Произвольная [ЛП] /непроизвольная [ПП] регуляция Д
  
• 
  Осознанность [ЛП]/неосознанность [ПП] ф-й и состояний
  
• 
  Сукцессивная [ЛП] /симультанная [ПП] организация ВПФ
  

5. 
   Факторы межполушарного взаимодействия (с. collossum)
   
6. 
   Общемозговые факторы, связанные с Д. разл. общемозговых мех-мов. (крово- ликворообращения и т. п.)
   
7. 
   Глубинные факторы
   

А. Нейропсихологические синдромы, возникающие при поражении задних отделов коры. (Кзади от роландовой борозды. Корковые ядерные заны зрения, стуха и кинестетики. Подразделяются на первичные: 17, 41, 3, вторичные: 18, 19, 42, 22, 1, 2, частично 5, третичные: 37, 7, 39, 40, 21) Основа – гностические, мнестические и интеллектуальные расстройства, св. с нар. модально-специфичных факторов.

1. 
   Синдромы поражения затылочных и затылочно-теменных отделов коры. (поражение вторичных полей зр. ннализатора и прилежащей коры) Нарушение зрительного и зрительно-пространственного факторов. Трудно объединять cpl зрительных раздражений в определенные группы (нар «одновременных симультанных синтезов») нарушения зрительного гнозиса (предметная, симультанная, цветовая, лицевая, буквенная, оптико-пространственная агнозия); нарушения зрительной памяти (дефекты рисунка); нарушения зрительного внимания (игнорирование части зрительного пространства). Нарушается оптико-пространственный ан. и синтез (трудности ориентировки во внешнем зрительном пространстве, В. пространственных признаков Ob, ориентировки в карте, схемах, часах и т. п.). Могут проявляться в двигательной сфере (пространственная организация двигательных актов) пространственная двигательная апраксия, апрактагнозия. При поражении теменно-затылочной коры (на границе с височными вторичными полями) – нарушения речевых функций в виде оптико-мнестической (амнестической) афазии: нарушения наглядно-образных представлений (трудности называния предметов, припоминание слов, нар. интеллектуальных операций).
   
2. 
   Синдромы поражения TPO – третичных височно-теменно-затылочных отделов. Нарушение пространственного и квазипространственного анализа и синтеза. [в развернутом виде возникают при очагах в левом полушарии. При правосторонних поражениях нет семантической афазии, иными явл. нар. счета и нагл-обр М.]
   

• 
  Трудности ориентации во внешнем зрительном пространстве (особенно, право-лево) + часто, нарушения в графических ооптико-пространственных операциях. Возможны двигательно-пространственные нарушения (конструктивная апраксия), трудности написания букв (зеркальное копирование), «пространственная апракагнозия» [при поражении как ЛП, так и ПП]
  
• 
  Нарушения квазипространственного анализа и синтеза: Семантическая афазия [непонимание грамматических конструкций, особенно, коммуникаций отношений], распад счетных операций (первичная акалькулия), непонимание логико-гамматических конструкций
  

3. 
   Синдромы поражения теменной коры (вторичные поля кожно-кинестетического анализатора и третичных теменных полей). Нарушения модально-специф. Кожно-кинест факторов. Включают гно- и мнестические, речевые нарушения, связанные с распадомтактильных симультанных синтезов. Выделяют 2 типа:
   
   • 
     Нижнетеменной синдром. (Те постцентральные средненижние области, кот. С зонами представительства руки и речевого аппарата) Тактильные агнозии (астереогноз, пальцевая агнозия, тактильная алексия). Афферентная моторная афазия (трудно произносить близкие артикулемы, кинестетическая апраксия, оральная апраксия.)
     
   • 
     Верхнетеменной. Нарушение схемы тела (соматоагнозия, при поражении правого полушария – гемисоматоагнозия; соматопрактагнозия). При правосторонних поражениях симптом часто не рефлексируется – «анозогнозия».
     

4. 
   Синдромы поражения конвекситальной коры височной области мозга. Четкая латерализация.
   

• 
  ЛП. Поражение зоны T1. Расстройство фонематического слуха. Сенсорная афазия. T2 – нар. слухоречевой памяти акустико-мнестическая афазия.
  
• 
  ПП. Нарушение неречевого и музыкального слуха, нарушение памяти на них, трудно оценивать ритмические структуры, нар. воспр. Интонационных компонентов речи.
  

5. 
   Синдромы поражения коры медиобазальных отделов височной области мозга. – Составная часть энергетического блока мозга, входят в лимбическую систему. Наиболее изучены три группы симптомов:
   

• 
  Модально-неспециф. нар. кратковременной памяти.
  
• 
  Нар. в эмоциональной сфере (аффективные пароксизмы, длительные сдвиги аффективного тонуса)
  
• 
  Нарушение сознания – просоночные состояния сознания, спутанность, иногда галлюцинации. Трудности ориентировке в месте, времени, конфабуляции.
  

Б. Нейропсихологические синдромы передних отделов коры (ядерная корковая зона двигательного анализатора [перв. 4 и втор. 6, 8, 44, 45] и ассоциативные префронтальные [трет. 9-12, 46, 47, 32])

1. Синдромы поражения премоторных отделов коры. Нарушение корковой организации движений, прежде всего временной. (+нар. автоматизмов, мелодии, элементарные двигательные персеверации, «кинетическая апраксия». Нар. автоматизмов почерк, зрительное невнимание, слева – речевая моторика [афазия Брока] кпереди и выше зоны Брока – динамическая афазия)

Помимо модально-специфического, поражение передних отделов в целом ведет к нарушению модально-неспецифических факторов: подвижность/инертность нервных процессов (снижение подвижности, лабильности ВПФ).

Выделяют поражения верхних (моторика ног, туловища, двигательные персеверации) и нижних отделов премоторной области.

2. Синдромы поражения коры префронтальной области мозга. Главные ф-и – регуляторные, ф-и программирования и контроля. Нарушение факторов ассоциативного типа, процессов произвольной регуляции Д. Поражение медиобазальных отделов ведет к нарушению фактора «активации/дезактивации» адинамия, нар. избирательности процессов. Фактор спонтанности/аспонтанности, характеризующий уровень активности в поведении человека. Итого, 2 типа факторов: регуляционные и активационные.

• 
  Префронтальные конвекситальные синдромы («лобные»). Характеризуются вариативностью. Общие нарушения личности и поведения больного, кот. проявл. в в нарушениях «внутреннего плана» Д, потере целесообразности отдельных актов, нар. произв рег-и поведения, эм-личностной, мот. сферы и пр. «Апраксия целевого действия» (вед. роль у нарушений речевой регуляции.) Системные персеверации. + Симптомы нарушения структуры позн. Д. (гностич, мнестич, интелл.), адинамия познавательной Д. + нар. эм сферы.
  
• 
  Префронтальные медиобазальные синдромы. Нарушение факторов активации/дезактивации и контроля за протеканием Д. Не сопровождаются нарушениями двиг. ф-й, нет персевераций, сохранна речь и гнозис. Центральный признак - состояний бодрствования, сознания (ориентировка в месте и времени), эмоциональной сфере (эйфория, безразличие). Нарушена селективность процессов, селективности семантических связей конфабуляции. Модально-неспецифическое нарушение внимания, памяти, неустойчивость программ, аспонтанность, неадекв. самооценка и проч.
  

Речь – процесс общения посредством языка. Делится на им- и экспрессивную. М. выд. Фонемы, лексемы, семантические единицы, предложения, высказывания.

Средние отделы конвекситальной поверхности левого полушария. Лурия выделяет 7 форм афазий.

При выпадении афферентных звеньев – сенсорная афазия. (задняя треть левой височной извилины – 41, 42, 22 поля – зона Вернике, в основе – нарушение фонематического слуха) Перестают понимать быструю/зашумленную, а то и всю речь. Тяжело различать оппозиционные фонемы. Характерны литеральные парафазии. [Пробы: на категоризацию звуков, подсказку слов, отчуждение смысла, письмо под диктовку с опп. фонемами]