Вышли в свет новые рекомендации acc/aha по продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у больных ишемической болезнью сердца



Скачать 68.16 Kb.
Дата24.04.2016
Размер68.16 Kb.
Вышли в свет новые рекомендации ACC/AHA по продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у больных ишемической болезнью сердца.

В мартовском номере журнала CIRCULATION (29.03.2016) опубликованы рекомендации группы экспертов Американской Ассоциации Сердца/Американского Колледжа Кардиологии, рассматривающие современное состояние вопроса о продолжительности применения двойной антитромбоцитарной терапии у больных ишемической болезнью сердца (под редакцией G Levine).

В новом документе сфокусированы существующие представления о продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии , содержащиеся в 6 клинических рекомендациях последних лет, и внесены новые взгляды, основанные на результатах новейших исследований. Авторы рассмотрели опубликованные результаты контролируемых клинических вмешательств, проведенных в период, начиная с 2011года до декабря 2015, в которых освещались вопросы продолжительности проведения двойной антиагрегантной терапии.

В рекомендациях сформулированы следующие ключевые вопросы, на которые авторы постарались дать ответ:

1. Является ли лечение с помощью ДАТТ на протяжении 3-6 месяцев столь же эффективным в отношении профилактики атеротромботических осложнений (ишемические события и кровотечения), как и курс годичной продолжительности, у больных хронической ИБС, и у больных острым инфарктом миокарда, прошедших лечение имплантированным стентом нового поколения (не первого) с лекарственным покрытием?

2. Имеются ли различия в смертности, снижении больших осложнений, снижении случаев тромбоза стента, и росте кровотечений у больных, прошедших лечение имплантированным стентом нового поколения (не первого) с лекарственным покрытием, при сравнении 12-месячного курса ДАТТ и более продолжительного (18-48 мес) курса?

3. Имеются ли различия в показателях смертности, в снижении больших осложнений, снижении случаев тромбоза стента, и в росте кровотечений после года лечения ДАТТ у больных, перенесшим инфаркт миокарда и находящихся в клинически стабильном состоянии в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой при более продолжительном лечении.

Проведенные ранее клинические вмешательства авторы рассматривали в зависимости от сроков наблюдения. Сравнение 3-6 месячного лечения больных стабильной ИБС и годичного курса выполнено по материалам исследований ISAR-SAFE, SECURITY, OPTIMIZE, RESET, EXSELLENT. Больных, включенных в эти исследования, в большинстве своем, следует отнести к пациентам низкого риска (только незначительная часть из них имела недавний инфаркт миокарда). В этих исследованиях чаще всего регистрировались композитные конечные точки по ишемическим событиям и тромбоз стента. Рассмотренные в рекомендациях исследования, а также мета-анализы, показали меньшую частоту кровотечений, при этом в них не было выявлено роста тромбозов стента в краткосрочных исследованиях. В настоящее время короткий курс после имплантации эндопротеза с лекарственным покрытием наиболее оправдан при использовании стента второй генерации.

Исследования с большей продолжительностью ДАТТ (ITALIC, PRODIGY). Лечение на протяжении 6-12 месяцев в сравнении с вмешательствами продолжительностью 18-48 месяцев было выявлено снижение тромбозов стента и ишемических событий на 1-2% и абсолютное увеличение кровотечений примерно на 1%.

Данные о влиянии лечения продолжительностью более года после инфаркта миокарда основаны в основном на результатах исследований CHARISMA, DAPT и PEGASUS-TIMI 54. Анализ 6 исследований по продленной терапии показал снижение абсолютного риска осложнений на 1,1% и увеличение риска кровотечений на 0,8%. Исследование DAPT показало, что продление терапии более показано больным, перенесшим инфаркт миокарда, чем больным стабильной ИБС, а длительные, более года, курсы могут быть более показаны больным после инфаркта миокарда; В этом случае ДАТ сопровождается некоторым снижением частоты (на 1-3%) ишемических событий и ростом примерно на 1% кровотечений. Большинство членов группы экспертов считают, что ДАТ не оказывает влияния на показатели общей смертности. Неожиданная находка увеличенной на 0,5% смертности в группе больных, получавших лечение вплоть до 30 месяцев в исследовании DAPT находилась на пограничном уровне статистической значимости и не нашла подтверждения в последующих мета-анализах.

Основные общие концепции обновленных рекомендаций заключаются в следующих положениях:

* Интенсификация антитромбоцитарной терапии, как и увеличение её продолжительности подразумевает снижение ишемического риска и рост риска кровотечений. Решение о выборе лечения требует глубокой индивидуальной оценки соотношения риск/польза.

* Краткосрочная ДАТТ может быть показана, прежде всего больным с низким риском ишемических событий и высоким риском кровоточивости, в то время как длительная ДАТТ показана больным с высоким риском ишемических событий и низким риском кровотечений.

* В прежних рекомендациях по продолжительности ДАТТ базировались на данных о больных с имплантированным покрытым стентом первого поколения, которые в настоящее время уже используются редко. Новые стенты имеют лучший профиль безопасности. Новые рекомендации рассчитаны на применение стентов второго поколения.

* В рекомендациях объединена тактика лечения дезагрегантами после обеих разновидностей острого инфаркта миокарда, как с подъёмом сегмента ST, так и без такового.

*Имеющиеся сведения по эффективности многолетней продолжительности ДАТТ не превышают 4 лет. Исследования более продолжительных сроков терапии отсутствуют.

* Рекомендуемые дозы АСК -75-100 мг, прием которого должен продолжаться пожизненно.

Среди многочисленных факторов, возможно способствующих неблагоприятному течению заболевания связанными с угрозой ишемии (включая тромбоз стента) или с риском кровотечения, как во время процедуры, так и при последующем наблюдении, следует рассматривать следующие группы признаков: 1) увеличенный риск ишемического события связан со следующими факторами – возраст, острый инфаркт миокарда, факт повторного инфаркта, распространенный коронарный атеросклероз, диабет, хронические болезни почек; 2) увеличение риска тромбоза стента наблюдается при остром инфаркте миокарда, диабете, снижении фракции выброса до 40% и менее, после имплантации стентов с покрытием первого поколения, при малом диаметре стента, неправильном выборе размера, нерасправлении стента, при бифуркационном стенте, в случае рестеноза стента; 3) увеличение риска кровотечения может быть связано: с фактом предшествующего кровотечения, с приемом антикоагулянтов, риск выше среди женщин, связан с возрастом, малой массой тела, хроническими болезнями почек, сахарным диабетом, анемией, приемом кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Для определения целесообразности продления двойной дезагрегантной терапии предложена шкала DAPT, разработанная по материалам одноименного исследования.

Шкала DAPT. Показатели, используемые для подсчета в шкале.



Показатель

Число баллов

Возраст старше 75 лет

- 2

Возраст 65-74 года

- 1

Курение на момент обследования

0

Диабет

1

Инфаркт миокарда на момент осмотра

1

Факт перенесенных ИМ или коронарной ангиопластики

1

Диаметр стента менее 3 мм

1

Применение стента, покрытого паклитакселем

1

Сердечная недостаточность, ФВ менее 30%

2

Венозный шунт

2

Значение 2 и более ассоциировано с благоприятным соотношением польза/риск для продления ДАТ, в то время как значение менее 2 указывает на неблагоприятный характер этого соотношения.

Ниже приведены некоторые выдержки из новых рекомендаций

*Основные положения для применения ингибиторов P2Y12 рецепторов. У больных острым коронарным синдромом, получающим ДАТ после имплантации стента и у больных ОИМ без подъема сегмента ST получающим только медикаментозную терапию без реваскуляризации, предпочтение в проведении поддерживающей антиагрегантной терапии отдается тикагрелору; у больных ОИМ ( с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST), получающих ДАТ

*Функциональные тромбоцитарные тесты, генетическое тестирование и замена блокаторов пуриновых рецепторов. Указанные методы до настоящего времени не продемонстрировали своего значения в результатах крупных исследований и поэтому не могут быть рекомендованы для рутинного применения.

*Обобщение рекомендаций по выбору отдельных ингибиторов пуриновых рецепторов при ОИМ. У больных ОКС (острым инфарктом миокарда, с подъемом сегмента ST или без такового) в отсутствии реваскуляризации предпочтительнее тикагрелор перед клопидогрелем. Если реваскуляризация проводилась, и больной не переносил инсульт или ТИА, предпочтительнее применение прасугрела перед клопидогрелом для проведения ДАТ. Прасугрел нельзя применять у больных ОИМ, ранее перенесших инсульт или ТИА. Тикагрелор в дозе 90 мг/ дважды в сутки в сранении с клопидогрелом вызвал меньше ишемических осложнений и эпизодов тромбоза стента, но несколько более часто вызывал кровотечения (материалы исследования PLATO). Прием прасугрела (10 мг) в сравнении с клопидогрелом (75 мг) приводил к меньшему числу ишемических осложнений и эпизодов тромбоза стента, но увеличивал частоту кровотечений, включая жизненно-опасные и фатальные. В связи с эти он не может быть рекомендован лицам старше 75 лет, с массой тела менее 60 кг, с угрозой инсульта и перенесших ТИА из-за опасности внутричерепного кровоизлияния. Прием тикагрелора в дозе 90 мг/дважды в сутки после ОИМ был предложен в рекомендациях по ведению больных ОКС без подъема сегмента ST в 2014 году и сохраняется . В исследовании PEGASUS-TIMI 54 в группе постинфарктных больных сравнивали дозы тикагрелора дважды в день по 60 и 90 мг. Более благоприятный профиль действия определен для дозы 60 мг/ дважды в день.

*Рекомендации по выбору дозы АСК при проведении ДАТ. В настоящее время рекомендуются дозы аспирина 75-100 мг.

*Тройная антитромбоцитарная терапия (Аспирин+ингибитор пуриновых рецепторов+оральный антикоагулянт)



По сравнению с обычной терапией пероральными антикоагулянтами применение тройной терапии ведет к 2-3 кратному росту геморрагических осложнений. Перед назначением тройной терапии указывают на обязательную оценку риска больного по прогностическим шкалам (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED). Тройная терапия должна назначаться на возможно более короткий срок , у отдельных больных возможно применение комбинированной терапии антикоагулянтом и клопидогрелом. Показатель МНО при проведении тройной терапии должен составлять 2,0-2,5 на фоне варфарина. В качестве блокатора пуриновых рецепторов следует предпочесть клопидогрел; рекомендуется использование низкой дозы (75-100 мг/с) АСК. У больных с анамнезом желудочно-кишечных кровотечений должны назначаться блокаторы протонных помп.

Указанные рекомендации рассмотрены также в привязке к конкретной клинической ситуации
Каталог: wp-content -> uploads -> 2016
2016 -> «Из опыта работы по внедрению фгос»
2016 -> Вопросы по отечественной истории для студентов очного и заочного отделений
2016 -> Конспект занятия «Уроки доброты»
2016 -> Отчет по результатам аналитического исследования российской и зарубежной практики профессиональной и социально-бытовой поддержки и закрепления международных специалистов различных категорий в высшем учебном заведении
2016 -> Программа по курсу внеурочной деятельности «Практикум общения «Я и мои друзья»
2016 -> Как надо вести себя родителям с единственным ребенком Заботиться и опекать, но не до безрассудства
2016 -> 1 Пояснительная записка 1 Планируемые результаты освоения обучающимися основной образовательной программы 6 Система оценки достижения планируемых результатов освоения основной образовательной программы 11 Содержательный раздел
2016 -> «Музыкальное воспитание детей»
2016 -> А. С. Пушкина» Фонд «Духовно-нравственное просвещение» имени А. И. Петрова омские епархиальные кирилло-мефодиевские чтения сборник статей Омск 2015


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница