В. А. Доморацкий Следует подчеркнуть, что психотерапия играет наиболее важную роль в сексологическом лечении. В одних случаях она является единственным видом коррекции сексуальных расстройств, в других, связанных с о



Скачать 131.55 Kb.
Дата25.04.2016
Размер131.55 Kb.

www.psychiatry.ho.ua



Психотерапия в сексологической практике

В. А. Доморацкий

         Следует подчеркнуть, что психотерапия играет наиболее важную роль  в  сексологическом лечении. В одних случаях она является единственным видом коррекции сексуальных расстройств, в других,  связанных с органической патологией, используется как один из компонентов комплексного лечения. Половые нарушения в силу особой  личностной  значимости  сексуальной сферы для большинства людей нередко приводят к невротическим расстройствам, депрессии, злоупотреблению алкоголем, что еще больше повышает значение  психотерапии  в  лечении таких больных.

На сегодняшний день существуют две основные тенденции применения психотерапии у пациентов с сексуальными проблемами. Большинство психотерапевтов осуществляют лечение психогенных сексуальных дисфункций исключительно в рамках того психотерапевтического подхода, которого они придерживаются в своей работе. Различные психотерапевтические школы весьма по-разному объясняют причины половых расстройств и предлагают отличающиеся друг от друга подходы к их коррекции. Так, например, применение классического психоанализа основывается на представлении, что, например, нарушения эрекции являются результатом подсознательных страхов мужчин, связанных с эдиповым комплексом, в силу чего супруга воспринимается в качестве объекта, с которым должна существовать эмоциональная, но не половая близость. В   экзистенциальной психотерапии сексуальные проблемы рассматриваются, как фасад, за которым скрываются глубинные страхи пациентов перед конечностью бытия, личной свободой и вытекающей из нее ответственностью за свою жизнь, возможным одиночеством и отсутствием самоочевидного смысла жизни. Представители рационально-эмотивной психотерапии (РЭТ) помогают пациентам преодолевать затруднения в интимной сфере путем активной коррекции их иррациональных представлений, нереалистичных убеждений и надежд в отношении половой жизни, уделяя наибольшее внимание эмоциональным и когнитивным проявлениям сексуальных дисгармоний и улучшению межличностных отношений супругов (А. Эллис, 1985, 1990). Большое распространение получили приемы бихевиоральной (поведенческой) терапии, основанные на тщательном анализе проблематичного сексуального поведения и использовании положительных и отрицательных подкреплений, наиболее подходящих для данного случая.

 Напротив, профессиональные сексологи, ориентированные психотерапевтически чаще всего применяют комбинации различных методов психотерапии, которые в необходимых случаях подкрепляются  назначением  лекарственных препаратов,  физиолечением  т. п.  Такая интегрированная терапия обычно  используется  в  виде  специальных лечебных программ, т.е. систематизированного применения нескольких методов психотерапии (вместе с другими средствами) для устранения  соответствующих  сексуальных расстройств. Например, американский сексолог Х. Каплан объединила  методы секс-терапии с принципами психоаналитической терапии. Она считает, что все половые расстройства имеют непосредственные (поверхностные) причины, например, беспокойство мужчины по поводу «изъянов»  своих  сексуальных действий, которое тормозит сексуальные рефлексы  или  блокирует эротические переживания.  В ряде случаев эти непосредственно действующие факторы связаны с более глубокими проблемами  человеческих  взаимоотношений (неосознанные конфликты, сексуальные комплексы  и т. п.).  Основная цель поведенческой секс-терапии заключается в устранении «непосредственных» причин полового расстройства. Если у партнёров имеются скрытые внутренние конфликты или проблемы во взаимоотношениях, которые вызывают сопротивление секс-терапевтическому вмешательству, дополнительно требуются психоаналитические сеансы. 

 В странах СНГ также используются комплексные   подходы к лечению пациентов сексологического профиля. Например, российские сексологи в своей практике чаще используют сочетание гипнотерапии, рациональной  и  поведенческой психотерапии (включая секс-терапию и приёмы супружеской терапии). В Украине сексологи широко используют психотерапевтический подход, предложенный харьковскими специалистами во главе с профессором В. В. Кришталём. Ими выделены три элемента системы психотерапевтической коррекции: 1) когнитивный (информационный); 2) аффективный (эмоциональный); 3) конативный (поведенческий). Цепь лечебных  воздействий носит непрерывный, последовательный, комплексный и дифференцированный характер. Первый этап состоит в  формировании  у  пациентов  здоровых психологических установок с помощью цикла индивидуальных и  групповых психотерапевтических бесед. Второй этап психотерапии служит преодолению невротических реакций больных на свою сексуальную несостоятельность и супружескую дисгармонию. Рекомендуется использовать рациональную и  гипносуггестивную психотерапию,  аутогенную  тренировку и самовнушение, наркопсихотерапию, групповую психотерапию, опосредованную и  потенциирующую  психотерапию. Третий этап имеет целью непосредственно восстановление и активизацию сексуальных функций  пациентов,  научение  правильному поведению, в частности сексуальному. С этой целью проводятся парная, супружеская  психотерапия,  тренинг  общения,  сексуально-эротический тренинг, а также секс-терапия.       

  Нами разработана и реализована на практике оригинальная интегративная модель психотерапии пациентов сексологического профиля (Доморацкий В. А., 2002, 2004). Она предполагает дифференцированное использование различных приемов и техник психотерапии (вне зависимости от направлений и школ, в рамках которых они были разработаны), с целью устранения у пациентов психологических препятствий для интимных отношений. С учётом механизмов патогенеза сексуального расстройства психотерапия может выступать в качестве ведущего метода лечения либо дополнять фармакотерапию и другие методы.  Данный подход отличают активность, динамизм и краткосрочность проводимой психотерапии; технический эклектизм и клиническая направленность, структурированность психотерапевтического процесса. Психотерапевтическое воздействие осуществляется на двух уровнях:  1) устранение отдельных симптомов полового расстройства (нарушения эрекции, ускоренная  эякуляция, аноргазмия и т. п.); 2) нейтрализация основных психологических факторов, участвующих в развитии сексуальных дисфункций. Такими психологическими механизмами являются: тревожное ожидание сексуальной неудачи и коитофобия; ложные убеждения и установки в отношении половой жизни; глубинные внутренние конфликты; нарушения межличностных и сексуальных отношений в паре и др. С учётом выявленных негативных психологических факторов, подбираются адекватные им по своей направленности методы психотерапевтического воздействия. Они относятся к различным психотерапевтическим школам и направлениям, включая эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование (НЛП), десенсибилизацию и переработку движениями глаз (ДПДГ), когнитивно-бихевиоральную, семейную и супружескую терапию, символдраму, мультимодальную психотерапии и ряд других.  Столь мощный технический инструментарий, интегрированный в рамках целостной стратегии психотерапии сексологических пациентов, позволяет осуществлять эффективную психотерапевтическую коррекцию психогенно обусловленных половых дисфункций. Психотерапия ориентирована на решение основной стратегической задачи психотерапии  устранение, в максимально возможной степени, имеющихся у пациентов сексуальных расстройств и восстановление удовлетворяющей их половой активности.

Мы выделяем шесть последовательных этапов психотерапевтического процесса.

1. Создание устойчивых доброжелательных отношений с пациентом как основы терапевтического контакта. С этой целью используется подстройка (присоединение) к пациенту через уподобление ему в позе, движениях, дыхании, особенностях речи. К приемам, облегчающим терапевтический контакт, относят употребление врачом ключевых слов, которыми больной описывает свои сексуальные затруднения, эмпатическое слушание, выражение искренней заинтересованности проблемами пациента и готовности помочь в их разрешении.

2. Изложение пациентом жалоб и собственной точки зрения на существующие проблемы в половой жизни, включая его «субъективную теорию болезни». Важно выявить личностную значимость сексуальной дисфункции и представления пациента о возможных причинах ее возникновения, мотивированность к психотерапевтическому лечению.

3. Анализ возможных психологических причин сексуальных нарушений с учетом анамнеза жизни и полового расстройства, личностных особенностей и психосексуального развития индивида, предшествующего сексуального опыта, характера партнерских отношений либо отсутствие таковых.

4. Определение основных психологических факторов, приводящих к возникновению у пациента сексуальных проблем, («мишеней» для психотерапевтического воздействия) и планирование курса психотерапии:

1) нарушения психосексуального развития (нарушения его темпов и сроков, стереотипа полоролевого поведения и/или психосексуальных ориентаций);

2) фобические факторы, проявляющиеся в форме тревожных опасений возможной сексуальной неудачи или страха перед коитусом (являются наиболее частой непосредственной причиной сексуальных срывов у мужчин и закрепления дисфункционального стереотипа половой близости);

3) убеждения пациента (когнитивные конструкты), связанные со способом восприятия, неадекватными попытками решения и фиксацией имеющихся сексуальных проблем;

4) интрапсихические конфликты;

5) нарушения межличностных отношений с партнером;

6) проблемы сексуального взаимодействия в паре (несоответствие сексуальных сценариев).

Указанные факторы могут сочетаться друг с другом или с патологией других систем, обеспечивающих копулятивную сферу, в связи с чем необходим дифференцированный подход к выбору психотерапевтической стратегии в каждом конкретном случае.

 На  четвёртом этапе важно сформулировать у пациента «лечебную перспективу» через разъяснение ему обратимого характера полового расстройства, функциональных механизмов, приводящих к неудачам в интимной жизни, конкретных путей восстановления собственных сексуальных возможностей.

5. Осуществление последовательных психотерапевтических интервенций (см. приложение 1.) для устранения выявленных у пациента психологических механизмов сексуальной дезадаптации (ликвидация тревожного ожидания неудачи при коитусе и страха перед половой близостью; коррекция когнитивных ошибок и неадекватных установок, внутренних противоречий, проблем в межличностном и сексуально-поведенческом взаимодействии партнеров). Это основной, наиболее трудоемкий и длительный этап психотерапии. Он заканчивается, когда пациент приобретает способность переносить результаты психотерапии и полученные навыки в реальную жизненную ситуацию, что проявляется устойчивым улучшением сексуального функционирования и партнерского взаимодействия.



6. Завершение психотерапии. Сфокусированность психотерапии на сексуальной проблематике и ее краткосрочный характер предполагают проведение ограниченного количества терапевтических сессий (от 3-4 до 12-15) с частотой 12 раза в неделю. В отличие от завершения длительного курса глубинной (психодинамической) психотерапии, проблемы, связанные с прекращением терапевтических отношений, здесь не столь выражены. В значительной степени этому способствует изначальная договоренность о конкретных целях психотерапевтического лечения и устанавливаемый врачом и пациентом консенсус по поводу того, что считать позитивным результатом психотерапии. При устранении коммуникативных затруднений и восстановлении параметров сексуальной активности, удовлетворяющих пациента, основная задача психотерапии может считаться выполненной.

Рассматриваемый подход  может быть отнесён, к инструментально-технической модели психотерапии интегративного типа, где наряду с высокой активностью врача и структурированностью многофакторного психотерапевтического процесса особое значение придается технической стороне работы (В. А. Ташлыков, 1992). Причем выбор конкретных приемов и методик воздействия определяется их терапевтическими возможностями, т. е. способностью эффективно корригировать выявленные у пациентов дезадаптивные психологические механизмы, препятствующие полноценным сексуальным отношениям.

В заключении ещё раз подчеркнём уникальное место психотерапии в сексологической практике, ибо без неё трудно представить себе успешное лечение половых расстройств у большинства пациентов, а также устранение сексуальных дисгармоний в супружеской паре.

 

 



     Приложение 1.

Критерии выявления ключевых психологических факторов сексуальной дезадаптации  мужчины и тактика их психотерапевтической коррекции



Психологические  факторы

Критерии выявления

Тактика психотерапевтического воздействия

и используемые методы психотерапии

1

2

3

Задержки

психосексуального

  развития

 


а) отставание в сроках становления сексуальности по данным сексологического анамнеза;

б) трудности в установлении и поддержании коммуникаций с лицами противоположного пола;

 

в) эротические и сексуальные фантазии при отсутствии устойчивых навыков их реализации;



г) инфантильные взгляды  на интимные отношения людей.

1).Формирование у пациента адекватных представлений о выборе сексуального партнера и гармоничных интимных отношениях.

2). Использование гипнотических техник для выработки новых установок и поведенческой роли с закреплением последней в воображении в ходе выполнения «домашних заданий».

3). Поэтапная практическая реализация мужчиной адекватной для него модели интимного сближения с постоянной партнершей (от первого знакомства и платонического ухаживания до эротических ласк, петтинга и коитуса).


Фобические факторы:

тревожное ожидание сексуальной неудачи и коитофобия

 

 



а) навязчивые опасения неудачи при коитусе или страх, заставляющий уклоняться от половых контактов;

 

б) появление или усиление психических и соматических проявлений тревоги в интимных ситуациях либо только при мыслях о возможной близости;



в) повторяющиеся ситуации фиаско вследствие ослабления  эрекции при попытках коитуса и / или его очень малой продолжительности (при отсутствии выраженной органической патологии половой сферы).

1) Нейтрализация негативного сексуального опыта с использованием, техник нейролингвистического программирования, десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ), возрастной регрессии в трансе.        

      


2) Последовательное разрушение триггеров (мыслей, образов и ощущений), предваряющих и, фактически, запускающих дисфункциональные сексуальные реакции: техника «остановки мыслей», сокращенная версия ДПДГ, визуализация дискомфортных ощущений в трансе и др.

 

3) Устранение гиперконтроля коитуса и обучение пациента ассоциированному восприятию половой близости: тактика мнимого запрета; ассоциирование в переживание; локальная декомпрессия с визуализацией пациентом ситуации коитуса; гипнотические техники; наркопсихотерапия  с  использованием закиси азота и др.

 


Неадекватные  убеждения и установки в отношении половой жизни, дисфункциональные схемы мышления

а) убежденность в собственной  сексуальной несостоятельности и наличие системы алогичных аргументов, подтверждающих ее;

 б) неадекватные и ригидные установки, ожидания, предубеждения в отношении различных сторон интимной жизни.

 

 


Применяются техники когнитивной терапии: коррекция автоматических мыслей; обнаружение и последовательная коррекция когнитивных ошибок, опровержение иррациональных убеждений, эмпирическая проверка реалистичности. Когнитивное переструктурирование с помощью ДПДГ. Лингвистический рефрейминг (переопределение).

1

2

3

Интрапсихические

 конфликты, затрагивающие сексуальную сферу

 

 


а) наличие внутренних противоречий между желанием половой близости и отношением к сексуальности, как к пугающей либо постыдной стороне человеческого бытия;

б) столкновение  с экзистенциальными проблемами человеческого существования (болезненным осознанием  конечности бытия или угрозы одиночества) при возникновении  сексуальных затруднений



 1).Устранение внутренних противоречий, глубинных страхов перед проявлениями сексуальности и чувства вины: работа с полярными частями личности в эриксоновском гипнозе; техника 2-х стульев; использование стратегий гипноанализа, а также приемов символдрамы (мотивы «луг», «куст розы»).

  2). Работа с глубинной  тревогой в экзистенциальной модели (исследование проблем конечности бытия, свободы, одиночества и бессмысленности существования).

 

 


Нарушения межличностных отношений в паре

а) трудности в общении и  непродуктивное взаимодействие между  партнерами;

б) конфронтация с частыми конфликтами и предъявлением  претензий;

в) взаимное охлаждение и отсутствие с обеих сторон реальных шагов для изменения партнерской ситуации в лучшую сторону;

г) непонимание и/или игнорирование потребностей друг друга.



Используются техники семейной и супружеской терапии для решения следующих задач:

 1) прояснение и видоизменение характера коммуникаций между супругами (техники «незаконченные предложения», «полноценное слушанье», «три положительных ответа», «прояснение коммуникаций», «инсценировка»);

2) исследование и сопоставление взаимных ожиданий  и разногласий в паре (техники «сравнение ценностей», «прояснение взаимных ожиданий», «конструктивный спор»;

3) сосредоточение супругов на наиболее значимых проблемах в отношениях и возможных путях их решения (техники, «супружеская хореография», «вечеринка частей», «создание аналогичных ситуаций);

4) изменение стиля поведения, т. е. обучение партнеров более эффективному  взаимодействию (техники «тройного увеличения», «семи основных правил», «дни заботы»).


Дисгармоничное сексуальное взаимодействие партнеров

а) выраженные различия в сексуальных предпочтениях партнеров;

б) несоответствие в частоте, продолжительности и формах сексуальной стимуляции; в) неадекватное выражение одним или обоими партнерами своих чувств и переживаний по поводу половой близости (упреки, обвинения, угрозы, безразличие).



Выяснение индивидуальных сексуальных предпочтений партнеров, совместное обсуждение, планирование и последующая реализация оптимальных для них вариантов сексуального взаимодействия. Библиотерапия и использование обучающих видеофильмов. Сексотерапевтические приемы (по У. Мастерсу и В. Джонсон, Х. Каплан), направленные на повышение физического удовольствия от сексуальных контактов.

 

     


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница