Утверждено Ученым советом рниму им. Н. И. Пирогова

2.1. Воспалительные заболевания легких. Хроническая обструктивная болезнь легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхит). Бронхиальная астма. Пневмонии. Плеврит. Бронхоэктатическая болезнь. Ателектаз легкого. Пневмоторакс (спонтанный, гидроторакс, пиопневмоторакс)

2.2. Муковисцидоз.

2.3. Врожденные аномалии трахеи, бронхов и легких. Пороки развития: аплазия, гипоплазия, стенозы трахеи и бронхов. Врожденные аномалии, синдромы: Вильямса-Кемпбела, Маклеода, Зиверта-Картагенера.

2.4. Дыхательная недостаточность. Легочная гипертензия и легочное сердце

2.5. Другие заболевания легких. Рак легкого. Поражение легких при системных заболеваниях соединительной ткани. Гранулематозные поражения легких (саркоидоз, болезнь Вегенера). Легочные эозинофилии. Профессиональные заболевания легких.

Список сокращений: Образовательные технологии, способы и методы обучения: Л – традиционная лекция, Тр – тренинг, Д – дебаты, МК – мастер-класс, КС – «круглый стол»; РКС – разбор клинических случаев.

(текущий контроль успеваемости, промежуточная аттестация по итогам освоения дисциплины и учебно-методическое обеспечение самостоятельной работы)

Формами текущего контроля знаний клинических интернов являются: разбор типовых и ситуационных задач, контроль работы у постели больного (разбор и обсуждение), контроль освоения практических умений, реферативные сообщения.

По окончании изучения специальной дисциплины «Фтизиопульмонология» проводится зачет в форме решения ситуационных заданий и тестовых заданий.

1.1. Примеры ситуационных задач для текущего контроля

Задача №1

Девочка, Фиала Ю., 8 месяцев, от I беременности, I срочных родов. Мать во время беременности не наблюдалась. Вес при рождении 3045 гр., рост 50 см. Оценка по Апгар 8/9 баллов. Мать из родильного дома ушла самовольно. Была сделана прививка от гепатита В. Девочка находилась на грудном вскармливании до 6 месяцев, затем переведена на искусственное. Ела с аппетитом, стул был нормальный. Периодически отмечались простудные заболевания. К врачам не обращались. Росла и развивалась соответственно возрастным особенностям. БЦЖ не вакцинирована. Контакт с больным туберкулезом дедом (диссеминированные туберкулез легких, МБТ(+), множественная лекарственная устойчивость). Проба Манту с 2ТЕ в возрасте 8 месяцев - 8мм папула. При R-томографическом исследовании органов грудной клетки подозрение на изменения во внутригрудных лимфатических узлах. Для обследования и лечения госпитализирована в специализированное педиатрическое отделение.

При осмотре: Общее состояние средней тяжести за счет симптомов интоксикации. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледные, чистые, периорбитальные тени. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Видимые слизистые – чистые, розовые. Периферические лимфатические узлы пальпируются в VI группах до I-II размера, безболезненные, мягкоэластической консистенции, подвижные. При аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧДД 28 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 130 в мин. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень + 1,5 см. Селезёнка не увеличена. Очаговой и менингеальной симптоматики нет. Вес 7,3кг. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Клинический анализ крови:

Кровь на ВИЧ - отр, RW - отр, НBs Ag , HCV -отр. Анализы кала, мазков из зева, мочи на МБТ №5 люминесцентным методом и методом посева - МБТ не обнаружены.

Рентгенотомографически при поступлении (прямая, правый и левый бок, томограммы 5,5-6,0 см).: Очаговые и инфильтративные тени в легких не определяются. Отмечаются косвенные признаки увеличения внутригрудных лимфатических узлов в виде сужения, дислокации левого главного бронха. Левый верхнедолевой бронх не прослеживается, что может быть обусловлено увеличением бронхопульмональной группы лимфоузлов. Убедительных данных за увеличение внутригрудных лимфатических узлов справа выявить не удается. Рентгенологически отмечаются признаки рахита. Сердце - норма. Синусы свободны.

Консультация невролога – Последствия перинатального поражения ЦНС. Синдром мышечной дистонии.

1. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
2. 
   Какие исследования необходимо провести?
   
3. 
   Какие дополнительные методы обследования необходимо использовать?
   
4. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
5. 
   Основные принципы лечения.
   

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов трахеобронхиальной и бронхопульмональной группы слева, фаза инфильтрации. МБТ (-). Последствия перинатального поражения ЦНС. Синдром мышечной дистонии.

Мальчик Арсений М., 5 месяцев, родился от 1 беременности, родов путем кесарева сечения на сроке 38 недель, беременность протекала с угрозой выкидыша. Масса тела при рождении 3100гр., длина тела 53 см. Прививки сделаны в 3 месяца. В настоящее время - медотвод. БЦЖ-М с. 532 в роддоме, рубчик 4 мм. Контакт с больным туберкулёзом не установлен. Туберкулиновые пробы не проводились. Болен с 3 мес., когда ребенок начал щадить левую руку, затем мать заметила уплотнение в месте введения вакцины БЦЖ на левом плече, появилась припухлость в левой подмышечной области. Ребенок был проконсультирован в ПТД по месту жительства. Для уточнения диагноза и лечения поступил в специализированное отделение.

При осмотре: состояние средней тяжести за счет умеренно выраженной интоксикации. Развитие по возрасту. Кожные покровы бледные, периорбитальные тени. Видимые слизистые чистые, розовые. Периферические лимфатические узлы пальпируются в 6 группах до 2-3 размера, безболезненные, мягкоэластические, подвижные. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см. Селезёнка не пальпируется. Вес 7.285 кг.

Status localis: В области верхней трети плеча слева, кнутри от места введения БЦЖ, пальпируется уплотнение мягких тканей 2,0 х 2,0 см. В левой подмышечной области увеличенные лимфоузлы, 2 из которых до 2,0 см в диаметре плотной консистенции, малоподвижные, безболезненные, кожа на ними обычного цвета, флюктуации нет.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

1.Клинический анализ крови:

Дата	Лейк	Эритр.	Гем.	п/я	с/я	Лимф.	Мон.	эоз	СОЭ
При поступлении	9,7	4,27	113	2	28	61	5	3	16

2. Анализ крови биохимический:

Дата	общий белок	билирубин общий	билирубин прямой	АЛТ	АСТ	глюкоза
При поступлении	67,8	2,78 мкмоль/л	1,27	34	39,8	4,78

3. Анализы мочи, кала, мазков из зева на МБТ № 3 люминесцентным методом – отр., посевы в работе.

4. Ан. крови на RW, ВИЧ, HbS и HCv- ag - отр.,

5. Рентгенограммы органов грудной клетки – очаговые и инфильтративные тени не выявляются. Легочный рисунок не усилен. Корни легких структурные, просветы бронхов широкие, архитектоника их не изменена. Cor – в норме. В верхнем средостении определяется тень тимуса с 2-х сторон. Синусы свободны.

6. Консультация хирурга: У ребенка лимфаденит подмышечной группы слева (БЦЖит) лимфоузел до 2,5 см. Плотный, подвижный, без инфильтрации окружающей клетчатки и кожи. В результате консервативного лечения процесс без динамики. Показано оперативное удаление казеозно-измененного лимфоузла подмышечной группы слева.

7. Выполнена операция - подмышечная лимфонодулэктомия слева и удаление холодного абсцесса на левом плече (наркоз – воздушно-кислородная смесь+ севоран). Удален конгломерат казеозно-измененных лимфоузлов в капсуле размером 2,5х2,0см из подмышечной области и холодный абсцесс в области левого плеча (анализы на МБТ, ПЦР, Бактек и гистология). Осложнений не было.

8. Гистологическое исследование: Туберкулезное воспаление подмышечных лимфатических узлов (не исключается БЦЖит) с периаденитом, в сочетании с хроническим неспецифическим воспалением (хламидиоз?). Анализ содержимого лимфоузла на МБТ люм. м-м от 10.06.09г. – КУМ не обнаружены. Посев в работе.

9. Туберкулинодиагностика не проведена по причине повторных ОРВИ у ребенка.

10. Поставлен Диаскинтест – ОТР.

1. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
2. 
   Какие исследования необходимо провести?
   
3. 
   Какие дополнительные методы обследования необходимо использовать?
   
4. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
5. 
   Основные принципы лечения.
   

Осложненное течение вакцинального процесса БЦЖ, левосторонний подмышечный лимфаденит в фазе инфильтрации, холодный абсцесс. (Состояние после подмышечной лимфонодулэктомии и удаления холодного абсцесса плеча слева по поводу осложнения после вакцинации БЦЖ).

Больной А.С., 14 лет, поступил в отделение с жалобами на кашель с обильной, гнойной мокротой, одышку при быстрой ходьбе. Из анамнеза известно, что в возрасте 5 лет мальчик перенес полисегментарную нижнедолевую правостороннюю пневмонию (лечение проводилось дома), после которой длительно сохранялся кашель. В дальнейшем ребенок ежегодно 3-4 раза за год переносил бронхиты с затяжным течением, по поводу которых лечился амбулаторно.

При осмотре в отделении общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,4.Обращали на себя внимание акроцианоз, уплощение правой половины грудной клетки, деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек». Справа, на фоне жесткого дыхания, выслушивались множественные влажные крупнопузырчатые хрипы, слева дыхание было ослаблено.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки в передней и правой боковой проекции: уменьшен объем правой половины за счет смещения органов средостения. На протяжении нижней доли правого легкого выявляются множественные тонкостенные полости.

Бронхоскопия: картина диффузного гнойного эндобронхита.

Бронхография: справа выявляется деформация бронхов нижней доли, определяются кистозные полости.

ФВД: выраженные нарушения вентиляции, обусловленные нарушением бронхиальной проводимости.

Задание:

1. 
   Поставьте диагноз и обоснуйте его.
   
2. 
   С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?
   
3. 
   Изменения каких показателей при исследовании ФВД характерны для данного заболевания?
   
4. 
   Назначьте лечение.
   
5. 
   Составьте план реабилитации ребенка.
   
6. 
   Нуждается ли этот ребенок в хирургическом лечении?
   

Бронхоэктатическая болезнь. Кистовидные бронхоэктазы в нижней доле правого легкого.

Обучающимся интернам предлагается дать ответы на 100 заданий в тестовой форме, затем проводится собеседование по контрольным вопросам.

Для составления вариантов тестовых заданий можно воспользоваться тестовыми вопросами из сборника «Учебная программа послевузовской профессиональной (одногодичной) подготовки специалистов врачей педиатров в интернатуре». Под общей ред. Н.Н. Володина, Т.В. Казюковой, О.Л. Чугуновой. В 3-х тт. Т.2. Тестовые задания для самоподготовки, контроля и проверки знаний. М.: РГМУ, «Информ Пресс-94»; 2010: 56 с.

1. Больные этой клинической формы туберкулеза наиболее опасны для окружающих:

A) очаговым туберкулезом легких

Б) туберкулезом мочевых органов

B) туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов

Г) туберкулезом мозговых оболочек

A) козы

B) свиньи

Г) лошади

Д) собаки

A) диссеминированный

Б) инфильтративный

B) кавернозный

Г) фиброзно-кавернозный

Д) очаговый
4. Наиболее опасен для окружающих больной туберкулезом в фазе воспаления:

A) петрификации

Б) инфильтрации

B) распада

Г) уплотнения

Д) рубцевания
5. Маркером качественно проведенной вакцинации БЦЖ является:

A) поствакцинный кожный знак

Б) подмышечный лимфаденит

B) папула

Г) пустула

Д) отметка о прививке в документации
6.Ведущим клиническим симптомом в диагностике пневмонии является:

А) одышка

Б) ослабленное дыхание

В) локальная крепитация

Г) многочисленные мелкопузырчатые хрипы

Д) втяжение уступчивых мест грудной клетки
7.Для экссудативного плеврита характерно:

А) укорочение перкуторного звука и смещение органов средостения в больную сторону

Б) коробочный характер перкуторного звука над экссудатом

В) усиленное голосовое дрожание и выраженная бронхофония над экссудатом

Д) усиленное голосовое дрожание и укорочение перкуторного звука

А) непостоянные влажные хрипы

В) проводные хрипы

Г) крепитация

Д) сухие рассеянные хрипы

А) приступы бронхоспазма с экспираторной одышкой

В) гиперпродукция вязкой прозрачной мокроты

Г) рассеянные непостоянные сухие, свистящие хрипы

Д) жесткое дыхание

А) экзогенный аллергический альвеолит

Б) эозинофильная пневмония

В) фиброзирующий альвеолит