II. Учебная программа дисциплины

1.1. Острые респираторные вирусные инфекции (парагрипп, адено-, рино-, респираторно-синцитиальная инфекция). Эпидемиологические особенности. Классификация. Клинические формы. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.

1.2 Корь. Краснуха. Скарлатина. Дифференциальная диагностика экзантем. Морфологическая характеристика элементов сыпи, описание экзантем, особенности высыпаний при экзантемных инфекциях. Дифференциальная диагностика инфекционных и соматических экзантем. Лечение. Противоэпидемические мероприятия.

1.3 Эпидемический паротит у детей. Эпидемиология. Особенности течения. Дифференциальная диагностика. Диагностика. Лечение. Противоэпидемические мероприятия.

1.4 Инфекционный мононуклеоз у детей. Характеристика возбудителя. Патогенез и патоморфология. Клинические формы инфекции, обусловленные вирусом Эпштейна-Барра. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Профилактика. Диспансерное наблюдение.

1.5 Ветряная оспа. Дифференциальная диагностика герпесвирусных инфекций. Особенности течения заболевания в различном возрасте. Осложнения. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Профилактика. Противоэпидемические мероприятия.

1.6 Цитомегаловирусная инфекция у детей Характеристика возбудителя. Эпидемиология. Патогенез. Классификация. Клинические проявления в зависимости от возраста ребенка. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.

1.7. Менингококковая инфекция. Современное состояние заболеваемости и летальности. Характеристика возбудителя. Эпидемиология. Патогенез менингококцемии, гнойного менингита, инфекционно-токсического шока. Патоморфология. Синдром Уотерхаус-Фридериксена. Классификация клинических форм и симптоматика. Особенности клиники, течения и диагностики менингита у детей раннего возраста. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Инфекционно-токсический шок, клиника, диагностика, неотложная помощь на догоспитальном этапе и в стационаре. Лечение клинических форм менингококковой инфекции. Алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе и в стационаре. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов. Профилактика. Санитарные правила. Работа в очаге.

1.8. Коклюш, паракоклюш у детей. Характеристика возбудителя. Эпидемиология. Патогенез. Механизм коклюшного кашля. Патоморфология. Классификация. Клинические проявления в зависимости от возраста ребенка. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика и работа в очаге.

2. Инфекции с преимущественно парентеральным и трансмиссивным механизмом передачи

2.1. Острые и хронические вирусные гепатиты у детей. Определение. Характеристика возбудителей. Особенности эпидемиологии. Патогенез. Механизм нарушения билирубинового обмена. Патоморфология. Клиника. Исходы. Злокачественная форма вирусного гепатита. Гепатодистрофия. Диагностика. Серологические маркеры. Дифференциальный диагноз. Лечение острых вирусных гепатитов. Профилактика. Санитарные правила. Работа в очаге. Диспансерное наблюдение.

2.2. Токсоплазмоз у детей. Характеристика возбудителя. Эпидемиология. Патогенез. Патоморфология. Классификация клинических форм. Особенности клиники и течения. Осложнения. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лабораторные методы исследования и их значимость. Лечение. Профилактика. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

2.3. Клещевой энцефалит у детей. Боррелиоз Характеристика возбудителя. Эпидемиология. Патогенез. Патоморфология. Классификация клинических форм. Особенности клиники и течения. Осложнения. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лабораторные методы исследования и их значимость. Лечение. Профилактика. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

3.1. Вирусные диареи (ротавирусы, калицивирусы, аденовирусы, астровирусы) у детей. Характеристика возбудителей. Эпидемиология. Патогенез и патоморфология. Клиническая классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.

3.2. Энтеровирусная (Коксаки и ECHO) инфекция. Полиомиелит. Определение болезни. История изучения. Характеристика возбудителей. Эпидемиологические особенности. Патогенез, патоморфология. Классификация. Клинические формы и течение. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.

3.3. Инвазивные диареи (сальмонеллез, дизентерия, эшерихиозы, кампилобактериоз, стафилококковый энтероколит, амебиаз) у детей. Характеристика возбудителей. Эпидемиология. Патогенез и патоморфология. Клиническая классификация. Клиника. Особенности у детей первого года жизни. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Санитарные правила. Профилактика и работа в очаге.

4.1 Специфическая профилактика инфекционных заболеваний. Характеристика и классификация вакцинных препаратов.

4.2. Календари профилактических прививок.

4.3. Патология поствакцинального периода. Вакцинальные реакции и осложнения. Лечение поствакцинальной патологии. Мониторинг поствакцинальных осложнений.

4.4. Вакцинация детей особых групп (часто болеющих детей, с аллергическими заболевания, патологией нервной системы).

4.5. Правовые основы вакцинопрофилактики.

Определение болезни. История изучения. Характеристика возбудителей. Эпидемиология. Патогенез и патоморфология. Клиническая классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика и работа в очаге.

6.1. Гельминтозы. Определение болезни. История изучения. Эпидемиология. Патогенез и патоморфология. Клиническая классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика и работа в очаге.

6.1.1. Нематодозы: аскаридоз, трихоцефалез, энтеробиоз.

6.1.2. Трематодозы: описторхоз, фасциолез.

6.1.3. Цестодозы: тениидозы (тениаринхоз, тениоз), гименолепидоз.

6.1.4. Эхинококкоз.

6.2. Протозоонозы. Определение болезни. История изучения. Эпидемиология. Патогенез и патоморфология. Клиническая классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика и работа в очаге.

6.2.1. Амебиаз.

6.2.2. Лейшманиоз.

6.2.3. Лямблиоз.

• 
  Установить контакт с родителями больных детей и подростков.
  
• 
  Оценку результатов серологических исследований при различных инфекционных заболеваниях у детей.
  
• 
  Оценку результатов анализа периферической крови и биохимического исследования крови при различных инфекционных заболеваниях у детей.
  
• 
  Правила забора и доставки материала при менингококковой инфекции.
  
• 
  Методику взятия мазков из носа и зева на BL и флору.
  
• 
  Особенности методики забора материала для бактериологического исследования испражнений у больных кишечными инфекциями.
  
• 
  Оценку результатов копрологического исследования.
  
• 
  Методику проведения люмбальной пункции на фантоме.
  
• 
  Методику проведения промывания желудка.
  
• 
  Методику постановки клизм.
  
• 
  Наметить комплекс противоэпидемических мероприятий при различных инфекционных заболеваниях у детей (стационар, ДДУ, школы, закрытые детские учреждения).
  
• 
  Оформление экстренного извещения в ЦГНЭС (ф.058у).
  
• 
  Назначить лечебное питание детям с инфекционными заболеваниями.
  
• 
  Назначить этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапии детям и подросткам с инфекционной патологией.
  
• 
  Методику проведения оральной регидратации.
  
• 
  Оказать помощь больным детям при неотложных состояниях (стеноз гортани, шок, кома, острая почечная и надпочечниковая недостаточность, отек мозга, ДВС-синдром, острые отравления).
  
• 
  Оказать неотложную помощь больным с анафилактоидными реакциями.
  
• 
  Оказать помощь на догоспитальном и госпитальном этапах при неотложных состояниях у детей таких, как: гипертермический синдром, гиповолемический и инфекционно-токсический шок, отек гортани, отек мозга, отек легких, судорожный синдром и др.
  
• 
  Рассчитать, установить и запустить трансфузионные системы для внутривенного введения лекарственных растворов, крови, плазмы, кровезаменителей.
  
• 
  Оформить врачебную документацию при инфекционной патологии на этапах ее выявления, лечения и организации диспансеризации.
  
• 
  Провести беседу с детьми или родителями детей по вопросам сохранения и повышения уровня здоровья.
  
• 
  Владеть техникой переливания компонентов крови, кровезаменителей.
  
• 
  Оформить больничный лист.
  
• 
  Оформить экстренные извещения.
  
• 
  Выписать, оформить рецепты на лекарственные средства, применяемые в лечении инфекционных заболеваний.
  

Список сокращений: Образовательные технологии, способы и методы обучения: Л – лекция, Тр – тренинг, Д – дебаты, МК – мастер-класс, КС – «круглый стол», РКС – разбор клинических случаев.

Формами текущего контроля знаний клинических интернов являются:

• 
  разбор типовых и ситуационных задач,
  
• 
  контроль работы у постели больного (разбор и обсуждение),
  
• 
  контроль освоения практических умений,
  
• 
  реферативные сообщения.
  

Мальчик 2 лет, посещает детский сад. Утром в детском саду ребенок пожаловался на головную боль, боль при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачом Д/С: температура тела 37,3°С, по всему телу, кроме носогубного треугольника, располагается мелкоточечная сыпь розового цвета на гиперемированном фоне кожи со сгущением на сгибательных поверхностях конечностей, на внутренней поверхности бедер, внизу живота и в естественных складках кожи. Белый дермографизм. В зеве - яркая гиперемия с четкими границами. Миндалины увеличены до 2 степени, на них имеются налеты бело-желтого цвета, рыхлые, легко снимаются шпателем. Язык густо обложен белым налетом. Увеличены передне-шейные и подчелюстные лимфатические узлы до 1 см, болезненные при пальпации.

К третьему дню сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшим. Через 2,5 недели - подъем температуры тела до 38°С, головная боль, бледность, слабость, моча с розоватым оттенком. Была повторная рвота. Ребенок госпитализирован.

В стационаре: АД - 140/80 мм. рт. ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен, лицо одутловатое. Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на a. Pulmonalis, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, печень на +2 см выступает из-под реберного края, селезенка не увеличена. Стул нормальный. Диурез снижен.

Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр – З,5х10/л, Лейкоциты – 11,8х10¹²⁹/л; п/я - 7%, с/я - 60%, э - 6%, л - 22%, м - 2%; СОЭ - 32 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1020, белок - 0,5%о, сахар - нет, эритроциты - 25-30 в п/з, местами скопления; цилиндры гиалиновые - 2-3 в п/з.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные симптомы можно выявить в начале заболевания?

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести у ребенка в начале заболевания?

4. Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания.

5. В какой терапии и длительности ее курса нуждается ребенок с начала заболевания?

6. Напишите план диспансерного наблюдения данному ребенку?

7. Каких специалистов Вы пригласите на консультацию?

8. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Эталон ответа к задаче №1.

1. Скарлатина типичная, осложненная гломерулонефритом с гематурическим синдромом.

2. Темно-красные полосы за счет концентрации сыпи и геморрагического пропитывания (симптом Пастиа), шелушение (на лице - нежные чешуйки, на туловище, шее, ушных раковинах - отрубевидное шелушение, на кистях и стопах - пластинчатое шелушение). Язык в начале заболевания суховат, густо обложен серовато-бурым налетом, со 2-3 дня очищаться с кончика и боков, к 4 дню становится ярко-красным с рельефно выступающими набухшими сосочками («малиновый», «сосочковый», «скарлатинозный»).

3. ОАК: лейкоцитоз нейтрофильного характера с небольшим сдвигом влево и повышение СОЭ. Выделение бета-гемолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки, а также определение титра антистрептолизина О, других ферментов и антитоксинов стрептококка.

4. Скарлатину дифференцируют от псевдотуберкулеза, кори, менингококцемии, аллергической сыпи

5. Госпитализация обязательна при тяжелых формах скарлатины и по эпидемическим показаниям. Госпитализация больных скарлатиной должна осуществляться в боксы или небольшие палаты. Постельный режим во время острого периода болезни. Диета с достаточным количеством витаминов, механически и химически щадящая, гипоаллергенная. Антибиоти­ки (пенициллин до 100 мг/кг, в домашних условиях феноксиметилпенициллин 50 тыс. ME на кг в сутки в 4 приема). При непереносимости препаратов пенициллина можно использовать амоксиклав, рулид, сульфаниламиды, в терапевтических дозах. Длитель­ность курса антибиотикотерапии – 5-7 дней. При ярко выраженных симптомах интоксикации показана инфузионная терапия (реополиглюкин, 10% раствор глюкозы) в течение 1-2 дней. Из других лекарственных средств: аскорбиновая кислота, гипосенсибилизирующие препараты, орошение ротоглотки растворами ромашки или фурациллина.

6. По скарлатине диспансеризация не проводится. Диспансерное наблюдение проводится по острому гломерулонефриту в течение 3-х лет. В первые 3 месяца – каждые 10-14 дней (измерение АД, общий анализ мочи); в последующие 9 месяцев – 1 раз в месяц (измерение АД, общий анализ мочи); последующие 2 года – 1 раз в 3 месяца (измерение АД, общий анализ мочи).

7. На консультацию необходимо пригласить ЛОР-врача, кардиоревматолога, нефролога.

8. Специфическая профилактика скарлатины не разработана. Заболевших скарлатиной изолируют на 22 дня от начала заболевания. Больные другими формами стрептококковой инфекции (ангина, фарингит, стрептодермия и др.) в очаге скарлатины также изолируются на 22 дня. Карантин в детском учреждении накладывается на 7 дней.

Задача №2.

Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела до 39°С, была повторная рвота, жаловался на головную боль, головокружение. После принятия парацетемола температура не снизилась. Была вызвана бригада СМП. Врачом СМП выставлен диагноз: ОРВИ, но учитывая ранний возраст ребенка и особенности анамнеза его анамнеза (частые и длительно текущие предыдущие заболевания, а также наличие у ребенка в анамнезе гипертензионного синдрома и натальные повреждения ЦНС). Мать от госпитализации отказалась.

В конце дня - температура 40°С, кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп.

При осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз, гиперстезия. На коже живота, груди, конечностей - геморрагическая сыпь различной величины и формы. Элементы сыпи местами сливаются между собой, много крупных (3х3, 5х5 см) элементов. Имеются множественные кровоизлияния в склеры, конъюнктиву, слизистую полости рта. Ребенок сонлив. Температура тела 39°С. Цианоз ногтей и носогубного треугольника. Кисти и стопы холодные на ощупь. Пульс нитевидный Артериальное давление - 50/25 мм. рт. ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень +1 см. не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось.

Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. В анамнезе: у отца матери открытая форма туберкулеза.

Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,6х10¹²/л, Тромб. -170,0 х10⁹/л, Лейк - 17,0х10⁹/л; п/я - 27%, с/я - 53%, э - 2%, л - 10%, м -8%; СОЭ - 30 мм/час.

1. 
   Поставьте клинический диагноз.
   
2. 
   Какие дополнительные симптомы заболевания могут быть выявлены при осмотре?
   
3. 
   Каких специалистов следует пригласить на консультацию?
   
4. 
   Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз?
   
5. 
   Проведите дифференциальную диагностику.
   
6. 
   Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном и госпитальном этапах?
   
7. 
   Какие осложнения данного заболевания вы знаете?
   
8. 
   Противоэпидемические мероприятия в очаге.
   

1. Менингококковая инфекция, комбинированная форма: гнойный менингит и менингококцемия.

2. Менингеальные симптомы. Определяется ригидность мышц затылка, симптом Брудзинского верхний и нижний, симптом Кернига.

3. На консультацию необходимо пригласить: невропатолога и реаниматолога.

4. Бактериоскопическое исследование осадка ликвора и мазков крови (толстая капля), бактериологические посевы на питательные среды ликвора, крови, слизи из носоглотки. Серологические методы: реакция прямой гемагглютинации (РПГА) и встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ). Люмбальная пункция (ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, плеоцитоз в пределах 50-500 клеток в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов или равное количество нейтрофилов и лимфоцитов, количество белка несколько повышено или нормальное). Клинический анализ крови (нейтрофилез при нормальном или несколько повышенном количестве лейкоцитов, СОЭ - увеличена или нормальная).

5. Дифференциальная диагностика проводится с корью, скарлатиной, йерсениозом, геморрагическим васкулитом, тромбоцитопенической пурпурой, серозным менингитом, вторичными гнойными менингитами.

6. Лечение должно начинаться сразу после установления диагноза, т.е. на дому. Вводится в/м или в/в: преднизолон - 2-3 мг/кг, левомицетина сукцинат натрия - 25 мг/кг, при судорогах – седуксен 0,3 мг/кг, при явлениях отека мозга - лазикс 1 мг/кг. Транспортировать ребенка следует бригадой скорой медицинской помощи (СМП). В стационаре для борьбы с токсикозом назначают бензилпенициллин 200-400 тыс. ЕД кг/сут. При непереносимости пенициллина назначают левомицетина сукцинат натрия в дозе 80 мг/ кг/сут в 3-4 приема в/м или в/в; роцефин – из расчета 50-100 мг/кг/сут.. Одновременно проводится дегидратация с помощью диуретиков (лазикс, фуросемвд, диакарб). Гепарин из расчета 100-200 ед/кг массы тела в сутки в 4 приема. Трентал, курангил – по 5-10 мг/кг массы в сутки в/в. Преднизолон по 10 мг/кг или дексазон по 0,2-0,5 мг/кг 1-3 дня. При судорогах – седуксен по 0,15-0,3 мг/кг, ГОМК по 50-100 мг/кг.

7. Синовииты, увеиты, артриты, плевриты, пиелиты, флебиты, гнойные поражения печени, эндо-, мио- и перикардиты, нефриты, эпендиматит, возможны гемипарезы.

8. Ранняя изоляция больного или бактерионосителя. Больных с генерализованной формой госпитализируют в специализированные отделения, а при их отсутствии - в боксы или полубоксы. Экстренное извещение в СЭС. В коллективах карантин на 10 дней с момента изоляции больного. В очаге проводится клиническое наблюдение с осмотром носоглотки, кожных покровов и ежедневной термометрией в течение 10 дней. Бактериологическое обследование контактных проводится не менее двух раз с интервалом в 3-7 дней. Выявленные носители изолируются и санируются. После санации (через 3 дня) они подвергаются однократному бактериологическому обследованию. Контактировавшие с больным допускаются в коллектив только после медицинского осмотра и однократного бактериологического обследования с отрицательным результатом. Реконвалесценты менингококковой инфекции допускаются в детские учреждения после однократного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного не ранее, чем через 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому. Заключительная дезинфекция в очагах менингококковой инфекции не проводится.