Управление образования администрации Красногорского района



страница40/42
Дата10.02.2016
Размер2.62 Mb.
1   ...   34   35   36   37   38   39   40   41   42

Примерные бланки социального педагога


Анкета.

Мы предлагаем Вам выразить свое отношение к употреблению наркотиков.

Обведите кружком номера вопросов, на которые Вы можете ответить утвердительно.


  1. Согласились бы Вы употребить наркотик, если бы Вам его предложил какой–нибудь авторитетный взрослый человек?

  2. Употребили бы Вы наркотики после огорчений, ссор или после того, как взрослый отчитает Вас?

  3. Когда у Вас проблемы или Вы чувствуете себя в затруднительном положении, – Вы употребляете наркотики?

  4. Бывают ли такие случаи, что без наркотиков Вы чувствуете себя дискомфортно?

  5. Испытывали ли Вы когда-нибудь чувство вины из-за того, что употребляете наркотики?

  6. Всегда ли у Вас есть причина, чтобы покурить марихуану или уколоться?

  7. Пытались ли Вы что-нибудь сделать, чтобы контролировать свое употребление наркотиков?

  8. Увеличивается ли у Вас число проблем, связанных с деньгами или работой?

  9. Не кажется ли Вам, что все больше людей стали обращаться с Вами несправедливо без достаточных на то оснований?

  10. Чувствуете ли Вы себя временами очень подавленно и сомневаетесь ли Вы при этом в смысле жизни?

Интерпретация результатов анкет:

  1. Учащийся, ответивший на 1-2 вопроса утвердительно, находится в группе риска по употреблению ПАВ (начинающий наркоман или при удобном случае станет им)

  2. Если количество положительных ответов большее, то вероятнее учащийся употребляет ПАВ


Анкета

Класс ___________________ Возраст __________________________

Ф.И.О. (если пожелаете) __________________________________________________________


Охотно ли ты ходишь в школу? ____________________________________________________
Какой твой любимый предмет (почему)? ____________________________________________
На урок какого учителя ты ходишь с удовольствием? Почему? __________________________
_______________________________________________________________________________
На какой урок тебе идти не хочется? Почему? _______________________________________
_______________________________________________________________________________
С кем из учителей ты с удовольствием общаешься? (кого тебе приятно видеть?) __________

_______________________________________________________________________________

Какие качества в учителе ты ценишь больше всего? __________________________________
_______________________________________________________________________________
Кому из учителей ты смог бы доверить свою тайну, поделиться радостью или горем? ______
_______________________________________________________________________________
С кем из учителей у тебя не складываются отношения? Почему? _______________________
_______________________________________________________________________________
Что в школе тебе нравится? ______________________________________________________

Что в школе тебе не нравится?____________________________________________________

Как ты чувствуешь себя в семье?


  • комфортно (я чувствую, что меня любят);

  • надоело, родители постоянно ругаются;

  • я никому не нужен;

  • родители излишне строги.

Складываются ли у тебя отношения с родителями? Понимают ли они тебя? ______________
_______________________________________________________________________________
Всегда ли ты откровенен с родителями? ____________________________________________

Какие проблемы существуют у тебя с родителями? Почему? ___________________________


_______________________________________________________________________________

Чем ты объясняешь свои прогулы? _________________________________________________


Чем ты объясняешь свое плохое поведение? ________________________________________

Употребляешь или употреблял ли ты наркотики? Понравилось? Продолжаешь?___________


_______________________________________________________________________________

Куришь? ___________________________ Самое заветное желание _____________________



Н.Ю. Синягина ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕТСКО-РОДИТЕЛЬСКИХ ОТНОШЕНИЙ. М: Владос, 2001

Бланк информометрии

(вопросы для собеседования с родителями)

Ф.И.О. родителя ________________________________________________________

1. Как чаще вы называете своего ребенка? _________________________________________

2. Как вам кажется, нравиться ли вашему ребенку, как вы его называется?

_______________________________________________________________________________

3. Во сколько обычно он приходит из школы? _______________________________________

4. Чем вы занимается в свободное время? _________________________________________

5. Знаете ли вы, кто у него самые близкие друзья, подруги? Назовите их адрес. __________

______________________________________________________________________________

6. Кто их родители? Как их зовут, где они работают, кем? ______________________________

_______________________________________________________________________________

7. Давно ли ваш ребенок дружит с этими ребятами? ___________________________________

8. Почему дружит именно с ними? __________________________________________________

9. Назовите любимое занятие ребенка ______________________________________________

10. Назовите любимый цвет ребенка ________________________________________________

11. Какие кинофильмы любит смотреть? _____________________________________________

12. Какие книги читает? ___________________________________________________________

13. Кем хочет быть? ______________________________________________________________

14. Как много времени вы проводите с ним, посвящаете ему? ___________________________

15. Могли бы вы сказать, какой у вас ребенок? ________________________________________

________________________________________________________________________________

16. Что бы вы хотели, чтобы он изменил в себе, исправил? ______________________________

_________________________________________________________________________________

17. Кем бы вы хотели его видеть в будущем? __________________________________________

18. Можете ли вы назвать, сколько денег в месяц примерно вы тратите на себя, на него? _____

________________________________________________________________________________


Бланк информометрии

(вопросы для собеседования с учащимися)

Ф.И.О. учащегося ________________________________________________

1. Как зовут твоих родителей?

Папу ______________________ Маму______________________

2. Как ты их обычно называешь?

Папу ______________________ Маму______________________

3. Как тебе кажется , им нравится, как ты их называешь?

Папу ______________________ Маму______________________

4. кем они работают и где (название предприятия):

Папу ______________________ Маму______________________

5. Что конкретно выпускают, делают?

6. С кем дружат твои родители?

7. Где эти друзья работают, кем?

8. Давно ли дружат? Как ты думаешь, почему?

9. Назови любимое занятие твоих родителей?

10. Назови любимый цвет твоих родителей?

11. Какие кинофильмы любят смотреть?

12. Какие книги любят читать?

13. Когда и где родились?

14. Кто их родители, как их зовут, где они живут, работают (жили, работали)?

15. Во сколько начинается и заканчивается рабочий день твоих родителей ?

16. Какую зарплату получают?

17. Сколько тратят на себя, на тебя?

18. Как чаще всего они тебя называют (по имени, еще как-то)?

а)________________ б) _______________

19. Что чаще всего они тебе говорят?




Н.Ю. Синягина ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕТСКО-РОДИТЕЛЬСКИХ ОТНОШЕНИЙ. М: Владос, 2001
Бланк опросника для определения проявлений жестокости в детско-родительских отношениях

Опросник №1

(для несовершеннолетнего)

1. Когда ты не слушаешься родителей, они чаще всего:

а. Кричат на тебя;

б. Пытаются уговорить, убедить;

в. Обижаются и ждут твоей реакции;

г. Дают подзатыльник;

д. Не обращают на тебя внимания;

е. пугают избиением, ремнем;

ж. Могут ударить, избить;

з. Пытаются объяснить, что ты не прав;

и. Другое __________________________

2. Часто ли в стрессовом состоянии родители могут проявить агрессию (разрядиться) на тебе?

а. да, часто;

б. Иногда;

в. трудно сказать;

г. никогда;

д. Другое _________________________.

3. Укажи причины, которые, на твой взгляд, наиболее часто вызывают гнев родителей:

а. стремление тебя воспитать;

б. «разрядка» их стрессовой ситуации (не зависящей от твоего поведения);

в. ссора родителей;

г. когда ты чего-то просишь, требуешь;

д. желание убедить тебя в своей точке зрения;

ж. не можешь объяснить;

з. Другое _________________________.

4. Как часто появляется у родителей желание похвалить тебя, обнять, поцеловать:

а. часто;

б. редко;

в. никогда;

г. трудно сказать;

д. другое ________________________.

Или же наоборот, избить тебя, выгнать из дома, запереть в темной комнате и т.п.:

а. часто;

б. редко;

в. никогда;

г. трудно сказать;

д. другое ________________________.

5. При тяжелых провинностях какой вид наказания выбирает

мать: ____________________________ отец: __________________________________

Сколько тебе лет _____________________________________________________________

Сколько лет твоим маме _______________________________________________________

Папе _______________________________________________________________________

Сколько детей в семье ____________ (укажи их возраст) ___________________________

Опиши ситуацию праздника, радости в доме: ______________________________________


_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Спасибо!
Опросник №2

(для родителей)


  1. Когда ребенок вас не слушается, вы обычно:

а. кричите на него;

б. разговариваете, уговариваете;

в. не реагируете на его оправдания, молчите;

г. можете избить;

д. даете подзатыльник;

е. пытаетесь объяснить, что он не прав;

ж. другое (что именно) ________________________.


  1. Часто ли в стрессовом состоянии вы можете «разрядиться» на своем ребенке:

а. часто;

б. редко;

в. никогда;

г. трудно сказать;

д. другое ________________________.


  1. Укажите причину, когда вам приходится кричать, угрожать, бить ребенка:

а. стремление воспитать;

б. «разрядка» в стрессовой ситуации, не зависящей от ребенка;

в. ссора с супругом (супругой);

г. когда он чего-то требует, просит;

д. когда огорчает;

е. избиение ради избиения;

ж. желание убедить его в своей точке зрения;

з. не могу объяснить;

и. другое (что именно) _________________________.


  1. Появлялось ли у вас желание избить ребенка, выгнать его из дома, запереть в темной комнате (подчеркните)?

а. да;

б. Нет;


в. иногда;

г. трудно сказать;

д. Другое (что именно) _________________________.


  1. Какой вид наказания вы выбираете при тяжелых провинностях ребенка?

____________________________________________________________________________

  1. Укажите, пожалуйста:

Сколько вам лет _______________________________

Сколько детей в семье __________________________

Укажите их возраст ____________________________


  1. Когда вы сами были ребенком и не слушались родителей, они чаще:

а. кричали;

б. Пытались убедить, уговорить;

в. молчали;

г. использовали подзатыльники;

д. Били;

е. другое _______________________________________



  1. Опишите ситуацию радости, праздника в доме: ________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Спасибо!
Опросник определения жесткости



в межличностных отношениях подростков


  1. Ф.И. _______________________________________________________________________

(если пожелаете)

  1. Класс ______________________________________________________________________

(если пожелаете)

  1. С какими чувствами вы обычно идете в школу:

  • с удовольствием и хорошим настроением;

  • равнодушно, без удовольствия;

  • с плохим настроением, т.к. не успеваю делать домашние задания;

  • с плохим настроением, т.к. в классе меня обижают.

  1. Были ли эпизоды в твоей жизни, когда ты дрался или тебя били:

  • сверстники и одноклассники в школе;

  • ребята старших классов в школе;

  • одноклассники и сверстники на улице;

  • ребята старших классов после школы;

  • взрослые;

  • такого не случалось;

  • я сам могу дать отпор обидчикам.

  1. Бывали ли такие случаи, что тебя оскорбляли, унижали, издевались над тобой:

  • да, одноклассники;

  • да, старшеклассники;

  • да, родители;

  • да, учителя _________________________________________;

(если пожелаешь укажи Ф.И.О. учителя)

  • нет, такового не случалось.

  1. Были ли такие ситуации, что у тебя отбирали вещи, ценности, деньги и угрожали тебе:

  • да;

  • нет.

  1. Если случалось, как ты поступал в таком случае:

  • рассказывал родителям;

  • рассказывал друзьям;

  • рассказывал классному руководителю, учителю;

  • нет, такого не случалось.

Карта индивидуального учета подростка с девиантным поведением № ________

200__/200__ учебный год

« » __________ 200 г.

Ф.И. учащегося ________________________________________________________________

Класс _________________________________________________________________________

Классный руководитель __________________________________________________________

Домашний адрес ________________________________________________________________


  1. Сведения о постановке и снятии с учета:




Постановка на учет

Снятие с учета

Примечание

Дата

Причина

Дата

Причина


































  1. Особенности усвоения школьной программы ( (не) успевает по всем предметам, (не) имеет пропуски (ов) уроков без уважительной причины)

  2. Описание взаимоотношений подростка со сверстниками: ________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Сфера интересов и увлечений подростка: _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Описание семьи (состав, отношения родителей к воспитанию, учебе ребенка): _____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________



  1. Участие в школьных и внешкольных кружках, секциях: _________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Состоит ли на учете в КДН и ЗП (да, нет) « » __________ 200 г. причина ___________

____________________________________________________________________________________

  1. Состоит ли на учете в ОПДН (да, нет) « » __________ 200 г. причина ______________

___________________________________________________________________________________

9. Особенности профилактической работы с несовершеннолет (ним, ней):



  1. ____________________________________________________________________________

  2. ____________________________________________________________________________

  3. ____________________________________________________________________________

  4. ____________________________________________________________________________

  5. ____________________________________________________________________________


Карта индивидуального учета неблагополучной семьи № ___________

200__/200__ учебный год

« » __________ 200 г.

Ф.И. учащегося ________________________________________________________________

Класс _________________________________________________________________________

Классный руководитель __________________________________________________________

Домашний адрес ________________________________________________________________

Сведения о родителях:



Ф.И.О. родителей

Место работы

Телефон

Примечание

Мать:











Отец:










Обоснование причин неблагополучия:

______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности внутрисемейных отношений:

______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отметки об основных этапах индивидуальной профилактической работы в семье (дата, причина, результат):




Дата

Мероприятие

Результат










































































Анкета первоначальной оценки физического здоровья первоклассника
Уважаемые родители, для правильной оценки состояния здоровья вашего ребенка и применения к нему наиболее рациональных методов укрепления здоровья и оказания помощи, просим Вас ответить на следующие вопросы анкеты.
Фамилия, имя ребенка _______________________________________________________________

Дата рождения _____________________ Возраст поступления в школу ______________________

Домашний адрес ____________________________________________________________________

Контактные телефоны _______________________________________________________________

Укажите тип семьи:


  • полная;

  • неполная

  • воспитывает бабушка, дедушка

(укажите причину ________________________________________)

Условия проживания(подчеркните наиболее подходящий вариант):



  • отдельная квартира со всеми удобствами;

  • живем вместе с родителями мужа, жены;

  • коммунальная квартира (занимаем – одну, две, три комнаты).

Укажите, какие условия для учебы созданы у Вас дома:

  • ребенок имеет свою комнату и место для приготовления уроков;

  • ребенок не имеет своей комнаты, но место для приготовления уроков имеется;

  • к сожалению, у ребенка пока нет постоянного места для приготовления уроков.

Каковы ваши отношения в общении с ребенком:

  • теплые, дружеские (ребенок обо всем нам рассказывает, просит помощи, советуется …);

  • холодные, частые конфликты, ссоры

  • другое ________________________________

Каким по счету родился ребенок _____________

Ваш возраст к моменту рождения ребенка: мама _________________; папа _________________;

Течение беременности:


  • нормальное;

  • особенности и отклонения (токсикоз, тошнота, рвота, белок в моче, повышение артериального давления, лежала на сохранении в стационаре, принимала лекарства _______

_____________________, курила, употребляла алкоголь).

Течение родов:



  • нормальное;

  • наличие отклонений (недоношенность, затяжные роды, лекарственная стимуляция родовой деятельности, применение щипцов, кесарево сечение, асфиксия в родах – родился синюшным, закричал сразу, не сразу).

  • Размеры ребенка при рождении:

  • вес __________________;

  • длина _________________;

Ответьте на следующие вопросы, касательно раннего возраста ребенка:

  • при выписке из роддома ребенок (был спокоен, беспокоен, часто болел, не болел до 1 года);

  • начал ходить с ___________;

  • начал разговаривать с ____________;

Укажите, пожалуйста, имеет ли Ваш ребенок хронические заболевания: ____________________
___________________________________________________________________________________

Часто ли Ваш ребенок болеет простудными заболеваниями:



  • да, не реже одного раза в месяц;

  • да, до не реже 4 раз в год;

  • нет, не часто не более 1-2 раз в год;

  • практически не болеет.

Какие детские инфекционные заболевания перенес ваш ребенок до поступления в школу: ________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(укажите, пожалуйста, заболевание и примерный возраст ребенка)

Проводились ли ребенку до поступления в школу хирургические операции:


  • нет;

  • да, (какие _________________________________________).

Имелись ли у ребенка отводы от прохождения прививок __________________________________

___________________________________________________________________________________

(если да, то укажите причину)

Имеется ли у ребенка аллергия:



  • нет;

  • да (пищевая ___________________, лекарственная _____________________, на пыль ______

________________, на цветущие растения _____________________)

Бывают ли у ребенка неприятные ощущения в области сердца:



  • да;

  • нет.

Бывают ли у ребенка приступы затрудненного дыхания:

  • да;

  • нет.

Отмечались ли у ребенка боли в области живота, тошнота, рвота, изжога, склонность к поносам, запорам:

  • да;

  • нет.

Беспокоят ли вашего ребенка частые головные боли (при физической, умственной нагрузке):

  • да;

  • нет;

  • Без видимой причины.

Наблюдались ли у вашего ребенка нарушения сна:

  • да;

  • нет.

Отмечаются ли у вашего ребенка эпизоды раздражительности, плаксивости, капризности:

  • да;

  • нет.

Опишите особенности характера вашего ребенка:

  • частая смена настроения (да, нет)

  • склонность к конфликтам, агрессия в отношении детей, взрослых (да, нет)

  • агрессивность в отношении животных (да, нет)

  • необщительность, замкнутость, трудно заводит друзей

  • ребенок общителен, легко знакомится с новыми ребятами, не конфликтен.

Дополнительные сведения о вашем ребенке, которые вы бы хотели сообщить: __________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



1   ...   34   35   36   37   38   39   40   41   42


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница