Учебное пособие Санкт-Петербург 2017 удк ббк


Внебольничная пневмония и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)



Скачать 450,3 Kb.
страница42/57
Дата16.04.2020
Размер450,3 Kb.
ТипУчебное пособие
1   ...   38   39   40   41   42   43   44   45   ...   57
12.2. Внебольничная пневмония и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

В настоящее время известно, что отношение шансов для возникновения ВП, требующей госпитализации, оказывается в 13,74 раза выше у больных, страдающих ХОБЛ (GOLD-3-4) (Mannini D.M. et al., Respir. Med 2009; 103:224-229). Определенное значение имеет и статус курения, т.к. частота госпитализаций на 1000 пациентов по данным тех же авторов, была значительно выше у прекративших курить или курящих пациентов на любой стадии ХОБЛ. Динамика заболеваемости ВП у больных ХОБЛ за 10 лет имеет четко выраженную связь с тяжестью течения и регулярностью используемой базисной терапии для лечения обструктивной патологии легких. Так, при легкой и среднетяжелой ХОБЛ частота ВП составила от 3 до 17 на 1000 пациентов в год, а при тяжелом течении – от 26 до 48 на 1000 пациентов (Mullerova H et.al., Respir Med 2013; 106:1124-1113). Кумулятивная 3—и 60-дневная выживаемость у госпитализированных больных ВП оказывалась выше при отсутствии сопутствующей ХОБЛ, а частота поступлений в ОРИТ и длительность пребывания в стационаре была меньше, чем при наличии данной обструктивной патологии легких (Restrepo MI et al., ERJ 2006; 28:346-351). Среди факторов риска летального исхода у больных ВП ХОБЛ занимает значимое место и повышает этот риск в 2,82 раза, при этом наличие лихорадки и гнойной мокроты данный риск снижали (Mailinas L et. Al., J Infect 2009; 58:417-424). В другом проспективном исследовании при сравнении больных ВП при наличии сопутствующей ХОБЛ достоверно ниже был дыхательный коэффициент, выше индекс тяжести пневмонии (PSI), реже встречалось мультилобарное поражение, возникновение легочных осложнений и эмпиемы (Liapikou A. et al., ERJ 2012; 39: 855-861). По результатам данного исследования, частота летальных исходов ВП при наличиии ХОБЛ существенно не отличалась от пациентов без сопутствующей ХОБЛ, несмотря на большую тяжесть клинических проявлений.

Соответственно, в эпидемиологических исследованиях, посвященных у больных ХОБЛ, были выявлены определенные противоречия, которые могут быть объяснены тем, что не во всех исследованиях диагноз ХОБЛ (и степень тяжести ХОБЛ) имел спирографическое подтверждение, подходы к лечению и частота вакцинации пациентов с ХОБЛ могли различаться в разных группах и ряд пациентов с ХОБЛ могли получать длительную терапию ИГКС, что, как известно в настоящее время, повышает риск развития пневмонии. Патогенетически связь этих двух заболеваний можно представить следующим образом: увеличение бронхиальной секреции при ХОБЛ способствует снижению бронхиального клиренса, что приводит к увеличению выраженности локального и системного воспаления, которое провоцирует упадок питания и развитие различных сопутствующих заболеваний, в том числе возникновение ВП (Maselli DJ, Restrepo MI. Controversies in COPD. ERS monograph. 2015: pp. 185-196).

В течение 3-летнего периода наблюдения в рамках клинического исследования TORCH были получены данные, что вероятность развития пневмонии у пациентов на фоне терапии ИГКС (флутиказон) увеличивается, однако это не сопровождалось увеличением частоты летальных исходов (Carverley PM et al., N Engl J Med 2007; 356:775-789). По результатам метаанализа 43 рандомизированных клинических исследований были получены данные, что флутиказон повышает отношение шансов возникновения пневмонии в 1,78 раза, а будесонид – 1,62 раза, однако в этих исследованиях не проводилось прямого сравнения препаратов ИГКС, не всегда применяемые дозы ИГКС и сроки их использования были сопоставимы (Kew KM, Seniukovich. The Cochrane Library 2014; Issue 3), ни тот, ни другой препарат не увеличивали частоту тяжелых пневмоний или связанных с пневмониями летальных исходов. Способность ИГКС повышать риск развития пневмонии в настоящее время признается свойством, характерным для всех представителей этого класса препаратов. Метаанализ, включивший данные 135445 пациентов, показывает, что вероятность развития пневмонии у больных ХОБЛ, получающих ИГКС, достоверно увеличивается дозозависимо – с увеличением дозы препарата. Так, при низких дозах ИГКС риск составляет 1,38, при средних дозах - 1,69, при высоких дозах – 2,57 (Yawn BP et al., Int J COPD 2013; 8: 295-304). При использовании ИГКС для лечения ХОБЛ врач всегда должен помнить о вероятности развития пневмонии на фоне проводимой терапии.

В этиологии ВП у больных ХОБЛ доминирующим возбудителем является S. Pneumonia. Возрастает удельный вес грамм-отрицательных возбудителей и, прежде всего, Ps. аeruginosa при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ. Данные по этиологии ВП у больных с сопутствующей ХОБЛ или без нее (Gomez-Junyent J et al., PLoS ONE 2014; 9: e105854) представлены в таблице.

Этиология ВП в зависимости от наличия или отсутствия ХОБЛ, % *- p<0.001



Виды возбудителей

ВП+ХОБЛ (n=983)

ВП-ХОБЛ (n=3138)

S. Pneumonia

36,5

33,4

Пневмококковая бактериемия

6,9

11,3*

Haemophilus influezae

9,9

3,7*

Legionella pneumophila

2,1

6,5*

Г(- ) -энтеробактерии

4,1

2,1*

Pseudomonas aeruginosa

3,4

0,5*

«Атипичные» возбудители (Mycoplasma pneumonia, Clamydophila pneumonia)

1,8

4,8*

Возбудитель не установлен

41,9

40,1

Закономерно возникает вопрос, каким образом клинически можно различить обострение ХОБЛ от ВП на фоне ХОБЛ. Проводились работы по анализу клинических признаков того и другого состояния. Были получены данные, что при обострении ХОБЛ более выражена одышка, а при развитии ВП чаще отмечаются дистанционные хрипы, боли в грудной клетке (плевральные), более выражена гнойность мокроты и более высокие уровни СРБ, прокальцитонина и фактора некроза опухоли альфа (Huerta A et al., Chest 2013; 144: 1134-1142).

Клинические различия обострения ХОБЛ и ВП у пациента с ХОБЛ





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   38   39   40   41   42   43   44   45   ...   57


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница