Учебное пособие Санкт-Петербург 2017 удк ббк


ВП на фоне некоторых заболеваний и состояний



Скачать 450,3 Kb.
страница41/57
Дата16.04.2020
Размер450,3 Kb.
ТипУчебное пособие
1   ...   37   38   39   40   41   42   43   44   ...   57
ВП на фоне некоторых заболеваний и состояний

  1. ВП и респираторная вирусная инфекция

Летальные исходы, обусловленные вирусов гриппа А/H1N1. При пандемии 2009 года от гриппа умерло 687 человек. Причиной смерти была вирусная пневмония, развившаяся в первые несколько суток после заражения. Этот же штамм вируса свиного гриппа А/H1N1 зафиксирован в период с января по апрель 2016-2017 гг. Развитию заболевания способствовала аномально теплая погода на всей территории страны. От осложнений после перенесенной инфекции скончались 107 человек, среди которых четверо беременных женщин и восемь детей. Более чем в 40 регионах было зарегистрировано превышение эпидемического порога заболеваемости, летальные исходы фиксировались вплоть до конца марта.

Прогнозируемые вирусы гриппа в РФ в эпидемиологическом сезоне 2017-2018 гг. - А/H1N1 (pdm 2009 А /Мичиган /45/ 2015), А/H1N2 (А Гонконг/4801/ 2014) и В-В (Брисбан/ 60 /2008 Виктория). Соответственно, вакцины от гриппа 2017-2018 будут содержать следующие штаммы: A/Michigan/45/2015 (H1N1); A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2); B/Brisbane/60/2008; B/Phuket/3073/2013 (http://2018god.net/kakoj-gripp-ozhidaetsya-v-2017-2018-godu/)

Морфологическая картина вирусной пневмонии, вызванной вирусом гриппа А/H1N1, включает диффузное альвеолярное повреждение и внутриальвеолярные кровоизлияния.

К факторам риска развития тяжелой вирусной пневмонии относятся:



  • Младенцы и дети младшего возраста, особенно дети младше 2 лет

  • Беременные

  • Лица в возрасте 65 лет и старше

  • Лица любого возраста с хронической болезнью легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких)

  • Лица любого возраста с хроническими сердечными заболеваниями (например, с застойной сердечной недостаточностью)

  • Лица с нарушениями обмена веществ (например, с ожирением)

  • Лица с хроническими заболеваниями печени, почек, иммунодефицитными состояниями, нейрокогнитивными нарушениями.

Диагностика вирусной пневмонии

  • ПЦР в реальном времени

  • Выделение чистой культуры вируса

  • 4-х кратное увеличение титров антител к вирусу гриппа А (H1N1)

  • В группу риска попадают все, кто находился в близком контакте с людьми с подтвержденной вирусной инфекцией гриппа А в течение инфекционного периода, а также прибыли или проживали в области, где есть подтвержденные случаи вируса гриппа А (H1N1). Тесный контакт- это 100-180 см от больного.

Критерии тяжести инфекции, вызванной вирусом гриппа А/H1N1

Нетяжелая форма инфекции



Клинические, лабораторно-инструментальные признаки

Показатели

Сатурация крови кислородом

Частота дыхания

Температура тела

Частота сердечных сокращений

Число лейкоцитов

Отсутствие сопутствующей патологии



≥ 95%

< 20/мин

< 38.5° С

до 90/мин



< 12х109/л или >4ч109

Тяжелая форма инфекции



Клинические, лабораторно-инструментальные признаки

Показатели

Сатурация крови кислородом

Частота дыхания

Температура тела

Частота сердечных сокращений

АД систолическое

АД диастолическое

Число лейкоцитов

Гематокрит

Повышение АЛТ, АСТ

Повышение креатининфосфокиназы

Повышение ЛДГ

Креатинин сыворотки крови или мочевина


Рентгенологические изменения


< 95%

> 20/мин


>39.0° С

> 90/мин


< 90 мм РТ ст

< 60 мм РТ ст

> 12х109/л или < 4х109



< 30%

Выше нормативных значений

Выше нормативных значений

Выше нормативных значений

>176, 7 мкмоль/л , > 7.0 ммоль/л
Мультилобарная инфильтрация, полости распада, плевральный выпот, прогрессирование инфильтрации

Признаки инфекции нижних дыхательных путей


Крайне тяжелая форма инфекции, являющаяся показанием к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии

– достаточно одного большого критерия или 3-х и более малых критериев

Клинические, лабораторно-инструментальные признаки

Показатели

«Большие критерии»

  1. Необходимость ИВЛ

  2. Септический шок, потребность в вазопрессорах

«Малые критерии»

Частота дыхания

Температура тела

АД систолическое

АД диастолическое

SpO2


PaO2

Лейкопения

Тромбоцитопения

Креатинин сыворотки крови или мочевина


Рентгенологические изменения

Нарушение сознания с заторможенностью, избыточной ажиотацией, растерянностью, развитие судорожного приступа

> 30/мин


<36° С или >39.0° С

< 90 мм рт ст

< 60 мм рт ст

< 90%

< 60 мм рт ст

< 4х109

< 100.000х109

>176, 7 мкмоль/л , > 7.0 ммоль/л


Долевое, многодолевое или 2-х стороннее поражение легких

Признаки и симптомы прогрессирующей вирусной пневмонии



  • Дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность (одышка - при движении или в состоянии покоя, тахипноэ более 25 в минуту, цианоз, кровохарканье, боль в груди, снижение АД, гипоксемия по данным пульсоксиметрии)

  • Признаки и симптомы осложнений о стороны центральной нервной системы

  • Тяжелое обезвоживание. Диарея

К наиболее частым рентгенологическим признакам пневмонии, вызванной вирусом гриппа А/H1N1, относятся синдром «матового стекла» (69%) и консолидация (59%), пятнистые (41%) и узелковые (28%) инфильтраты, двустороннее поражение (62%) и многодолевые инфильтраты (72%).

Лечение взрослых больных тяжелыми и осложненными формами гриппа



Препарат

Схема назначения

Осельтамивир (Тамифлю)

150 мг 2 раза в день в течение 5-10 дней

Занамивир (Реленза)

2 ингаляции по 5 мг 2 раза в день в течение 5 дней (только у спонтанно дышащих пациентов)

Осельтамивир (Тамифлю) в комбинации с имодозалилэтанамидпентадидвой кислотой (Ингавирином)

150 мг 2 раза в день (суточгная доза 300 мг) в течение 5-10 дней

180 мг 1 раз в сутки в течение 5-10 дней



Показания к кислородотерапии возникают при рО2<60 мм рт стр или SрO2 <90% при дыхании атмосферным воздухом. «В ходе приема… и на регулярной основе во время последующего лечения госпитализированных пациентов необходимо по возможности контролировать с помощью пульсоксиметра степень насыщения кислородом (SрO2). В целях устранения гипоксемии следует проводить терапию кислородом» (С.Н.Авдеев).

Разработанные принципы респираторной поддержки при ОРДС, вызванном вирусом гриппа, включают респиратор, режим вентиляции, дыхательный объем и частоту дыхания, положительное давление в конце выдоха (РЕЕР), дыхательный коэффициент (FiО2), седацию-миорелаксацию, маневры рекрутирования, трахеальную аспирацию, увлажнение и фильтрацию дыхательной смеси, прональную позицию пациента, ингаляционное использование оксида азота и отлучение от респиратора.

Принципы лечения тяжелой пневмонии в ОРИТ


  • Антибактериальная терапия

  • Интенсивная терапия

    • Коррекция волемических нарушений

    • Инотропная поддержка

    • Временное замещение органной недостаточности (ИВЛ)

    • Коррекция иммунных нарушений

  • Нутритивная поддержка

  • Контроль гликемии

  • Профилактика тромбоза глубоких вен

  • Профилактика образования стрессовых язв ЖКТ

Первичная вирусная (гриппозная) пневмония – это пневмония первых 2-х дней заболевания.

  • Этиология вирусная – подтверждается молекулярными методами (ПЦР).

  • Отсутствуют доказательства бактериальной природы

  • Поражение альвеол в базальных отделах легких

  • Первичная вирус-бактериальная пневмония

  • Острая дыхательная недостаточность

Вторичная гриппозная пневмония – пневмония конца 1-й или начала 2-й недели от начала заболевания. Этиология – вирусно-бактериальная (Str. Pneumonia и др. возбудители)

Почему вирус гриппа способствует резкому усилению бактериальной инфекции?



  • Разрушение муцинов – бактериальных ловушек

  • Большое количество распавшегося эпителия и увеличение слизи создает питательную среду для роста бактерий

  • Повреждение эпителиального слоя и обнажение базальной мембраны обеспечивает дополнительные поверхности (белки экстрацеллюлярного матрикса) для прикрепления бактерий

  • Цитокины

При пандемии 2009 года вторичная бактериальная пневмония была подтверждена в 28-41% летальных исходов. Пневмококк был наиболее частым патогеном во всех странах (25-41%), стафилококк (включая MRSA), стрептококки группы А. Если пневмония развивается после 14 дней от начала заболевания, то чаще возбудителем является грамотрицательная флора.

Соответственно, пневмония является важным, определяющим прогноз, проявлением гриппа, поэтому при подозрении на грипп у врача всегда должна присутствовать настороженность в отношении пневмонии. Первичная (вирусная) пневмония проявляется дыхательной недостаточностью, поэтому главным направлением терапии является назначение противовирусных препаратов им респираторная поддержка. Вирусно-бактериальные (вторичные) внебольничные пневмонии чаще всего обусловлены грамположительными возбудителями (Str. Pneumonia, Staph. аureus). Антибактериальная терапия должна проводиться в соответствии с федеральными рекомендациями по ведению тяжелых внебольничных пневмоний. В последние 20 лет во многих странах появились внебольничные штаммы Staph. Аureus, резистентные к метициллину (MRSA). Это привело к изменению клинических проявлений (некротизирующая пневмония) у исходно здоровых молодых людей. В РФ преобладает MRSA нозокомиального происхождения. При лечении инфекции, вызванной MRSA, могут возникать определенные сложности с назначением антибактериальной терапии, т.к. многие препараты, обладающие MRSA-активностью (Цефтаролин – цефалоспорин 5 поколения, Тейкопланин и Даптомицин – липопептиды, Тигециклин – из группы тетрациклина), - не имеют показаний для лечения пневмоний, вызванных MRSA. Талаванцин (липогликопептид) показан для лечения только госпитальных инфекций.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   37   38   39   40   41   42   43   44   ...   57


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница