Частота выявления различных возбудителей ВП у пациентов, госпитализированных в ОРИТ (по данным исследований в Европе)
Возбудитель
|
Частота выявления, %
|
S. pneumoniae
|
28
|
Legionella spp.
|
12
|
Enterobacteriaceae
|
9
|
S. aureus
|
9
|
H. influenzae
|
7
|
C. burnetii
|
7
|
P. aeruginosa
|
4
|
C. pneumoniae
|
4
|
Респираторные вирусы
|
3
|
M. pneumoniae
|
2
|
Не установлен
|
45
|
Д
Частота выявления, %
Возбудитель Амбулаторно Стационар ОРИТ
S.pneumoniae 38 27 28
M.pneumoniae 8 5 2
H.influenzae 13 6 7
C.pneumoniae 21 11 4
S.aureus 1,5 3 9
Enterobacteriaceae 0 4 9
P.aeruginosa 1 3 4
Legionella spp. 0 5 12
C.burnetii 1 4 7
Респираторныевирусы 17 12 3
Неустановлен 50 41 45
ля некоторых микроорганизмов (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты у пациентов без выраженного иммунодефицита с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей. Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с тяжелой ВП этиологический диагноз остается неустановленным.
Сопутствующие заболевания и факторы риска, связанные с определенными возбудителями ВП.
Заболевание/фактор риска
|
Вероятные возбудители
|
ХОБЛ/курение
|
H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ)
|
Декомпенсированный сахарный диабет
|
S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии
|
Эпидемия гриппа
|
Вирус гриппа, S. pneumoniae, S. aureus,
H. influenzae
|
Алкоголизм
|
S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae)
|
Подтвержденная или предполагаемая аспирация
|
Энтеробактерии, анаэробы
|
Бронхоэктазы, муковисцидоз
|
P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
|
Использование внутривенных наркотиков
|
S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae
|
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице
|
Legionella spp.
|
Тесный контакт с птицами
|
С. psittaci
|
Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме)
|
С. burnetii
|
Коклюшеподобный кашель > 2 недель
|
B. pertussis
|
Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)
|
Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae,
S. aureus
|
Пребывание в домах престарелых
|
S. pneumoniae, энтеробактерии, H.influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы
|
Вспышка заболевания в организованном коллективе
|
S. pneumoniae, M. pneumoniae,
C. pneumoniae, вирус гриппа
|
Резистентность возбудителей к АМП.
С точки зрения выбора режимов эмпирической антимикробной терапии (АМТ) при ТВП наибольшее клиническое значение представляет локальный мониторинг антибиотикорезистентности S.pneumoniae и H.influenzae.
S. pneumonia. Актуальной проблемой в мире является распространение среди пневмококков изолятов со сниженной чувствительностью к β-лактамным АМП (в первую очередь пенициллинам) и рост устойчивости к макролидам. Отличительной чертой РФ является высокий уровень резистентности S.pneumoniae к тетрациклинам и ко-тримоксазолу, что может быть связано с неоправданно высокой частотой их применения для лечения респираторных инфекций в 20-ом и начале 21 века. Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ, выделенные у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями в рамках многоцентровых исследований ЦЕРЕБРУС и ПеГАС представлены в таблице.
С 2008 г. в рекомендациях Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) США пересмотрены контрольные значения минимальной подавляющей концентрации (МПК) пенициллина G для пневмококка, которые при парентеральном введении препарата в отношении неменингиальных изолятов составляют ≤ 2 (чувствительные), 4 (умеренно резистентные) и ≥ 8 (резистентные) мг/л, соответственно. Изменение критериев чувствительности S. pneumoniae к пенициллину обусловлено результатами фармакодинамических и клинических исследований, демонстрирующих высокую эффективность препарата при внутривенном введении в дозе 12 млн. ЕД в сутки в отношении S.pneumoniae с МПК ≤ 2 мг/л, а также сохранение эффективности в отношении умеренно резистентных изолятов (МПК 4 мг/л) при использовании высоких доз (18-24 млн. ЕД в сутки).
Как показывает многоцентровое исследование Церебрус, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину и аминопенициллинам в РФ остается низким (2,0 и 1,4% нечувствительных изолятов, соответственно). Частота выявления S.pneumoniae, резистентных к цефтриаксону составляет 1,8%, а доля умеренно резистентных – 0,9%. Все пневмококки, включая пенициллинорезистентные (ПРП), сохраняли чувствительность к цефтаролину, который проявлял наиболее высокую активность в отношении данного возбудителя in vitro. Резистентность S.pneumoniae к эритромицину составила 8,4%; большинство макролидо-резистентных S. pneumoniae демонстрировали устойчивость к клиндамицину, что может свидетельствовать о преобладании в РФ MLSB-фенотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего устойчивость S.pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные, и существенное повышение значений МПК. Высокую активность в отношении S.pneumoniae проявляли линезолид, респираторные фторхинолоны. Уровень устойчивости пневмококков к тетрациклину, несмотря на существенное сокращение использования данной группы АМП в РФ в последние годы, остается высоким (33,1 % нечувствительных изолятов).
Поделитесь с Вашими друзьями: |