Учебное пособие «Психотерапия»


Глава 22. Психотерапевтическая помощь суицидентам



страница30/32
Дата22.02.2016
Размер3.01 Mb.
ТипУчебное пособие
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   32

Глава 22. Психотерапевтическая помощь суицидентам

Проблема самоубийств не утрачивает свою актуальность на всем протяжении существования человечества. Однако до настоящего времени не существует признаков, по которым можно было бы достоверно выявить человека, готовящегося к самоубийству, как нет и способов, полностью ликвидирующих суицидальный риск. Кроме того, трудность предупреждения самоубийств и помощи суицидентам обусловлена тем фактом, что любое переживание может явиться субъективным поводом для сведения счетов с жизнью, от банальных неприятностей, до глубоко трагичных событий. Самоубийство становится все более распространенным и обыденным явлением для жизни общества.

В нашей стране суицид рассматривается как социально-психологическая дезадаптация личности в условиях переживаемого конфликта (Амбрумова А. Г., 1974). За рубежом получила распространение модель стресс-уязвимости суицидального поведения (Mann J. J. [et al.], 1999), согласно которой в конституционную предрасположенность (диатез) вносят свой вклад как наследственные факторы, так и приобретенная восприимчивость. Перенесенные ранее в жизни травматические события, хронические заболевания ЦНС, злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также некоторые другие факторы играют определенную роль в развитии «суицидального диатеза».

Предрасположенность, склонность к суицидальному поведению является решающей детерминантой, которая определяет манифестацию суицидальности под влиянием стресса. Исходя из этого, совершение самоубийства при той или иной ситуации можно пытаться объяснить с позиций степени выраженности предрасположенности (диатеза) к суициду. В связи с тем что подавляющее большинство суицидентов не обнаруживает выраженных расстройств психики, все более активно в практику помощи им внедряются методы психологической коррекции и психотерапевтического воздействия. Необходимо учитывать, что в последнее время получены новые данные о механизмах суицидального поведения, основанные на объективных психологических и психофизиологических показателях, которые существенно изменяют подходы к диагностике, профилактике и психотерапевтической помощи суицидентам. Так, в частности, было показано:

1. Лица с суицидальным поведением обнаруживают специфические изменения внимания, проявляющиеся в трудностях отвлечения от негативной информации (Bradley B. P. [et al.], 1997), а также непроизвольной фиксации внимания на информации, связанной с темой суицида (Зотов В. М., Петрукович В. М., 2002; Beker E. S. [et al.], 1999).

2. Английские исследователи Г. Маттеус и Дж. Антес (Mathews G. R., Antes J. R., 1992) показали, что депрессивные и суицидальные индивиды чаще фиксируют взгляд на эмоционально негативном, чем на нейтральном и позитивном материале.

3. Немецкий психолог Э. Беккер с соавт. (Beker E. S. [et al.], 1999) при помощи модифицированного «Струп-теста» установили, что суициденты значимо дольше называли цвет шрифта, которым напечатаны слова с суицидным содержанием, чем цвет позитивных и нейтральных слов. Таким образом, лица с суицидальным поведением непроизвольно отмечают информацию негативного и суицидального характера, фиксируют на ней внимание, что приводит к дальнейшему нарастанию суицидальных тенденций.

В свою очередь, М. В. Зотов и соавт. (2003) предложили методику экспресс-оценки суицидального риска «Сигнал», согласно которой при наличии у человека суицидальных намерений его внимание непроизвольно фиксируется на любой информации, имеющей отношение к теме самоубийства. Время простой сенсомоторной реакции (ПСР) при нейтральной и суицидальной информации различна (отмечается «предвзятость», «прилипание» внимания к суицидальной тематике).

4. Согласно американской исследовательнице М. Линехен (M. M. Linehan) у суицидентов отмечается недостаточность эмоциональной регуляции (дисрегуляция эмоций). Она характеризуется высокой сенситивностью и реактивностью по отношению к стрессам и снижением способности произвольно контролировать негативные эмоции и связанное с ними поведение, что проявляется в неспособности отвлечь внимание от негативных раздражителей. Для выявления склонности к аффективному поведению рекомендуется применять методику экспресс-диагностики В. В. Бойко. Недостаточная регуляция эмоциональных процессов возникает в результате взаимодействия биологической предрасположенности с факторами внешней среды, а именно условиями воспитания и особенностями социального окружения, в которых формируется личность ребенка. M. I. Posner и M. K. Rothbart (1998) было установлено, что в процессах регуляции эмоций важную роль играют качество внимания и памяти. Таким образом, дисрегуляция эмоций, являясь фактором риска развития суицидального поведения, тесно связана с недостаточностью регуляторных компонентов познавательной деятельности.

5. Другим фактором развития суицидального поведения является высокая импульсивность, отражающая сниженный уровень произвольной регуляции поведения. Под импульсивностью принято понимать тенденцию быстро реагировать на ситуационные стимулы без предварительного обдумывания, планирования своих действий, а также без учета возможных негативных последствий своего поведения для себя или окружающих. Выделяют два основных аспекта импульсивности: склонность к непосредственому реагированию на раздражители (без предварительного обдумывания и анализа ситуации) и низкий уровень контроля над возникающими импульсами и побуждениями. Импульсивность тесно связана с суицидальным поведением. В большинстве случаев импульсивность рассматривается как постоянная личностная характеристика, но может выступать как временная, зависящая от психического состояния характеристика.

6. Особое значение приобретает снижение эмоционального напряжения – как основной функции суицидального поведения. Исследования самоотчетов лиц с парасуицидами показали, что 70–96 % из них указывали на облегчение душевного состояния и уменьшение негативных эмоций как на основной мотив своего самоповреждающего поведения (Brown M. Z. [et al.], 2002; Rodham K. [et al.], 2004). До 90 % пациентов отмечают, что после совершения актов самоповреждения они испытывают субъективное облегчение душевного состояния (Bennum I., Phil M., 1983). При переключении внимания с негативных переживаний на болевые ощущения происходит смена сенсорной доминанты. Поскольку наступает облегчение, то такое поведение закрепляется и повторяется.

Недостаточность навыков эмоциональной регуляции и сниженная толерантность к негативным эмоциям приводят к тому, что негативные переживания быстро нарастают и достигают критического уровня, воспринимаются индивидом в качестве «невыносимых», вызывая у него импульсивное побуждение немедленно прекратить тягостное душевное состояние.

Отдельно следует остановиться на значении когнитивных факторов в развитии суицидального поведения и, в частности, на следующих аспектах, их характеризующих:

1. Дисфункциональные установки и убеждения. По утверждению А. Бека и соавт. (2003), предрасположенность к развитию депрессивных и суицидальных переживаний определяется наличием у индивида стабильных дисфункциональных установок и убеждений. Эти установки и убеждения формируются на ранних этапах развития индивида под влиянием различного рода психотравмирующих факторов, оказывающих влияние на то, каким образом он воспринимает и интерпретирует события во взрослой жизни. Травматические ситуации, первоначально ответственные за возникновение и закрепление негативных установок, становятся прототипами специфических стрессоров, которые в дальнейшем могут активировать эти установки. Когда человек сталкивается с ситуациями, напоминающими его первоначальные травматические переживания, он может реагировать на них депрессией и суицидом. При оценке жизненных событий происходит генерализация (неоправданно общий вывод на основании единичного случая) или персонализация (неоправданное соотнесение к себе событий, вызванных внешними причинами).

2. Негативный атрибутивный стиль. В результате действия неконтролируемых стрессовых событий человек «обучается беспомощности», формирует убеждение, что он не способен контролировать негативные события своей жизни. В дальнейшем это становится фактором риска развития депрессии и суицидального поведения. Согласно М. Селигману (Seligman M. E. P. [et al.], 1979), негативный или депрессогенный атрибутивный стиль проявляется в том, что негативные жизненные события человек объясняет стабильными, глобальными и интернальными причинами, в то время как позитивные события – нестабильными, специфическими и экстернальными.

3. Недостаточный уровень развития способностей к решению проблем. Риск развития суицидального поведения тесно связан с недостаточностью способности к решению межличностных проблем (Linehan M. M. [et al.], 1987; Schotte D. E., Clum G., 1987). Это способствует развитию беспомощности и стремлению «избежать» субъективно неразрешимых жизненных ситуаций и связанных с ними болезненных переживаний. У лиц с суицидальным поведением выявляются нарушения мотивационных и когнитивных аспектов проблемно-решающего поведения. Нарушения мотивационных аспектов выражаются в недостаточности инициативы, трудностях принятия решения, заниженной оценке своей способности самостоятельно решить проблему и ожидание неэффективности собственных усилий по решению проблемы.

Пациенты с суицидальными попытками продуцируют в 2 раза меньше решений, чем больные без суицидальных тенденций.

4. Склонность к переживанию безнадежности и сниженная способность к прогнозированию позитивных событий в будущем. Под безнадежностью понимают состояние, которое характеризуется устойчивым ожиданием в будущем крайне нежелательных, негативных событий, а также убежденностью, что в поведенческом репертуаре нет средств, позволяющих повлиять на возникновение этих событий. Состояние безнадежности включает два основных компонента: пессимистические установки в отношении будущего и ощущение беспомощности перед ожидаемыми негативными событиями.

Высокие показатели безнадежности позволяют предсказать повторение суицидальных попыток в течение последующих 6 мес. (Petrie K.) и осуществление завершенного суицида в течение последующих 10 лет (Beck A. T., Steer R. A., 1989). Пациенты с суицидальным поведением оценивают негативные события как более вероятные по сравнению с позитивными, они не могут предотвратить появления негативных событий (Mac Leord A. K. [et al.], 1993).

В целом дисфункциональные установки, негативный атрибутивный стиль, недостаточность развития способности к решению проблем, склонность к переживанию безнадежности и сниженная способность к прогнозированию позитивных событий играют важнейшую роль в возникновении и развитии депрессивных переживаний и истинных суицидальных тенденций.

Некоторые авторы (Burnet P. A., Gotlib I. H., 1988) выдвинули предположение, что когнитивно-психологические характеристики, рассматриваемые в качестве причинных факторов суицидального поведения, на самом деле есть проявления или следствия кризисного состояния, переживаемого пациентами. Вместе с тем, исследования последних лет показали, что многие индивиды, характеризующиеся высоким суицидальным поведением, находясь в нормальном эмоциональном состоянии, по своим психологическим характеристикам существенно не отличаются от здоровых лиц. В моделируемых состояниях сниженного настроения, в отличие от здоровых лиц, пациенты с суицидальной предрасположенностью обнаруживают выраженную активацию негативных установок и снижение способности к решению проблем (Scher C. D. [et al.], 2005). Таким образом, здоровые лица успешно переносят состояния сниженного настроения, а предрасположенные индивиды реагируют на эмоциональную нагрузку активацией негативных установок и снижением способности к решению проблем.

В развитии отмеченных изменений внимания, памяти и мышления важную роль играет явление «умственной жвачки» или руминации. Под руминацией понимают мыслительную активность преимущественно вербального характера, при которой внимание человека полностью поглощено мыслями негативного содержания, непрерывными размышлениями о прошлых или ожидаемых в будущем негативных жизненных событиях. «Пережевывание» негативных мыслей приводит к усилению переживаний и провоцирует мысли о самоубийстве. Когнитивная реактивность – легкая активация негативных ожиданий и установок у индивида в состоянии пониженного настроения (Scher C. D. [et al.], 2005).

Активация негативных ожиданий и установок существенно изменяет восприятие индивида: его внимание заостряется на негативных аспектах ситуаций, позитивные моменты игнорируются, возникает склонность к пессимистическим интерпретациям происходящих событий, отмечаются трудности произвольной актуализации позитивного жизненного опыта.

Neeleman [et. al.] (2004) пришел к выводу, что жизненные события и социально-экономические факторы риска играют большую роль в возникновении первых суицидальных действий, но не последующих. Последующее повторяющееся суицидальное поведение носит относительно «самостоятельный» характер и меньше связано с социально-средовыми влияниями, чем первые острые суицидальные попытки. Повторяющиеся депрессивные состояния и суицидальные эпизоды провоцируются уже внешне незначительными, символическими или предвосхищаемыми индивидом стрессовыми ситуациями. С увеличением числа кризисных состояний повышается сенситивность индивида к действию факторов эмоционального стресса и возрастает легкость к срывам когнитивных функций, активизируются негативные установки и суицидальные тенденции (Lau M. A. [et al.], 2004; Williams J. M. G. [et al.], 2005; 2006). Мысли о суициде приобретают стереотипный, автоматизированный характер, привычно возникают у человека под воздействием различного рода провоцирующих стимулов и ситуаций.

Описываемые психологические и психофизиологические особенности личности суицидентов не являются постоянным свойством, а появляются при изменении их эмоционального состояния в стрессовой ситуации, что необходимо учитывать при проведении психотерапии.

По мнению А. Бека с соавт. (2003), суицид характеризуется несколькими общими закономерностями:

а) суицидальные индивидуумы склонны преувеличивать размах и глубину проблем, и тогда даже ничтожные трудности воспринимаются как неразрешимые проблемы;

б) эти люди крайне не уверены в собственных силах и считают себя неспособными справиться с трудностями;

в) они склонны проецировать результат собственного поражения в будущее.

Иначе говоря, будучи суицидально уязвленными, они обнаруживают признаки когнитивной триады: преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны, своего будущего. Очень важно своевременно реагировать на чувство обиды, стыда, вины у суицидальных пациентов (обида, ощущение покинутости, социальный неуспех).

Д. Вассерман (2005) выделяет два основных когнитивных механизма, которые проявляются у суицидентов:

а) недостаточность навыков разрешения проблем (особенно в среде межличностных отношений);

б) суицидентам свойственна очевидная склонность возврата к обобщенным (а не специфическим) переживаниям.

В структуре суицидальных реакций Г. В. Старшебаум (2005) определил аффективный, когнитивный и поведенческий компоненты. Аффективный компонент характеризуется аффективной напряженностью, чувством обиды, тревоги, ощущением безысходности и отчаяния. Для когнитивного компонента типично представление о собственной несостоятельности, бесцельности дальнейшей жизни, невозможности разрешения трудной ситуации. Поведенческий компонент включает различные формы суицидального поведения, активную или пассивную деятельность по его прекращению.

Важное значение при оказании помощи суицидентам придается кризисной психотерапии как начальному этапу помощи пациентам. Она наиболее показана в пресуицидальном периоде, когда существует еще возможность предотвращения суицидальных действий. Почти все пациенты, совершившие суицидальную попытку или выявляющие суицидальные намерения, нуждаются в психологической поддержке.

L. Rapport (1962) определил следующие цели кризисной терапии:

1) снятие симптомов;

2) восстановление докризисного уровня функционирования;

3) осознание событий, которые приводят к состоянию дисбаланса;

4) выявление внутренних ресурсов пациента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса;

5) установление связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами;

6) освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств; развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладания со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем.

Выделяют три метода кризисной терапии: 1) кризисная поддержка; 2) кризисное вмешательство; 3) повышение уровня адаптации (устойчивости) к кризисным ситуациям. Кризисная помощь может оказываться психиатром (психотерапевтом) на индивидуальном, групповом и семейном уровнях и проводиться в амбулаторных и стационарных условиях, а также по телефону и значительно реже на дому. Кризисная терапия в первую очередь должна быть направлена на выявление и осознание пациентом суицидальной проблемы, оказание ему сочувствия и поддержки, выработку стратегии купирования кризисной ситуации и разрешения возникших проблем. Необходимо сразу же установить с пациентом отношения доверия и взаимопомощи, эмоционального контакта. Проводимая кризисная психотерапия должна быть краткосрочной и оказывать практическую помощь при решении кризисной ситуации. Индивидуальная кризисная терапия имеет целью купирование конфликтной ситуации и поддержку суицидента, групповая – преодоление пациентом иждивенческой позиции, рассчитанной только на помощь врача. При работе с суицидальным пациентом обязательно необходимо учитывать тип его установки:

а) конструктивный – стремление с помощью психотерапевта разрешить конфликт;

б) симптоматический – склонность лишь к ликвидации симптомов;

в) манипулятивный – попытки использовать ситуацию для получения выгод;

г) демобилизирующий – пассивная позиция с отказом от помощи.

Показаниями к кризисной терапии являются: суицидальные тенденции с высокой вероятностью совершения повторных суицидальных действий, потребность в психологической поддержке и практической помощи, формирование новых моделей совладания со стрессом, системы межличностных взаимоотношений.

В кризисную группу включают практически здоровых и больных пограничными состояниями, из которых 3–7 человек имеют суицидальные мысли и замыслы и двое – суицидальные намерения, а также одного больного с расстройством личности (возбудимого или истерического типа) и суицидальными мыслями или замыслами. Занятия проходят 5 раз в неделю и длятся 1,5–2 ч. Курс групповой кризисной терапии рассчитан на один месяц, так как срок разрешения кризиса составляет около 4–6 недель.

М. Я. Соловейчик (2002) дает следующие советы консультанту, работающему с суицидальным клиентом:

1) не впадайте в замешательство и не выглядите шокированным;

2) не пытайтесь спорить или отговаривать от суицида, вы проиграете спор;

3) не стремитесь преуменьшить боль, пережитую другим; высказывания типа: «нет причин лишать себя жизни из-за этого» лишь показывают человеку, что вы его не понимаете;

4) не пытайтесь улучшить и исправить состояние клиента; ему больно, и важно показать, что вы это понимаете;

5) не предлагайте простых ответов на сложные вопросы; принимайте проблемы человека серьезно, говорите с ним открыто и откровенно, оценивайте их значимость с точки зрения этого человека, а не со своей собственной или общепринятой;

6) не говорите: «Подумай, скольким людям гораздо хуже, чем тебе, ты должен быть благодарен судьбе за все, что имеешь!»; эти слова не решат проблемы, а усугубят у человека чувство вины, поэтому могут принести только вред;

7) никогда не обещайте держать план суицида в секрете.

При работе с суицидентом И. А. Акидинова (2001) описывает эмоциональные реакции, возникающие у психотерапевта и снижающие эффективность оказываемой им помощи:

1. Паника: «Я не в силах чем-либо помочь».

2. Страх: «Что, если я даже помогу чем-то, а он все равно сделает это?».

3. Усталость: «Опять длинный и тяжелый разговор».

4. Злость: «Неужели можно быть настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?».

5. Обида: «Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня?».

6. Внутренний конфликт: «Если человек чего-то хочет, вряд ли кто-то вправе его остановить».

7. Безвыходность: «Эта ситуация безнадежна, что я могу сделать?».

8. Отречение: «В такой ситуации я вел бы себя так же».

K. Denner, W. Ploh (1997) указывают на наиболее частые ошибки при проведении кризисной терапии:

1) недостаточное внимание к заявлениям пациента о его суицидальных намерениях, которое обычно связано со страхом психотерапевта перед смертью;

2) навязывание пациенту позитивного решения, чтобы успокоить собственный страх;

3) бесконечные расспросы, скрывающие от пациента страх и недостаточную эмпатию;

4) взятие на себя полной ответственности за жизнь пациента, активные профессиональные воздействия без учета их влияния на пациента, которому остается пассивная роль.

При контакте с родственниками психотерапевт обычно играет роль посредника, а не судьи, не принимая чьей-либо стороны в конфликте. В процессе бесед выявляются точки зрения конфликтующих сторон, проводится отреагирование негативных эмоций по отношению друг к другу.

Кратковременная кризисная психотерапия может быть эффективна для лиц, впервые переживающих суицидальный кризис, но явно недостаточна для пациентов с многократными эпизодами суицидального поведения.

В настоящее время поиск эффективных психотерапевтических методик помощи суицидентам продолжается. В ходе исследований лиц с суицидальным риском установлена эффективность двух целенаправленных психотерапевтических подходов:

1. Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) – терапия решения проблем.

2. Диалектически бихевиоральная терапия (ДБТ) – терапия модулирования эмоциональных реакций.

Когнитивно-бихевиоральная терапия имеет существенные достоинства, состоящие в краткости терапии (5–10 сеансов) и широком влиянии не только на способность разрешения проблем и снижения частоты суицидальных попыток, но и на снижение выраженности психопатологии, депрессивных расстройств и чувства безнадежности (Salkovskis P. M. [et al.], 1990).

Диалектическая бихевиоральная терапия также уменьшает частоту суицидальных попыток, однако имеет ряд негативных сторон: сложность пакета техник, существенные затраты времени психотерапевтом (несколько сеансов в неделю в течение длительного времени), незначительное влияние на психопатологию.

Возможно, перспективной окажется межличностная терапия, пока еще недостаточно изученная и редко используемая суицидологами. Эта терапия уделяет основное внимание работе с межличностными проблемами и изменениями ролевого функционирования пациента, она также оказалась эффективной при лечении депрессии (Klerman G. L., Weissman M. M., 1989).

Суицидальное поведение пациентов связывается с недостаточностью навыков разрешения проблем и возвращением к обобщенной памяти негативных событий, которые способствуют возникновению чувства безнадежности. Целью КБТ решения проблем является обеспечение пациента возможностью целенаправленного (гибкого) применения в дальнейшем в различных трудных ситуациях знаний и навыков, полученных в процессе психотерапии. Психотерапевт стимулирует мотивацию пациента на совместное участие в попытках решения проблем. Алгоритм стратегии решения проблем в общем виде может выглядеть следующим образом:

1) составление перечня проблем;

2) выбор приоритетных проблем, которыми следует заняться не только с точки зрения важности и влияния, но и возможной кратковременной эффективности;

3) выбор ряда возможных решений обычно методом свободного «мозгового штурма», в котором суицидента поощряют учитывать любое возможное решение;

4) выбор конкретного решения путем систематического исследования всех «за» и «против» в наиболее доступных вероятных решениях;

5) преобразование процесса воплощения выбранного решения на более мелкие и выполнимые этапы;

6) предвидение и определение препятствий, которые могут возникнуть при реализации каждого этапа (включая не только трудности, связанные с обстоятельствами, но и когнитивные и эмоциональные проблемы);

7) систематическое исследование между этапами достигнутого прогресса перед началом реализации нового этапа.

Процесс научения носит повторяющийся характер и завершается желаемым конечным результатом, заключающимся в освоении пациентом не только навыков разрешения специфических проблем, но и умений решения проблем, возникающих в процессе их решения. Этот способ терапии может исправить как недостаточность навыков разрешения проблем, так и нарушение специфической памяти. Вероятно, эти навыки обладают эффектом уменьшения чувства безнадежности у тех людей, которые не видели какого-либо выхода из ситуации, казавшейся неразрешимой.

M. M. Linehan (1939), предложившая диалектическую бихевиоральную терапию (ДБТ) для лечения пациентов с пограничным расстройством личности и хронической суицидальностью, указывает, что данный подход разделяет многие черты и процедуры когнитивно-бихевиоральной терапии решения проблем, однако его теоретическая основа и спектр терапевтических воздействий являются более широкими. При этом ключевой проблемой она считает эмоциональную дисрегуляцию, которая возникает в раннем возрасте, когда биологически уязвимые пациенты испытывают травматическое воздействие семьи и близкого окружения. В итоге формируется эмоциональная лабильность, которая затем дополняется поведенческой, межличностной и когнитивной нестабильностью, и их взаимодействие обусловливает выработку характерных моделей решений, включающих парасуицидальное поведение. Таким образом, пограничное расстройство личности становится обобщающим понятием для описания широкого спектра весьма длительных проблем, способов, которыми некоторые люди пытаются справиться с межличностными и эмоциональными трудностями.

В отличие от многих других подходов к лечению расстройств личности, ДБТ настойчиво избегает «обвинений жертвы». Целью ДБТ является оказание помощи пациенту в модулировании эмоциональных реакций, уменьшении проявлений дезадаптивного поведения и принятии своих собственных реакций. Основная стратегия терапии – выработка навыков решения проблем, дополненная рядом вспомогательных терапевтических методик, поддерживающей работой в группе и консультациями по телефону. Гораздо больше внимания уделяется терапевтическим отношениям (как их понимает скорее когнитивная, а не психодинамическая психотерапия). Другими основными навыками, которым обучает ДБТ, являются тренинг сенситивности, эффективности в межличностных отношениях и техники преодоления психологического дисстресса (включающие эффективные когнитивные и бихевиоральные техники работы с депрессией, тревожными расстройствами и посттравматическим стрессом). Применение тренинга сенситивности, включающего ряд адаптированных техник медитации, показало, что он может быть эффективным у больных хронической депрессией. Эти структурированные техники применяются на основе интеграции способов, адаптированных для конкретной группы пациентов и учитывающих их особую чувствительность.

Сегодня совершенно очевидно, что активное психологическое лечение нуждается в критериях успешности в отношении снижения частоты повторных суицидальных попыток и самоубийств:

а) оно должно возвращать пациенту взаимопонимание (путем применения «неспецифических» терапевтических факторов, подобных эмпатии, искренности и теплоте, и использования внутренних ресурсов пациента);

б) основные терапевтические усилия следует сосредоточить на установленных факторах, определяющих переживание и поддержание затяжного интенсивного дистресса в конкретных группах (состоящих преимущественно из однородных в клиническом отношении пациентов);

в) терапия должна быть нацелена на характерные, в том числе специфические проявления обычных факторов поддержки (т. е. способов, которыми они влияют на конкретного пациента, нуждающегося в психотерапевтической помощи);

г) следует продемонстрировать эффективность нового вида терапии по сравнению с «листом ожидания» или лечением «по старинке».

Сегодня всем этим критериям соответствуют лишь КБТ в форме терапии решения проблем и ДБТ – модулирование эмоциональных реакций. Стандартная когнитивная терапия депрессии и межличностная терапия удовлетворяют лишь первым трем критериям.

Детальное исследование четырех критериев успешности терапии позволяет говорить о наличии следующих общих элементов:

1) сосредоточение на ситуации «здесь и сейчас»;

2) внимание к негативным эмоциям, раскрывающим соответствующий фокус терапии;

3) включение в терапевтический пакет как основы тренировки способности решения проблем и базовых навыков;

4) терапевтические отношения, основанные на эмпатии и сотрудничестве, предоставляющие пациенту возможности осуществления изменений в актуальной ситуации.

На протяжении последних десятилетий развитие бихевиоральной и когнитивно-бихевиоральной терапии радикально изменило взгляд на психологическое лечение суицидентов. Сегодня перспектива кратковременного, целенаправленного и эффективного лечения стала реальной. Дальнейшее изучение факторов, определяющих суицидальное поведение, исследование причин и механизмов суицидальных действий, совершенствование их диагностики и профилактики позволит лучше понять сущность данного феномена и решить практические вопросы помощи суицидентам.



Глава 23. Психотерапия посттравматических стрессовых расстройств

Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) в качестве самостоятельной клинической формы впервые были включены в классификационный психиатрический стандарт DSM-III американскими исследователями в 1980 г. после анализа обширных наблюдений психических расстройств у ветеранов войны во Вьетнаме, и до недавнего времени этот диагноз как нозологическая разновидность в группе «тревожных расстройств» существовал только в США. В 1995 г. ПТСР в трактовке, в основном, по критериям DSM были введены и в десятую редакцию Международного классификатора болезней МКБ-10, являющегося основным диагностическим стандартом в европейских странах, включая и Россию.

Посттравматический стресс, характеристики которого соответствуют клинической картине ПТСР, возникает как затяжная или отсроченная реакция на экстремальные ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Ведущим критерием ПТСР по МКБ-10 является подверженность больного как краткому, так и длительному воздействию стрессорного события или ситуации исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума (критерий А). Общие закономерности клинической динамики ПТСР не зависят от того, какие конкретно травматические события (война, стихийное бедствие, террористический акт, изнасилование и т. д.) послужили причиной тех или иных психологических изменений или психических расстройств. Главное, чтобы события эти носили экстраординарный характер, то есть выходили за пределы обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, чувства беспомощности и ужаса.

Клиническая характеристика ПТСР представлена тремя группами симптомов: симптомы повторного переживания (или симптомы «вторжения»), симптомы избегания и симптомы физиологической гиперактивности.

Первая группа симптомов включает в себя навязчивые воспоминания («вспышки воспоминаний»), повторяющиеся кошмарные сновидения, интенсивные негативные переживания при столкновении с чем-то, напоминающим или символизирующим пережитое травматическое событие.

Вторая группа симптомов выражается в том, что травматический опыт внутренне как бы вытесняется из психической жизни пострадавшего. Этот человек стремится не попадать в те ситуации, которые могли бы всколыхнуть воспоминания о пережитом, он упорно избегает всего, что прямо или косвенно может быть связано с пережитой психотравмой, которая подвергается частичной амнезии. Постепенно появляется чувство отчужденности и отстраненности от окружающих.

Третья группа симптомов проявляется в нарушениях сна, повышенной раздражительности, вспышках гнева, деконцентрации внимания, подчас – немотивированной сверхбдительности и повышенной готовности к «реакции бегства».

По данным Н. В. Тарабриной с соавт. (2007), процент распространенности ПТСР среди населения колеблется в диапазоне от 1 до 14 % с вариативностью, связанной с методами обследования и особенностями популяции, причем в 1990-е гг. показатели частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли. Эти тенденции сохраняются и в наше время.

Общие подходы к психотерапии ПТСР основаны на базисных положениях, согласно которым психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку именно она целенаправленно ведет к переосмыслению происшедших событий и усилению механизмов адаптации. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасающего и непостижимого, что с ним случилось, в его «образ Я», в его представление о себе. Психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам ПТСР: снижению уровня тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим (Малкина-Пых И. Г., 2005). Основное правило психотерапевтической работы пациента с ПТСР со стороны врача – принимать тот темп работы пациента и самораскрытия пострадавшего, который предлагает он сам. В ряде случаев возникает необходимость информирования ближайшего окружения пациента по вопросам особенностей проводимой с последним психотерапии, а именно разъяснение, почему врач активно вторгается в область воспоминаний и воспроизведения травматического опыта, в то время как окружающие, как правило, невольно поддерживают свойственные пациенту «избегающие» стратегии поведения.

С. Н. Ениколопов (1998) предлагает несколько терапевтических стратегий, рекомендуемых при проведении психотерапии при ПТСР:

1) поддержка адаптивных навыков «Я» (одним из наиболее важных аспектов тут является создание позитивного отношения к терапии);

2) формирование позитивного отношения к симптомам (смысл данной стратегии заключается в том, чтобы научить клиента воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизацию самим фактом существования этих расстройств);

3) снижение избегания (потому что стремление клиента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт);

4) наконец, изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии – изменить смысл, который клиент придает перенесенной психической травме, и таким образом создать у клиента ощущение «контроля над травмой»).

После того как человек подвергся воздействию травматических событий, его мысли и чувства могут быть болезненными и не совсем понятными ему самому, а реакции на обычные ситуации – необычными и пугающими. В. А. Конторовичем (2005) разработаны и подтверждены в практической деятельности следующие принципы психотерапии ПТСР.

Принцип нормализации , являющийся первым принципом терапии. Основной акцент делается на том, что нормальный индивид, столкнувшись с ненормальными обстоятельствами, переживает экстраординарные чувства. Началом терапии, таким образом, становится обсуждение переживаемых чувств и объяснение их нормальности. Это может помочь пострадавшему понять причины своих симптомов, их динамику и более активно участвовать в процессе психотерапии.

Второй принцип, на котором должна базироваться терапия ПТСР, принцип партнерства и повышения достоинства личности . Люди, страдающие ПТСР, ранимы, сензитивны, склонны к самообвинению, чувству бессилия или повышенной агрессивности. Особенно это касается жертв сексуального насилия (необходимо учитывать, что мужчины переносят это гораздо болезненней), других тяжких преступлений, мигрантов, пострадавших в местах прежнего проживания от национальных преследований, и жертв тоталитарных сект. Подобный стиль реагирования вызывает отторжение окружающих, усиливая ощущение собственной неадекватности и вины, приводит к снижению самооценки. Поэтому установление отношений сотрудничества и является таким необходимым.

Третий принцип – принцип индивидуальности . Каждый человек проходит свой собственный путь восстановления после стресса. И это также важно учитывать в процессе терапии.

Чем больше времени прошло с момента получения травмы, тем более высокий уровень квалификации требуется при оказании психологической помощи из-за того, что посттравматический стресс все теснее связывается с другими психологическими проблемами.

Психотерапия пациента, страдающего ПТСР, в зависимости от выраженности его психологической дезадаптации, может продолжаться от одного месяца до нескольких лет. Любой психотерапевтический процесс при ПТСР может быть условно разделен на три стадии:

1. Установление «безопасной атмосферы», то есть установление доверительного, неформального контакта, дающего врачу право на «получение доступа» к тщательно охраняемому пациентом от посторонних вмешательств травматическому материалу.

2. Работа с конкретным травматическим материалом, то есть с воспоминаниями, переживаниями, с отрешенностью, избеганием, отчужденностью и т. п.

3. Помощь пациенту в его личностном «отделении» от перенесенной травмы, в его постепенном включении в обыденную жизнь.

Терапевтические отношения с клиентом, страдающим ПТСР, обладают, по мнению И. Г. Малкиной-Пых (2005), характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:

1. Постепенное завоевание доверия клиента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру.

2. Повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях).

3. Создание надежного окружения для клиента во время проведения терапии.

4. Адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности в безопасности клиента.

5. До начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечения или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия.

6. Обсуждение возможных источников опасности в реальной жизни клиента и их нейтрализация.

Существует много методов, которые эффективно используются в процессе коррекции и терапии ПТСР. Все методы условно можно разделить на четыре категории (В. Г. Ромек [и др.], 2005):

1. Образовательные. Включают в себя обсуждение книг и статей, знакомство с основными концепциями физиологии и психологии. Например, только простое знакомство с клинической симптоматикой ПТСР помогает людям осознать, что их переживания и трудности не уникальны, «нормальны» в сложившейся ситуации.

2. Вторая группа методов находится в области холистического (целостного) отношения к здоровью. Здоровый образ жизни с достаточной физической активностью, правильным питанием, отказом от злоупотребления алкоголем и употребления наркотиков создает основу для быстрого и эффективного восстановления после травмирующих событий.

3. Третья категория включает методы, которые увеличивают социальную поддержку и социальную интеграцию. Семейная и групповая психотерапия, развитие сети самопомощи, формирование и поддержка общественных организаций необходимы для социальной реабилитации.

4. Четвертая категория – это собственно терапия. Она включает в себя работу с горем, страхами, психосоматикой, травмирующими воспоминаниями и т. д. и направлена на «переработку» проблемы и совладание с симптомами.

Чарльз Фиглер из Центра психического здоровья во Флориде, на которого ссылается автор вышеизложенной классификации, разослал специалистам аналогичных центров, занимающимся психической травмой, опросник, в котором было необходимо отметить тот тип терапии ПТСР, который они находят наиболее эффективным и чаще используют в своей практике. Всего было разослано около 1000 анкет. Проанализировав полученные данные, Фиглер пришел к выводу, что чаще всего специалисты при работе с ПТСР предпочитают следующие методы терапии:

а) десенсибилизация посредством движений глаз (ДПДГ);

б) визуально-кинестетическая диссоциация;

в) ослабление (или редукция) травматического инцидента;

г) терапия мысленного поля (ТМП).

Психотерапевтические методы при ПТСР И. Г. Малкина-Пых (2005) по степени их практической распространенности классифицирует следующим образом:

1. Рациональная психотерапия – когда клиенту разъясняют причины и механизмы ПТСР.

2. Методы психической саморегуляции для снятия симптомов напряжения и тревоги – аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация, активная визуализация положительных образов.

3. Когнитивная психотерапия – используется для переосмысления дезадаптивных мыслей и изменения негативных установок.

4. Личностно-ориентированная терпаия – позволяет изменить отношение пострадавшего к психотравмирующей ситуации и принять ответственность если не за нее, то за свое отношение к ней.

5. Позитивная терапия, гештальт-подход основаны на представлении, что существуют не только проблемы и болезни, но и способы и возможности их преодоления, присущие каждому человеку.

Конкретная форма психотерапии, как указывает автор вышеизложенной классификации, остается предметом выбора большинства больных, переживших психотравму. В конечном счете, травматизация разрушает когнитивные «Я-схемы» жертвы и ее взгляд на мир; воссоздание разрушенного бывает болезненным. Самые различные уровни психотерапевтических техник могут оказаться эффективным форматом работы: выслушивание, консультирование, краткосрочная динамическая психотерапия.

Особое место в психотерапии ПТСР занимает «психологический дебрифинг» как метод работы с групповой психической травмой и как форма кризисной интервенции с особой организацией и четкой структурированностью в группах людей, совместно переживших катастрофу или трагическое событие. В руководстве по терапии ПТСР (Эдна Фоа [и др.], 2005) указывается, что дебрифинг стресса критического инцидента (ДСКИ) был впервые описан Митчеллом (Mitchell, 1983) как метод групповой психологической помощи для амбулаторной работы с индивидами, испытывающими травматическое воздействие во время исполнения служебных обязанностей. Дебрифинг был отнесен к формам кризисной помощи; при этом отмечалось его отличие от психотерапии и, следовательно, подчеркивалась разница в философских основаниях дебрифинга и психотерапии (дебрифинг не нацелен на лечение психопатологических симптомов). ДСКИ и другие модели дебрифинга представляют собой слабоструктурированные процедуры, направленные на снижение первоначального дисстресса и превенцию отсроченных психологических нарушений, в частности – ПТСР. Дебрифинг заключается в оказании поддержки индивиду в эмоциональном отреагировании путем нормализации эмоциональных реакций, а также в подготовке к переживанию травматических событий в будущем. Кроме того, в цели дебрифинга входит выявление людей, нуждающихся в помощи, оказание этой помощи на раннем посттравматическом этапе. Считается, что любой человек, переживший травматическое событие, может проходить процедуру дебрифинга независимо от наличия или отсутствия у него психопатологических симптомов. При этом очевидно, что состояние многих участников дебрифинга отвечает либо критериям острого стрессового расстройства, либо ПТСР, а также может включать симптомы тревожности и депрессии. Дебрифинг проводился с индивидами, пережившими различные травматические события, а также с работниками служб спасения и специалистами, оказывающими психологическую помощь. Основное внимание уделяется имеющимся в момент проведения процедуры психологическим реакциям индивида на травмирующее воздействие, при этом прошлый опыт индивида, который, безусловно, оказывает влияние на эти реакции, не является фокусом воздействия. При проведении процедуры избегается употребление психиатрических «ярлыков», и акцент делается на нормализации состояния. Участникам объясняется, что они совершенно нормальные люди, которые попали в ненормальные ситуации. Митчелл и Эверли (Mitchell, Everly, 1995) считают, что дебрифинг должен пониматься как часть обширного, системного, многокомпонентного подхода к управлению травматическим стрессом (управление стрессом критического инцидента – УСКИ). По их мнению, дебрифинг должен использоваться как отдельная единожды осуществляемая процедура психологической помощи. Такое же мнение имеют и другие практики, которые используют дебрифинг как самостоятельный подход к оказанию помощи после переживания травматического события.

УСКИ Митчелла (Mitchell, 1983) представляет собой процедуру, состоящую из 7 этапов. На вводном этапе участникам разъясняются цели и задачи дебрифинга, его суть, а также даются вводные установки. На этапе описания событий участникам предлагается рассказать о произошедшем с ними; если при этом возникают эмоции, то их выражение поощряется, однако детальный анализ эмоциональных состояний на этом этапе не проводится. На следующем этапе анализа рассматриваются мысли участников во время инцидента. На этапе анализа реакций основной фокус сосредоточивается на эмоциях, испытываемых в связи с пережитым событием. Задачей этапа симптомов является помощь участникам в перемещении с чисто эмоционального реагирования на когнитивное осмысление события, обсуждаются связанные с травмой симптомы. Этап обучения вытекает из предыдущего этапа. На этой фазе руководитель дебрифинга рассказывает о типичных посттравматических симптомах и стратегиях совладания со стрессом. На контрольном этапе обсуждаются достигнутые результаты, задаются вопросы. И процедура дебрифинга заканчивается.

Среди других многочисленных психотерапевтических методов лечения ПТСР наибольшее распространение получили следующие:

1. Метод десенсибилизации и проработки травмы движениями глаз.

2. Когнитивно-бихевиоральная терапия.

3. Гештальт-терапия.

4. Символ-драма.

5. Семейная психотерапия.

6. Ослабление травматического инцидента.

Любая форма психотерапевтической работы с травматизированными пациентами требует большого эмоционального вклада от врача, в стратегии поведения которого необходимо избегать проявления собственных крайних личностных позиций, а именно: реакций «избегания» или «обесценивания» (психологическая сущность – «нет, я не вынесу такого пациента!»), реакций «сверхидентификации» (психологическая сущность – «избыток эмпатии», невольная подмена роли врача ролью товарища по несчастью или борьбе) и реакций «неуверенности» (психологическая сущность – «нарушение самоконтроля врача над своими эмоциями», его опасения усилить травматизацию своим вмешательством). В отдельных случаях у самого психотерапевта возможно развитие так называемого «вторичного ПТСР», являющегося результатом того, что сам врач в процессе своей работы невольно является длительное время как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. п.

Каждый из перечисленных методов имеет свои определенные цели и особенности психотерапевтических техник, изложенные в ряде пособий и руководств.

Метод десенсибилизации посредством движений глаз (ДПДГ)

ДПДГ может применяться при ПТСР как самостоятельный метод психотерапии либо как один из этапов комплексного лечебного воздействия. Выделяются 4 основные цели воздействия для ДПДГ: воспоминания о реальной экстраординарной психотравме; другие тягостные навязчивые воспоминания, не связанные с психотравмой; кошмарные сновидения; ассоциативные переживания, вызванные нейтральными раздражителями. ДПДГ с успехом используется при проведении психотерапии у участников боевых действий, жертв насилия, а также при фобиях, панических и диссоциативных расстройствах. Предполагается, что движения глаз или другие стимулы, используемые при ДПДГ, запускают процессы, которые активизируют ускоренную переработку травматического опыта по аналогии с той, что в норме происходит на стадии сна с быстрым движением глазных яблок. Использование в ходе процедуры ДПДГ повторяющихся серий движений глаз приводит, вероятно, к разблокированию изолированной нейронной сети мозга, где хранится травматический опыт, который, в свою очередь, подвергается десенсибилизации и ускоренной когнитивной переработке. В своей книге, изданной в 1995 г., автор метода – доктор Френсис Шапиро описывает ДПДГ как структурированный, комплексный метод лечения, включающий 8 стадий: история пациента и планирование лечения, подготовка, диагностика, десенсибилизация и переработка, утверждение позитивного представления, соматическое состояние, завершение, переоценка. В особо сложных случаях, если переработка соответствующего травматического материала тормозится, предполагается ее стимулирование с помощью ряда дополнительных приемов (изменение направления, продолжительности, скорости или амплитуды движений глаз; стимуляция открытого выражения подавленных эмоций; сосредоточение клиента на телесных ощущениях; когнитивное взаимопереплетение и др.)



Когнитивно-бихевиоральная терапия

Общепризнано, что когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБТ) при коррекции ПТСР является наиболее эффективной. Ее главной целью является формирование и укрепление способности к адекватным действиям, к приобретению навыков, позволяющих повысить самоконтроль. В центре внимания КБТ находятся особенности поведения человека, доставляющие страдания ему самому или людям из его ближайшего окружения. Как указывает В. Г. Ромек с соавт. (2005), КБТ может быть названа любая форма психотерапии, основанная на экспериментальных данных и позволяющая обучение новым, более эффективным и здоровым формам поведения. Многие особенности поведения, которые раньше считались «болезнями», с позиций КБТ рассматриваются как «жизненные проблемы» или «поведенческие трудности». В. Г. Ромек выделяет ряд этапов КБТ кризисных состояний: поведенческая диагностика; терапевтические вмешательства; контроль эффективности, акцентируя внимание на том, что все методы КБТ кризисных состояний условно можно разделить на «приемы кратковременного облегчения» и «способы долговременного овладения кризисом». В первую группу относятся методы спонтанного расслабления, внутреннего отвлечения, внешнего отвлечения, позитивной самоинструкции, отреагирования и уменьшения дозы стресса. Вторая группа методов включает в себя систематическое расслабление, систематическое решение проблемы, изменение установок (рационально-эмоциональный тренинг), открытую беседу, десенсибилизацию и «мысленный стоп». Кроме того, для терапии ПТСР в разряде КБТ используются методы «биологической обратной связи» и «релаксационного тренинга», особенно показанные при ведущей аффективной патологии. В круг методов КБТ некоторые авторы (В. Е. Саламатов и др.) относят и нейролингвистическое программирование, одним из базисных положений которого является утверждение, что человек несет в себе, в той или иной степени, скрытые, неиспользованные психические ресурсы. Главными задачами НЛП-терапии и является обеспечение доступа пациента к этим скрытым ресурсам, извлечение их из подсознания и вывод на сознательный уровень с последующим обучением пациента (клиента) тому, как ими пользоваться. Эти задачи решаются с помощью таких техник, как «интеграция якорей», «визуально-кинестетическая диссоциация», «шестишаговый рефрейминг», техника «взмаха» и др.



Гештальт-терапия

Гештальт-подход, традиционно рассматриваемый как один из эффективных методов терапии тревожных, фобических и депрессивных расстройств, обычно используется в групповых методах работы, однако считается, что его использование при коррекции ПТСР более эффективно в рамках индивидуальной психотерапии. Неспособность человека, перенесшего экстраординарную психотравму, ориентироваться в длительной жизненной перспективе (планирование карьеры, рождение детей, создание семьи и т. д.) рассматривается при этом подходе как проявление ПТСР, то есть речь идет о неспособности пострадавшего выделять существенные потребности (фигуры) из общего фона; его истинные потребности оказываются и остаются за гранью осознания и могут подчас заменяться потребностями других людей. В процессе гештальт-терапии с ПТСР акцент ставится не на понимании (интерпретации) клиента, не на попытках научить его определенным схемам поведения, а на переживании и максимальном расширении жизненного пространства и свободы выбора. Этот метод, основанный на осознании клиентом своего жизненного (в том числе – и трагического) опыта по принципу «здесь и сейчас», побуждает человека лучше узнать себя и принять таковым, какой он есть на самом деле – со своими психотравмами, негативным опытом, вытесненными конфликтами и т. д. Целью гештальт-терапии является восстановление естественного, нормального контакта пострадавшего с окружающим миром, который при ПТСР чаще нарушается по защитным механизмам (так называемым «сопротивлениям») ретрофлексии («удержание в себе»), проекции («отказ от личной ответственности»), интроекции («проглатывание без переваривания», позиция «жертвы») и дефлекции («избегания контактов»). С позиций гештальт-терапии повторяющиеся кошмарные сновидения при ПТСР рассматриваются как выражение скрытого конфликта, различные элементы сновидений трактуются как проекция отдельных частей личности пострадавшего. При таком подходе сон является своеобразным «экзистенциальным посланием», с которым спящий обращается к самому себе. К основным процедурам гештальт-терапии при ПТСР относятся: расширение осознания, принятие ответственности, преодоление сопротивления, интеграция противоположностей и усиление внимания к чувствам.



Символ-драма

Кататимно-имагинативная психотерапия («символ-драма»), разработанная Гансом Лейнером в 1997 г., называется также «методом сновидений наяву». Основу метода составляет свободное фантазирование в форме образов («картин») на заданную психотерапевтом тему, когда лежащий в расслабленном состоянии на кушетке клиент вызывает у себя с помощью врача похожие на сновидения образы – имагинации. Вся система метода кататимного переживания образов (КПО) разделена на три ступени, для которых отобраны соответствующие мотивы, представляющие широкое поле для символического проецирования индивидуального материала. К стандартным мотивам относятся мотив «луга», мотив «ручья», мотивы «горы» и «дома». Особый мотив – «заглянуть в мрак леса» – дает возможность доступа к бессознательному материалу и применяется на высшей ступни КПО.

При психотерапии лиц, страдающих ПТСР, метод КПО позволяет решить следующие задачи:

1) снижение психоэмоционального напряжения;

2) формирование позитивного фона настроения, получение доступа к ресурсному состоянию;

3) достижение релаксации, что, в свою очередь, усиливает яркость представляемых образов, а это способствует еще более глубокому расслаблению;

4) постепенное осознание истоков проблем, причинно-следственной связи между особенностями личности и симптомами;

5) проработка аффективных и инстинктивных желаний, вытесненных больным;

6) обращение к проблемам раннего периода жизни и их проработка, так как, по мнению многих авторов, проблемы раннего детства в дальнейшем увеличивают риск возникновения ПТСР.

По мнению И. Г. Малкиной-Пых (2005), для коррекции личностных особенностей у комбатантов с ПТСР можно применять следующие мотивы: «луга», «ручья», «дома» и мотив «подъема в гору». Главным моментом при проведении КПО является сочувствующая идентификация психотерапевта с соответствующей сценой сновидения наяву (эмпатия). Такая временная идентификация с клиентом преследует цель совместного переживания эмоционально значимых для него моментов.



Семейная психотерапия

Значительная распространенность в семьях лиц с боевыми и небоевыми ПТСР супружеских конфликтов, разводов, злоупотребления алкоголем, наркомании и т. д. обусловливают важность проведения семейной психотерапии (СП) как модификации отношений в системе семьи с помощью психокоррекционных и психотерапевтических методов. Основной задачей СП является ликвидация неадекватных форм реагирования, общения и поведения, обусловленных особенностями личности с проявлениями ПТСР. Существует ряд критериев, отличающих «функциональные» и «дисфункциональные» семьи. Позитивными являются ситуации, когда пережитая человеком травма в семье не отрицается, а принимается; когда проблемы лица с ПТСР распределяются на всю семью, а не лежат исключительно на «жертве»; когда семья в целом ориентирована на решение травматической проблемы, а не на обвинение пострадавшего. На этапах психотерапевтической коррекции осуществляется построение терапевтического альянса, воссоздание проблемы, ее переструктурирование и развитие «теории заживления». Чаще всего в СП лиц с ПТСР применяются следующие психотехнические приемы: слушание, проигрывание ролей, использование молчания, создание «живых скульптур», конфронтация, анализ видеомагнитофонных записей и др. Любые формы СП начинаются с установления так называемого «семейного диагноза» – определения типологии нарушений с учетом личностных свойств членов семьи и характеристик патологии одного из них. Следует всегда помнить, что основным теоретическим базисом СП является принцип системности семейных отношений, под которым понимается взаимодетерминированность отдельных личностей и межличностных отношений. Согласно этому принципу, любая семья представляет собой замкнутый и постоянно воспроизводимый гомеостатический цикл, образуемый, с одной стороны, характером взаимодействия и стилем общения семьи, а с другой, – их личностными особенностями.



Ослабление травматического инцидента

Этот метод (ОТИ) относится к наиболее простым и достаточно эффективным способам коррекции ПТСР. Его целью является достижение когнитивной переоценки травматического события. Акцент делается на нейтральности терапевта: клиенты в этом методе являются как бы обозревателями, психотерапевт – фасилитатор, а сам процесс называется «просмотр». Техника ОТИ состоит в просмотре, визуализации, повторном проживании пережитой травмы, при этом процесс должен идти без прерываний, интерпретаций и одобрений. Общение с клиентом носит достаточно схематичный и четко определенный характер; при любой реакции клиента психотерапевт должен оставаться нейтральным и невозмутимым. Основная задача ОТИ – добиться у клиента отчетливого воспоминания травматического события и путем повторного многократного через него прохождения достичь когнитивной переоценки события.

Помимо вышеперечисленных методов, в практике психотерапии ПТСР используются различные методы психодинамической и групповой психотерапии, техника «вскрывающих интервенций», тренинг преодоления тревоги, арт-терапия, гипноз и многие другие психотерапевтические способы воздействия на пострадавших в чрезвычайных ситуациях.

По мнению Б. С. Положего (2005), психотерапевтические методы (когнитивные, психодинамические, поведенческие и интегративные) в настоящее время занимают ведущее место в комплексном лечении больных с ПТСР. Основными принципами психотерапии при этом являются комплексность мероприятий, дифференцированность (в зависимости от стадии и клинического варианта заболевания) и протяженность во времени – длительная работа до достижения выздоровления или стойкого клинического улучшения.





Психоаналитические теории неврогенеза
Гештальт-терапия
Групповая психотерапия

Каталог: book -> psychotherapy
psychotherapy -> Спиваковская А. С. Фрагменты беатотерапии. М.: «Беато Пресс»
psychotherapy -> Ббк 56. 14 В. 75 Я. Н. Воробейчик, М. Я. Минкович
psychotherapy -> Сергей Владимирович петрушин мастерская психологического консультирования
psychotherapy -> Психотерапия в особых состояниях сознания
psychotherapy -> Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York Санкт-Петербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15
psychotherapy -> Книга предназначена для психологов, педагогов, воспитателей, дефектологов, социальных работников, организаторов детского и семейного досуга, родителей. Л. М. Костина, 2001 Издательство
psychotherapy -> Виханский С, Голиченков А. К., Гусев М. В
psychotherapy -> Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Когнитивная терапия депрессии
psychotherapy -> Т. К. Кругловой Библиотека психологии и психотерапии Выпуск 6 Москва Независимая фирма "Класс" Мэй Р. Искусство психологического консультирования/Пер с англ. Т. К. Кругловой. М.: Независимая фирма "Класс" Фактически эта книга


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   32


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница