Приемы, используемые в клиент-центрированной терапии



страница17/32
Дата22.02.2016
Размер3.01 Mb.
ТипУчебное пособие
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   32

Приемы, используемые в клиент-центрированной терапии

Главное внимание в клиент-центрированной терапии уделяется не техникам, а философии и установкам психотерапевта, терапевтическим взаимоотношениям. Техники служат способами выражения принятия, уважения, понимания, способами сообщить пациенту, что психотерапевт пытается создать внутреннюю систему координат за счет совместного с пациентом мышления, чувствования и исследования. Существует ряд способов установления и поддержания терапевтических отношений. Техники не могут использоваться осознанно, поскольку это означало бы неискренность, неистинность психотерапевта.

В индивидуальной работе терапевт и пациент садятся напротив друг друга (часто под небольшим углом). Контакт с пациентом устанавливается в течение первых 5 мин. Если этого не происходит, то, как правило, пациент блокируется. Терапевт сопровождает пациента в его собственные переживания. Описываемая терапия – это терапия, центрированная на клиенте, а не на проблеме. Поэтому нет никакой необходимости тянуть (подталкивать) пациента в его проблему. Пациент сам волен выбирать предмет разговора. Побуждение к обсуждению сокровенной проблемы может осуществляться и направленными вопросами, и невербальными средствами (например, тональными понижениями голоса: «Я чувствую, что вам тяжело» (понижение тона)). При этом содержание реакции терапевта может быть индифферентным по отношению к проблеме пациента. Терапевту важно показать пациенту свою готовность работать с ним. Терапевт должен чувствовать, хочет ли пациент говорить о своей проблеме и как долго он способен это делать, и считаться с этим.

Терапевт сопровождает пациента не в проблему, а в глубину его внутреннего мира, опыта его переживаний, которые важны для пациента «здесь и сейчас». Некоторые пациенты не в состоянии сформулировать собственную проблему на психотерапевтическом сеансе. Формулирование проблемы или глубинных переживаний пациента за него, во-первых, направляет пациента, во-вторых, «втаскивает» его в проблему, не учитывает готовности пациента войти в проблему самостоятельно. Формулировки могут напугать пациента, заблокировать его движение в психотерапевтическом процессе. Но правило стараться не формулировать проблему или глубокие переживания пациента не является безусловным: если его нарушение не ликвидирует необходимые и достаточные условия качественного терапевтического контакта, то это допустимо.

Терапевту не следует спешить спрашивать пациента, просить его уточнить что-либо, если проблема остается непонятой. Основное – быть в процессе вместе с пациентом. Поэтому вопросы психотерапевт задает не для себя, а для пациента. Эти вопросы помогают пациенту быть в процессе и, возможно, помогают ускорить и углубить его. Если пациент рассказывает то, что не совсем понятно, и при этом плачет, терапевт может отреагировать следующим образом: «Это настолько тяжело для вас, что вы плачете». Следует избегать построения версии проблемы пациента и вести пациента по этой версии. Любые диагнозы, версии, интерпретации нарушают процесс.

Первоначально К. Роджерс сделал акцент на рефлексивной технике – психотерапевт, как зеркало, отражает переживание пациента, что позволяет ему осознать свой внутренний опыт. Позже К. Роджерс писал, что такое понимание слишком интеллектуализированно и подразумевает, что только терапевт знает, какие чувства переживает пациент.

В последние годы практики в работе К. Роджерса возросла доля метафор и интуиции. Метафору можно использовать и как разовый терапевтический элемент, и как устойчивый образ, сопровождающий весь процесс терапии. Если метафора отвечает опыту пациента, она позволяет ему войти в символический пласт собственного сознания, уйти от предметной определенности мира, накладывающего существенные внешние ограничения на принятие решения самим пациентом. Метафора является прекрасным средством терапевтической регрессии в том смысле, что освобождает пациента от взрослой определенности мира. «Ты чувствуешь, что подошел к краю и должен перебраться на другой берег?» Здесь, конечно же, пациент не дает технических вариантов перехода на другой берег (как построить мост, как найти лодку и т. п.). Этот переход не подчиняется предметной определенности ситуации, и главное здесь – переживания пациента, делающие внутренне необходимым такой гигантский прыжок «на другой берег». Очевидно, что если на уровне первичных метафорических образов проблема решена, то это значительное продвижение клиента к росту.

Важной техникой служат эмпатические ответы терапевта. Эмпатический ответ – это вербализация терапевтом миро– и самоощущения пациента. Эмпатические ответы дают пациенту возможность почувствовать, что терапевт его понимает. Например: «Вы чувствуете, что весь мир против вас».

Возможна и другая техника – техника повторов. В этом случае психотерапевт просто пересказывает то, что сказал пациент. После такой реакции терапевта следует пауза. Если пациент, излагая свою жалобу терапевту, говорит много, то техника повторов не сработает – она выведет пациента из процесса.

Результаты для личности и поведения пациента

Выделяют следующие результаты клиент-центрированной психотерапии:

1. Пациент становится более конгруэнтным, более открытым к своим переживаниям, менее склонным к защите.

2. Соответственно, пациент склонен к большей реалистичности, объективности, экстенциональности в своем восприятии.

3. Пациент более эффективно решает стоящие перед ним задачи.

4. Улучшается, приближается к оптимуму его психологическая адаптация.

5. Снижается восприимчивость к угрозе.

6. Восприятие своего идеального «Я» становится реалистичным, более достижимым.

7. Реальное «Я» становится более конгруэнтным идеальному «Я».

8. В результате этого ослабляется напряжение всех типов – физиологическое, психологическое.

9. Возрастает степень позитивного самоуважения.

10. Пациент воспринимает место оценки и место выбора локализованными внутри самого себя, доверяет себе.

11. Соответственно, пациент точнее и реалистичнее воспринимает других.

12. Пациент более склонен принимать других вследствие снижения потребности в искажении их восприятия.

13. Окружающие воспринимают поведение пациента как более социальное, более зрелое:

а) возрастает доля поступков, которые могут быть «присвоены» как принадлежащие «Я»;

б) удельный вес поведения, ощущаемого как «не мое», снижается;

в) в результате поведение воспринимается как находящееся под собственным контролем.

14. Как следствие, поведение становится более креативным, исключительно адаптивным, более полно выражающим собственные цели и ценности.

Продолжительность и область применения



Продолжительность . Сессии обычно назначаются раз в неделю, хотя они могут быть более или менее частыми. Продолжительность терапии определяет пациент. Ближе к концу терапии сессии могут проводиться реже, раз в две недели, например. Клиент-центрированная терапия иногда подвергается критике за свою длительность, за предоставление клиенту права принимать решение о завершении. Однако это не значит, что клиент-центрированная терапия не имеет конца; в действительности это сравнительно краткосрочное лечение.

Область применения . Принято считать, что клиент-центрированная терапия подходит только пациентам, имеющим уровень интеллекта выше среднего, или людям с относительно простыми проблемами. Вместе с тем, метод хорошо зарекомендовал себя при работе с разными пациентами, имеющими широкий спектр проблем, включая пациентов психиатрических больниц.

Труа и Митчелл (Truax С. В., Mitchell К. М., 1971) сделали следующий вывод по результатам исследования, посвященного навыкам межличностного общения у психотерапевта: психотерапевты с установкой на точную эмпатию и теплоту без собственнических чувств работают более эффективно. Эти выводы касаются множества психотерапевтов, независимо от их подготовки или теоретической ориентации, а также широкого круга пациентов, включая не имеющих высшего образования, малолетних преступников, госпитализированных пациентов с шизофренией, невротических личностей, страдающих умеренными или тяжелыми формами патологии, а также разного рода госпитализированных пациентов. Факты также свидетельствуют, что эти наблюдения затрагивают разные терапевтические контексты как при индивидуальной, так и при групповой психотерапии или консультировании.



Экзистенциальная психотерапия И. Ялома



Философия и концепции . Ключевое понятие «экзистенции» (от лат. – exist – «быть», «существовать») предполагает первичность признания личностного «явления миру», «присутствия для мира», «выступания из мира». Это подлинное существование в отдельный момент, взятый в его целостности и ценности. Субъектом экзистенциальной психотерапии является личность, которая утратила способность полноценно существовать и развиваться.

В основе экзистенциального подхода лежит экзистенциальная философия. Наиболее выдающимися экзистенциальными философами были С. Кьеркегор, Ф. Ницше, М. Хайдеггер и Ж.-П. Сартр.

Экзистенциализм С. Кьеркегора не выходит за рамки христианства. Он полагал, что страх, тревога и отчаяние – «болезни, ведущие к смерти» – свойственны людям, отдалившимся от своей природной сущности.

Ф. Ницше был атеистически настроенным экзистенциалистом, в его работах представлена нигилистическая картина мира, в которой «Бог мертв», на фоне этой картины люди самоутверждаются.

М. Хайдеггер в работе «Бытие и время» концентрирует свое внимание на поисках бытия, анализирует концепцию «бытия здесь», или существования.

Ж.-П. Сартр, будучи марксистом, разделял идеи Ницше относительно безбожного мира. Он подчеркивал, что, сопротивляясь отчаянию и небытию, люди постоянно испытывают потребности делать выбор, который формирует сущность их существований. Пока люди живы, они не имеют никакой возможности уклониться от потребности в самоопределении.


Ирвин Ялом (Irvin D. Yalom) – американский психолог и психотерапевт, доктор медицинских наук, профессор психиатрии Стентфордского университета. Родился (1931) в Вашингтоне в семье выходцев из России. И. Ялом является ярым противником деиндивидуализируемого бюрократического, формального подхода в психотерапии. Он особенно резко выступает против (как он сам ее называет) «краткосрочной диагноз-ориентированной терапии», которая, по его мнению, управляется экономическими силами, основывается на узких, формальных диагнозах, односторонняя, управляемая протоколом «терапия для всех», без учета индивидуальности. И. Ялом полагает, что, прежде всего, для каждого пациента должна изобретаться новая психотерапия, потому что у каждого есть уникальная история. Основой этой «новой» терапии служит терапия, построенная на межличностных взаимоотношениях «здесь и сейчас» пациента и психотерапевта, на взаимных откровениях.

Основные труды И. Ялома: «Мамочка и смысл жизни», «Лжец на кушетке», «Дар психотерапии», «Вглядываясь в солнце. Жизнь без страха смерти», «Экзистенциальная психотерапия».



Основные положения экзистенциальной психотерапии

Экзистенциальная психотерапия используется для оказания пациентам помощи в их противостоянии основным проблемам существования, связанным с тревогой, отчаянием, смертью, одиночеством, отчуждением и бессмысленностью. Все перечисленные проблемы могут стать источником «экзистенциальной боли». Данный подход также может быть использован для решения проблем, связанных со свободой, ответственностью, любовью и творческим потенциалом. И. Ялом предлагает следующее определение экзистенциальной психотерапии: «Экзистенциальная психотерапия – это динамический подход к терапии, который сосредоточивается на беспокойствах, коренящихся в существовании индивидуума».

Главная цель экзистенциальных терапевтов – добиться того, чтобы пациенты переживали свое существование как реальное. В пределах контекста аутентичных отношений экзистенциальные психотерапевты помогают пациентам противостоять их внутренним конфликтам, связанным со смертью, свободой, изоляцией и бессмысленностью, и мириться с наличием этих конфликтов. Терапевты концентрируют свое внимание на ситуациях, сложившихся у пациентов к настоящему времени, и на охватывающих пациентов страхах.

И. Ялом отмечает, что слово «бытие» представляет собой отглагольную форму, бытие подразумевает, что кто-то находится в процессе превращения во что-то. А также утверждает, что, когда слово «бытие» используется как существительное, оно означает потенцию, источник потенциала. Можно провести такую аналогию: желудь имеет потенциал стать дубом. Однако эта аналогия является не очень подходящей, когда дело касается людей, так как у людей есть самосознание. Люди могут выбирать собственное бытие. Выбор, который они делают, имеет большое значение в каждый момент их жизни.

Противоположностью бытия является небытие, или ничто. Существование подразумевает возможность несуществования. Смерть – наиболее очевидная форма. К небытию также ведет снижение жизненного потенциала, обусловленное тревогой и конформизмом, а также недостатком четкого самосознания. Кроме того, бытию могут угрожать разрушительная враждебность и физическая болезнь. Однако встречаются люди с сильно развитым чувством бытия, которые способны противостоять небытию. Такие люди более глубоко осознают не только самих себя, но и других людей, а также окружающий мир.

В экзистенциальной психотерапии различают три вида бытия, которые характеризуют существование людей как пребывающих в мире:

1. «Внешний мир», который представляет собой естественный мир, законы природы и окружающую среду, животных и людей. Он включает в себя биологические потребности, стремления, инстинкты, а также ежедневные и жизненные циклы каждого организма. Естественный мир воспринимается как реальный.

2. «Совместный мир» – это социальный мир общения людей с подобными им людьми отдельно и в группах. Значимость взаимоотношений с другим человеком зависит от отношения к нему. Точно так же от степени вовлечения людей в жизнь группы зависит то, какое значение имеют для них эти группы.

3. «Внутренний мир» уникален у каждого человека и обусловливает развитие самосознания и самоосознания, он также лежит в основе постижения смысла вещи или человека. Индивидуумы должны иметь собственное отношение к вещам и людям. Например, выражение: «Этот цветок красив» означает: «Для меня этот цветок красив».

Все эти три вида бытия взаимосвязаны.



Понятие невротической и нормальной тревоги

Быть человеком значит быть тревожным. Тревога неизбежно присутствует в человеческой жизни. И. Ялом проводит различие между нормальной и невротической тревогой.

Одним из источников нормальной тревоги является человеческая экзистенциальная уязвимость по отношению к природе, болезни и смерти. Другой источник нормальной тревоги – это потребность постепенно становиться независимым от родителей, с развитием напряженных отношений и кризисов. Однако люди могут использовать такие угрозы с пользой для себя, как обучающий опыт, и продолжать развиваться. Нормальная тревога характеризуется следующими тремя чертами:

1. Выраженность нормальной тревоги соответствует серьезности объективной угрозы, имеющей место в сложившейся ситуации.

2. Нормальная тревога не приводит к давлению.

3. Ее можно использовать творчески – идентифицировать факторы, обусловившие ее возникновение, и постараться противостоять этим факторам.

Характеристики невротической тревоги в корне отличаются от характеристик нормальной тревоги. Невротическая тревога – это неадекватная реакция на объективную угрозу; такая тревога подразумевает подавление и является скорее разрушительной, чем конструктивной. Невротическую тревогу можно рассматривать и с другой точки зрения: люди субъективно реагируют на объективные угрозы, при этом сильное влияние на реакцию людей оказывают их внутренние психологические модели и конфликты. Подавление и блокирование осознания, связанные с невротической тревогой, делают людей более уязвимыми по отношению к угрозам. Это объясняется тем, что люди сворачивают доступ к важной информации, с помощью которой можно идентифицировать угрозы и справляться с ними.

Нормальная, невротическая и экзистенциальная вина

Так же как и тревога, вина является частью человеческого существования. Можно провести различие между нормальной и невротической виной. В основе невротической вины лежат воображаемые проступки, направленные якобы против других людей, родительских приказаний и принятых социальных правил. Нормальная вина – это призыв к совести, она побуждает людей придавать большее значение этическим аспектам своего поведения.

Экзистенциальная (онтологическая) вина универсальна и коренится в самосознании, она «истекает из того факта, что человек может рассматривать себя, как индивида, который в состоянии или не в состоянии делать выбор» (И. Ялом). Таким образом, понятие «экзистенциальная вина» тесно связано с понятием личной ответственности. Однако при правильном подходе экзистенциальная вина может принести индивиду пользу. Она может способствовать развитию у человека способности мириться с окружающим миром и сопереживать другим людям, а также развитию творческого потенциала.

Предельные экзистенциальные беспокойства

И. Ялом выделил четыре предельных экзистенциальных беспокойства, они связаны со смертью, свободой, изоляцией и бессмысленностью. Этим беспокойствам в экзистенциональной психотерапии придается большое значение.



Смерть является наиболее очевидной, наиболее легко осознаваемой конечной данностью. Смерть придет, и от нее никуда не деться. Это ужасающая правда, которая наполняет нас «смертельным» страхом. Смерть – основной источник тревоги и невротической, и нормальной, и экзистенциальной. Тревога, связанная со смертью, опасение перестать существовать могут быть как сознательными, так и подсознательными. С самого раннего детства люди чрезвычайно озабочены неизбежностью смерти. Сильную тревогу, связанную со смертью, вероятно, можно подавить, для этого люди воздвигают базирующуюся на отрицании смерти защиту (защиты будут описаны далее). В значительной степени развитие психической патологии обусловлено совершением неудачных попыток выйти за рамки смерти. Первый экзистенциальный конфликт – это конфликт между осознанием неизбежности смерти и желанием продолжать жить: конфликт между боязнью несуществования и желанием быть.

Свобода . Обычно свобода представляется однозначно позитивным явлением. Однако свобода как первичный принцип порождает ужас. В экзистенциальном смысле «свобода» – это отсутствие внешней структуры. Повседневная жизнь питает утешительную иллюзию, что мы приходим в хорошо организованную Вселенную, устроенную по определенному плану (и такую же покидаем). На самом же деле индивид несет полную ответственность за свой мир – иначе говоря, сам является его творцом. С этой точки зрения «свобода» подразумевает ужасающий факт: мы не опираемся ни на какую почву, под нами – ничто, пустота, бездна. Открытие этой пустоты вступает в конфликт с нашей потребностью в почве и структуре. Люди «обречены на свободу».

Экзистенциальная изоляция . Сколь бы ни были мы близки к кому-то, между нами всегда остается последняя непреодолимая пропасть: каждый из нас в одиночестве приходит в мир и в одиночестве должен его покинуть. Порождаемый экзистенциальный конфликт является конфликтом между сознаваемой абсолютной изоляцией и потребностью в контакте, в защите, в принадлежности к большему целому.

Если характеризующиеся преданностью и аутентичностью отношения психотерапевт – пациент помогают пациентам в противостоянии экзистенциальной изоляции и в примирении с ней, можно с уверенностью сделать вывод, что пациенты испытывали недостаток в таких отношениях в своем прошлом.



Бессмысленность – четвертая конечная данность существования. Мы должны умереть; мы сами структурируем свою вселенную; каждый из нас фундаментально одинок в равнодушном мире. Какой же тогда смысл в нашем существовании? Почему мы живем? Как нам жить? Если ничто изначально не предначертано, значит, каждый из нас должен сам творить свой жизненный замысел. Но может ли это собственное творение быть достаточно прочным, чтобы выдержать нашу жизнь? Этот экзистенциальный динамический конфликт порожден дилеммой, стоящей перед ищущей смысла тварью, брошенной в бессмысленный мир. Люди требуют последовательности, цели значения (смысла). Они организуют случайные стимулы в образ и основание. Нейропсихологическая организация людей такова, что они склонны искать модели и смыслы.

Виды защиты от тревоги, связанной со смертью . Хотя специфические варианты защиты от каждого из основных беспокойств обычно рассматриваются отдельно, они могут частично совпадать. И у детей, и у взрослых И. Ялом выделил два главных механизма защиты от тревоги, связанной со смертью:

1. Вера в собственную исключительность. В то время как на сознательном уровне большинство людей принимают неизбежность конечности своей жизни, глубоко в душе они могут лелеять иррациональную веру в собственное бессмертие и неприкосновенность.



2. Вера в спасителя, который придет на помощь в последний момент. В основе этого механизма лежит вера индивидуума в то, что хотя с ним может случиться что-то плохое, он не одинок, и некий вездесущий служитель добрых сил в трудный момент придет на помощь и спасет его. Люди, использующие данный механизм защиты, могут ограничивать свою жизнь, обслуживая определенного «доминирующего другого».

Виды защиты от тревоги, связанной со свободой . Механизмы защиты от тревоги, связанной со свободой, помогают избежать осознания своей ответственности за собственную жизнь. Осознание ответственности влечет за собой развитие состояния, в котором человек «осознает, что создал самого себя, свою судьбу, затруднительное положение, чувства и, если таковое имеет место, собственное страдание». Компульсивность является одним из видов защиты от осознания ответственности. Другие виды защиты от тревоги, связанной со свободой, включают в себя перенос ответственности на других людей, в том числе на терапевта; отрицание ответственности посредством изображения себя невинной жертвой или посредством утраты контроля; уклонение от автономного поведения; патологические изъявление желаний, проявление воли и принятие решений.

Виды защиты от тревоги, связанной с изоляцией . Защищаясь от тревоги, связанной с изоляцией, люди используют окружающих для защиты себя. Одним из видов защиты людей от одиночества является попытка утвердить себя в глазах других. Такие люди существуют настолько, насколько они являются частью сознания других и получают их одобрение. Часто под видом любви они скрывают свою неспособность любить. Слияние с другим индивидуумом или группой – другой вид защиты от тревоги, связанной с изоляцией. Вместо того чтобы противостоять своей изоляции или мириться с нею, люди чувствуют и думают, что они не одни, потому что они – часть других. Кроме того, видом защиты от тревоги, связанной с изоляцией, является компульсивная сексуальность. Сексуально компульсивные люди обращаются со своими партнерами скорее как с объектами, чем как с людьми. Им не требуется время, для того чтобы близко сойтись с кем-либо.

Виды защиты от тревоги, связанной с бессмысленностью . Люди справляются с тревогой, связанной с бессмысленностью, с помощью различных способов. Компульсивная деятельность – это один из способов избежать столкновения с бессмысленностью. Индивидуумы с маниакальным упорством прибегают к какой-либо деятельности, это их реакция на глубокое чувство бесцельности. Рано или поздно многие индивидуумы, которые с маниакальным упорством добивались денег, удовольствия, власти, признания, статуса, начинают сомневаться в ценности приобретенного. Участие в различных компаниях также является видом компульсивной деятельности – люди разыскивают проблемы, которые они могут обратить в поглощающие время и энергию крестовые походы. Нигилизм – другой вид защиты от тревоги, связанной с бессмысленностью. Люди, проповедующие нигилизм, избегают встречаться лицом к лицу с бессмысленностью, относясь с пренебрежением ко всем источникам смысла.

Психотерапевтические взаимоотношения

Качеству отношений психотерапевт – пациент в экзистенциальной психотерапии уделяется большое внимание. Основной акцент делается на взгляде на пациента как на индивидуума, а не как на объект, для которого характерно определенное поведение. Главная цель экзистенциальной психотерапии – помочь пациенту научиться переживать свое существование как реальное в настоящий момент времени.

Терапевт не навязывает пациенту собственные мысли и чувства. Кроме того, экзистенциальный психотерапевт сознает, что пациент может прибегать к различным способам провоцирующего подключения терапевта, которое позволяет ему не обращаться к собственным проблемам.

Стиль психотерапевтического взаимодействия отличается абсолютной недирективностью. Некоторые терапевты считают недопустимым даже использование слов, которые не произносил пациент, так как это может искажать подлинное его раскрытие.

Терапевт никогда не спрашивает «почему?», классическим вопросом является «как вы это чувствуете?». Наиболее драгоценными являются переживания пациента, причем, в отличие от психоанализа, терапевт бережно фокусирует пациента не на периоде детства, а значимом повседневном опыте настоящего. При этом фактическая сторона событий не имеет здесь самодовлеющего значения. Иногда пациент может услышать от специалиста: «Меня не очень интересуют ваши проблемы, потому что вы больше своих проблем». Пауза между словами может иметь большее значение, чем длительный страстный монолог. Отправной точкой и окончанием терапевтического процесса является поиск Смысла, который может проявиться в каждом жесте, взгляде, молчании.

Самораскрытие терапевта – вопрос, имеющий большое значение в экзистенциальной психотерапии. Терапевт может раскрывать себя двумя способами:

1. Рассказывать пациенту о собственных попытках примирения с предельными экзистенциальными беспокойствами сохранения лучших человеческих качеств.

2. Использовать мысли и чувства, касающиеся того, что происходит «здесь и теперь» (в процессе психотерапевтического процесса), с целью улучшения отношений терапевт – пациент. Это может быть сделано посредством проявления интереса к самораскрытию пациента в данной области, а также посредством поощрения его самораскрытия.

Терапевт пытается помочь пациенту идентифицировать неадекватные механизмы защиты и осознать отрицательные последствия их действия; помочь пациенту не только найти другие способы совладания с первичной, или экзистенциальной, тревогой, но и ослабить вторичную тревогу, исправляя ограничительное отношение пациента к самому себе и к другим. Терапевт может использовать разнообразные воздействия, входящие в репертуар других видов психотерапии, если эти воздействия совместимы с основной экзистенциальной структурой.

Но существует и несколько техник, использующихся преимущественно в этом психотерапевтическом подходе. Например, в рамках индивидуальных встреч иногда применяется методика «ведомого мечтания». Она состоит в том, что пациент, расслабившись на кушетке, поощряется терапевтом к тому, чтобы помечтать, вообразив себя в путешествии или другой ситуации, открывающей возможность пережить значимый опыт. Пациент живо и образно представляет, рассказывая терапевту, с чем он может встретиться, что ощутить, как действовать, какой смысл он приобретет в результате встречи и как в результате этого он сможет изменить свою жизнь, став более мудрым, ответственным, открытым и свободным.



Для групповой работы в русле экзистенциального подхода разработано упражнение «Один шаг во времени». Фасилитатор группы просит участников встать в любом месте комнаты и говорит о том, что люди, как в счастье, так и в горе, всегда могут воспользоваться выбором. Наслаждение выбором является признаком личностной зрелости. Он предлагает участникам насладиться этой возможностью в процессе упражнения. Во время упражнения участники сохраняют молчание, пытаются применить к себе то, что говорит фасилитатор и при его слове «шаг» делают любой шаг в любую сторону или остаются на месте. Все упражнение построено как последовательность шагов, во время которых участники прислушиваются к себе. Слова ведущего могут звучать так: «Шаг… Вы сделали выбор, этот шаг полностью ваш, осознайте это… Шаг… Вы еще не встретились с последствиями, но какими бы они ни были, они ваши… Шаг… Важно знать, что если мы не будем выбирать, другие будут решать за нас, хотим ли мы этого?.. Шаг… Сделав 4 шага, уже можно оглянуться назад, можно проследить закономерность, пассивны ли мы, или двигаемся целенаправленно… Шаг… Осознайте факторы, которые могут мешать выбору, может быть это нерешительность или боязнь показаться смешным… Шаг…».

Определение механизмов защиты и методы работы с предельными экзистенциальными беспокойствами



Работа с тревогой, связанной со смертью . Как говорилось выше, выделяется два главных механизма защиты от тревоги, связанной со смертью, – это вера в свою особенность и вера в существование спасителя. Экзистенциальный терапевт сотрудничает с пациентом, чтобы идентифицировать такие неадекватные механизмы защиты и их отрицательные последствия.

Побуждение пациента рассказывать о своих сновидениях . В сновидениях и кошмарах могут проявляться подсознательные темы в неподавленном и в неотредактированном виде. Обсуждение и анализ сновидений должны проводиться с учетом экзистенциальных конфликтов, имеющих место у пациента на данный момент.

Работа с напоминаниями о недолговечности существования . Терапевт может помочь пациенту идентифицировать тревогу, связанную со смертью, справляться с ней посредством «настройки» пациента на знаки смертности, которые являются частью нормальной жизни. Смерть близких может быть мощным напоминанием о личной смертности. Смерть родителей означает, что наше поколение умрет следующим. Смерть детей может вызвать ощущение бессилия в связи с осознанием космического безразличия. Кроме того, столкнуть пациента лицом к лицу с бренностью существования может серьезная болезнь. В переходные периоды пациент вспоминает о своей смертности: переход от юности к взрослой жизни, установление постоянных отношений и связанное с ними взятие на себя соответствующих обязательств, уход из дома детей, супружеское разобщение, развод. В среднем возрасте многие пациенты более глубоко осознают смерть, понимая, что они не взрослеют, а стареют. Часто дни рождения и различные годовщины порождают экзистенциальную боль наряду с радостью или вместо нее.

Использование вспомогательных средств для углубления осознания смерти . Некоторые терапевты пользуются искусственными вспомогательными средствами для углубления осознания пациентами смерти. Для этого можно попросить пациента написать собственный некролог или заполнить анкету с вопросами, которые касаются тревоги, связанной со смертью. Кроме того, терапевт может предложить пациенту пофантазировать на тему своей смерти, воображая «где», «когда» и «как» они ее встретят, и как пройдут их похороны. И. Ялом описывает два способа заставить пациента взаимодействовать со смертью: наблюдение за неизлечимо больными людьми и включение неизлечимого онкологического больного в группу пациентов.

Уменьшение сенситивности пациентов к смерти . Терапевт может помочь пациенту справляться с ужасом смерти, многократно вынуждая его испытывать этот страх в уменьшенных дозах. И. Ялом отмечает, что, работая с группами, состоящими из онкологических больных, он часто видел, что страх смерти у этих больных постепенно уменьшается благодаря получению новой подробной информации.

Понимание тревог, связанных со смертью . Следует проводить различие между истинной беспомощностью, являющейся результатом осознания фундаментального (экзистенциального) факта смерти, и вторичным ощущением беспомощности. Пациента можно поощрять восстанавливать ощущение более строгого контроля над теми аспектами своей жизни, на которые он может влиять. В подсознании взрослого человека живет детский наивный иррациональный ужас смерти. Такой ужас можно выявить и реалистично оценить.

Работа с тревогой, связанной со свободой . При наличии у пациента предельного беспокойства, связанного со свободой, терапевт сосредоточивается на повышении осознания пациента его ответственности за свою жизнь и на оказании пациенту помощи во взятии на себя этой ответственности.

Определение видов защиты и способов уклонения от ответственности . Терапевт может оказывать пациенту помощь в понимании функций определенных видов его поведения, например компульсивности, уклонения от ответственности за выбор. Кроме того, терапевт может совместно с пациентом анализировать его ответственность за собственные несчастья. Общая установка терапевта следующая: когда пациент жалуется на то, что у него сложились неблагоприятные ситуации, терапевт спрашивает пациента, как он создавал данные ситуации. Кроме того, терапевт может фокусировать внимание на том, как пациент использует «язык уклонения от ответственности».

Идентификация уклонения от ответственности «здесь и сейчас» . Уклонение пациента от ответственности может проявляться в отношениях терапевт – пациент. Терапевту необходимо осознавать собственные чувства относительно пациента, чтобы определять, как можно выявлять подобные реакции у других. Терапевт может также ставить пациента лицом к лицу с его попытками «здесь и сейчас» перенести ответственность за то, что случается или в ходе терапии или вне ее рамок, на терапевта. В таких случаях терапевту может понадобиться преодолеть сопротивление пациента, которое он выражает, например, такими словами: «Если бы я знал, что делать, мне не нужно было бы обращаться к вам».

Столкновение с реалистическими ограничениями. У всех людей периодически складываются реальные неблагоприятные ситуации, которые необходимо разрешать. Терапевт может помочь пациенту поменять его точку зрения или по-другому интерпретировать внешние обстоятельства, которые он не в силах изменить. Кроме того, терапевт может помочь пациенту в определении тех областей в его жизни, на которые он может влиять.



Освобождение способности желать . Желание предшествует изъявлению воли. Однако чтобы пациент мог желать, он должен находиться в контакте со своими чувствами. Работа с пациентом, блокированным аффектами, должна вестись без спешки, при этом необходимы многочисленные повторения. Следует избегать драматических глобальных прорывов, поскольку их воздействие, как правило, является кратковременным. Вместо этого, в пределах контекста аутентичных отношений, экзистенциальный терапевт должен исследовать источник и природу блоков пациента и лежащие в основе этих блоков чувства, которые пациент старается выразить. Кроме того, терапевту следует неоднократно задавать заблокированному аффектами пациенту вопросы типа: «Что вы чувствуете?» и «Что вы хотите?»

Экзистенциальный терапевт побуждает пациента осознавать, что каждому действию предшествует решение . Принимать решения трудно, потому что при этом исключаются альтернативы. Решения – это своего рода пограничные ситуации, в которых люди создают себя, несмотря на свойственную им фундаментальную беспочвенность. Многие пациенты парализуют свою способность принимать решения посредством вопросов, начинающихся со слов «что, если…?». Терапевт может помочь пациенту исследовать разветвления каждого вопроса «что, если…» и анализировать чувства, которые индуцируются этими вопросами. Терапевт может побуждать пациента активно принимать решения таким образом, что принятие решений будет способствовать принятию пациентом собственной силы и ресурсов.

Экзистенциальный терапевт старается облегчать проявление пациентом своей воли . Одобрение терапевта позволяет пациенту учиться доверять своей воле и обретать уверенность в том, что он имеет право действовать. Например, терапевт может предложить пациенту с подавленной волей: «Только я могу изменять мир, который я создал», «В переменах нет никакой опасности». Принятие решений, связанных с изменениями, может потребовать значительного периода времени.

Работа с тревогой, связанной с изоляцией . Экзистенциальный терапевт использует ряд способов, для того чтобы помочь пациенту противостоять предельным беспокойствам, связанным с изоляцией, а также помочь ему лучше справляться с этими беспокойствами.

Столкновение пациента с экзистенциальной изоляцией . Терапевт может помочь пациенту понять, что, в конечном счете, каждый человек одинок. Пациент учится определять, что он может и что не может получить от отношений. Терапевт может предложить пациенту поэкспериментировать – на некоторое время отрезать себя от окружающего мира и побыть в изоляции. После проведения этого эксперимента пациент может глубже осознать как ужас одиночества, так и масштабы своих скрытых ресурсов и степень своего мужества.

Пациенту можно помочь идентифицировать виды защиты , которыми он пользуется, чтобы справляться с противоречием между потребностью в принадлежности и фактом экзистенциальной изоляции. Когда человек начинает отдавать себе отчет в том, что существование в глазах других, слияние с другими и компульсивная сексуальность являются механизмами защиты, он получает возможность что-то с ними делать.



Экзистенциальный терапевт стремится развивать реальные отношения с пациентом . Хотя отношения терапевт – пациент являются временными, опыт интимности может быть постоянен. Отношения терапевт – пациент могут способствовать самоутверждению пациента, так как для пациента чрезвычайно важно, что кто-то, кого он уважает и кто действительно знает все его сильные и слабые стороны, принимает его. Терапевт, которому удалось установить глубокие отношения со своим пациентом, может помочь ему «противостоять» экзистенциальной изоляции.

Терапевт также помогает пациенту понять, что только он сам ответственен за свою жизнь.



Работа с тревогой, связанной с бессмысленностью



Переопределение проблемы . Когда пациент жалуется на то, что «жизнь не имеет никакого смысла», он, похоже, допускает, что жизнь имеет смысл, который он не может найти. Согласно экзистенциальной позиции, люди скорее придают смысл, чем получают его. Экзистенциальный терапевт повышает осознание пациентом того, что в жизни нет никакого присущего ей смысла, но люди ответственны за создание собственного смысла.

Определение видов защиты от тревоги бессмысленности . В какой мере стремление людей к получению денег, удовольствия, власти, признания, статуса коренится в их неспособности противостоять экзистенциальной проблеме, связанной с бессмысленностью? Терапевт может помочь пациенту осознать последствия и цену его защиты. Защита от бессмысленности может быть одной из причин того, что пациент относится к жизни несерьезно, создавая тем самым проблемы, от решения которых он сознательно или подсознательно уклоняется.

Оказание пациенту содействия в его более активном участии в жизни . Терапевт должен исходить из того, что желание участвовать в жизни всегда присутствует у пациента. Терапевт может исследовать широкий диапазон надежд и целей пациента, его системы убеждений, оценить его способность любить и его попытки творчески выражать себя. Кроме того, терапевт может идентифицировать и попробовать удалить блоки, препятствующие участию пациента в процессе терапии. Пациент может находить недостаточно смысла в своих отношениях, работе, досуге, творческих поисках и религиозных стремлениях. В каждой из этих сфер можно выявить препятствия, которые затем следует постараться удалить.

Область применения . Пациентами экзистенциальных терапевтов могут быть практически все страдающие люди, а не только, как это принято считать, пациенты в состоянии так называемого экзистенциального кризиса, связанного с поиском смысла жизни, а также люди с экзистенциальной болью, после очень серьезных психических травм. Более того, поскольку экзистенциальная психотерапия – это терапия, способствующая более полному и более свободному проживанию жизни, мало кому она может быть не показана.

Логотерапия Виктора Франкла

Виктор Франкл родился (1905) и получил образование в Вене, степени доктора медицины (1930) и доктора философии (1949) были присвоены ему в Университете Вены. В 1928 г. он основал в Вене Молодежные дискуссионные центры, которые возглавлял вплоть до 1938 г. В период с 1936 по 1942 г. работал в области неврологии и психиатрии, затем возглавил неврологическое отделение Ротшильдской больницы. В 1938 г. он впервые употребил термины «экзистенциальный анализ» и «логотерапия» в своих сочинениях. Чтобы избежать путаницы с экзистенциальным анализом Бинсвангера, В. Франкл остановился на термине «логотерапия» (от греч. «logos » – «слово» и «therapeia » – «забота», «уход», «лечение»). В 1947 г. стал во главе Венской неврологической поликлинической больницы, в 1947 г. был выбран доцентом неврологии и психиатрии Венского университета, а с 1955 г. стал профессором. В. Франкл был приглашенным профессором Гарвардского университета, Южного методистского университета, Стэнфордского университета, университета Дюкень и Чикагского психиатрического фонда. С 1942 по 1945 г. находился в германских концлагерях, в том числе в Освенциме и Дахау. Его отец, мать, брат и жена погибли в лагерях.

В. Франкл написал ряд книг на немецком языке, многие из которых были переведены на польский, японский, голландский, испанский, португальский, итальянский, шведский и английский языки. Он не раз выступал с лекциями в Южной Америке, Индии, Австралии, Японии, США и Европе. Основные труды: «От лагеря смерти к экзистенциализму» (1946); «Поиск человеком смысла» (1963); «Психотерапия и экзистенциализм (1967, 1985); «Воля к смыслу» (1981); «Бессознательный бог» (1985); «Неслышная мольба о смысле: психотерапия и гуманизм» (1985).

Философия и концепции

В. Франкл обнаружил, что человек способен сохранить остатки духовной свободы, независимости ума даже в таких ужасных условиях психического и физического стресса, в каких находились заключенные концентрационных лагерей. Он также установил, что тип человека, которым становился заключенный, определялся внутренним решением, а вовсе не был результатом внешних условий. По сути дела, каждый человек способен даже в таких обстоятельствах принять решение о своем выборе – психическом и духовном. Это и есть духовная свобода, которую никто не может отнять. Необычайно неблагоприятные внешние обстоятельства также могут предоставить человеку возможность духовного роста. Для этого человек должен обладать верой в будущее. Без такой веры он сдается и утрачивает желание жить. В отсутствие цели, смысла жизни у человека исчезает стремление выжить.

Таким образом, согласно взглядам В. Франкла, стремление человека к поиску и реализации смысла жизни является врожденной мотивационной тенденцией, присущей всем людям, и основным двигателем поведения и развития личности. В. Франкл считал «стремление к смыслу» противоположным «стремлению к удовольствиям»: «Человеку требуется не состояние равновесия, покоя, а борьба за какую-либо цель, достойную его».

Человек является творцом, всю жизнь созидающим свою духовность. Человеческие поступки В. Франкл делит на три типа:

1) способствующие созиданию духовной личности;

2) разрушающие духовность;

3) безразличные по отношению к духовности.

Человек несет ответственность за свои поступки. Уход от ответственности также является поступком, за который человек расплачивается. Человек всегда свободен в выборе своих поступков, в принятии решения, но только в случае выбора созидающего поступка реализуется смысл жизни. Созидающие поступки направлены на поиск ценностей творчества, переживаний и отношений, причем для каждого человека данные ценности уникальны.



Природа человека

Человек представляет собой единое целое с тремя аспектами или измерениями: соматическим (физическим), психическим (психологическим) и духовным. Первые два близко взаимосвязаны и вместе составляют «психосоматику». Они включают наследственные и конституциональные факторы, такие как врожденные влечения. Логотерапия делает акцент на третьем, духовном, измерении. Духовность является первой из трех характеристик человеческого существования, которые отличают людей от животных. Именно из духовности происходят совесть, любовь и эстетическое сознание.

Второй особенностью человеческого существования является Свобода от инстинктов, наследственной предрасположенности и окружения. Хотя люди подвержены влиянию каждого из этих аспектов, они все же имеют свободу принимать или отвергать эти условия.

Третий фактор в существовании человека – Свобода не только «от», но также свобода «для» чего-либо, что, согласно В. Франклу, «представляет собой обязанности индивида. Человек ответственен перед собой, своей совестью или Богом». Логотерапия пытается заставить человека полностью осознать собственную ответственность; следовательно, ему должно быть предоставлено право выбора: за что, перед кем или перед чем нести ответственность».

Хотя каждый человек уникален, сам по себе он не имеет значения. В. Франкл считает, что значимость каждой индивидуальности, смысл человеческой личности всегда связаны с сообществом. В сообществе каждый индивид незаменим благодаря своей уникальности. В этом и состоит различие между сообществом и «массой», состоящей из одинаковых единиц.

Мотивация

Поддержание гомеостаза, снижение напряжения или психоаналитический принцип удовольствия (по мнению В. Франкла) не могут адекватно объяснить человеческое поведение. Влечение к статусу, о котором идет речь в индивидуальной психологии Адлера, также не является удовлетворительным объяснением. Все это, согласно В. Франклу, является скорее следствием, чем интенциями. Фактически, лишь когда первичная объектная ориентация ослаблена, возникает интерес к себе.

Первичная мотивация человека – это не жажда удовольствия или власти, это воля к смыслу. Именно это вдохновляет человека, иначе говоря, «это наиболее человеческое из всех явлений, поскольку животное, естественно, никогда не печется о смысле своего существования» (Франкл В., 1986).

Люди могут придать смысл своей жизни, осознав то, что В. Франкл называет креативными ценностями, решая задачи. Они также могут придать своей жизни смысл, осознав эмпирические ценности, переживая Бога, Истину, Прекрасное или познав единственного человека во всей его уникальности.

Даже когда эти переживания невозможны, человек все-таки может придать своей жизни смысл тем, как он встречает свою судьбу, свои страдания. Люди осознают ценности за счет отношения к выпавшим на их долю неизбежным страданиям. Это установочные ценности, и возможность их осознания сохраняется до последних мгновений жизни. Страдание, таким образом, имеет смысл.

Стремление к цели не является движущей силой, ценности не влекут человека, они не подталкивают его, а скорее тащат за собой. Они предполагают выбор или принятие решений. Человек не испытывает влечения к нравственному поведению, решение вести себя нравственно принимается в каждом конкретном случае. Он поступает так не с целью удовлетворения соответствующего влечения и не для очистки совести, но «ради причины, которой себя посвятил, либо ради любимого человека, либо во имя Бога». Смысл жизни – это не абстракция.

В конечном счете, человек не должен задавать вопрос, в чем заключается смысл жизни, напротив, он должен сознавать, что этот вопрос адресован ему. Иначе говоря, каждому человеку жизнь задает вопрос; ответ может быть дан только путем ответственности за свою собственную жизнь; единственный ответ жизни – быть ответственным. Этот акцент на ответственности отражается в категорическом императиве логотерапии, который выглядит следующим образом: «Живи так, как будто ты живешь уже второй раз, и как будто в первый раз ты поступил неправильно, именно таким образом, как собираешься поступить сейчас!» (Франкл В., 1985).

Смысл жизни, таким образом, уникален для каждого человека и изменяется с течением времени.



Экзистенциальный вакуум и экзистенциальная фрустрация

Частой жалобой пациентов является отсутствие смысла жизни. Они охвачены переживаниями своей внутренней пустоты, вакуума внутри себя; они попадают в ситуацию, которую В. Франкл назвал «экзистенциальным вакуумом». Этот экзистенциальный вакуум проявляется преимущественно в состоянии скуки.

Человеческое стремление к смыслу жизни вполне может быть фрустрировано, и в таком случае логотерапия говорит об «экзистенциальной фрустрации». Такая фрустрация иногда может компенсироваться жаждой власти или удовольствия. Экзистенциальная фрустрация сама по себе не является патологической или патогенной. В. Франкл решительно отвергает предположения, что поиск смысла существования, или даже сомнение в его наличии, всегда обусловлены каким-либо заболеванием или приводят к нему.

Природа неврозов и психозов

Хотя экзистенциальные конфликты могут развиваться и без невроза, каждый невроз имеет экзистенциальный аспект. Неврозы коренятся в четырех совершенно различных слоях человеческого бытия – физическом, психологическом, социальном и экзистенциальном (духовном). Физиологические основы могут быть конституциональными (включая невропатию и психопатию) и обусловленными (например, шок после травматического переживания). Обусловливающие основания являются, вероятнее всего, ускоряющими факторами. Разные типы неврозов различаются с точки зрения относительной важности каждого из этих четырех измерений.



Ноогенные неврозы . Ноогенный невроз имеет место не в психической, а ноогенной (от греч. «ноос», «нус» – ум как носитель смыслов) сфере человеческого существования. Ноогенные неврозы возникают не из-за конфликтов между влечениями и сознанием, а из-за конфликтов между различными ценностями. Иными словами, они являются результатом нравственных конфликтов или духовных проблем. Значительное место среди таких проблем занимает экзистенциальная фрустрация.

Коллективный невроз . Каждой эпохе присущ свой коллективный невроз, и чтобы справляться с ним, каждая эпоха нуждается в своей собственной психотерапии. Экзистенциальный вакуум – коллективный невроз нашего времени – можно определить как личностную форму нигилизма. Что касается психотерапии, то она не в состоянии будет иметь дело с этим массовым явлением, если будет не свободна от влияния современных нигилистических тенденций в философии. Опасность исходит, прежде всего, от учения о том, что человек является не более чем результатом биологической, психологической и социальной обусловленности, то есть продуктом наследственности и среды. Построенная на них психотерапия отрицает свободу человека, подпитывая и подкрепляя тем самым невротический фатализм. Разумеется, человек – существо конечное, и свобода его ограничена. Это свобода не от обстоятельств, а свобода занимать по отношению к данным обстоятельствам определенную позицию. Для преодоления коллективных неврозов требуется скорее психологическое просвещение и психогигиена, а не психотерапия.

Неврозы . Ноогенные неврозы и коллективные неврозы относятся к неврозам в широком значении термина. В более узком смысле невроз затрагивает преимущественно психическое измерение человека. Невроз не является ноэтическим (умственным) или духовным заболеванием, или же заболеванием человека, касающимся лишь духовности. Психологические комплексы, конфликты, травматические переживания являются скорее проявлениями, чем причинами невроза, который более тесно связан с дефектом развития структуры личности. Тревога есть общий фактор, хотя и не причина невроза; вместе с тем, она поддерживает невротический круг. Базовым элементом является антиципаторная тревога. Транзиторный симптом или минутная неудача в функционировании могут оказаться в центре внимания. Возникает страх рецидива симптома, подкрепляющий этот симптом, формируется невротический круг, который включает предупреждающую тревогу. Существует два основных типа неврозов: тревожный невроз и обсессивный невроз.

Тревожный невроз включает в себя нарушение функционирования вазомоторной системы, нарушение эндокринной функции или конституциональный элемент. Травматические переживания действуют как провоцирующие агенты за счет фокусирования внимания на симптомах. Однако за невротической тревогой кроется экзистенциальная, представляющая собой страх смерти и одновременно страх жизни в целом. Это результат ощущения вины перед жизнью из-за собственного нереализованного потенциала. Этот страх сосредоточивается на конкретном органе тела или концентрируется на конкретной символической ситуации в форме фобии.

Обсессивный невроз включает конституциональный фактор предрасположенности наряду с психогенным фактором. Однако имеется также экзистенциальный фактор, отражающий выбор или решение человека перейти к развернутому обсессивному неврозу. Пациент не несет ответственности за свои навязчивые идеи, но он, безусловно, ответствен за свое отношение к этим идеям. Человек, страдающий обсессивным неврозом, не способен переносить неопределенность, напряжение между тем, что есть, и тем, что должно быть. Его мировоззрение характеризуется стопроцентностью, стремлением к абсолютной определенности в познании и решении. В связи с невозможностью для такого человека достичь в жизни всего желаемого он концентрируется на конкретной области.

Психозы . При неврозах симптомы и этиология носят психологический характер. При психозах этиология физическая, а симптомы психологические. Меланхолия, или эндогенный психоз, также включает психогенные и экзистенциальные аспекты, которые заключаются в свободе формировать свою судьбу и определять собственное психическое отношение к болезни. Следовательно, даже психоз в своей основе представляет собой проверку человека, человеческих качеств психотического пациента. Рядом со свободой психического отношения идет ответственность. Тревога, присутствующая в меланхолии, имеет физиологическую основу, но это не объясняет тревоги или вины, которые вызываются преимущественно страхом смерти и совести, представляя собой способ существования или пережи-вания.

Терапевтический процесс

Пациенты часто жалуются на проблемы, касающиеся смысла жизни, то есть философские или духовные. Эти проблемы могут быть признаком заболевания или невроза. Неврозы и психозы, включая органические психотические процессы, имеют как экзистенциальный, так и конституциональный и психогенный аспекты. Следовательно, лечение должно быть более чем просто медицинским или психологическим, оно должно также рассматривать экзистенциальные аспекты. Логотерапия направлена именно на эти проблемы.

Цель логотерапии – заставить человека сознательно принять ответственность за себя. В связи с этим задача психотерапевта – выявить потенциал пациента, обнаружить его латентные ценности.

Психотерапия не способна решать философские вопросы. Мировоззрение страдающего неврозом может быть ложным, однако коррекция его входит скорее в задачи логотерапии, чем психотерапии. Если бы это мировоззрение было правильным, психотерапия была бы не нужна. Философские вопросы невозможно свести к психологическим терминам. Психотерапия как таковая превышает свои полномочия, когда пытается решать философские вопросы. Логотерапия должна дополнить психотерапию.

Вместе с тем, в реальной практике психотерапия и логотерапия не могут быть разделены, поскольку психологический и философский, или духовный, аспекты индивида неразрывно связаны и могут быть разделены лишь на уровне логики. Тем не менее, в принципе они представляют различные сферы. Психотерапия раскрывает психологическую подоплеку идей, в то время как логотерапия обнаруживает изъяны в основах мировоззрения. У некоторых пациентов имеет смысл начинать с духовного уровня, даже если происхождение проблемы связано с низшими уровнями. У других пациентов логотерапия следует после психотерапии психозов или неврозов.

Постановка диагноза . Любое эмоциональное нарушение или психическое заболевание включает физический, психологический и духовный факторы: не существует чистых соматогенных, психогенных или ноогенных неврозов. Цель диагностики – определить природу каждого фактора и выявить среди них первичный. Если первичным является физический фактор – это психоз; при первичности психологического фактора мы имеем дело с неврозом; первичность духовного фактора определяет ноогенный невроз.

Терапия затрагивает человека в целом и может включать физическое (или медицинское) вмешательство, психотерапию и логотерапию, параллельно или последовательно. Логотерапия ставит целью не занять место существующей психотерапии, а лишь дополнить ее, формируя, таким образом, целостную картину человека, включая духовное измерение. Она фокусируется на смыслах и ценностях.



Терапия и ноогенные неврозы . Логотерапия представляет собой специфическую терапию при экзистенциальной фрустрации, экзистенциальном вакууме или фрустрации воли к смыслу. Эти состояния, когда они приводят к невротической симптоматике, называются ноогенными неврозами.

Логотерапия занимается вопросами, решение которых помогает людям осознать свою ответственность за происходящее, поскольку быть ответственным – это важнейшая основа человеческого существования. Ответственность предполагает обязательства, а обязательства могут быть поняты людьми только в терминах смысла, смысла человеческой жизни. Вопрос смысла – вопрос истинно человеческий, он возникает при работе с пациентами, страдающими от экзистенциальной фрустрации или конфликтов.



Смысл жизни и смерти . Смысл жизни меняется у каждого человека со дня на день и от часа к часу. Поэтому речь идет не о смысле жизни вообще, а о конкретном смысле жизни данной личности в данный момент. Если у пациента возникает состояние потери смысла жизни, В. Франкл рекомендует понять и почувствовать уникальность и неповторимость собственной личности. Обретя самоценность, поняв ценность окружающих людей в мире, в котором он живет, человек обретает уверенность в себе, своей полноценности, нужности, то есть смысл существования.

Цель логотерапии – помочь пациентам найти цель и смысл своего существования, помочь достичь наиболее полной активизации своей жизни. Если пациент не сознает своих уникальных потенциальных возможностей, тогда первоочередная задача психотерапевта – выявить их.

Конечность существования также придает жизни смысл. Смерть не делает жизнь бессмысленной, напротив, именно временный характер жизни придает ей смысл. Если бы жизнь была бесконечной, можно было бы отложить дела на потом, отсутствовала бы потребность в выборе или принятии решений, не было бы никакой ответственности. В логотерапии этот аспект жизни должен быть преподнесен пациенту, чтобы подвести его к осознанию своей ответственности. Пациенту можно предложить вообразить, что он пересматривает собственную биографию на закате дней и подходит к главе, посвященной настоящему этапу своей жизни, обладая сверхъестественной властью, он может решить, каким будет содержание следующей главы. Таким образом, он должен представить, что все еще в его силах внести исправления в важнейшую главу своего внутреннего жизнеописания. Прошлое является частью судьбы человека, но будущее не определяется исключительно прошлым. Ошибки прошлого могут послужить уроками для построения будущего. Предрасположенность человека или его биологические особенности есть часть судьбы, так же как и внешнее окружение и психические установки, в той мере, в какой они не свободны.

Логотерапия рассматривает судьбу как «основной способ проверки человеческой свободы». Биологическая, психологическая и социологическая судьба препятствует человеческой свободе, однако способы осмысленного внедрения одних и тех же недостатков и препятствий в жизнь человека сильно варьируют, так же как и отношение к ним. Невротические личности демонстрируют болезненное принятие своей судьбы, однако такой невротический фатализм есть лишь ложная форма уклонения от ответственности. Пациентам не следует позволять винить свое детство, образование и окружение, которые будто бы определили их судьбу. Эта практика и привычка винить свой нейротизм в совершенных ошибках являются способами избегания ответственности.



Смысл страдания . Именно в тех случаях, когда человек сталкивается с невыносимой и неизбежной ситуацией, когда он имеет дело с судьбой, которую невозможно изменить (неизлечимая болезнь, стихийное бедствие), ему дается шанс осуществить высшую ценность, постичь глубочайший смысл страдания. Так как самое важное – это наше отношение к страданию, отношение, благодаря которому мы принимаем это страдание, берем его на себя, один из основных принципов логотерапии в том и состоит, что человек стремится, прежде всего, не к получению удовольствия и избеганию боли, а к выявлению смысла своего непосредственно переживаемого существования. Традиционная психотерапия ориентируется на восстановление способности человека трудиться и радоваться жизни; логотерапия принимает эти задачи, но идет дальше, восстанавливая его способность страдать, если это необходимо, благодаря выявлению смысла своего страдании. Страдания защищают человека от апатии и скуки; они приводят к деятельности, а, значит, к росту и созреванию.

Смысл работы . Понимание ответственности возникает из осознания уникальной конкретной личной задачи, «миссии». Реализация ценностей творчества обычно совпадает с работой человека, которая в основном соответствует той сфере, в которой уникальность данного человека может проявиться по отношению к обществу. Но реализация нисколько не зависит от конкретного рода занятий. Необходимо разъяснить это невротическим личностям, которые предъявляют жалобы на то, что другой род занятий позволил бы им лучше реализовать себя. Не сам по себе род занятий, а выражение уникальности и единичности человека в работе или за рамками рабочих обязанностей придают деятельности смысл.

Для некоторых людей работа является лишь средством добывания денег, а жизнь начинается только на отдыхе. Есть и те, кого работа настолько изматывает, что времени на отдых совсем не остается. Невротическая личность может иногда пытаться уйти от жизни, с головой уходя в работу. Когда такой человек не работает, то ощущает растерянность, потерю смысла и бедность его жизни становится явной.

Экзистенциальная важность работы проявляется в том, что В. Франкл называет «неврозом безработицы». Наиболее выраженным симптомом у безработного является апатия, чувство бесполезности и пустоты. Он ощущает собственную никчемность, потому что у него нет работы. У невротических личностей безработица становится оправданием всех неудач и снимает с них всякую ответственность перед другими и перед собой, а также перед жизнью. Вместе с тем, безработица скорее может быть результатом невроза, чем невроз – результатом безработицы. Вполне можно заняться различными другими видами деятельности, с пользой проводить время, занять жизнеутверждающую позицию. Невроз безработицы может подлежать психотерапевтическому лечению, но лишь с подключением логотерапии, поскольку проблема эта имеет отношение к смыслу существования.

Смысл любви . Любовь – это единственный способ постижения другого человеческого существа во всей глубине его личности. Никто не может полностью понять самую сущность другого человеческого существа до тех пор, пока не полюбит его. Посредством духовного акта любви обретается способность видеть сущностные черты и свойства любимого человека и даже более того – то, что содержится в нем потенциально.

Любовь – лишь один из возможных способов наполнить жизнь смыслом, причем далеко не лучший способ. Наше существование было бы весьма печальным, а жизнь бедной, если бы их смысл зависел от того, испытываем ли мы счастье в любви. Человек, не испытывающий любви и не являющийся ее объектом, также способен наполнить свою жизнь смыслом.

Отсутствие любви может объясняться скорее невротической неудачей, чем судьбой. Внешняя физическая привлекательность сравнительно не важна, а ее отсутствие не является достаточной причиной для отказа от любви. Отказ от любви таит в себе обиду, поскольку предполагает завышенную либо заниженную оценку любви.

Невротические личности могут опасаться напряжения, связанного с несчастной, неразделенной любовью, поэтому склонны избегать возможностей для любви. Психотерапия должна выявить эту склонность пациента к бегству.



Проведение терапии: техники логотерапии

Логотерапия делает акцент на отношениях между пациентом и психотерапевтом. Эти отношения между двумя людьми есть важнейший аспект психотерапевтического процесса, гораздо более важный фактор, чем любой метод или техника. Терапевт не должен руководствоваться исключительно симпатией или желанием помочь пациенту, но он также и не должен подавлять человеческий интерес к нему, сводя отношения к техническим приемам.

В связи с концентрацией на экзистенциальных, духовных или философских проблемах в логотерапии много времени уделяется их обсуждению. Однако этот метод нельзя считать интеллектуальным или строго рациональным. Логотерапия в равной мере далека от того, чтобы быть как процессом «логических» рассуждений, так и обыкновенной нравственной проповедью. Прежде всего, терапевт, в том числе логотерапевт, не является наставником. Затрагивание экзистенциальных или духовных вопросов чревато сложными проблемами, поскольку у терапевта возникает необходимость занять определенную позицию в отношении ценностей. Логотерапевту следует остерегаться навязывать свою философию пациенту. Не должен иметь места перенос (или, скорее, контрперенос) личной философии, личных представлений о ценностях на пациента. Основанием тому служит концепция ответственности пациента за самого себя. Логотерапевт лишь подводит пациента к переживанию этой ответственности, не сообщая перед кем или чем (совестью, обществом, Богом или другой высшей силой) и за что (за реализацию ценностей, личных задач, за конкретный смысл жизни) пациент ответственен.

Две логотерапевтические техники – парадоксальная интенция и дерефлексия – специально разработаны для работы с состояниями тревоги, с обсессивно-компульсивными и сексуальными неврозами.

В случаях антиципаторной тревоги, обсессивно-компульсивных и фобических состояний весьма полезной оказывается техника парадоксальной интенции. Эта техника, впервые описанная В. Франклом в 1939 г., поощряет пациента делать то, что вызывает у него страх. Страдающий обсессивно-компульсивным расстройством пациент перестает сопротивляться навязчивым мыслям и действиям, а страдающий фобией прекращает бороться со страхами, разрывая тем самым порочный круг антиципаторной тревоги. Это полностью меняет отношение пациента к ситуации. Кроме того, все это делается в максимально шутливой форме. Изменение отношения к симптому позволяет пациенту дистанцироваться от него, отстраниться от своего невроза. Если удается успешно подвести пациента к тому, чтобы он перестал бороться или избегать своих симптомов, а, наоборот, стал бы их преувеличивать, можно наблюдать, как симптомы постепенно ослабевают и пациент более не находится под их властью.

Дерефлексия особенно полезна в случаях мужской импотенции и неспособности достичь оргазма у женщин. Дерефлексия отвлекает внимание от выполняемого действия и собственной персоны, переключая его на партнера, что устраняет требования к выполнению действия. Такое игнорирование (дерефлексия) достижимо лишь в той степени, в какой сознание пациента направлено на позитивные аспекты. Пациенту необходимо переключение с антиципаторной тревоги на что-либо иное. Благодаря дерефлексии пациент способен игнорировать свой невроз, фокусируя внимание вовне. Он нацеливается на жизнь, полную потенциальных смыслов и ценностей, которые апеллируют к его личным возможностям.

Продолжительность и область применения

Не существует даже приблизительных рамок логотерапевтического вмешательства. Однако, как утверждает Г. О. Герц (1962), число терапевтических сессий зависит преимущественно от длительности заболевания пациента. В случае острого заболевания большинство пациентов реагируют на эту терапию (парадоксальную интенцию) в течение 4–12 сессий. Тем же, кто страдает на протяжении нескольких лет, требуется от 6 до 12 мес. лечения с сессиями дважды в неделю, чтобы достичь успеха.

Каждый может извлечь пользу в ходе логотерапии. Люди на всех этапах жизни, с проблемами и без них, психически здоровые и не очень могут воспользоваться теми преимуществами, которые предлагает логотерапия. Вместе с тем, у логотерапии имеется ряд противопоказаний. Парадоксальная интенция категорически противопоказана при психотической депрессии. Что касается пациентов, страдающих шизофренией, логотерапия не является этиологическим лечением. При шизофрении дерефлексия может использоваться в качестве «психотерапевтического дополнения» с целью поддержки других форм терапии. Таким образом, логотерапия оптимально подходит для невротических состояний – коллективных, ноогенных, фобических и обсессивных.



Каталог: book -> psychotherapy
psychotherapy -> Спиваковская А. С. Фрагменты беатотерапии. М.: «Беато Пресс»
psychotherapy -> Ббк 56. 14 В. 75 Я. Н. Воробейчик, М. Я. Минкович
psychotherapy -> Сергей Владимирович петрушин мастерская психологического консультирования
psychotherapy -> Психотерапия в особых состояниях сознания
psychotherapy -> Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York Санкт-Петербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15
psychotherapy -> Книга предназначена для психологов, педагогов, воспитателей, дефектологов, социальных работников, организаторов детского и семейного досуга, родителей. Л. М. Костина, 2001 Издательство
psychotherapy -> Виханский С, Голиченков А. К., Гусев М. В
psychotherapy -> Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Когнитивная терапия депрессии
psychotherapy -> Т. К. Кругловой Библиотека психологии и психотерапии Выпуск 6 Москва Независимая фирма "Класс" Мэй Р. Искусство психологического консультирования/Пер с англ. Т. К. Кругловой. М.: Независимая фирма "Класс" Фактически эта книга


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   32


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница