Учебное пособие предназначено для учащихся медицинских вузов, для врачей лечебной физкультуры и специалистам по медицинской реабилитации



страница1/3
Дата23.05.2016
Размер0.73 Mb.
  1   2   3

d:\конференции 2015\конференция сколиозз\обложка разворот лицевая сторона.jpg

УДК616.711-018.3-002-08:615.82.825.1:612.017.2(07)
ББК56.12+53.54я73
Ф 277

Авторы: И.Р.Фатыхов, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры медицинской реабилитации и врачебного контроля ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава России.
Рецензенты:

  1. Проректор по учебной работе ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава России, заведующий кафедрой медицинской реабилитации и врачебного контроля, доцент, кандидат медицинских наук, Брындин В.В.

  2. Заведующая отделением ЛФК БУЗ УР «РВФД», врач-l категории, Борисова Г.А.

Учебное пособие предназначено для учащихся медицинских вузов, для врачей лечебной физкультуры и специалистам по медицинской реабилитации .

Пособие содержит информацию о клинике и диагностике дорсопатии, физической реабилитации (лечебная физкультура, массаж, физиолечение), методиках лечения с помощью физических упражнений разных школ гимнастик, рекомендации по профилактике дорсопатии у детей.

В данном учебном пособие использованы авторские методики, зарегистрированные в качестве объекта интеллектуальных прав в Центре правовой защиты интеллектуальной собственности «Интелл», в Фонде интеллектуальных и информационных ресурсов УР, в международной академии информатизации.



Особенности медицинской реабилитации при дорсопатии/Учебно-методическое пособие./ И.Р.Фатыхов, – Ижевск, 2015. С 50.

© Фатыхов И.Р. 2015

Ижевск, 2015
Введение

Снижение объема и интенсивности физической активности, низкий уровень затрат на мышечную работу, упрощение и обеднение двигательной деятельности человека приводят к нарушению обмена веществ в мышечной и костной системе. Заболевания опорно-двигательного аппарата всегда сопровождает цивилизованные страны, расплата за использование благ, которые приносит научно-технический прогресс. По данным ВОЗ только нарушение осанки у учащихся встречается в 85%. Деформирующие дорсопатии по данным разных исследователей имеют место у 10-15% обследованных детей, у 20% выпускников школ поставлен диагноз сколиоз. К сожалению, в последнее десятилетие наблюдается рост заболеваний опорно-двигательного аппарата у студентов.

Для эффективных реабилитационных мер и оздоровления пациента, в данном случае мы говорим о консервативном лечении сколиоза, необходимо пересмотреть методы и средства реабилитации. Многообразие современных средств и методов реабилитации позволяет расширить область применения. Особое внимание уделяется современным методам физической реабилитации (лечебная физкультура, массаж, Физиолечение) с идиопатическим сколиозом. Привлечение новых методов реабилитации с вовлечением высококвалифицированных специалистов, в сочетании с преемственным и этапным лечением, возрастает эффективность реабилитации.

В настоящем пособии рассматриваются наиболее важные вопросы медицинской реабилитации с нарушениями осанки и деформирующими дорсопатиями. Приводятся авторские методики диагностики, прогноза и лечения.



1.Междисциплинарный подход физической реабилитации

Создание мультидисциплинарных бригад, совместный разбор больных и планирование лечения, индивидуальный подход к пациенту и разнообразие средств, повышает эффективность реабилитации. Монотерапия не приносит желаемый результат, для эффективности терапии особенно при сколиозе, специалистам приходиться искать новые методы реабилитации. Появление новых методик дает возможность выбирать наиболее результативные средства.



_dsf6958d:\тренажеры\фотошоп для кафедры лфк готовый\_dsf6974.tif

Физическая реабилитация - это система лечебных мероприятий, обладающих универсальной применимостью к любым патологиям, в которых присутствуют нарушения опорно-двигательного аппарат независимо от их нозологической принадлежности (неврологической, травматической, аутоиммунной и т.д.)



Концепция физической реабилитации

Объединений нозологически различных заболеваний ОДА в единый класс обосновано тем, что у всех них есть общие проявления:

-контрактура - фиброзное перерождение мышц, периартикулярных тканей и сустава;

-патологический мышечный тонус - спастичность, ригидность, гиперкинезы и др.;

-локальные и генерализованные органические нарушения в координации работы мышц (дисбаланс мышц по силе, длине, синхронизации).

Следовательно, эффективность лечения заболеваний ОДА определяется тем, насколько используемые терапевтические методы позволяют добиться обратимости перечисленных патологических феноменов. Эффективность физической реабилитации, будут зависеть от используемых средств и методов. В любом случае в основе методик лежит физические упражнения, затрагивающие нервную систему и мышечный аппарат.

Усовершенствование теоретического базиса в рассмотрении заболеваний ОДА, достигнутое теоретической биомеханикой, создало необходимые предпосылки для того, чтобы значительно увеличить разрешающую способность диагностики этих патологий и аналитические возможности в их интерпретации.

Основные цели диагностики в физической реабилитации заболеваний ОДА - это:

- выявление индивидуальных качественных характеристик биомеханического дисбаланса для данного пациента в данный момент времени. (Индивидуальный паттерн ("портрет") биомеханического дисбаланса.).

· установление причинно-следственных связей, которые привели именно к данному паттерну биомеханического дисбаланса,

- разработка стратегии реабилитации, позволяющей вернуть состояние опорно-двигательного аппарата пациента к биомеханическому балансу настолько, чтобы обеспечить устранение клинической симптоматики и восстановление нормальных двигательных функций.

Поэтому диагностическое заключение в физической реабилитации состоит из трех компонентов:

1 Реабилитационный диагноз

Определение индивидуальной конфигурации биомеханического дисбаланса в данный момент времени и установление причинно-следственных связей между внешними проявлениями заболевания (жалобами, симптомами, патологическими знаками и другими внешними признаками) и их внутренними (истинными) биомеханическими причинами. При постановке реабилитационного диагноза главным источником информации является организм пациента в данный момент времени, потому что в "сиюмоментном" состоянии ОДА "записана" и объективно отражена вся информация о прошлых событиях его жизни, - необходимо только уметь ее извлечь. Можно сказать, что реабилитационный диагноз - это "разматывание клубка" причинно-следственных связей, приведшего к данному состоянию ОДА.



2 Реабилитационная программа

Алгоритм достижения максимально возможного результата (в идеале полного восстановления нормальной структуры и функции ОДА) для данной болезни в данном организме при оптимальном выборе методов лечения. Реабилитационная программа - это развернутый ответ на вопросы, каков максимальный потенциал восстановления функций; какие изменения необходимо индуцировать в состоянии морфологических и биомеханических элементов организма, чтобы вернуть нормальную функцию; через какие этапы будет проходить такое восстановление; каковы критерии завершения одного этапа и перехода к другому и т.д.



3 Стратегия реабилитации

Адаптирует реабилитационную программу к конкретным обстоятельствам - к возможностям данного врача и к возможностям пациента (мотивации, помощь семьи, имеющееся время и др.). Т.е. если в реабилитационной программе устанавливается, что нужно для того, чтобы вылечить данный организм в оптимальных условиях, то стратегия реабилитации адаптирует ее по ситуации (особенности личности пациента, квалификация данного врача, и т.д.).

И так, мы должны понять, что лечение только одной проблемы не принесут желаемого эффекта. Пациент обращается, с какой - то проблемой, что - то не устраивает, к примеру, фигура – асимметричное положение тела, оценить реальное положение дела не может. Пациент видит только свою форму тела и хочет с помощью интенсивных нагрузок и наоборот разгрузить с помощью корсета. Специалист должен понимать, проблема формируется из нескольких причин, иногда достаточно сложный механизм формирования деформаций опорно-двигательного аппарата.

Необходимо знать состояние организма и возрастные особенности. Для этого нужны консультации узких специалистов и коллегиальное решение, что бы избежать совершить ошибки, которые возможно будут не поправимы для данного пациента.



Не забывать организм единое целое, изменяя одну систему, изменяется другая.

Любая программа реабилитации строится из физических упражнений, а это значит, в любом случае будут нагрузки на опорно-двигательный аппарат, особенно на позвоночник и суставы. Эффективность зависит от комплексного применения средств (физические упражнения, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия, фармакотерапия, альтернативные методы).

Формируем цель и задачи реабилитационной программы. Содержание программы должно быть сообразно поставленным целям, в противном случае его эффект может быть сильно снижен и даже носить отрицательный характер. Основываясь на этом, в ходе планирования комплексов лечебной физкультуры или силовой тренировки, необходимо принимать в расчёт не только основные параметры тренировочной нагрузки и биологические закономерности адаптации организма, но и двигательную структуру упражнений, направленность их воздействий на определённые мышечные группы. При определенных заболеваниях и индивидуальных особенностей человека придется адаптировать некоторые методики. В европейских странах набирает оборот Functional individual therapy Scoliosis «FITS» и ADL. «FITS» - этот метод «Функциональная Индивидуальная Терапия Сколиоза» - где к лечению подходят индивидуально, а можем использовать для самостоятельной коррекции сколиоза и как вспомогательное средство при корсетном лечении сколиоза.

Новый подход для реабилитации пациентов с диагнозом сколиоз, который получил название ADL (комплекс ежедневных действий). Решается вопрос ежедневных коррекционных упражнений и режима.



_dsf7007e:\лфк\новая папка (2)\тренажерный зал\sdc10948.jpg

При выполнении определенных упражнений возникает нагрузка на опорно-двигательный аппарат, особенно силовые упражнения, в результате возможно нарушение баланса мышечной системы, в свою очередь это приведет к обострению дорсопатии. Потому, при составлении программ, нужно учитывать состояние позвоночника на момент осмотра.



Задачи, цель и принципы реабилитации

Главными задачами реабилитации являются:

а) функциональное восстановление (полное или компенсация при недостаточном или отсутствии восстановления);

б) приспособление к повседневной жизни и труду;

в) привлечение в трудовой процесс;

г) диспансерное наблюдение за пациентами.

Основная цель физической реабилитации — адаптация к работе на предыдущем месте труда или реадаптация, то есть работа с меньшими нервно-психическими и физическими нагрузками.

Реабилитация будет малоэффективной, если не соблюдать её основополагающие принципы:



  1. Раннее начало реабилитационных мероприятий.

  2. Непрерывность реабилитации.

  3. Комплексность реабилитации.

  4. Индивидуальность реабилитации.

  5. Необходимость реабилитации в коллективе.

  6. Возвращение пациента к активному труду.

Клиническая деятельность

Физические реабилитологи имеют соответствующую квалификацию для выполнения таких профессиональных обязанностей:



  • Проведение комплексного обследования (оценка определения потребностей отдельного пациента или потребностей группы)

  • Установление реабилитационного диагноза, определения прогнозов и плана мероприятий

  • Предоставление консультации в рамках своей компетенции и определения того, когда пациентам следует обратиться к другим медицинским специалистам

  • Внедрение программы лечения, составленной реабилитологом

  • Определение ожидаемых результатов любого лечения

  • Предоставление рекомендаций для самостоятельного функционирования (некоторые методики позволяют пациенту заниматься дома, а иногда нужно, с целью пролонгированного действия)

Основательные знания реабилитологов об организме, потребности и возможности двигательного аппарата, имеют ключевое значение для осуществления диагностики и вмешательства. Практические меры будут отличаться в зависимости от того, с какой целью будут применяться методы физической реабилитации, для пропаганды здорового образа жизни, профилактики, лечения или реабилитации. Организация междисциплинарных бригад дает возможность расширить представления и возможности реабилитационных центров. Междисциплинарный бригадный подход предполагает использование двух и более лиц, имеющих подготовку в различных профессиональных дисциплинах. Его целью является повышение качества лечения путем интеграции различных сведений, почерпнутых из разных дисциплин.

В больших центрах (сложных или тяжелых пациентов) междисциплинарный бригадный подход используется для повышения качества коммуникации и для уточнения линий руководства внутри организации. Чтобы противостоять фрагментированию, организации реагируют интеграцией различных дисциплин в функциональные единицы, которые затем должны научиться сотрудничать друг с другом. Постепенно, однако, более простые обязанности, выполняемые врачами, были возложены на их помощников с целью предоставления врачам большей свободы в лечении сложных случаев, требующих полной отдачи врачебных знаний и навыков.

Функционирующая бригада интерактивна по своей природе и найденные решения представляют собой продукт всей группы в целом.

Часто вариации в идентификации проблем и лечебных подходов помогают и больному, и реабилитационной бригаде, расширяя репертуар возможных выборов. Это способствует как расширению подхода, так и специализации в каждом аспекте лечения. Таким образом, пациент получает пользу за счет повышения качества лечения, в то время как членам бригады оказывается полезным обмен знаниями и приемами работы между собой.



Ведение больных междисциплинарными бригадами

  • повышает эффективность проводимого лечения

  • экономит рабочее время

  • предупреждает развитие осложнений

  • не требует финансовых затрат

  • экономит средства, за счет сокращения применения дорогостоящих препаратов при лечении осложнений

2.Классификация дорсопатий

В нашей стране в законодательном порядке была принята Международная классификация болезней Х пересмотра (МКБ10). Под термином “дорсопатии” подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин “дорсопатии” в соответствии с МКБ-10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин “остеохондроз позвоночника”.



Дорсопатии (М40-54)

Деформирующие доросопати (М40-43)

Спондилопатии

(М45-48)

Другие дорсопатии

(М50-54)

Кифоз и лордоз - М40

Сколиоз - М41

Остеохондроз - М42

Другие деформирующие дорсопатии - М43

Анкилозирующий спондилит - М45

Другие воспалительные спондилопатии - М46

Спондилез - М47

Другие спондилопатии - М48

Поражение межпозвоночных дисков шейного отдела – М50

Поражение межпозвоночных дисков других отделов – М51, М52

Другие дорсопитии неклассифицируемын в других рубриках – М53

Дорсолгия – М54

Дорсопатии в МКБ10 разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерации межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии. Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника).

В данной работе описаны наиболее важные вопросы медицинской реабилитации детей с нарушениями осанки и деформирующими дорсопатиями, разделы, касающееся сподилопатий (М45-48) и других дорсопатий (М50-54) ввиду ограниченного объема пособия не рассматриваются.



Деформирующие дорсопатии

В раздел “деформирующие дорсопатии (М40–М43)” включены:



  • М40 Кифоз и лордоз (исключен остеохондроз позвоночника)

  • М41 Сколиоз

  • М41.1 Юношеский идиопатический сколиоз

  • М41.4 Нервно-мышечный сколиоз (вследствие церебрального паралича, полиомиелита и других заболеваний нервной системы)

  • М42 Остеохондроз позвоночника

  • М42.0 Юношеский остеохондроз позвоночника (болезнь Шейермана)

  • М42.1 Остеохондроз позвоночника у взрослых

  • М43 Другие деформирующие дорсопатии

  • М43.1 Спондилолистез

  • М43.4 Привычные атланто-аксиальные подвывихи.

Как видно, этот раздел классификации содержит различные деформации, связанные с патологической установкой и искривлением позвоночника, дегенерацией диска без его протрузии или грыжи, спондилолистезом (смещением одного из позвонков относительно другого в переднем или заднем его варианте) или подвывихами в суставах между первым и вторым шейными позвонками.
2. Осанка (основные понятия)

Осанка - это привычная поза непринужденно стоящего человека, зависящая от состояния скелета, мышечно-связочного аппарата, общего самочувствия, а также условий быта, труда и учебы.

Ведущими факторами, которые определяют привычную позу человека, являются состояние и форма позвоночника, наклон таза и степень развития мускулатуры. Каждый человек имеет свою, индивидуальную осанку.

При исследовании позвоночника требуется:

1) знание анатомического строения и физиологических свойств нормального позвоночника, его возрастных особенностей и вариационных изменений, относящихся к норме;

2) методику исследования больного, позволяющую выявить локализацию изменений и совокупность определенных симптомов, характерных для того или иного заболевания позвоночника;

3) умение оценить и правильно использовать в диагностических целях вторичные нарушения, наступающие при патологических изменениях позвоночника чаще всего в нервной системе.

Позвоночник исследуют в положении больного стоя, сидя и лежа как в состоянии покоя, так и при движениях туловища.



Функциональные причины нарушения осанки:

  1. Недостаточность механизмов регуляции осанки у детей до 9 лет и у лиц пожилого и старческого возраста, связанная с возрастной особенностью нервной системы.

  2. Врожденная недостаточность двигательного стереотипа.

  3. Нарушение функции мышц, связанные с их слабостью, повышенным тонусом, укорочением. В результате влияния различных условий быта, учебы, работы может развиться преобладание силы каких либо отдельных группы мышц. Неравномерное развитие мышц является наиболее частой причиной нарушения осанки.

  4. Нарушение внешнего дыхания (в результате заболевания легких и бронхов, или после операций на грудной клетке). Заболевания органов внешнего дыхания сопровождаются снижением дыхательной экскурсии, формированием бочкообразной формы грудной клетки, что приводит к нарушению выравнивания лопаток и плечевого пояса – нарушение осанки.

  5. Общая слабость в результате перенесенных, хронических заболеваний, длительной гиподинамии.

  6. Избыточная масса, нарушение жирового обмена.

  7. Психологические факторы, особенно ущербное чувство собственного достоинства.

Физиология осанки

Сегментальное выравнивание - двигательный стереотип - баланс мышц

Сегментальное выравнивание это особое построение кинематической цепи сегментов конечностей, сегментов туловища и головы. Сегментальным выравниванием называется стабильность сегментов тела относительно гравитационной линии. Все сегменты тела находятся в положении устойчивого или неустойчивого равновесия. Любое отклонения от оптимального положения тела в целом или отдельного сегмента, служит сигналом в системе управления осанкой для восстановления утраченного оптимального положения. Основной принцип сегментального выравнивания – все суставы находятся в положении замыкания, состояние неустойчивого равновесия сохраняет лишь голова и голеностопный сустав.



Выравнивание в сагиттальной плоскости

В сагиттальной плоскости условная линия отвеса, совпадающая с гравитационной линией, проходит: через середину теменной области, передний край наружного слухового прохода, через тело VII шейного и I грудного позвонков, а также через ключично- акромиальный сустав, через передний отдел V поясничного позвонка, позади центра тазобедренного сустава, впереди центра коленного сустава, впереди цента голеностопного сустава, через середину свода стопы. Если сопоставить скелетное выравнивание с доступными для осмотра и прощупывания наружными анатомическими ориентирами тела, то линия отвеса, проведенная через ключично-акромиальный сустав, выше должна пройти через слуховое отверстие, а ниже: через большой вертел бедра, через основание надколенника, впереди наружной лодыжки, середину стопы.



Фронтальная плоскость вид сзади.

Гравитационная линия проходит вдоль остистых отростков позвонком, правая и левая части тела симметричны. Во фронтальной плоскости линия остистых отростков позвонков совпадает с линией отвеса, идущей от затылочного бугра, а правая и левая половины - симметричны и уравновешивают друг друга. Лопатки плотно прижаты к грудной клетке и ориентированы строго фронтально. Дирекционная ось нижней конечности, проходит через центры тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.

Построение системы "таз - нижние конечности" регламентировано дирекционной осью, которая проходит через центры тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.
Выравнивание тела в горизонтальной плоскости.

В горизонтальной плоскости, линии, соединяющие центры плечевых суставов, поперечные отростки позвонков, центры тазобедренных, коленных суставов и других симметричных анатомических образований правой и левой половины тела - параллельны.

Стопы расположены на одном уровне и слегка развернуты кнаружи. Угол разворота стоп в норме составляет от 5 до 18 градусов.

Бедренная кость как бы скручена таким образом, что шейка и головка бедра смещены кпереди. Ось коленного сустава - проходящая через мыщелки бедра, параллельна фронтальной плоскости. Следующий, лежащий ниже сегмент – голеностопный сустав. Ось голеностопного сустава ориентирована кнаружи относительно оси коленного сустава на 15-180 за счет большеберцовой (лодыжковой) торсии. Для устойчивости головка бедра стремится к центрированию в вертлужной впадине. Центр вертлужной впадины совмещается с центром головки бедра. Бедро вместе с коленным суставом вращается внутрь. Так как стопа фиксирована на опоре, происходит поворот бедра внутрь, а голень и стопа вынуждено принимает положение наружной ротации по отношению к бедру. Надколенник смотрит внутрь. Биомеханический смысл этого – усиление несоосности суставов, повышение подкосоустойчивости при стоянии. Такое положение бедро принимает в результате длительного стояния или слабости мышц бедра.



Двигательный стереотип

Вторая важная составная часть осанки - двигательный стереотип – система автоматического управления осанкой с участием центральной нервной системы, которая включает механизм выравнивания (или группирования) тела и осаночное колебание – способ автоматического поддержания вертикального положения. Двигательным стереотипом называют устойчивый комплекс безусловных рефлексов, которые формируются при индивидуальном развитии и составляют походку, почерк, осанку, то есть все те двигательные процессы, которые повторяются в повседневной жизни. Основная задача двигательного стереотипа состоит в формировании осанки, а так же в координации различных мышц при поддерживании позы и движении.



Теория организации движений.

Различают 5 уровней организации движений. Перейдем к их в описанию от низшего к высшему.



  1. Уровень «A» - уровень слепого выполнения движений (чистая физиология) обеспечивает настройку тонуса мышц (т.е. способность мышц к релаксации, отношения мышц-антагонистов).

  2. Уровень «B» - уровень двигательных штампов. Он обеспечивает врожденную особенность моторики (ловкость, грациозность, пластику), а также черновую технику повторяющихся движений (осанку, позу, ходьбу, бег). Собственно на этом уровне формируется так называемая «привычная осанка», т.е. осанка, характерная для конкретного человека. Уровень «В» является уровнем неосознанной осанки, уровнем рефлекторной коррекции осанки. 

  3. Уровень «С» уровень пространственного поля, обеспечивает вписывание двигательных штампов в реальное пространство. Это умение расслабиться по команде, умение напрячь отдельную мышцу, повтор движений по показу, группирование тела, сохранение позы. Для этого используются дистанционные рецепторы (зрение, слух). Применительно к осанке это уровень внешней коррекции. Молодые люди, с плохой моторикой, отличаются неуклюжестью, неумением расслабиться, они с трудом осваивают гимнастические упражнения. Это так называемые «моторные бездари». Специфичен их внешний вид: прогиб поясницы или сутулость, приподнятые и выдвинутые вперед плечи, полусогнутые ноги. Их движения сопровождаются так называемым «двигательным мусором» (то есть ненужными мимикой, жестами, гримасами). Чаще всего такой дефект не связан с их генотипом или с заболеванием нервной системы, а обусловлен незрелостью нервной системы, плохим физическим воспитанием. Отметим, что признаком хорошей осанки является не только правильное выравнивание сегментов тела, но и отсутствие "двигательного мусора", который являются признаком плохой моторики.

  4. Уровень D - уровень слияния физиологического и психологического, он обеспечивает выработку сложных автоматизмов движения. Это уровень действия, уровень формирования двигательного навыка. На этом уровне формируются профессиональные движения. Применительно к осанке этот уровень отвечает за осознанное группирование тела – т.е осмысленную коррекцию положения тела. 

  5. Уровень E (смысловой уровень) - обеспечивает смысловую коррекцию всех нижележащих уровней. Здесь формируются такие сложные действия-навыки, как пилотирование самолета, работа космонавта и другие. На этом уровне осуществляется самоконтроль осанки. Воздействуя на свои мысли, мы можем менять напряжение мышц и, расслабляя мышцы, сознательно корректировать привычную осанку и выработанную годами манеру двигаться. На этом уровне реализуются методы телесно-ориентированной психотерапии (психосоматической коррекции) – высший уровень контроля осанки. Сознательное действие, автоматизируясь, переходит в уровень бессознательного, рефлекторного, и наоборот, рефлекторное, включенное в сложное целое как его подчиненное, может приобрести самостоятельное значение, войти в сферу сознания.

Деятельность уровня «В» реализуется через уровень «А», подчиняясь вышележащему уровню С. Уровни A, B и C являются врожденными, безусловными. Однако, в результате сложного взаимодействия, граница между физиологическим и психологическим стирается. Эта граница подвижна. Таким образом, сознательное действие, автоматизируясь, переходит в уровень бессознательного, рефлекторного, и наоборот, рефлекторное может приобрести самостоятельное значение, войти в сферу сознания. Это важный закон построения движения, он используется при воспитании и коррекции осанки, двигательный стереотип активно формируется с 8 – 9-ти летнего возраста вместе с «созреванием» центральной нервной системы на основе наследуемой программы организации движений. описание: http://v-ugnivenko.narod.ru/med/posture2.files/image156.jpg

Рефлекс осанки – двигательный стереотип начинают активно формироваться с 8 – 9-ти летнего возраста вместе с «созреванием» центральной нервной системы. Индивидуально осанка формируется под влиянием разнообразных факторов, имеющих отношение к становлению моторики. Так, например, у школьника, длительное время проводящего за низким письменным столом, без своевременной педагогической поправки, начинают накапливаться первые двигательные ошибки, которые затем суммируются и фиксируются в подростковом возрасте. У людей с уже сформированной моторикой нерациональная рабочая поза испытывает двигательный стереотип на устойчивость. «баланс мышц» – функциональное состояние антигравитационной мускулатуры, обеспечивающие вертикальное выравнивание тела и осаночное колебание.



Баланс мышц

Баланс мышц – состояние мышц агонистов, синергистов и антагонистов, характерное для привычной осанки.



Баланс тела или осаночное колебание.

Осаночное колебание – преимущественное автоматическое и бессознательное поддержание постоянно смещающегося центра тяжести тела. В положении «стоя», тело непрерывно совершает колебательные движения - главным образом назад и вперед, с относительно небольшим боковым раскачиванием. Вес тела поочередно переносится то на одну, то на другую ногу.

Рефлекс осаночного равновесия обнаруживает и исправляет отклонение положения тела. Контроль положения тела осуществляется вестибулярным комплексом, зрительным анализатором, а также рецепторами шеи, голеностопного сустава, подошвы. Такое колебание, обычно незаметное для окружающих, является основным способом удержания вертикальной позы. В положении «стоя» туловище находится в состоянии отклонения вперед и назад. При раскачивании голова рефлекторно выравнивается по "линии взгляда", постоянно работает основная мышца баланса тела - икроножная, которая, сокращаясь, возвращает туловище в исходное положение. При чрезмерном отклонении туловища двухсуставная икроножная мышца сокращается в форсированном режиме, разгибает стопу и одновременно подгибает коленный сустав, предотвращая падение.

Работа икроножной мышцы в процессе поддержания баланса тела. Вес тела – реакция опоры перемещается при отклонении назад на пятку, при отклонении вперед на передний отдел стопы. При смещении тела назад, икроножная мышца создает тягу вверх и возвращает тело к нейтральной позиции. При смещении тела вперед икроножная мышца создает тягу вниз и также возвращает тело к нейтральной позиции.

При составлении программы коррекции должны учитывать все факторы, участвующие в патологическом формировании осанки, средства и методы должны вернуть к физиологической правильной осанки.

Проекция позвонков на поверхность тела:

Шейные и верхние грудные позвонки определяют отсчитыванием от остистого отростка седьмого шейного позвонка, обнаруживаемого в верхнем отделе спины. Без труда могут быть найдены третий грудной позвонок, расположенный на уровне нижнего края лопаточной ости (spinascapulae), и седьмой грудной позвонок, лежащий на уровне нижнего угла лопатки. Линия, проведенная через верхние края гребней подвздошных костей (cristaeiliacae), проходит через остистый отросток четвертого поясничного позвонка. Первый крестцовый позвонок лежит на уровне задне-нижних остей подвздошных кости — spinailiacadorsalisinferior.

Если этих данных окажется по ряду причин недостаточно, можно воспользоваться схемой Steindler (1950): поперечный отросток первого шейного позвонка расположен на поперечник пальца ниже верхушки сосцевидного отростка. Поперечный отросток шестого шейного позвонка лежит у взрослого на уровне перстневидного хряща, у ребенка выше, у стариков ниже этого хряща. Второй грудной позвонок находится на уровне эпистернальной ямки — jugulumsterni, восьмой — на уровне угла грудины — angulussterni, Loudovici, девятый — на уровне соединения тела грудной кости с ргос. xyphoideus. Уровень второго поясничного позвонка соответствует нижней точке десятого ребра. Отсчет ребер. Иногда необходимо определить, которое из ребер повреждено. Для этого прощупывают вырезку рукоятки грудины (jugulumsterni) и, скользя пальцем вниз по грудине, нащупывают на ней поперечно расположенный гребень — угол грудины (angulussterni, LoudovitiV), часто его можно видеть. Если продвинуть палец вправо или влево от этого гребня, то он расположится над 2-м ребром. Отсюда отсчитывают остальные ребра. Нижние ребра легче отсчитывать от 12-го ребра, у очень тучных оно прощупывается с трудом. Правильное взаимное расположение плечевого и тазового поясов характеризует компенсированное состояние физиологических изгибов позвоночного столба.

3.Возрастные особенности строения позвоночника

В течение жизни строение позвоночника претерпевает значительные возрастные изменения. У новорожденных позвоночник имеет форму равномерного кифоза, сохраняющегося и впервые месяцы жизни, т.е. новорожденный, имеет только одно искривление позвоночника, выпуклостью кзади. По мере его роста и укрепления мышечной системы постепенно появляются и формируются естественные изгибы позвоночника. Так, к началу удерживания головки у ребенка начинает формироваться шейный лордоз (3-4 месяц жизни), а ко времени появления возможности сидеть (5-7 месяц жизни) начинает появляться грудной кифоз. Когда ребенок начинает стоять и ходить (10-12 мес.) у него начинает формироваться поясничный лордоз. Формирование естественных изгибов позвоночника продолжается первые 6-7 лет жизни ребенка, и только ко времени поступления в школу (6-7 лет) у него четко должны определяться естественные изгибы позвоночника, а стало быть, с этого возраста можно говорить о нормальной или патологической осанке.


4.Методы исследования осанки

4.1 Осмотр

Признаками правильной осанки в сагиттальной плоскости являются:

-наличие визуально определяемых изгибов позвоночника (шейного и поясничного лордоза, грудного и крестцово-копчикового кифоза) соответственно возрасту ребенка. Глубина поясничного и шейного лордозов к взрослому возрасту составляет соответственно 5 и 2 см. При опускании отвеса с уровня наружного слухового прохода вертикальная линия должна проходить через середину плечевого сустава, большой вертел бедра и опускаться тотчас впереди передней границы голеностопного сустава.

Нарушение осанки в сагиттальной плоскости может выражаться в следующем. Увеличение грудного кифоза (грудной гиперкифоз). Имеют место врожденные и приобретенные гиперкифозы. Врожденный гиперкифоз может быть обусловлен передним клиновидным полупозвонком, синостозом тел позвонков, недоразвитием межпозвонковых дисков, широким врожденным расщеплением дужек.



Круглая спина – тотальный кифоз позвоночника. Кругло-вогнутая спина характеризуется увеличением грудного кифоза и поясничного лордоза.

Младенческий гиперкифоз (kyphosisinfantilis) обнаруживают при осмотре сидящего младенца сбоку. Кифоз имеет вид сравнительно короткий дуги с вершиной на уровне I—III поясничных позвонков. Если при укладывании ребенка на живот дуга искривления полностью исчезает, то кифоз считают нестойким, обусловленным слабостью связочно-мышечного аппарата. При стойкой деформации кифоз полностью не выравнивается даже тогда, когда ребенок уложен на живот; к изменениям связочно-мышечного аппарата присоединяется при стойком кифозе деформация тел позвонков, принимающих клиновидную форму.

Детский гиперкифоз (kyphosisjuvenilis, предъюношеский кифоз, детский пояснично-грудной кифоз). Мышечная форма кифоза наблюдается у детей плохого физического развития или у недавно перенесших тяжелое заболевание. Она представляет собой нарушенную осанку у ребенка, обусловленную общей мышечной слабостью. Костная форма детского кифоза развивается как вторичная деформация при заболеваниях и повреждениях, разрушающих тела позвонков (туберкулезный спондилит и др.).

Гиперкифоз у подростка может оказаться начальной, предъюношеской фазой остеохондропатии позвоночника (kyphosisjuvenilisosteochondropathica, болезни Scheuermann, osteochondropathiadeformansdorsijuvenilis), дальнейшее развитие которой происходит в юношеском возрасте, заканчиваясь деформацией позвоночника, удлиняющей в каудальном направлении нормальную кифотическую кривизну.

Юношеский гиперкифоз (kyphosisadolescentium, эпифизит позвонков, болезнь Scheuermann) характеризуется наличием у больного фиксированной круглой спины. В нормальных условиях вершина дуги физиологического кифоза соответствует V—VI—VII грудным позвонкам. При юношеском гиперкифозе в искривление вовлекаются в дополнение к указанным трем позвонкам еще от трех до пяти позвонков, VIII—IX—X при грудной форме и верхние поясничные при пояснично-грудной. Вершина кифоза смещается, как уже говорилось, каудально, располагаясь на уровне IX—X грудных позвонков. Низкое расположение вершины кифоза обычно компенсировано увеличенным поясничным лордозом.

Сутулость - самый распространенный вид нарушения осанки. Чаще всего бывает у девочек, начиная с подросткового возраста. Характеризуется увеличенным шейным лордозом и поэтому внешне кажется, что больной ходит все время «задумавшись», «уйдя в себя» с опущенной головой, с сведенными надплечьями. Передняя брюшная стенка становится «отвислой». Из-за неправильной нагрузки на позвоночник, у таких людей очень рано появляются клинические симптомы остеохондроза средне грудного отдела позвоночника.

Кругло-вогнутая спина характеризуется значительным увеличением грудного кифоза при нормально выраженном шейном лордозе, а поясничный лордоз значительно увеличен, от этого грудной кифоз выявляется еще больше. Таких детей необходимо обследовать рентгенологически и своевременно выявить возможные заболевания позвоночника.

Плоская спина характеризуется уплощением грудного кифоза, которое может сочетаться с нормальным или уплощенным поясничным лордозом.


http://zdplus.com/wp-content/uploads/2012/02/le4enie-skalioza2.jpg Рисунок №3
Плосковогнутая спина - вид нарушения осанки, при котором уплощенный грудной кифоз сочетается с поясничным гиперлордозом (рис. №2).


Рисунок №5
Рисунок №2a43afbd712ab94d95bec7562366d2c73scolioz

Признаками правильной осанки во фронтальной плоскости являются:

при осмотре сзади:

- симметричность анатомических ориентиров правой и левой половины туловища, а именно расположение ушных раковин, надплечий, углов лопаток, треугольников талии, гребней подвздошных костей, задних верхних остей, подъягодичных складок, подколенных складок, лодыжек.

Межягодичная складка должна быть строго вертикальной (Рис. №3).

При осмотре спереди:

- симметричность расположения ключиц, сосков, реберного угла, гребней подвздошных костей, передних верхних остей, коленных суставов, стоп.

При опускании отвеса от уровня затылочного бугра вертикальная линия должна проходить по линии остистых отростков и опускаться между стопами.

При осмотре необходимо отметить симметричность грудной клетки в положении наклона вперед (тест Адамса, рис. №4). Асимметрия ребер при этом свидетельствует о наличии торсии позвонка (позвонков) в грудном отделе позвоночника (реберный горб), что в свою очередь свидетельствует о структурной патологии. Рисунок №4

http://media.mycme.com/images/2008/12/15/scoliosis1108-fig1_35006_35009.jpg sdc10192 d:\компьютер информация\фото-трен-лфк\фото-цен-вытяжки\новая папка\dscf5776.jpg

Нарушение осанки во фронтальной плоскости.

Под функциональными нарушениями осанки обычно понимаются обратимые изменения симметричности туловища, которые корригируются при снятии осевой нагрузки с позвоночника (например, в положении лежа или виса).

Нарушение осанки развивается в зависимости от причины первичного формирования изменений в опорно-двигательном аппарате. В одном случае изменения начинаются с плечевого пояса, и развивается в каудальном направлении. При асимметричной рабочей позе (учебные занятия, работа на компьютере) возникает мышечный дисбаланс в виде повышения тонуса верхних пучков трапециевидной мышцы с одной стороны, что приводит к разной высоте стояния надплечий. При отсутствии коррекции происходит дальнейшие изменения, развивается асимметрия всей трапециевидной мышцы и мышц окружающих лопатку. Это приводит к развитию незначительных изменений грудной клетки, расширению межреберных промежутков с одной стороны и асимметрии всего туловища. При отсутствии коррекции происходит отклонение позвоночника от вертикальной оси и формирование мышечного валика. Формируется функциональный сколиоз или «нарушение осанки по сколиотическому типу». (рис. № 5)

Возможно и формирование и восходящего типа нарушения осанки, когда первоначальные изменения происходят в тазовых костях (косой таз), в нижних конечностях (разная длина ног) или в стопах (одностороннее плоскостопие).

Не исключено, что в основе изменений опорно-двигательного аппарата лежат оба типа формирования нарушения осанки, что приводит к достаточно серьезным изменениям тонуса мышц спины и позвоночника, ускоряет прогрессирование сколиоза.

Определение причин изменений ОДА и точное постановка диагноза позволяет более целенаправленно проводить коррекцию этих нарушений.



Диагноз в этом случае может выглядеть так:

1.Асимметрия плечевого пояса (в случае, если изменения ограничиваются только плечевым поясом).

2.Асимметричная осанка (если в процесс вовлекаются лопатки).

3. Нарушение осанки по сколиотическому типу (изменяется форма позвоночника).

В случае восходящего механизма нарушений осанки причиной служит разная длина ног, одностороннее плоскостопие или асимметричный таз.

Для исключения или подтверждения этого механизма необходимо оценить положение таза, в положении стоя, и в случае асимметричности положения гребней подвздошных костей следует измерить длину нижних конечностей, оценить состояние стоп (на предмет одностороннего плоскостопия), оценить форму и симметричность таза. На рисунке № 6 показана методика выявления разницы в длине нижних конечностей. Функциональная длина конечностей определяется измерением расстояния от передне-верхней ости до внутренней или наружной лодыжки. При наличии разницы в функциональной длине исследуется анатомическая длина по сегментам конечности. Анатомическая длина бедра измеряется от наиболее выступающей точки большого вертела до наружного мыщелка бедра или суставной щели коленного сустава. Анатомическая длина голени определяется от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки.




Рисунок №6
d:\фото лфк новые\sdc14458.jpgc:\users\владимир\documents\scan_20140412_144153.jpgd:\фитнес массаж\фото фатыхов восточка сколиоз-поликлиника\фото массаж-сколиоз\sdc13653.jpg
Если при осмотре разницы в длине ног не выявлено, необходимо осмотреть ребенка в положении сидя на предмет патологии таза (рис.№ 7)

c:\users\владимир\documents\scan_20140414_155946.jpg c:\users\владимир\documents\scan_20140414_155946.jpg Рисунок №7

В положении сидя деформация таза корригируется подкладыванием корригирующих дощечек (или книжек) под соответствующую ягодицу. В этом случае диагноз может быть сформулирован так: сколиоз, укорочения нижней конечности (и/или асимметрии таза).



Пальпация

При пальпации можно выявить отклонение остистых отростков от средней линии позвоночника, пропальпировать асимметричность тонуса паравертебральной мускулатуры, определить наличие мышечного валика, уточнить локализацию искривления, наличие болезненности.


4.3. Инструментальные методы исследования

Измерение ромба Мошкова. При этом измеряются стороны ромба, образованного нижними углами лопаток и остистыми отростками 7-го шейного и 5-го поясничного позвонков (рис.№7). При разнице расстояний от углов левой и правой лопатки до 7-го шейного или 5-го поясничного позвонков более 0,5 см осанка считается асимметричной.

Можно также измерить расстояние от углов лопаток до линии отвеса справ и слева. В норме эти расстояния должны быть одинаковыми.

Для суммарной оценки асимметрии предлагается суммировать разницу сторон ромба Мошкова справа и слева и разницу расстояний от углов лопаток и линией отвеса. Уменьшение или увеличение этой суммы может свидетельствовать о динамике процесса или эффективности коррекционных мероприятий.

Пример: расстояние от нижнего угла правой лопатки до 7-го шейного позвонка (L1) = 16 см; расстояние от нижнего угла левой лопатки до 7-го шейного позвонка (L2)= 17 см; расстояние от нижнего угла правой лопатки до 5-го поясничного позвонка (М1) = 17 см; расстояние от нижнего угла левой лопатки до 5-го поясничного позвонка (М2)= 16 см; расстояние между нижним углом правой лопатки и линией отвеса (S1) = 3 см; расстояние между нижним углом левой лопатки и линией отвеса (S2) = 4 см; (L2-L1)+(M1-M2)+(S2-S1) = 1+1+1 = 3 см. Если в процессе реабилитации эта цифра уменьшается, то это свидетельствует о положительной динамике (Авторское свидетельство № 346 (И.Р.Фатыхов, 2010)

Рисунок №7

Измерение расстояния от линии отвеса до линии остистых отростков в месте максимального отклонения от вертикали. В норме эти линии должны совпадать.

Деформация считается компенсированной, если у стоящего пациента линия отвеса, опущенная от остистого отростка С7 позвоночника, проходит по межягодичной складке (Епифанов В.А. 2013). Величину декомпенсации (мм) определяют по величине отклонение отвеса от этого положения вправо или влево.

Клиническая оценка торсии позвоночника, рис. № 8 (Ульрих Э.В. и др. 2004)



c:\users\владимир\documents\scan_20140412_154649.jpg11

Рисунок №8 а)Определение высоты реберного горба. б)Определение угла торсси (метод Шультеса).

Для определения боковых искривлений позвоночника используют сколиозометр Билли-Kирхгофера (рис. № 9Лордозоплеческолиозометр).


определение боковых искривлений позвоночника

Лордозоплеческолиозометр

Лордозоплеческолиозометр (а). Определение боковых искривлений позвоночника прибором Билли-Kирхгофера (б), лордоплеческолиозометром П.И. Белоусова (в); г — схема измерения глубины шейного (а) и поясничного (б) изгиба.



  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница