Учебное пособие г. Екатеринбург 2010 год


ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ



Pdf просмотр
страница7/17
Дата07.06.2022
Размер0,9 Mb.
#185620
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   17
Связанные:
Лихорадка у детей 2010 П.В. РЫК, С.А. ЦАРЬКОВА., Ф.Д. ВАИСОВ
Архитектура
ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
СОСТОЯНИЙ С ПОВЫШЕНИЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА.
ПАТОГЕНЕЗ ЛИХОРАДКИ

Важными составляющими медицинской практики является семиотика и этимология. Часто при описании состояний с повышением температуры тела термины, обозначающие разные патологические процессы, используются как синонимы. Отмечается путаница при использовании терминов лихорадка, гипертермия, гипертермический синдром, нет критериев для разграничения понятий "бледная" и "розовая" лихорадка [4, 13, 30, 36, 42, 43, 46, 64].


16 Вместе стем медицинская энциклопедическая литература и работы по фундаментальным медицинским направлениям, международная классификация болезней Х-го пересмотра не допускают такого вольного использования терминологии. Общепринятой классификации состояний с повышением температуры тела
(СПТТ) не существует, но принципиальные отличия в их патогенезе позволяют выделить как минимум три основных группы гипертермии, лихорадки и "гипер- термических" реакций. Гипертермия (ГТ) (от греч. hyper – над, сверх + thermē – тепло) – по сути своей является травмой, возникающей под действием физического (теплового) фактора внешней среды [23, 129], что нашло отражение в МКБ Х (табл. 1). Данный термин часто ошибочно используется для обозначения любого повышения температуры тела. Лихорадка − выработанная в процессе эволюции у высших теплокровных животных и человека, стадийная типовая терморегуляторная защитно- приспособительная реакция организма на действие пирогенного (повреждающего) фактора, характеризующаяся динамической перестройкой системы терморегуляции, проявляющаяся временным повышением температуры тела независимо от температуры внешней среды [2, 25, 39, 40, 41, 61, 62, 71, 129]. Лихорадка является сложным комплексом реакций, направленных на санацию организма. Способность отвечать полноценной лихорадочной реакцией появляется только у высших животных и человека (филогенетическое приобретение) и совершенствуется в процессе индивидуального развития каждого организма в отдельности (онтогенетическое приобретение. Полноценная лихорадочная реакция не развивается у детей первых месяцев жизни и лиц старческого возраста. Таблица 1. Классификация состояний с повышением температуры тела в МКБ Х Класс Блок Код Название
XVIII − Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках
R50-R69 − Общие симптомы и признаки Лихорадка неясного происхождения Лихорадка с ознобом
R50.1 Устойчивая лихорадка
R50.9 Лихорадка неустойчивая
R56.0 Судороги при лихорадке
XIX − Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
T66-T78 − Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин
T67 Эффекты воздействия высокой температуры и света
T67.0 Тепловой и солнечный удар
T67.1 Тепловой обморок
T67.2 Тепловая судорога
T67.3 Тепловое истощение, обезвоживание Тепловое истощение вследствие уменьшения содержания солей в организме
T67.5 Тепловое истощение неуточ- ненное
T67.6 Тепловое утомление преходящее Тепловой отек
T67.8 Другие эффекты воздействия высокой температуры и света
T67.9 Эффект воздействия высокой температуры и света неуточ- ненный С клинической точки зрения лихорадка – синдром, основным симптомом которого является повышение температуры тела − пирексия (от греч. pyr – огонь, жар. Неверно ставить равенство между симптомом (повышением температуры тела – пирексией) и симптомами, объеденными единым патогенезом (лихорадкой. Лихорадка как синдром, нашла свое отражение в МКБ Х (табл. 1).
"Гипертермические" реакции (ГР) – условное название для СПТТ, не являющихся результатом внешнего воздействия и несвязанных с контролируемой активацией "центра терморегуляции. ГР сопровождают различные заболевания и состояния и за редким исключением требуют снижения температуры. Принято выделять эндогенные и экзогенные ГР. В числе первых – психогенные, нейрогенные и эндокринные, к экзогенным относят лекарственные и нелекарственные ГР. Важно, что при ГР и гипертермии НПВС неэффективны, что является дифференциальным диагностическим признаком лихорадки [25]. Термин гипертермический синдром (ГС) не является общепризнанными отсутствует в энциклопедических изданиях, МКБ Хи большинстве руководств по неотложной педиатрии. Однако он часто встречается в картах вызовов педиатрических бригад СМП [53]. Нередко термином ГС обозначается бледная лихорадка. При этом нет указания на качественные отличия данного варианта лихорадки и нового состояния – гипертермического синдрома. Ретроспективный анализ в нашем исследовании показал, что, как правило, дифференциально- диагностическим критерием между синдромом лихорадки и ГС является лишь уровень повышения температуры тела (С, что конечно, неверно. Основываясь на немногочисленных источниках, поддерживающих выделение ГС [13, 45], мы определяем его как тяжелое (или крайне тяжелое) общее состояние с признаками инфекционного токсикоза (в том числе, различные степени изменения сознания, нарушения (централизации) кровообращения и повышением температуры тела. Лихорадка – закономерное проявление любого инфекционного заболевания, аллергической реакции или некоторых травм и не является их осложнением. ГС –


18 всегда нежелательный вариант течения инфекционного заболевания, его осложнение. В большинстве случаев, лихорадка (без учета этиологического лечения) требует только правильного ухода за пациентом, ГС – интенсивной терапии. Без качественных клинических признаков (изменение со стороны ЦНС и ССС), такой количественный признак, как повышение температуры тела, не может определять два разных состояния (лихорадку и ГС) одновременно. В некоторых источниках состояние, аналогичное ГС, принято обозначать как нейротоксикоз (НТ, токсическая энцефалопатия) или острый инфекционный токсикоз [30]. Однако термин "нейротоксикоз" в бóльшей степени ориентирует врача на ведущий элемент патогенеза данного тяжелого состояния. Безусловно, основным СПТТ у детей является лихорадка. Наиболее частой причиной лихорадки являются инфекционные пирогены (от греч. pýr — огонь, жар + genés — рожденный, рождающий) [25, 39, 40, 41, 61, 71]. Пирогены по происхождению могут быть экзогенными (бактериальные, небактериальные) и эндогенными (лейкоцитарными, а по механизму действия – первичными и вторичными. Первичные пирогены могут образовываться в организме или проникать извне, являясь стимулом к образованию вторичных пирогенов, синтез которых закодирован в геноме лейкоцитов. Способность к образованию пирогенов у лейкоцитов сохраняется также вне организма (in vitro). Первичные пирогены опосредованно вызывают экспрессию генов, кодирующих синтез цитокинов в лейкоцитах. Следовательно, способность отвечать развитием лихорадки на повреждение генетически детерминирована через систему образования вторичных пирогенов. Лейкоцитарные (вторичные, истинные) пиро- гены относятся к классу цитокинов. В отсутствие патологического процесса лейкоциты не продуцируют, не содержат и не секретируют пирогены. Среди цитоки- нов лишь немногие имеют доказанное неспецифическое пирогенное действие. Это прежде всего интерлейкин-1 (ИЛ, ИЛ, фактор некроза опухолей (ФНО), интерферон (γ-ИФ) [61, 71, 93].
Цитокины термолабильны и не обладают видовой специфичностью, не вызывают толерантности при повторном введении.
ФНО представлен в двух формах – α и β. Лихорадку вызывает ФНО-α. Вклад в развитие лихорадки ИЛ и γ-ИФ невысок. Основным вторичным пиро- геном принято считать ИЛ, который вырабатывается в лейкоцитах под влиянием первичных пирогенов. Под влиянием ИЛ и других цитокинов разворачивается целый комплекс реакций, который принято называть ответом острой фазы, или преиммунным ответом.
Цитокиновый каскад обеспечивает перестройку многих функциональных систем, биологическая значимость которой состоит в сдерживании процессов повреждения и создании неблагоприятных условий для размножения микроорганизмов. Появление сонливости при развитии лихорадки также связывают с действием цитокинов на зоны мозга, ответственные за течение медленного сна. По-


19 вышение продукции синовиальной жидкости, боли в мышцах и костях также приписывают действию ИЛ. Изолированное использование ИЛ способно вызвать лихорадку, однако, по поводу его способности проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) до сих пор нет единого мнения. Ряд источников сообщает, что при развитии ответа острой фазы (воспаления) ИЛ приобретает способность проникать в ЦНС. Другие источники сообщают, что ИЛ не проникает через ГЭБ, а стимулирует выработку метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов) на уровне мозговых артериол и капилляров. Простагландины, в первую очередь Е, ингибируют фермент фосфодиэсте- разу (ФДЭ), разрушающую циклический 3’, 5’-аденозинмонофосфат (цАМФ), который накапливается в нейронах гипоталамуса, изменяет содержание внутриклеточного кальция, повышает чувствительность нейронов гипоталамуса к холоду. В результате смещается порог температурной чувствительности, и нормальная температура воспринимается как пониженная [3]. Повышение температуры тела при лихорадке, в первую очередь, достигается за счет ограничения теплоотдачи (физическая терморегуляция, а интенсивность основного обмена увеличивается не более чем на 20 – 30 % от исходного уровня. Общепринятой "рабочей" классификации лихорадки не существует. Чаще всего определяющими критериями выступают этиология, уровень и стадийность повышения температуры тела, особенности температурной кривой, продолжительность лихорадки и другие. Остановимся на двух классификационных признаках уровне повышения температуры тела и стадиях лихорадки, так как первые могут определять начало антипиретической терапии, а вторые характер оказываемой помощи. По уровню повышения температуры тела принято выделять лихорадку (ак- силярная контактная термометрия

субфебрильную (слабую) от С до С

фебрильную (умеренную) от С до С

пиретическую (высокую) от С до С

гиперпиретическую (чрезмерную) более С. Лихорадочная реакция в своем развитии проходит ряд стадий [3,25]:



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   17




База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница