Учебное пособие г. Екатеринбург 2010 год



Pdf просмотр
страница14/17
Дата07.06.2022
Размер0,9 Mb.
#185620
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17
Связанные:
Лихорадка у детей 2010 П.В. РЫК, С.А. ЦАРЬКОВА., Ф.Д. ВАИСОВ
Архитектура



































Рис. 1. Алгоритм оказания антипиретической помощи детям с лихорадкой
.
Возможность назначить антипиретики per os Есть
ИБУПРОФЕН Возможность обеспечить венозный доступ Нет Есть Да Эффект (–)* ПАРАЦЕТАМОЛ ПАРАЦЕТАМОЛ ректально Общее охлаждение Показания для начала антипиретической терапии Лихорадка, при наличии синдромов, обуславливающих тяжесть состояния ребёнка**

38º
С Эффект (+)* Нет Плохое самочувствие ребёнка, связанное с повышением температуры тела
<
38º
С Необходимость быстрого снижения температуры тела
Нет
ИБУПРОФЕН ректально Эффект (+)* Эффект (–)* Эффект (–)* Эффект (+)* Эффект (–)* Эффект (+)* Эффект (–)* Эффект (+)* ПАРАЦЕТАМОЛ внутривенно АНАЛЬГИН внутримышечно


Примечание к рис
– направление пошагового алгоритма Эффект (+), (–) – положительный/отрицательный эффект проводимой терапии те. достижение/не достижение состояния, приемлемого для данного пациента клинические синдромы, характеризующие декомпенсацию дыхательной, сердечнососудистой и нервной систем (объяснение в тексте охлаждение в ванной с постепенным снижением температуры воды. Для правильной интерпретации предложенных критериев мы хотим привести их более точное описание. Как правило, нарушение самочувствия у ребѐнка с лихорадкой обусловлено сопутствующей болью. Это может быть головная, мышечная или неопределѐнная боль (ломота во всем теле, хорошо объяснимая сточки зрения патофизиологии лихорадки. В основе обоих явлений лежит действие ИЛ 1 и простагландинов. Однако у большинства пациентов болевой компонент выражен незначительно и удовлетворительное самочувствие характерно для большинства детей с лихорадкой. Другим, характерным для ИЛ 1, действием на ЦНС являются такие симптомы как вялость, слабость, сонливость. Они, как правило, возникают при повышении температуры до С, ограничивают выход "мышечного тепла" и не являются проявлением интоксикации. В случаях, когда ребѐнок не в состоянии оценить своѐ самочувствие и/или сказать о своих ощущениях, определяющим фактором становится его поведение выраженное беспокойство или напротив заторможенность. Ориентация на поведение ребѐнка, как на критерий для стартовой ан- типиретической терапии, больше подходит для стационарного этапа и домашних условий (долговременное наблюдение, чем для догоспитального этапа. Важным аргументом в пользу подобного утверждения является то, что уровень пирексии, "е ответ" на жаропонижающие препараты и характер последующего течения – это важные признаки для диагностики заболевания ставшего причиной лихорадки на госпитальном этапе оказания помощи. Если для госпитализации нет показаний или от неѐ отказываются родители, то врачу СМП или участковому педиатру можно ограничиться только рекомендациями по уходу и применению антипиретиков. При прочих равных обстоятельствах мы не рекомендуем назначать антипиретики в следующих случаях При "розовой" лихорадке с уровнем пирексии менее Су детей долети менее Су детей старше 5 лет При "бледной" лихорадке при повышении температуры менее С возможно изолированное применение "вазоактивных" препаратов при уровне пирексии менее СВ практической деятельности врача СМП возможны случаи сочетания у ребѐнка лихорадки и синдромов, определяемых поражением дыхательной, сердечнососудистой и нервной систем. В подобных ситуациях значимость лихорадки увеличивается, так как активизация энергообмена, обеспечиваю-


37 щего повышение температуры тела, возможна только при усилении деятельности обозначенных систем жизнеобеспечения, которая может стать дополнительным фактором декомпенсации дыхания, кровообращения или нервно- психической деятельности. Значимость антипиретической терапии в таких условиях сложно переоценить. Мы не будем останавливаться на описании синдромов, обуславливающих тяжесть состояния ребѐнка с лихорадкой. Они достаточно подробно рассмотрены в разделах неотложных состояний в пульмонологии, кардиологии, неврологии многих руководств [23, 28, 30, 57,
66, 69]. Таким образом, основными возможно, единственным критерием для оказания антипиретической помощи на этапе СМП является сочетание лихорадки с синдромами, обуславливающими тяжесть состояния ребѐнка. Внимание врача СМП должно быть обращено на выявление причины повышения температуры тела. Определение основного заболевания, тяжести состояния и, главное, ПОКАЗАНИЙ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ – основные задачи врача СМП! Снижение температуры тела и поддержание еѐ в оптимальных пределах это элемент ухода за лихорадящим ребѐнком. Естественно, что такой уход должен осуществляться не медицинскими работниками, а родителями , или иными лицами, находящимися с ребѐнком и не только в домашних условиях, но ив условиях стационара. Основным источником информации об организации правильного ухода за ребѐнком с лихорадкой, о возможности и условиях применения антипиретиков, является лечащий врач. К сожалению, в результате опроса, проведѐнного в рамках нашего исследования, были выявлены грубые нарушения основных правил ухода за ребѐнком с лихорадкой в домашних условиях. Важно, что для большинства респондентов источником информации были медицинские работники. Подобная ситуация не уникальна для нашей страны [80]. При правильном уходе и лечении основного заболевания температура тела редко достигает существенного уровня, и не причиняет ребѐнку страданий [86]. Последовательность назначения энтеральных форм препаратов ибупрофена и парацетамола в алгоритме не имеет принципиального значения, являясь лишь отражением фармако-экономической эффективности ан- типиретической терапии, выявленной входе исследования [47, 49]. В алгоритме не предусмотрена возможность одномоментного назначения препаратов ибупрофена и парацетамола, а только последовательного. Последовательное применение одного итого же препарата в разных формах выпуска необоснованно (например, последовательное назначение парацетамола внутрь, далее ректально и внутривенно. Предложенный алгоритм допускает применение Анальгина у детей, но только в тех случаях, когда отсутствует техническая возможность обеспечить венозный доступ в ургентной ситуации. Необходимость его применения в финале последовательного назначения препаратов ибупрофена и парацетамола обозначена лишь гипотетически.


38 Повышение температуры тела у подавляющего большинства детей с лихорадкой не является ситуацией требующей неотложной антипиретиче- ской терапии. Следовательно, сама необходимость снижения температуры тела в условиях СМП сомнительна у абсолютного большинства детей с лихорадкой. Если в анамнезе ребѐнка и клинике текущего лихорадочного заболевания нет причин, способных повлиять на тяжесть состояния и самочувствия, тов проведении антипиретической терапии нет необходимости не только на догоспитальном этапе, но ив условиях стационара. Основной вид помощи в данной ситуации – правильный уход. Среди синдромов, определяющих тяжесть состояния ребѐнка с лихорадкой необходимо особо выделить судорожный синдром (рис. 2). Рис. 2. Алгоритм оказания помощи детям с ФС.
Примечание к рис. 2:
*Антипиретик по необходимости (см. рис. 1);
**Антиконвульсант применяют у всех пациентов, антипиретик – по необходимости (см. рис. 1). Препараты, применяемые для снижения температуры тела, и купирования судорог приведены в Приложении 1. Оказание помощи детям с ФС на момент осмотра начинают с придания ребѐнку правильного положения (профилактика асфиксии лѐжа на боку или спине, с головой, повѐрнутой в сторону. С ребѐнка снимают всю одежду и используют методы физического охлаждения. Дои после применения лекарственных средств проводят оксигенотерапию. Крайне редко повышение температуры тела у ребѐнка связано с гипертермией (ГТ) или "гипертермическими" реакциями (ГР. Поэтому нет необходимости подробно рассматривать алгоритмы оказания помощи приданных состояниях. Если температура тела повысилась в результате травмы, целесообразность еѐ снижения ни у кого не вызывает сомнения. Основными направлени-
На момент осмотра В период, предшествовавший вызову
СМП (из анамнеза)
Антиконвульсант + антипиретик Простые Сложные Антипиретик
Антиконвульсант+антипиретик**
Фебрильные судороги


39 ями терапии будут физические методы охлаждения и регидратация. Антипиретики (НПВС) при ГТ не применяют [23]. Повышение температуры при так называемых ГР крайне редко достигает значимого уровня и, следовательно, не требует оказания помощи. Напомним, что при ГР, также, как при гипертермии, антипиретики не назначают. В условиях Скорой помощи редко возникают ситуации, в которых требуется действительно неотложная антипиретическая терапия. Можно сказать, что подобные ситуации встречаются крайне редко. Предложенный алгоритм и критерии стартовой терапии позволят избежать безосновательного назначения жаропонижающих препаратов, а при возникновении такой необходимости провести антипиретическую терапию максимально корректно.


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17




База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница