Учебное пособие г. Екатеринбург 2010 год



Pdf просмотр
страница12/17
Дата07.06.2022
Размер0,9 Mb.
#185620
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17
Связанные:
Лихорадка у детей 2010 П.В. РЫК, С.А. ЦАРЬКОВА., Ф.Д. ВАИСОВ
Архитектура
В настоящее время ацетилсалициловая кислота противопоказана при острых
респираторных вирусных заболеваниях и ветряной оспе у пациентов моложе 15
лет (решение президиума Фармакологического государственного комитета РФ
от 25.03.1999 года.
Некоторые производители препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, в противопоказаниях указывают "детский возраст до 15 лет в качестве жаропонижающего средства, те. без учѐта заболевания, ставшего причиной лихорадки.
Нимесулид
относится к сульфонанилидам, селективным ингибиторам ЦОГ-2. Обратимо блокирует образование простагландинов как в очаге воспаления, таки в восходящих путях спинного мозга. Как и другие НПВС, изменяет свертываемость крови. Есть данные, свидетельствующие о наличии у нимесулида антигистаминной активности. Ингибирует образование ФНО-α, металлопротеаз и мие- лопероксидазы. Целесообразность использования нимесулида для детей до сих пор активно обсуждается медицинским сообществом [14, 33, 46, 59, 61, 91, 95, 120]. Нимесулид был выпущен на фармацевтический рынок только в 1985 году и его изучение продолжается. Он не был разрешен к применению детям во многих странах Европы, а в США, вообще не был зарегистрирован FDA. Ситуация с разрешением на использование нимесулида для детей в нашей стране неоднозначная. На сайте ФГУ Научный Центр Экспертизы средств медицинского применения" [128] в материалах, посвящѐнных суспензии нимесулида присутствует противопоказание – "детский возраст до 12 лет. Водном из фармацевтических справочников [129] приводится ограничение по возрасту – 7 лет, в другом – 2 года [131]. Мы считаем, что при назначении нимесулида следует руководствоваться регламентацией первого источника [128] и применять препарат только у детей старше 12 лет. При приѐме внутрь нимесулид хорошо всасывается. Назначается из расчета 3-5 мг/кг в сутки, разделенные на 2-3 приема. Cmax плазме крови достигается через
1,5-2,5 часа, Т около 1,5-4,5 часов [128, 131]. Из побочных явлений наиболее серьезным является токсический фульминантный гепатит.


31
Метамизол натрия
(анальгин) – производное пиразолона, неселективный обратимый ингибитор ЦОГ, преимущественно периферического действия. МН, как и ацетилсалициловая кислота, имеют давнюю историю использования. На фармацевтическом рынке он представлен с 1921 года, и широко использовался, как без- рецептурный препарат. Начиная с х годов го столетия, появляются сведения о серьѐзных осложнениях приѐма МН. В 1986 году были опубликованы результаты международного исследования, показавшего, что частота развития агрануло- цитоза при приѐме МН составляет 1:20 000. Важной особенностью развития агра- нулоцитоза при использовании МН является то, что возможность его развития не удается предусмотреть и предупредить, он может проявиться уже через несколько часов после приема препарата [67]. Поданным шведского агентства по лекарственным средствам, частота аграну- лоцитоза, ассоциированного с МН, составляет 1:1 439 [5]. В большинстве стран, запретивших или существенно ограничивших применение препарата, учитывалось в первую очередь его миелотоксическое действие. Однако исследования, проведенные в Германии, показали, что частота развития такого осложнения, как сосудистый шок, встречается при использовании МН примерно враз чаще, чем агранулоцитоз [5, 67]. Смертность при развитии данного осложнения составляет 30-50%. Быстрота, выраженность и "необратимость" шока при использовании препарата объясняется его разрушающим действием на клетки эндотелия сосудов. По-видимому, тот же механизм лежит в основе выраженного и быстрого снижения температуры тела у детей, являющегося частью клинической картины коллапса. Как и другие производные пиразолона, МН может вызвать тяжѐлые кожные осложнения – синдрома Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) и Стивенса – Джонса (злокачественная экссудативная эритема. В последние годы число стран, в которых запрещается или существенно ограничивается использование МН, постоянно расширяется. Единственным регионом мира, где препарат продолжает широко использоваться, является Восточная Европа, включая страны бывшего Советского Союза. Поданным Ветрова В.П.
(2003), около 20 % участковых педиатров рекомендуют МН в качестве антипиретика. Применение МН запрещено в Канаде, Великобритании, США, Дании, Ирландии, Швеции, Норвегии, Саудовской Аравии, ОАЭ, Мексике, Малайзии, Пакистане, Нидерландах, Чехии, Словакии, Шри-Ланке, Бахрейне, Венесуэле, Непале, Йемене и ряде других стран. В таких странах как Израиль, Германия, Италия, Бельгия, Австралия, Испания, Филиппины, Кувейт, Судан, Бангладеш, Египет, Греция, Таиланд, Армения, Колумбия, Марокко, Литва и ряде других, применение его существенно ограничено [5,67]. К сожалению, в нашей стране МН de facto является основным антипиретиком для оказания помощи детям с лихорадкой на догоспитальном этапе [53]. Способ дозирования МН приведен в Приложении 1. Как показало наше исследование, в условиях СМП препарат назначается исключительно из расчета по
0,1 мл 50% раствора на год жизни ребенка [49, 53]. Таким же образом рекоменду-


32 ется производить расчет анальгина во многих руководствах [1, 3, 13, 23, 28, 30, 42,
43, 45, 56, 64]. Обращаем внимание коллег, что данный "эмпирический" способ абсолютно неприемлем в детской практике Простой расчет, показывает, что он обеспечивает систематическую передозировку анальгина, увеличивающуюся с возрастом. Например, в 4 года ребенок весит в среднем около 16 кг, а влет кг. Если при расчете руководствоваться максимально рекомендованной производителем дозой 0,02 мл на кг массы тела, то ребенок х лет должен получить 0,32 мл, а 6-ти лет – 0,4 мл. Согласно "эмпирическим" расчетам в первом случае ребенок получит 0,4 мл, а во втором – 0,6 мл. Как видно, во втором случае превышение МАКСИМАЛЬНО рекомендованной дозы составит 50%! На наш взгляд, именно в этой передозировке "секрет силы" анальгина. Аналогичный дозозависи- мый антипиретический эффект характерен для всех НПВС. Так, например, двукратное увеличение максимально рекомендованной дозы парацетамола (с 15 до 30 мг на кг массы тела) приводит к быстрому, длительному и знáчимому снижению температуры тела [121]. Помощь ребенку с лихорадкой необоснованно принято относить к разряду неотложной. В связи с чем, в нашей стране она оказалась прерогативой сотрудников Скорой помощи. В силу сложившихся традиций, проведение неотложной помощи бригадами СМП, осуществляется преимущественно с применением инвазивных манипуляций (парентерального введения антипиретика. В большинстве случаев инъекция неоправданна. Она всегда причиняет страдание и боль ребенку, сохраняющуюся на протяжении нескольких дней. Парентеральное введение почти всегда подразумевает участие медицинского работника, а следовательно, повышает затраты на здравоохранение. Кроме того, любая инъекция делает значимым пресловутый человеческий фактор, тая потенциальную угрозу развития ятрогенных осложнений [49]. В настоящее время подобный подход определяет практически безальтернативный выбор антипиретика – МН. О возможности использования в данной ситуации парацетамола, как правило, забывают. Напомним, что в нашей стране зарегистрирован и разрешен к применению у детей старше 1 года препарат парацетамола для парентерального (внутривенного) введения – Перфалган [128, 129, 131]. Конечно, некоторые сложности необходимость обеспечения венозного доступа и использование инфузионных систем, длительность введения (около 15 минут, не дают основания рекомендовать Перфалган для рутинного использования у всех пациентов с лихорадкой. Однако в случаях, когда жаропонижающая терапия сочетается с инфузионной, именно Перфалган (не МН) является антипиретиком выбора. К сожалению, в большинстве отечественных руководств по неотложной помощи детям на догоспитальном этапе имеется указание на необходимость парентерального введения метамизола натрия. Рекомендации по использованию парацетамола для парентерального введения нам не встречались. Подобный подход противоречит современным требованиям к оказанию помощи детям с лихорадкой, где во главу угла поставлено требование безопасности лекарственных средств и


33 применяемых методик. В настоящее время только парацетамол и ибупрофен рекомендуется применять в качестве антипиретиков у детей [5]. Причиной, сдерживающей полное вытеснение МН как антипиретика и его замены ибупрофеном и парацетамолом, является мнение многих педиатров о недостаточной эффективности этих препаратов. Ошибочность данного мнения нам удалось показать входе исследования [49]. Как было сказано выше, в отечественной педиатрии принято выделять два клинических варианта лихорадки – "розовую" и "бледную. Такое деление в первую очередь обусловлено дифференцированным подходом к оказанию анти- пиретической помощи. Традиционно детям с "бледной" лихорадкой, кроме антипиретиков (НПВС), назначают "вазоактивные" препараты, возможно улучшающие периферический кровоток. Ретроспективный этап нашего исследования показал, что в качестве "вазоактивного" препарата в условиях СМП г. Екатеринбурга, используется исключительно дротаверина гидрохлорид (в том числе "Но-шпа"). Механизм "вазоактивного" действия дротаверина гидрохлорида связан с ингибированием фермента фосфодиэстеразы (ФДЭ). В результате в гладкомышеч- ных клетках увеличивается содержание циклического
3´,5´- аденозинмонофосфата. Возможно, что он ингибирует активность киназы легких цепей миозина или усиливает поглощение Са
2+
саркоплазматическим ретикулу- мом и понижает тонус гладких мышц (в том числе в сосудах. К блокаторам ФДЭ относятся другие, часто рекомендуемые препараты – папаверина гидрохлорид и дибазол [1, 31, 42, 57, 69]. В некоторых публикациях для комбинированной антипиретической терапии рекомендуется использовать никотиновую кислоту [57]. Расширение сосудов при ее использовании происходит опосредованно, через активацию кининов, гистамина и простагландина D
2
[18]. Гораздо реже встречаются рекомендации об использовании нейролептиков аминазин, дроперидол) [3, 42, 56, 57, 66, 69]. Они не нашли широкого применения из-за своего "непредсказуемого" действия на сосудистый тонус и возможных побочных эффектов со стороны ЦНС. В нашем исследовании показана целесообразность применения дротаверина гидрохлорида и никотиновой кислоты при "бледной" лихорадке у детей [49]. Расчет дозы препаратов, используемых у детей с лихорадкой, представлен в Приложении 1.


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17




База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница