Теоретические основы психотерапии



страница8/29
Дата27.04.2016
Размер5.68 Mb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   29

мя групповых занятий. Кроме того, обсуждаются и анализиру-

ются конфликты, возникающие в группе, а также ситуации и

механизмы, связанные с функционированием группы как цело-

го. Вряд ли можно говорить о какой-либо обязывающей и ста-

бильной схеме дискуссионного занятия. Каждое занятие имеет

собственную структуру, определяемую в первую очередь харак-

тером межличностных отношений в группе на сегодняшний

день. Дискуссия начинается обычно определением темы или

тем, которые должны обсуждаться на данном занятии. Иногда

частичная структурализация занятия определяется окончанием

предыдущего. В начальной фазе дискуссии психотерапевт мо-

жет стимулировать активность членов группы в направлении

поиска и выбора темы либо занять тактику пассивного выжи-

дания, когда он видит, что в группе создалась какая-либо труд-

ная для вербализации проблема. В этом случае возникает сво-

бодный, на первый взгляд хаотический обмен высказываниями,

по ходу которого и проявляется эта проблема. В случае необ-

ходимости психотерапевт сам может предложить тему, иногда

заранее согласованную с врачом, проводящим индивидуальную

психотерапию. Если появляется новый пациент, группа (или

кто-либо из ее членов) просят его представиться, т. е. приве-

сти основную информацию о симптомах, профессии, семейном

положении и т. д.
Одной из групповых психотерапевтических норм является

так называемое фокусированное обсуждение биографии и про-

блематики отдельных членов группы. При изложении своей

биографии пациент не связан никакими ограничениями-от-

носительно как формы, так и содержания; по окончании он от-

вечает на вопросы и предоставляет дополнительную информа-

цию. Задача психотерапевта здесь состоит в том, чтобы стиму-

лировать группу к сбору информации (в случае необходимости

он сам принимает в этом участие); если возникает молчание,

он может задать группе вопрос о впечатлениях и эмоциях, вы-

званных рассказом пациента о себе. Обсуждение одной биогра-

фии может занимать от 1 до 3 занятий; отдельные члены груп-

пы могут активизироваться в рамках идентификации с обсуж-

даемым пациентом, часто проецируя собственную проблемати-

ку, иногда выражают агрессивность или стремление <показать

себя> перед психотерапевтом или группой. Если механизмы эти

проявляются достаточно выразительно, то психотерапевт или
кто-либо из членов группы обращают внимание на поведение

пациента, и группа анализирует его в ходе дискуссии. Психоте-

рапевт должен стремиться к постоянному сопоставлению про-

блематики обсуждаемого пациента с проблематикой других

пациентов, уже известной группе. Отношения, установки и по-

ведение пациента в прошлом (о котором он рассказывает) срав-

ниваются с его поведением во время лечения, которое группа

имеет возможность наблюдать.


Таким образом, обсуждение биографии одного из пациентов

переплетается с обсуждением актуального поведения и пробле-

матики остальных пациентов. При обсуждении проблем и пси-

хотравмирующих ситуаций отдельного пациента психотерапевт

ориентирует группу в направлении получения ответов на вопро-

сы типа: <каковы особенности его отношений>?, <почему они

именно таковы?>. Сходный характер имеет обсуждение пове-

дения пациента в отделении и его конфликтов в группе, с той

особенностью, что это обсуждение проводится в контексте груп-

повых явлений, таких, как лидерство в группе, соперничество,

принятие или отвержение группой, атмосфера в группе на се-

годняшний день и пр. Последний раз проблематика пациента

обсуждается перед его уходом из группы в связи с окончани-

ем лечения. Выписывающийся пациент сначала сам делится

своими впечатлениями и соображениями относительно хода ле-

чения, улучшения в состоянии, изменения отношения к себе и

окружению. Затем группа обсуждает участие пациента в те-

рапии, его отношения с группой, установки, проявившиеся в хо-

де терапии, а также изменения в его поведении за время пси-

хотерапии. Если пациент уходит из группы лишь с незначи-

тельным улучшением либо вообще без улучшения, группа об-

суждает причины этого. Иногда группа обсуждает планы па-

циента на ближайшее будущее и дает ему советы.
Приведенное описание является чрезвычайно схематизиро-

ванным; на практике психотерапевт должен стремиться к то-

му, чтобы каждое занятие не являлось монотематическим,-

далеко не во всех случаях терапевтически эффективна концент-

рация внимания всей группы в течение длительного времени

только на одном пациенте, не говоря уже о том, что моноте-

матическая дискуссия становится для группы утомительной.
Средства воздействия, используемые психотерапевтом в хо-

де групповых занятий, можно условно разделить на две груп-

пы: вербальные и невербальные. Первые относительно легко

поддаются регистрации и анализу; что же касается вторых, то

их гораздо труднее выделить и классифицировать, между тем

именно они определяют климат и атмосферу занятий: к ним

относятся мимика психотерапевта, его жестикуляция, интона-

ция и пр. Используемые более или менее сознательно и целе-

направленно, они выражают собственное эмоциональное состоя-

ние психотерапевта и служат стимулированию пациентов к оп-

ределенной активности, а также являются средством положи-
тельного или отрицательного подкрепления определенных форм

поведения пациентов.


Главным средством воздействия являются, разумеется, вер-

бальные средства, классификация которых с точки зрения типа

активности психотерапевта (т. е. определения цели, к которой

стремится психотерапевт, используя то или иное высказывание)

позволяет принятые в групповой психотерапии терапевтические

приемы условно разделить на несколько категорий. При этом

следует подчеркнуть, что в каждом из нижеприведенных ти-

пов активности психотерапевта можно выделить собственную

его активность и стимулирование пациентов к активности опре-

деленного типа. В качестве основных категорий целесообразно

указать следующие.
1. Структурирование хода занятий, т. е. все высказывания,

которые в начале занятия определяют его ход и программу,

например, <о чем мы собирались говорить сегодня?>, <чья оче-

редь рассказывать о себе?>; сюда же следует отнести и выска-

зывания, направленные на ограничение непродуктивной актив-

ности, на ориентирование обсуждения в соответствующем на-

правлении, например, <не отклонились ли мы от нашей те-

мы?>, <Вы это сказали в связи с ... (тем-то и тем-то)?> и т. д.


2. Сбор информации: психотерапевт задает вопросы, повто-

ряет с воспросительной интонацией высказывания пациента,

повторяет (в случае необходимости) вопросы других пациентов.
3. Интерпретация-это наиболее обширная категория пси-

хотерапевтических приемов. Интерпретация может быть <про-

дольной>, т. е. касающейся прошлого пациента, или <попереч-

ной>, относящейся к актуальному периоду. Внутри этой кате-

гории можно выделить такие подкатегории, как отражение

эмоций, когда психотерапевт отражает, повторяет высказыва-

ния пациента, не выходя за их явное содержание; так назы-

ваемая классификация - психотерапевт извлекает из высказы-

ваний пациента то их существенное значение, которое содер-

жится в них неявным образом; конфронтация-психотерапевт

сопоставляет отдельные высказывания пациента с целью пока-

зать сходства, различия, противоречия, которых пациент до сей

поры не замечал; наконец, собственно интерпретация-поста-

новка гипотез, которые должны указать пациенту на возмож-

ность существования причинно-следственных связей, в наличии

которых он до данного момента не отдавал себе отчета.


4. Убеждение и переубеждение, совершаемые непосредствен-

но и опосредованно.


5. Предоставление информации.
6. Постановка определенных заданий, которые должны вы-

полнять пациенты (речь идет главным образом об использо-

вании различных вспомогательных невербальных приемов).
Последовательное применение указанных методов позволя-

ет психотерапевту оптимально использовать психотерапевтиче-

ский потенциал групповой динамики, в том числе и в так на-
зываемых <трудных> ситуациях. В качестве примера можно

указать трудности, возникающие при обсуждении проблемати-

ки агрессивного пациента, своим поведением блокирующего ак-

тивность остальных членов группы. В этом случае эффектив-

ным может оказаться использование специфического приема,

при котором обсуждаемый пациент садится вне круга, спиной

к нему и пассивно выслушивает то, что говорит о нем группа;

перед этим психотерапевт напоминает группе, что иногда легче

говорить о ком-либо в его отсутствие, но в то же время легче

выслушивать замечания в свой адрес, если говорящие не заме-

чают твоего присутствия. На самом же деле, естественно, об-

суждаемый пациент присутствует и слушает, создается лишь

символ его отсутствия, что снимает возможные проблемы эти-

ческого порядка. Этот прием является иногда единственным

эффективным методом показать пациенту, как его восприни-

мают окружающие.


<Трудная> ситуация возникает также при наличии в группе

пациентов, склонных к доминированию и соперничеству с пси-

хотерапевтом. Их поведение препятствует формированию груп-

повой сплоченности либо ведет к объединению вокруг них опре-

деленной части группы, тем самым вступая в противоречия с

терапевтическими целями и задачами. В этом случае эффек-

тивным может оказаться прием попеременного игнорирования

нетерапевтических высказываний и поведения пациента и <не-

ожиданного> обсуждения их.
Трудности существуют также и тогда, когда в группе име-

ется значительное количество пассивных пациентов, что опре-

деляется ее составом на данный момент (особенно в случае от-

крытых групп). Для таких групп характерны возникающие в

ходе занятий длительные периоды молчания. В зависимости от

ситуации и от того, как психотерапевт оценивает причины мол-

чания, он может либо прервать его, стимулируя группу к ка-

кой-либо определенной активности, либо сделать само молча-

ние предметом обсуждения и попытаться определить его при-

чины. В некоторых случаях, учитывая, что молчание является

стрессовой ситуацией также и для участников группы, целе-

сообразно не прерывать его; это позволяет реализовать неко-

торые цели, существенные для групповой динамики. Как пока-

зывает опыт, определенный оптимальный уровень напряжения

в группе способствует лучшей концентрации на проблеме и

тормозит проявление активности <развлекательного> характе-

ра. Молчание может быть также использорано для того, что-

бы показать пациентам роль их собственной активности в груп-

повой психотерапии, помочь им понять значение своей ответст-

венности за ее протекание и результаты, способствовать приоб-

ретению опыта в сохранении соответствующей пропорции меж-

ду собственной активностью и активностью психотерапевта.

Тем не менее необходимо постоянно контролировать длитель-

ность и частоту периодов молчания, так как при их затягива-


6-709 81
нии пациент <привыкает> функционировать в этих условиях,.

что ведет к падению напряжения и снижению мотивации уча-

стия в групповой психотерапии.
Еще одна трудность заключается в отказе отдельных па-

циентов говорить о себе; речь идет не столько о пациентах но-

вых, для которых групповая психотерапия и необходимость го-

ворить о себе поначалу представляются очень трудными, сколь-

ко о тех, кто скорее опосредованным способом проявляет свое

сопротивление-ставя, например, под сомнение целесообраз-

ность проявления своих чувств и желаний в группе. В такой

ситуации психотерапевт стимулирует группу к дискуссии отно-

сительно целей и задач групповой психотерапии на основе их

собственного опыта, ориентирует на обсуждение защитной уста-

новки данного пациента либо сам дает необходимые дополни-

тельные объяснения. Особенно большие трудности с включени-

ем в процесс групповой психотерапии возникают у тех пациен-

тов, которые в момент прихода в группу рассчитывали только

на фармакотерапию, физиотерапию, гипноз и т. д. Трудная си-

туация возникает также и в том случае, когда отдельные па-

циенты объединяются в подгруппы, т. е. на занятиях садятся

друг возле друга, высказывания адресуют внутри подгруппы,

нарушая таким образом сплоченность группы. В этих случаях

психотерапевт может использовать подобные факты при обсуж-

дении биографий пациентов, входящих в подгруппы, либо при

обсуждении их актуального поведения.


Характер и частота использования рассмотренных приемов

и степень активности психотерапевта изменяются в зависимо-

сти от вида группы, а также-в огромной степени-от психо-

терапевта. Личностные особенности его, способ восприятия

им своей роли в группе, профессиональный и человеческий

опыт определяют то, что различные психотерапевты характери-

зуются разными стилями проведения занятий, различным диа-

пазоном наиболее часто используемых психотерапевтических

приемов. Использование отдельных приемов определяется ха-

рактером группы и в первую очередь тем, что можно было бы

назвать <зрелостью> группы для психотерапевтической работы

и что является равнодействующей целого ряда факторов. По

мере <созревания> группы активность психотерапевта умень-

шается и переходит к пациентам.


Групповой психотерапевт, таким образом, должен знать

жизнь и болезни членов группы, обладать глубоким понимани-

ем особенностей личности и невротических механизмов отдель-

ных пациентов, значимых факторов, влияющих на их реакции

и развитие заболевания, понимать мотивы поведения, демон-

стрируемого пациентами в ходе всего лечения и каждого от-

дельного занятия. Задачей психотерапевта является недиректив-

ное ориентирование активности группы и ее стимулирование.

В принципе психотерапевт, с одной стороны, <эмоционально

принимает> каждого отдельного пациента, с другой - предъяв-


ляет группе определенные требования. Из этого следует необ-

ходимость постоянного контроля над соотношением сплоченно-

сти и напряженности в группе. Кроме того, поведение психоте-

рапевта должно являться своего рода моделью, образцом пове-

дения в групповой ситуации: внимательно слушая, обращая

внимание на одни высказывания и игнорируя другие, психоте-

рапевт подкрепляет терапевтическое поведение пациентов, спо-

собствует усвоению ими навыков сотрудничества и взаимопо-

мощи.
Вспомогательные формы, групповой психотерапии. Все фор-

мы групповой психотерапии можно разделить на вербальные и

невербальные. К вербальным формам групповой психотерапии

относятся описанная выше дискуссия и разыгрывание ролевых

ситуаций, к невербальным - психогимнастика, рисунок и му-

зыкотерапия. Однако это деление весьма условно, поскольку

любая форма групповой психотерапии строится с учетом как

вербальных, так и невербальных проявлений пациентов. Дело

лишь в том, на каком материале строятся занятия и на каких

проявлениях пациентов мы в большей степени заостряем вни-

мание в ходе занятий. В нашей системе групповой психотера-

пии дискуссия является основной формой, выполняющей глав-

ную психотерапевтическую функцию; по отношению к ней все

остальные формы групповой психотерапии выступают как

вспомогательные. Эти формы решают психотерапевтические за-

дачи (давая дополнительный материал, который в дальнейшем

используется в ходе дискуссии), а также психодиагностические

(в плане личностной диагностики).


Разыгрывание ролевых ситуаций. Функция этой формы пси-

хотерапии заключается в предоставлении группе материала, не-

обходимого для понимания проблематики отдельных участни-

ков группы. Эта форма оказывается особенно полезной, когда в

группе наблюдается тенденция к уходу от реальной ситуации

пациента за счет абстрактных рассуждений, тенденция к излиш-

не <интеллектуализированному> решению проблемы. Разыгры-

вание ролевых ситуаций помогает также в тех случаях, когда

пациенту трудно вербализовать те или иные эмоции, пробле-

мы. Этот прием позволяет группе полнее увидеть отдельного

пациента в конкретной ситуации, особенно в случаях, когда

факты, которые он излагает, его попытки интерпретировать со-

бытия своей жизни являются противоречивыми и неубедитель-

ными. Разыгрывание ролевых ситуаций может применяться в

качестве отдельного занятия, а может, в случае необходимости,

включаться психотерапевтом в ходе дискуссии. В первом слу-

чае занятие строится следующим образом: все пациенты полу-

чают одну тему и разыгрывают ее по очереди, выбирая себе

партнера из участников группы, при этом темы могут быть

самыми разнообразными.


Тема 1 - <Трудный разговор>. Пациенту нужно разыграть

перед группой разговор, который является для него затрудни-


6 83
тельным либо из-за сложности темы, либо потому, что взаимо-

отношения, сложившиеся с тем или иным субъектом, делают

разговор с ним неприятным.
Тема 2 - <Просьба>. Пациенту нужно попросить что-то для

него очень важное у человека, который не сразу склонен удов-

летворить его просьбу.
Тема 3-<Требование>. Нужно потребовать что-либо у че-

ловека, который не склонен выполнять это требование.


Тема 4-<Примирение>. Нужно примириться с человеком,

перед которым испытываешь вину.


Тема 5-<Обида>. Нужно высказать свою обиду другому

человеку, который, возможно, считает, что она вполне заслу-

жена.
Тема 6-<Неудовольствие>. Нужно выразить свое недоволь-

ство поведением близкого человека, который считает, что по-

ступает правильно, и т. д.
После проигрывания ситуации группа обсуждает увиден-

ное: какие рациональные и эмоциональные задачи ставил пе-

ред собой пациент, каким и насколько адекватным способом

он их решал, какие эмоции возникали у партнеров по отноше-

нию друг к другу во время разыгрывания ситуации, насколько

достигнутое соответствовало первоначальным целям. Обсуж-

дается также вопрос о том, насколько характерно подобное

поведение для пациента вообще (в группе, в реальной жизни).

В зависимости от конкретной ситуации могут обсуждаться са-

мые разнообразные моменты, имеющие значение для понима-

ния проблематики данного конкретного пациента (выбор парт-

нера на <положительную> и <отрицательную> роль, особенно-

сти поведения и пр.). В некоторых случаях (обычно это каса-

ется пациентов с чувством неуверенности) методика разыгры-

вания ролевых ситуаций может выполнять функцию поведенче-

ского тренинга; пациенту предлагается проиграть ситуацию,

в которой он испытвает скованность, неуверенность, несколько

раз-до тех пор, пока он не сделает это достаточно свободно,

не испытывая при этом отрицательных эмоций. Как тренинг

эта методика используется довольно редко и не самостоятель-

но, а включается в ход дискуссии. Элементы ее используются в

ходе дискуссии не только с целью тренинга, но прежде всего

для того, чтобы проиллюстрировать и прояснить для группы и

самого пациента некоторые особенности его поведения и пере-

живаний.
В этом случае основной целью является ориентация данного

пациента на конкретную ситуацию и, исходя из этого, форми-

руются задачи. Здесь могут быть применены различные прие-

мы, помогающие всей группе и самому пациенту понять проис-

ходящее. Пациенту может быть предложено повторить ситуа-

цию, причем сам он будет играть роль своего партнера (напри-

мер, жены, к которой он имеет претензии и поведение которой

его не устраивает), его же самого играет кто-либо из членов


группы или психотерапевт. Или же во время занятия два дру-

гих пациента встают за спиной играющих и воспроизводят



<внутренний диалог>, т. е. то, что, по их мнению, думает и чув-

ствует каждый из играющих, но не может или боится выска-

зать это открыто. Те же два члена группы могут воспроизво-

дить <внутренний монолог> играющего пациента, поведение и

переживания которого характеризуются противоречивостью,

причем каждый из них берет на себя функцию выразить одну

из противоречивых сторон переживаний и мыслей. Все эти

приемы направлены на то, чтобы вскрыть проблемы, конфлик-

ты, переживания и сделать их понятными для пациента и для

всей группы. Полученный материал обсуждается не только на

этом занятии, но и используется в дальнейшем в ходе дискус-

сии.
Психогимнастика. Это одна из форм психотерапии, при ко-

торой главным средством коммуникации является двигатель-

ная экспрессия. Она требует от участников группы выражения

эмоций с помощью мимики, пантомимы. Психогимнастические

занятия состоят из двух частей: подготовительной и пантоми-

мической части. Целью первой является уменьшение напряже-

ния, сокращение эмоциональной дистанции между участника-

ми группы, выработка умения выражать и понимать чувства,

мысли, различные эмоциональные состояния без помощи слов.

Как правило, психогимнастика начинается с упражнений, на-

правленных на развитие внимания. К такого рода упражне-

ниям относятся следующие.
1. <Гимнастика с запаздыванием>. Вся группа повторяет

за одним из участников обычное гимнастическое упражнение,

отставая от ведущего на одно движение. Темп упражнения по-

степенно нарастает.


2. <Передача ритма по кругу>. Вслед за одним из участни-

ков все члены группы поочередно по кругу повторяют, хлопая

в ладоши, заданный ритм.
3. <Передача движения по кругу>. Один из участников груп-

пы начинает действие с воображаемым предметом таким обра-

зом. чтобы это действие можно было продолжить. Сосед про-

должает действие, и воображаемый предмет обходит весь круг.


4. <Зеркало>. Участники группы разбираются на пары и по

очереди зеркально повторяют движения своего партнера.


Другая группа упражнений направлена на снятие главным

образом напряжения и состоит из простейших движений. На-

пример: я иду по воде, горячему песку, спешу на работу, воз-

вращаюсь с работы домой, иду к врачу, упражнение <третий

лишний>.
Следующая группа упражнений направлена прежде всего

на сокращение эмоциональной дистанции между участниками

группы. Здесь используются упражнения, предусматривающие

непосредственный контакт, уменьшение пространственной ди-

станции: разойтись с партнером на узком мостике; сесть на
стул, занятый другим человеком; успокоить обиженного чело-

века; выразить прикосновением свое отношение к другому че-

ловеку; <передача чувства по кругу>. Один из участников


Каталог: lib -> psy
psy -> За пределами мозга
psy -> Программа тренинга, основанная на практическом опыте
psy -> Монография посвящена исследованию критических жизненных ситуаций и процессов их преодоления. Проанализированы ситуации стресса, фрустрации, внутреннего конфликта и жизненного кризиса
psy -> Ттеория и практика психологической помощи
psy -> Зоопсихология и сравнительная психология
psy -> Клиника острого горя
psy -> Образовательная программа «Разработка региональной системы профилактики злоупотребления психоактивными веществами детьми и молодежью»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   29


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница