Теоретические основы психотерапии



страница5/29
Дата27.04.2016
Размер1.64 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   29

Изменения системы отношений и самооценки у больных нев-

розами, достигнутые в процессе психотерапии, как показали

атамнестические исследования, явились устойчивыми и име-

ли тенденцию к дальнейшим позитивным сдвигам. У боль-

ных, для которых была характерна более выраженная позитив-

ная динамика системы отношений и самооценки в процессе

групповой психотерапии, в катамнестическом периоде отмеча-

лась также более выраженная клиническая динамика.


Рис. 4 отражает характер изменения системы отношений

пациентов в катамнестическом периоде. Хотя идеальные отно-

шения в катамнезе характеризуются несколько более высоки-

ми значениями, чем в третьем исследовании, однако в целом,

за счет роста значений отношений реального ряда к себе и

основным сферам своего функционирования, продолжается

сближение реальных и идеальных отношений. Понятия <само-

стоятельность> и <ответственность> приближаются к понятиям



<я как человек>, а <моя болезнь> все более удаляется. Цен-

ность психотерапевтических методов продолжает возрастать

а лекарственных-уменьшаться (рис. 5). Таким образом, ди-

намика системы отношений в катамнестическом периоде имеет

ту же направленность, что и в процессе групповой психотера-

пии.
В другой работе, проведенной в нашей клинике [Марков-

ский И. К-, цит. по Б. Д. Карвасарскому, В. В. Бобковой и

др., 1977], изучалась динамика в процессе групповой психоте-

рапии такой характеристики личности, как <временная ком-

петентность>, т. е. отнесенность эмоционально значимых пере-

живаний к прошлому, будущему или настоящему. Были обсле-

дованы больные неврозами, проходившие лечение в психоте-

рапевтических группах. Обследования проводились с по-

мощью специального опросника {Schostrom Е., 1963]. В нача-

ле лечения у больных неврозами отмечались различные фор-

мы <некомпетентности> во времени: а) чрезмерная отнесен-

ность эмоциональных переживаний к прошлому, связанная с

излишним самоанализом, <застревание> на обидах, фрустра-

циях, сожалениях, связанных с прошлым; б) неконструктивная

отнесенность переживаний к будущему: либо в форме гипер-

трофированного детального планирования будущих действий

(вытекающего из страха перед будущим, неверия в себя),

либо в форме бесплодных мечтаний при отсутствии всякой ак-

тивности в направлении их реализации; в) состояние <само-


1ретьЁ

исследование


Рис. 4. Расстояния между общим отношением к себе (<я как человек>) в

другими самооценочными идеальными и реальными отношениями в третьем

исследовании и в катамнезе (объяснения в тексте).
довлеющего настоящего>, не связанного ни с прошлым, ни с

будущим, характеризующегося безответственностью в качестве

психологической доминанты. В процессу групповой психотера-

пии происходило повышение показате <временной компетент-

ности>, указывающее на факт конструктивной интеграции как

прошлого опыта, так и п-данов-на будущее, центрирование этих

отнесенных во времени эмоциональных переживаний в настоя-

щем, использование их для настоящего. При этом прошлые

переживания утрачивали свой психотравмирующий характер,

а надежды на будущее становились реалистичными и рацио-

нальными. Интеркорреляционный анализ показал, что <времен-

ная компетентность> статистически значимо связана с показа-

телями всех использовавшихся критериев эффективности пси-

хотерапии (степени симптоматического улучшения, степени

осознания пациентом психологических механизмов болезни,

степени изменения нарушенных отношений личности и степени

улучшения социального функционирования). Под влиянием

психотерапии отмечено достоверное повышение показателя

выраженности внимания к своему внутреннему миру и внут-

реннему миру окружающих, межличностно-психологической

восприимчивости, самооценки, контактности, эмоциональной

экспрессивности и в то же время снижение ригидности в при-

верженности к стереотипности оценки и стандартов поведения.

В этой серии исследований также зарегистрирована фаза оп-

ределенной <дезинтеграции>, совпадающая с интенсивностью

конфронтации больного со своей конфликтной проблематикой,

т. е. данными, полученными Г. Л. Исуриной у большинства об-

следованных ею больных неврозами во второй фазе процесса

групповой психотерапии относительно дезинтеграции системы

Третье


исследование

Оке. 5. Расстояния между понятием <идеальный психотерапевт> и отноше-

ниями к различным методам лечения, психотерапевтической группе и психо-

терапевту в третьем исследовании и в катамнезе (объяснения в тексте).


отношений, в том числе и самооценок, определявшихся с по-

мощью методики Q-сортировки и семантического дифферен-

циала.
Динамика индивидуально-психологических характеристик

вольных неврозами в процессе групповой психотерапии иссле-

довалась также Б. А. Барашем и соавт. (1982), Г. X. Бакиро-

вой (1983). Установлено возрастание в процессе психотерапии

таких синтетических значимых личностных характеристик, как

степень интернальности, сознательности, самостоятельности и

социальности больных.
Исследование социально-психологических аспектов

группового психотерапевтического процесса


В работе Э. Б. Карповой (1979), выполненной в нашей кли-

нике, произведен анализ группового психотерапевтического

процесса с точки зрения динамики структурированности груп-

пы, понимаемой как определенная степень дифференцированно-

сти и стабильности функциональных статусов членов группы в

<х взаимодействии. Были изучены три психотерапевтические

группы больных неврозами. Степень структурированности из-

мерялась посредством социометрической анкеты {Носк К-,

HessH., 1959], позволившей каждому пациенту осуществить вы-

бор других участников группы (в том числе и психотерапевта)

по пяти критериям: доминирования, реалистичности, <создания

помех>, неприемлемости и привлекательности. Распределение

числа выборов между отдельными пациентами характеризует

нь единодушия в системе оценок группы на каждом за-

нятии и в этом смысле ее структурированность, а также поло-

жение в этой структуре каждого из участников группы. В ка-
лл..
честве обобщения единой характеристики степени структури-

рованности группы по каждому из пяти критериев служат 5

показателей элективной энтропии. Для раскрытия содержа-

тельной стороны особенностей высказываний членов группы в

зависимости от их социометрических позиций использовалась

методика содержательного анализа группового психотерапев-

тического процесса, предложенная В. Д. Видом.
Анализ полученных данных (позволивший выделить три фа-

зы психотерапевтического процесса) показал, что по критери-

ям привлекательности, неприемлемости и <создания помех>

уровень структурированности весьма низок, и сколько-нибудь

закономерной динамики не наблюдалось. Наибольший уровень

отмечен по критерию доминирования (Д) и реалистичности

(Р), показатели которых характеризовались отчетливой дина-

микой: показатель по Д последовательно снижался, а по Р

повышался в середине второй фазы, после чего возвращался к

уровню, близкому к исходному. Дисперсионный анализ выявил

отчетливую (хотя и не достигающую уровня достоверности)

тенденцию к различиям для показателей уровня структуриро-

ванности групп в зависимости от начальной,, средней и завер-

шающей фаз процесса групповой психотерапии. Тот факт, что

критерии Р и Д, по которым отмечена наибольшая структури-

рованность группы и наиболее отчетливая динамика, одновре-

менно в наибольшей степени характеризуют межличностные

отношения, опосредованные содержанием общегрупповой дея-

тельности, соответствует стратометрической концепции группо-

вой активности [Петровский А. В., 1979] и свидетельствует в

пользу приближения психотерапевтической группы к коллек-

тиву. Содержательный анализ по В. Д. Виду показал, что это

повышение структурированности в завершающей фазе объяс-

няется прежде всего формированием в группе общего понима-

ния групповых норм и целей, сутью которых является психо-

терапевтическая помощь группы каждому своему члену.


Взаимосвязь между уровнем социально-психологического

развития группы, понимаемым как степень целенаправленного

деятельностного опосредования межличностных отношений в

ней, и эффективностью лечения исследовалась Г. X. Бакиро-

вой [Беккер Г. X., 1981; Бакирова Г. X., 1983] на материале

14 закрытых психотерапевтических групп больных неврозами.

Уровень развития группы измерялся методиками для определе-

ния степени социально-психологического развития психотера-

певтической группы по качеству взаимоотношений членов груп-

пы. Использовались девять параметров: сознательность, ответ-

ственность, коллективизм, сплоченность, взаимодействие чле-

нов группы друг с другом, взаимодействие группы с психотера-

певтом, взаимодействие группы с другими группами, организо-

ванность и информированность. Интегральная оценка резуль-

татов всех членов группы позволяет вывести общегрупповой по-

казатель уровня развития, соответствующий следующей града-


ции: плохо развитый коллектив, недостаточно развитый, сред-

него уровня развития, достаточно развитый, высокоразвитый.

Показатели эффективности лечения определялись с помощью

разработанной нами и указанной выше системы критериев эф-

фективности психотерапии. Все методики применялись в нача-

ле, середине и конце лечения.


Анализ процесса взаимодействия между членами психоте-

рапевтической группы показал, что группы постепенно превра-

щались в коллективы. При этом выделялись три фазьц 1) пер-

вая фаза-диффузная группа, характеризовавшаяся отсутст-

вием или малой выраженностью групповой активности, наличи-

ем взаимоотношений разнополярной эмоциональности; 2) во

второй фазе у членов группы в большей мере отмечались поло-

жительные эмоциональные реакции и в меньшей-отрицатель-

ные, они в меньшей степени уклонялись от конструктивного ре-

шения проблем, все более активно участвовали в групповой

дискуссии. К концу этого периода группа заканчивала процесс

обучения психотерапевтической деятельности, завершался так-

же процесс формирования групповой структуры; 3) в третьей,

завершающей, фазе группа достигала более высокого уровня

развития. Межличностные отношения в ней определялись глав-

ным образом деловыми критериями. Возрастала референтность,

приемлемость группы, деятельностная направленность ее чле-

нов, происходила дифференциация групповых ролей. При этом

увеличивалась активность, направленная на разрешение про-

блем, конфликтов и на достижение эмоционального равновесия

в группе, при значительном преобладании первой. На этом эта-

пе уменьшалось ожидание активности со стороны психотера-

певта, характерное для первой фазы.
Динамика всех параметров указывала на то, что в процес-

се групповой психотерапии формируется ценностно-ориентаци-

онное единство, осознание значимости совместной деятельности,

групповая эмоциональная идентификация, что отражалось в

количественном возрастании факторов ответственности, спло-

ченности, взаимодействия друг с другом.


Развитие группы, как было показано в исследовании

Г. X. Бакировой (1983), во многом определялось стилем рабо-

ты психотерапевта, - как он обучает, демонстрирует необходи-

мые образцы поведения пациентам. В случае, когда психоте-

рапевт начинал групповую психотерапию с низкого уровня ак-

Tвности проблемного характера и в большей мере выполнял

экспрессивную функцию, группа развивалась по закономерно-

стям стихийных, спонтанных связей с эмоциональными, а не

"овыми лидерами во главе. В результате эффективность пси-

хотерапии в таких группах была низкой. Если же психотера-

певт начинал групповую психотерапию с высокой активности

"Рмного характера и сдерживал эмоциональную актив-


то группа формировалась на основе деятельностных ха-

Р""ик каждого члена группы, становилась более само-


""-
UIJ,>.. 1.1 I >1.->1, --. ,)""">. °\,"Г7..!-". ", " .- . "...: .. -, ...,j
стоятельной. Члены группы увеличивали собственное участие

в решении проблем. Психотерапевт после достижения этого

постепенно снижал свою активность, уменьшая степень участия

в групповом процессе, оставляя за собой лишь роль стимуля-

тора и эмоционального интегратора. Эффективность лечения в

этой группе была наиболее высокой.


При статистическом анализе установлено существование до-

стоверных позитивных корреляционных зависимостей между

уровнем социально-психологического развития группы и инди-

видуально-психологическими показателями симптоматического

улучшения, степени осознания психологических механизмов бо-

лезни пациентом и установки на изменение своего поведения.


Таким образом, психотерапевтическая группа проходит та-

кие же стадии развития, как всякий коллектив. Межличност-

ные отношения на начальной стадии определяются эмоциональ-

но-психологическими характеристиками пациентов и психотера-

певтов, на конечных этапах опосредуются содержанием, целя-

ми и задачами групповой деятельности. На результативность,

эффективность групповой деятельности, ка показали исследо-

вания в области социальной психологиМорозов А. С" 1979;

Ковалев А. Г., 1980, и др.), влияеуровень развития группы,

определяющий характер взаимоотношений и взаимодействий в

ней. В равной мере это относится также к деятельности пси-

хотерапевтических групп.


Выделенные в этой работе три фазы развития психотера-

певтической группы совпадают с результатами исследования

К. Hock, Н. Hess (1979), но отличаются содержательно от фа-

зовой динамики указанных авторов, приближаясь к концепци-

ям развития групп как коллективов .[Макаренко А. С., 1972;

Петровский А. В., 1979, и др.].


Результаты исследования, проведенного Г. Л. Исуриной и

М. Ю. Мелик-Парсадановым (1979), показывают, что чем выше

групповая сплоченность, чем большей привлекательностью для

пациентов обладает группа, тем выше ее психотерапевтический

потенциал, тем выраженное положительная динамика индиви-

дуально-психологических хар актеристик.


В этом плане представляется интересным анализ деятель-

ности открытой и закрытой психотерапевтических групп. Пред-

варительные результаты исследования позволяют утверждать,

что закрытая группа как форма психотерапии эффективнее по

сравнению с открытой. В закрытой группе были достигнуты бо-

лее значительные положительные изменения экспериментально-

психологических показателей. Можно предполагать, что закры-

тая группа в силу своей специфики с самого начала форми-

рует более активную позицию пациента по отношению к само-

му себе и своему лечению. Кроме того, в закрытой группе воз-

никает прочная атмосфера эмоциональной поддержки, являю-

щейся необходимым условием направленного психотерапевтиче-

ского воздействия.
Исследование некоторых характеристик
группового психотерапевта и особенностей его руководства

психотерапевтической группой


Социально-перцептивные характеристики личности группо-

вого психотерапевта. В плане изучения переменных величин,

связанных с личностью группового психотерапевта, интерес

представлял ряд работ, посвященных анализу особенностей не-

которых перцептивных характеристик групповых психотерапев-

тов. В исследовании Е. Ф. Бажина и Г. Н. Цветкова (1979),

в котором приняли участие 16 психотерапевтов и члены их

групп, с целью изучения их ауто- и межличностной перцепции

была использована методика семантического дифференциала в

модификации D. Feldes (1976). Материал включал в себя сле-

дующие характеристики: а) самооценка психотерапевтов,

б) оценка психотерапевтов членами группы (<фактическая

оценка>), в) предполагаемая психотерапевтом оценка его чле-

нами группы (<предполагаемая оценка>). На основании анали-

за данных, полученных в динамике исследования, оказалось

возможным условно разделить всех психотерапевтов на две ос-

новные группы. Первую из них составили те психотерапевты,

у которых отмечались относительно высокие величины фактора



<оценки> (Х=2,18) и фактора <силы> (Х== 1,46). Ко второй

группе были отнесены психотерапевты с относительно низкими

величинами фактора <оценки> (Х= 1,25) при высоких величи-

нах фактора <силы> (Х=2,3).


Известная правомерность разделения психотерапевтов на

две условные группы подчеркивается, кроме того, и данными

сопоставления <фактической оценки>, с самооценкой психоте-

рапевтов, с одной стороны, и <предполагаемой оценкой> - с

другой. У психотерапевтов первой группы дистанция между

профилями <фактической оценки> и самооценки в среднем по

всем произведенным исследованиям составила по фактору

<оценки> 0,27, по фактору <силы> - 0,43. Во второй группе эти

величины соответственно были равны 1,05 и 1,16, т. е. оказа-

лись значительно более высокими. Сходная картина наблюда-

лась и при сопоставлении по группам <фактической> и <пред-

полагаемой> оценок. В первой группе дистанция между этими

двумя профилями величин по фактору <оценки> составила

0,08; по фактору <силы>-0,13; во второй соответственно-

1,03 и 1,05.


На основании полученных данных можно предположить, что

психотерапевты первой группы по сравнению со второй обла-

дают более высоким социально-перцептивным индексом в отно-

шении как аутоперцепции (малая дистанция между самооцен-

кой и <фактической оценкой>), так и межличностной перцеп-

ции (незначительная дистанция между <фактической> и <пред-

полагаемой> оценкой).

В исследованиях В. А. Ташлыкова (1980) с целью изучения


особенностей перцепции групповых психотерапевтов и их па-

циентов была применена методика интерперсональной диагно-

стики, предложенная Т. Leary. В характеристиках <идеального

группового психотерапевта>, приводимых больными, преоблада-

ли черты 8-й октанты (симпатия, отзывчивость, оказание под-

держки) и 1-й октанты (доминирование, руководство). Описа-

ние облика идеального группового психотерапевта и данные

самооценок пациентов свидетельствовали о характере первона-

чальных экспектаций больных относительно психотерапевта,

выражающихся в зависимой, пассивной установке, поиске опе-

ки и руководства.
Сравнение самооценки психотерапевта с <экспертной> оцен-

кой, данной ему коллегами-психотерапевтами, позволило в из-

вестной мере выявить степень объективности его аутоперцеп-

ции. Как показал анализ, расхождение между самовосприяти-

ем психотерапевтов и их <экспертными> оценками значительно

варьировало по разным октантам. Выраженное расхождение

было отмечено у двух из шести психотерапевтов, в особенности

по октанте <доминантность>. Вероятно, это расхождение ча-

стично объясняется непопулярностью среди психозапевтов-в

настоящее время образа директивного психотерапевта.


Особенности руководства психотерапевтической группой. На

основании данных, полученных при обследовании по методике

В. Д. Вида, Э. Б. Карповой (1979) представлена динамика по-

зиций психотерапевта. Оказалось, что в начальной фазе психо-

терапевтического процесса психотерапевт стимулирует актив-

ность группы, задает наводящие вопросы, способствует выра-

ботке в группе общих норм и общегрупповой цели. В то же

время он не прибегает к директивным высказываниям, избегая

блокирования самостоятельности группы. В некотором смысле

психотерапевт обучает участников группы (даже если это обу-

чение остается скрытым) той деятельности, которая должна

стать основной целью функционирования группы. Если психо-

терапевт в этой фазе занимает активную позицию, группа ха-

рактеризует его как доминирующего, по-видимому, наделяя ро-

левой функцией руководителя. В средней фазе психотерапевт

снижает активно-направляющую роль в группе, стараясь пере-

дать ее пациентам. Анализ фонограмм занятий показал повы-

шение общего числа высказываний больных. В завершающей

фазе было отмечено возрастание направляющей роли психоте-

рапевта. На этой стадии психотерапевтического процесса он

прибегал к высказываниям типа иллюстраций, сравнений, вер-

бализаций происходящих в группе социально-динамических про-

цессов, выявлений феноменов ухода, сопротивления.
Связь между групповой динамикой и типами активности

психотерапевта хорошо иллюстрируют рис. 6, 7 из работы

К. Hock и Н. Hess (1979). Проведенная линия отражает вы-

боры, полученные по 3-му вопросу социограммы о <главном ли-

це>,-<кто более всего влиял на ход занятий?>. Заштрихован-

Рис. 6. Альфа-динамика группы типа А (зона психотерапевта заштрихована)

[по Hock К., Hess Н., 1979].
На оси абсцисс - порядковый номер группового занятия, на оси ординат - число вы-

боров.
ные участки соответствуют выборам, данным психотерапевтам.

По средним величинам 4-го, 8-го и 11-го занятий психотера-

певт получает 9-10 выборов пациентов (рис. 6). На этом за-

нятии взаимодействие группы с психотерапевтом обостряется,

после чего группа приобретает большую самостоятельность:

лишь после 25-го занятия так называемая альфа-активность

психотерапевта вновь становится видимой, причем получаемые

им здесь выборы располагаются ниже границы достоверности

(менее 3). Подобные соотношения в целом типичны по дости-

жению группой рабочего уровня.
На рис. 7 видно, что психотерапевт почти на всех этапах

соучаствует в альфа-динамике группы без отчетливого сниже-

ния по достижении наивысшей точки. Группа не становится са-

мостоятельной, ее альфа-динамика характеризуется в основном

активностью психотерапевта.
С целью изучения способов руководства психотерапевтиче-

скими группами В. А. Ташлыковым (1984) был использован

адаптированный S. Kratochvil опросник D. Wile и др. (1970)

Рис. 7. Альфа-динамика группы типа С (зона психотерапевта заштрихована).

too Hock К., Hess Н., 19791.
На оси абсцисс - порядковый номер группового занятия, на оси ординат - число вы-

боров.
для анализа стиля руководства группой. Этот опросник содер-

жит 21 ситуацию, каждая из которых может возникнуть в ходе

взаимодействия в группе (например, молчание, атмосфера

раздражения, конформности, конфликт в группе, критика чле-

нами группы руководителя группы, <монопольный оратор>).

Психотерапевту предлагается выбрать из 19 разных возмож-

ностей (стимулирование, поддержка, конфронтация, интерпре-

тация и т. д.) предпочтительный способ реагирования для каж-

дой ситуации. С помощью данной методики был изучен вы-

бор предпочтительных и оптимальных вариантов поведения в

стандартных групповых ситуациях у 20 (СССР) и 50 (ЧССР)

психотерапевтов, имеющих не менее чем 2-летний стаж исполь-

зования в лечении больных неврозами групповой психотерапии

[Кратохвил С., Ташлыков В. А., 1983]. Как видно из рис. 8,

советские психотерапевты предпочитали в трудных групповых

Ситуациях прибегать прежде всего к выявлению и обсуждению

чувств больных, кларификации (прояснению) и конфронтации,

разыгрыванию ролевых ситуаций, невербальным методам, во-

просам по групповой динамике, эмоциональной поддержке

одобрению. Данные чехословацких коллег отражают преобла-

дание направленности психотерапевтических вмешательств в

виде выявления чувств пациентов, разыгрывания ролевых си-

туаций, сосредоточения на группе, обсуждения внегрупповой

жизни, вопросов по групповой динамике и использования не-

вербальных методов.


Сопоставление выбора типов поведения психотерапевтами

обеих стран показывает, что наряду со сходством лечебных

тактик имеются и различия. При сходстве общими, наиболее

частыми приемами были стимулирование пациентов к выраже-

нию собственных чувств, использование ролевых ситуаций и

невербальных методов, а наиболее редкими-обращение к соб-

ственному жизненному опыту, сосредоточение на коррекции

поведения, критическая позиция и прошлая жизнь пациентов

(родительская семья). Различия же отмечались в том, что на-

ши психотерапевты чаще, чем их коллеги, предпочитают кла-

рификацию (прояснение) и конфронтацию, а также эмоцио-

нальную поддержку и одобрение и реже - сосредоточение на

группе и непрямое руководство.
Общая лечебная ориентация психотерапевтов обеих стран

характеризуется недирективным подходом, сосредоточением на

эмоциональных аспектах групповой психотерапии, активным

использованием невербальных приемов и ролевых ситуаций.


В последние годы начаты исследования социально-психоло-

гических аспектов психотерапии при других заболеваниях: ал-

коголизме - изменение системы отношений больных алкого-

лизмом в процессе групповой психотерапии {Мейроян А. А.,


Рис. 8. Частота выборов психотерапевтами отдельных типов поведения

в психотерапевтической группе (сравнительные данные исследований в СССР
-выбор оптимального варианта поведения психотерапевтами СССР; б-выбор опта"

Ильного варианта поведения психотерапевтами ЧССР.


1982], особенности взаимопонимаия и взаимодействия боль-

ных алкоголизмом в психотерапевтической группе ([Зоб-

яев В. М.., 1982], вопросы взаимодействия котерапевтов в груп-

повой психотерапии больных вялотекущей шизофренией [Гон-

чарская Т. В., Штыпель А. М" 1982], некоторые социально-пси-
с
,1 iJIIJ.lw IH. i, ."лг-" .-,- :. -""- <- ."."v.т.- -. т,.- ...,. . .,-
хологические предпосылки психотерапевтической тактики при

гипертонической болезни {Соложенкин В. В., 1982] и др.


Существенный интерес представляет продолжение исследо-

ваний взаимоотношений диады <врач-больной> в терапевти-

ческих, хирургических, неврологических и других клиниках

[Хорхе Г. Л., 1982; Мягер В. К., Головнева И. С., 1983; Szew-

czyk Н" 1978, и др.].
ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ
Стремление к объединению психологических и физиологиче-

ских аспектов в изучении механизмов невротических рас-

стройств и их динамики в процессе психотерапии привело к

разработке методологии психофизиологического эксперимента.


Широкое распространение при исследовании неврозов полу-

чил психофизиологический эксперимент, заключающийся в при-

менении словесных раздражителей и моделировании ситуаций,

различных по эмоциональной значимости для больного, в со-

четании с регистрацией физиологических и биохимических по-

казателей. В таком эксперименте физиологические и биохими-

ческие изменения определяются избирательным отношением

человека к содержанию раздражителя и, следовательно, име-

ют не только физиологический, но и психологический смысл.
Будучи зарегистрированными при различных невротических

состояниях, они характеризуют и эти состояния, и то единст-

во психического и физиологического, которое лежит в основе

монистических материалистических представлений о природе

психогенных расстройств.
Психофизиологический аспект в изучении неврозов человека

представляется особенно адекватным потому, что психическая

травматизация, являющаяся их причиной, всегда содержатель-

на и отражает индивидуальное отношение человека к травми-

рующим обстоятельствам, сформированное в результате его

личного и жизненного опыта. Вместе с тем психическая трав-

ма ведет к дезорганизации деятельности нервной системы и ор-

ганизма в целом.


Вскрытие содержания психической травмы, изучение и учет

личностных особенностей больного входит в задачи психоло-

гического исследования. Изучение нарушений нейродинамики и

вегетосоматических сдвигов требует использования разнообраз-

ных физиологических и биохимических методик. Психофизиоло-

гический эксперимент обеспечивает и одну, и другую стороны

исследования в их связи и единстве.
Обзор основных психофизиологических исследований, про-

водившихся главным образом в клинике неврозов и психотера-

пии Института им. В. М. Бехтерева, представлен нами ранее

[Карвасарский Б. Д., 1980]. В данном разделе кратко описаны

лишь те психофизиологические исследования, которые отража-

ют на нейрофизиологическом и биохимическом уровнях процесс


личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

неврозов.


Значительный интерес в этом плане представляют уже пер-

вые исследования В. В. Бобковой, В. H. Мясищева (1967),

В. В. Бобковой (1971). У больных неврозами изучались элект-

роэнцефалографические реакции на словесные раздражители.

Если при обычных сенсорных раздражениях можно судить о

реактивности различных анализаторных систем, то словесные

воздействия позволили выявить избирательную выраженность

реакции на смысловое значение раздражителя. Реакции на сло-

весные раздражители сопровождались неоднозначными изме-

нениями электрической активности, зависящими от типа исход-

\ ной ЭЭГ и значимости словесного раздражителя. Словесные

раздражители, затрагивающие <больные> пункты, были чрез-

мерно сильными для большинства больных. Они вызывали от-

четливые, но неоднозначные изменения электрической активно-

сти, большей частью выражавшиеся в подавлении альфа-актив-

ности, усилении быстрых колебаний и появлении на этом фоне

медленных волн и мышечных потенциалов. Состояние тревоги

часто сопровождалось значительными нарушениями электриче-

ской активности и вегетативными проявлениями. После психо-

терапевтической беседы нередко отмечалась нормализация

электроэнцеф алогр афической картины.
При изучении невротических нарушений сердечной деятель-

ности А. Я. Страумитом [цит. по Бобковой В. В., Карвасарско-

му Б. Д., Мягер В. К., 1968] была сделана попытка объекти-

визировать в процессе патогенетической психотерапии динами-

ку взаимоотношений между переживаниями, связанными с

конфликтной жизненной ситуацией и обусловленными страхом

за состояние сердца. Регистрировали ЭЭГ, ЭКГ и частоту ды-

хания. Учитывали реакции на специально подобранные словес-

ные раздражители, адресованные к особенностям личности

больных, клинической картине заболевания и патогенной жиз-

ненной ситуации. Повторные исследования позволили не толь-

ко уточнить связи между определенными переживаниями и

расстройствами сердечной деятельности, но и выявить некото-

рые закономерности их динамики в процессе психотерапии.

При поступлении в клинику у больных особенно частыми и

выраженными были реакции ЭЭГ и ЭКГ на представления,

связанные с нарушением сердечной деятельности. При этом

ЭКГ-реакции, отражающие избирательный характер психосо-

матического переключения при эмоциональном стрессе, были

более выраженными, отмечались у большего числа больных и

могли возникать вне заметных изменений на ЭЭГ. Под влия-

нием психотерапии, направленной на осознание больным конф-

ликтной ситуации как причины невроза, отмечались определен-

ные ЭКГ-изменения. Учащались и становились более выражен-

ными ЭЭГ-реакции на представления, связанные с дсихотрав-

мирующими обстоятельствами. ЭЭГ-реакции в ответ на пред-


53
-" ..-л.
Таблица 1. Частота встречаемости (в процентах) энцефалографических

этапах группозой психотерапии


вегетативных показателей у больных неврозами на разных
Отчетливые
Этап исслодозанняРегулярный альфа-ритмТста-рчтмНерегулярные дельта-волныБета-ритм

1. До начала группо-

вой психотерапии (п==31)93,5+4,574,2+7,970,9+8,267,7+8,5

11. В период фокусиро-

ванного воздействия

на пациента в группе (п=31)90,3+5,490,3+5,438,7+8,861,2+8,8

111. Перед выпиской (31)87,1+6,148,4+9,129,0+8,354,8+9,08

Статистическая значи-

мость различий11-III р<0,0011-11, i-ill p<0,001
Пароксиз-

мальная


активность
Зональные

различия
Неустой-

чивость к

гипервен-

тиляции
ЭЭГ-десин-

хронизация

и КГР на

значимые


слова
ЭЧГ-реак-
крывание

глаз
ЭЭГ-реак-


на от-1ци11 на зна-
чимые ел о-
СКП в

фоне
КГР на

значимые

слова
196,7+3,229,0+8,396,7+3,264,5+8,6


90,3+5,448,4+9,187,1+6,151,6+9,058,1+9,086,6+6,235,4+8,770,9+8,2

i87,l+6,161,2+8,874,2+7,967,7+8,583,8+6,7


54,8+

9,08
74,2+9,


54,8+

9,08
51,6+9,tt-


p<0,001 p<0,001
1-111

p<0,01
54,8+ 125,87,9138,78,8.

9,08
11-111
р<01 p<0,02 I p<0,001
ставления, касающиеся состояния сердца и проявления кардио-
фобии, наоборот, урежались и становились менее заметными.

Указанная динамика показателей психофизиологического экс-

перимента отражала динамику состояния больных, выявляе--

мую и клиническим методом.


В ряде исследований последнего периода, подытоженных в

работе Б. Д. Карвасарского, В. В. Бобковой и соавт. (1977),

психофизиологические исследования больных неврозами осу-

ществлялись в процессе групповой психотерапии. Суммарные

результаты этих исследований приведены в табл. 1. Регистри-

ровались изменения в ходе психотерапии, в том числе под

влиянием эмоционально-значимых словесных раздражителей

:ЭЭГ, КГР, СКП (спонтанных колебаний кожного потенциала)

и Е-волны Уолтера.
Как видно из табл. 1, электрическая активность мозга, за-

фегистрированная у больных перед началом психотерапии,

характеризовалась неустойчивостью и полиморфизмом фоновой

ритмики. Примерно у половины из них отмечалось преоблада-

ние на ЭЭГ альфа-ритма (52%), а у остальных-альфа-коле-
бания были более выражены в затылочных областях, однако и

в лобных их индекс составлял не менее 25%, Альфа-ритм



<большей частью имел заостренную форму и перемежался мно-

.гочисленными быстрыми и острыми потенциалами и нерегуляр-


ными медленными колебаниями. Нормальные зональные раз-

личия наблюдались лишь у 29% больных, а у большинства они


оказались сглаженными. Быстрые потенциалы, главным обра-

зом в диапазоне 132, регистрировались достаточно отчетливо на

ЭЭГ у многих больных (67,7%). Медленная дельта-активность

была представлена в основном единичными нерегулярными

волнами. Более характерным для обследованных больных ока-

"хзалось наличие на ЭЭГ тета-ритма, который часто выявлялся

в\виде групп билатерально-синхронных волн с амплитудным

преобладанием в передних областях коры, отражая имеющуюся

у брльных неврозами дисфункцию диэнцефально-стволовых

структур мозга [Латаш Л. П., 1968; Бобкова В. В" 1971]. На

это же указывает и наличие на ЭЭГ единичных пароксизмаль-

ных вспышек альфа-, тета- и острых волн генерализованного ха-

рактера, которые у 32,2% больных даже несколько усиливались

при гипервентиляции. У большинства больных при этом появ-

лялась или становилась более заметной неустойчивость фона

ЭЭГ. Анализ реактивных изменений показал, что у 45,2%

больных реакции на открывание глаз имели инверсный харак-

тер, а у остальных были нормальными, но иногда (25,8%) -

несколько ослабленными. Большой интерес для понимания ней-

рофизиологических механизмов нарушений при неврозах и их

Динамики в процессе психотерапии представляет, как указано

выше, изучение изменений ЭЭГ и вегетативных компонентов

общей реакции под влиянием эмоционально значимых словес-

вых раздражителей. Как известно [Яковлева Е. К., 1958; Мя-

сищев В. Н., 1960; Бобкова В. В" 1971, и др.], при словесных
55>
воздействиях, особенно связанных с психотравмирующей ситуа-

цией или болезненным симптомом, возникают отчетливые

ЭЭГ-изменения и КГР, выраженность и длительность которых

коррелирует со степенью эмоционального напряжения. Более

длительная реакция десинхронизации и большая выраженность

вегетативных компонентов реакции рассматриваются многими

авторами как результат повышения возбудимости подкорковых

структур мозга, в частности, неспецифических активирующих

систем ствола. Обычно ЭЭГ-реакция на значимые слова выра-

жается десинхронизацией различной степени выраженности, но

при неврозах преимущественно наблюдается инверсный харак-

тер изменений, а иногда и патологическое усиление реакций в

виде хаотизации ЭЭГ, появления медленной активности, усиле-

ния быстрых и мышечных потенциалов и высоких КГР.


Наряду с отчетливыми изменениями электрической активно-

сти у обследованных больных наблюдается значительная выра-

женность КГР на эмоционально значимые словесные воздейст-

вия и СКП в фоне. Можно отметить различные соотношения

между изменениями биопотенциалов мозга, СКП и КГР. Так,

у ряда больных (64,6%) имело место совпадение регистрируе-

мых вегетативной и корковой реакций, но иногда при отчетли-

вой КГР отсутствовала реакция десинхронизации и наоборот.


Изучение характеристик Е-волны показало, что она корре-

лирует с такими особенностями личности и психического со-

стояния больных неврозами, как неуверенность, тревожность,

раздражительность и снижение активного внимания. Обычно у

этих больных преобладали волны малой амплитуды (10,1+

+1,5 мкВ, у здоровых 14,4+1,3 мкВ), возникающие с более

длительным, чем в норме (365+1,4 мс), латентным периодом

(520,5+2,6 мс) и измененные по форме, большей частью с по-

логим спадом, а иногда и не прерываемые императивным сиг-

налом, что не отмечается у здоровых. На ЭЭГ Е-волна у боль-

ных неврозами обнаруживалась реже, чем у здоровых. Отме-

ченное удлинение латентного периода двигательной реакции

свидетельствует об ослаблении активного внимания, поскольку

укорочение времени реакции обычно связывают [Shagass Ch.,

1975, и др.] с высоким уровнем внимания.
Снижение амплитуды Е-волны у обследованных больных со-

четалось с быстрым появлением СКП и КГР и с выраженно-

стью ЭЭГ-реакций на словесные эмоционально значимые раз-

дражители, т. е. имела место определенная диссоциация реак-

тивности вегетативных и корковых функций. Такая диссоциация

обусловлена, вероятно, не только ослаблением деятельности

коры головного мозга, но и нарушением функции мезодиэнце-

фальных стволовых структур, с активностью которых связыва-

ют явления десинхронизации на ЭЭГ и вегетативные реакции.

Это подтверждается, как было показано выше, и наличием на

ЭЭГ больных неврозами вспышек распространенной медленной

активности, а также тета-ритма, который, как и КГР, обнару-


живается обычно при эмоциональном напряжении [Симо-

нов П. В., 1972].


При исследовании на втором этапе (после серии груп-

повых психотерапевтических занятий), в день обсуждения

больного в группе отмечена определенная положительная ди-

намика на ЭЭГ и улучшение вегетативных показателей, одна-

ко, как видно из табл. 1, эти сдвиги не являются статистически

достоверными. В этом периоде исследований можно отметить

даже более заметную диссоциацию реактивности разных функ-

ций, в частности, нарушение обычных соотношений между вы-

раженностью реакции десинхронизации на значимые словесные

раздражители, СКП и КГР, что свидетельствует об определен-

ной рассогласованности между отдельными функциональными

системами головного мозга, обеспечивающими адекватное реа-

гирование, а также о нарушении некоторых уровней лимбико-

ретикулярной системы, связанный с выражением эмоций.


Более отчетливая нормализация вегетативных и биоэлект-

рических показателей, отражающих изменения адаптивных воз-

можностей центральной нервной системы больных, наблюдает-

ся на третьем этапе исследования, перед выпиской больных из

отделения.
Анализ изменений электрической активности показал, что на

фоновой ЭЭГ несколько усилилась регулярность и выражен-

ность альфа-ритма, значительно уменьшились, а у ряда боль-

ных исчезли медленные колебания в диапазоне как дельта-

волн, так и тета-ритма (см. табл. 1). Быстрые потенциалы из-

менились незначительно, но общий характер ЭЭГ улучшился.

Оставалась выраженной, хотя и в меньшей степени, пароксиз-

мальная активность в виде кратковременных распространенных

вспышек альфа-, тета-волн и острых волн, отражая изменения

активирующих влияний подбугорной области и сетчатой фор-

мации среднего мозга. Значительно увеличилось число больных

с нормальными зональными различиями биопотенциалов, отме-

чалась отчетливая нормализация реактивных изменений ЭЭГ,

а именно гипервентиляция уряда больных не вызывала сущест-

венных нарушений характера электрической активности, увели-

чилось число нормальных реакций на открывание глаз, что гово-

рит о повышении уровня функционального состояния коры голов-

ного мозга. Отмечены определенные корреляции между эмоцио-

нальными и вегетативными факторами. Так, значительно менее

выраженными стали ЭЭГ-реакций на эмоционально значимые

словесные раздражители, а у ряда больных не наблюдалось

сдвигов ЭЭГ при этих воздействиях, что, по-видимому, свиде-

тельствует об изменениях эмоциональной реактивности вслед-

ствие восстановления нарушенной под влиянием психотерапии

системы отношений больного. Выявлены отчетливые сдвиги и

со стороны вегетативных параметров: СКП стали значительно

менее выраженными в фоне или исчезли совсем, а КГР на

значимые словесные раздражители уменьшились или угасли.


nW.W;uЧ.f .-ч у. -,

"- ц.,- \ !\


Заметные изменения претерпевают и характеристики Е-вол-

яы. Увеличивается процент обнаружения ее на ЭЭГ, повыша-

ются амплитуда, особенно в лобных областях (12,8+1,3 мкВ

вместо 10,1+1,5 мкВ), меняется форма волны, чаще встреча-

ются волны с более крутым спадом. Отмечается и укорочение

латентного периода ответной двигательной реакции. Эти изме-

нения параметров Е-волны можно объяснить повышением вни-

мания и уверенности у этих больных.


Здесь можно отметить определенную закономерность в осо-

бенностях изменения К.ГР при изучении Е-волны. Как извест-

но, медленная отрицательная волна (Е-волна Уолтера) появ-

ляется в интервале между предупреждающим сигналом (звук)

и пусковым подкрепляющим стимулом (вспышка света). Не-

обходимость ответить двигательной реакцией на появление

второго стимула придает последнему определенную сигнальную

значимость. После первого стимула мозг как бы оценивает ин-

тервал времени, в течение которого включается второй подкреп-

ляющий сигнал, и подготавливается к его восприятию [Воро-

нин Л. Г., Коновалов В. Ф., 1976]. В начале лечения КГР

большей частью возникала до появления второго сигнала с

неустойчивым латентным периодом (1,3-1,7 с), как бы свиде-

тельствуя об определенной неуверенности больных и о непол-

ной готовности к принятию этого стимула и двигательному от-

вету, что подтверждается и удлинением латентного периодаог-

ветной реакции, а после курса лечения КГР возникала обычно

сразу после двигательной реакции или не появлялась совсем,

отражая, вероятно, процесс принятия решения. Эти изменения

наблюдались на фоне нормализации Е-волны, особенно отчет-

ливо в лобных областях коры, что, с одной стороны, подтверж-

дает представление о важной роли этих отделов мозга в регу-

ляции психических процессов и выполнении функций, лежа-

щих в основе сложных форм поведения {Прибрам К. Н., 1969;

Лурия A. P., 1973], а с другой-свидетельствует о повышении

активного внимания больных и уверенности в своих действиях.


Таким образом, с улучшением состояния больных и адап-

тацией их к обычным условиям жизни в результате психотера-

певтического воздействия коррелирует отчетливая положитель-

ная динамика электрофизиологических показателей, которая,

однако, не имеет однонаправленных сдвигов на втором и треть-

ем этапах групповой психотерапии.


При любой мозговой патологии, как известно, в первую

очередь активируется адренергический субстрат ретикулярной

формации [Анохин П. К., 1962], что выражается в состоянии

тревожности и эмоционального напряжения, в наличии на ЭЭГ

тета-активности и высоких КГР. Вместе с тем эмоциональное

напряжение вызывает не только изменение функционального

состояния мозга, но и нарушение нейроэндокринного звена

[Вальдман А. В., 1972; Судаков К. В., 1973]. Реакции эмоцио-

нального стресса сопровождаются нарушением в функциониро-
58
вании симпатико-адреналовой и гипофизарно-адреналовой си-

стем [Бахур В. Т., 1977; Levi L., 1972]. Особенности изменения

отдельных нейрохимических систем, в том числе и симпатико-

адреналовой, у больных неврозами были представлены нами

ранее [Карвасарский Б. Д., 1980]. Здесь приведем лишь неко-

торые данные, касающиеся динамики адреналина, норадренали-

на, ДОФА и дофамина в процессе групповой психотерапии

этих больных.


По мнению ряда авторов, мерой степени выраженности эмо-

ционального напряжения можно считать величину вегетативных

и биоэлектрических сдвигов, в связи с чем мы попытались со-

поставить полученные данные и проследить за динамикой

электрофизиологических, биохимических и клинических показа-

телей, отражающих эмоциональную реактивность в процессе

групповой психотерапии.
Проведенный анализ показал отчетливую зависимость меж-

ду степенью выраженности тета-ритма на ЭЭГ, интенсивностью

КГР и ЭЭГ-реакций на эмоционально значимые слова, повыше-

нием содержания адреналина и норадреналина, а также высо-

кими показателями клинической шкалы, в частности, субшкал

активности, раздражительности, концентрации внимания и тре-

вожности.
Эти соотношения значительно меняются к периоду оконча-

ния психотерапии и выписки больных из отделения после ус-

пешно проведенного лечения. Статистически достоверно умень-

, шается степень выраженности тета-ритма на ЭЭГ, реакций на

Значимые слова, СКП, КГР, а также снижаются показатели

конической шкалы, что свидетельствует об ослаблении эмо-

циональной напряженности и уменьшении таких симптомов,

как раздражительность, тревожность и снижение активного

внимания. Это подтверждает и отмеченная ранее нормализация

формы и увеличение степени выраженности Е-волны. Наряду с

улучшением клинического состояния больных, ЭЭГ и вегета-

тивных функций имеют место и определенные положительные

сдвиги в обмене катехоламинов, хотя экскреция адреналина

остается несколько повышенной по сравнению с нормой, а уро-

вень дофамина-сниженным.
Наблюдается неодинаковая направленность изменений па-

раметров электрической активности мозга, а также эмоцио-

нальных и вегетативных компонентов реакций, характеризую-

щих степень эмоционального напряжения на различных этапах

групповой психотерапии. Более значительные отклонения в ис-

ходном состоянии и более отчетливую нормализацию после про-

ведения групповой психотерапии имеют показатели КГР, ин-

декс тета-ритма и выраженность ЭЭГ-реакций на значимые

словесные раздражители, что свидетельствует, по-видимому,

о преимущественном нарушении механизмов, регулирующих ве-

гетативные и эмоциональные реакции.

На втором этапе групповой психотерапии, который пред-


ставлял для больных своего рода психологический стресс, по-

скольку происходила ломка привычных реакций и форм пове-

дения, наблюдалась отрицательная динамика индивидуально-

психологических показателей, обусловленная дезинтеграцией

личностной структуры и снижением самооценки больных. Эти

данные коррелировали с повышением уровня катехоламинов и

с картиной определенной рассогласованности между отдельны-

ми функциональными системами разных уровней головного моз-

га. Отмечалось увеличение числа случаев несовпадения корко-

вой и вегета.тивной реакций на словесные эмоциональные разд-

ражители и усиление выраженности эмоциональных и вегета-

тивных компонентов реакций при меньшей тенденции и норма-

лизации основных параметров ЭЭГ. Статистически значимо по-

вышалась тета-активность на ЭЭГ, усиливались КГР- и

ЭЭГ-реакции на значимые словесные раздражители, что свиде-

тельствует об усилении эмоциональной реактивности и напря-

женности.


К периоду окончания групповой психотерапии в отличие от

второго этапа исследования определялись преимущественно од-

нонаправленные сдвиги клинических, психологических, нейро-

физиологических и биохимических показателей, степень выра-

женности которых, однако, была различной.
В заключение необходимо подчеркнуть, что анализ резуль-

татов исследований, проведенных нами и сотрудниками в по-

следние годы, вновь подтверждает высказанное ранее положе-

ние [Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А., 1979] о том, что при

изучении механизмов лечебного действия и методов оценки

психотерапии необходимо учитывать взаимодействие многочис-

ленных и многомерных переменных как психологического, так

и биологического характера, поскольку изменения, происходя-

щие с больным и являющиеся конечной целью психотерапевти-

ческого воздействия, относятся к различным уровням интегра-

ции и функционирования организма и личности.
Во многих работах описаны изменения на нейрофизиологи-

ческом, нейрохимическом и вегетосоматическом уровнях, вызы-

ваемые воздействием гипноза, аутогенной тренировки и дру-

гих методов психотерапии. Эти данные представлены в моно-

графиях К. И. Платонова (1962), А. С. Ромена (1970),

П. И. Буля (1974), В. К. Мягер (1976), А. Г. Панова и соавт.

(1980), А. М. Свядоща (1982) и др.
Большое значение в выявлении изменений на различных

уровнях организма под влиянием психотерапевтических воз-

действий приобретают эксперименты с биологической обратной

связью (см. табл. 3, 4).



Каталог: lib -> psy
psy -> За пределами мозга
psy -> Программа тренинга, основанная на практическом опыте
psy -> Монография посвящена исследованию критических жизненных ситуаций и процессов их преодоления. Проанализированы ситуации стресса, фрустрации, внутреннего конфликта и жизненного кризиса
psy -> Ттеория и практика психологической помощи
psy -> Зоопсихология и сравнительная психология
psy -> Клиника острого горя
psy -> Образовательная программа «Разработка региональной системы профилактики злоупотребления психоактивными веществами детьми и молодежью»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   29


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница