Теоретические основы психотерапии



страница4/29
Дата27.04.2016
Размер1.64 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   29
Среди психотерапевтических систем экзистенциально-гума-

нистического направления, также находящегося вне психоана-

лиза, видное место занимает <центрированная на клиенте>

психотерапия [Rogers С., 1951]. Это недирективная по своему

характеру психотерапия, в которой врач лишь создает добро-

желательную обстановку, больной же сам формулирует свои

проблемы и ищет выход из ситуации. Существенным звеном в

психотерапии этого типа является развитие потребности боль-

ного в независимости. Врачебные интерпретации исключаются.

Подробнее взаимоотношения врача и психотерапевта в <неди-

рективной психотерапии> по С. Rogers, а также в ряде дру-

гих личностно-ориентированных систем современной западной

психотерапии представлены в главе 2.


Особое место в зарубежной психотерапии занимает <тера

" поведения>. Сторонники поведенческой психотерапии игно-

рируют <интрапсихическую динамику>, <внутренний мир> боль-

ного и основное внимание сосредотачивают на обучении его


<новым, более адекватным формам поведения. В этом случае
врач занимает активную позицию-позицию одобрения или

неодобрения поведения больного, однако факторы общения,

индивидуальные личностные особенности больного учитывают-
ся явно недостаточно.

Как указывалось выше, в отечественной литературе про-


блеме контакта между врачом и больным всегда придавалось

существенное значение. Не касаясь этой обширной литерату-

ры, остановимся лишь на работах, выполненных с позиций па-

тогенетической концепции неврозов и лежащей в ее основе

психологии отношений.

Среди этих работ прежде всего следует отметить проведен-


ное в нашей клинике исследование В. А. Ташлыкова (1974).

На основе анализа представлений больных об образе <иде-


ального> врача по степени выраженности черт сопереживания

(эмпатии) им выделены два типа эталона врача-<сопережи-


вающий> и <эмоционально-нейтральный>, отражающих потреб-

ности больных в определенном характере эмоционального об-


шения с врачом. Учет же преимущественно волевых характе-

ристик позволил выделить два дополнительных типа эталона-

врача-<директивный> и <недирективный>. <Сопереживаю-

щий> тип образа врача предпочитался больными истерией,


<сопереживающий> в сочетании с <директивным> - больными

неврозом навязчивых состояний, <эмоционально-нейтраль-

ный> - больными неврастенией.

При исследовании генеза эталона врача в плане влияния


на его формирование значимых лиц ближайшего окружения
<больного было установлено, что у большинства пациентов в

образе врача обобщается личный опыт взаимодействия с ря-

дом авторитетных лиц в их жизненной истории (учитель, ро-
.дителин т.д.).
Анализ ожиданий больных в отношении предстоящего ле-

чения выявил ряд преимущественных установок, каждая из

которых преобладает в той или иной группе с соответствую-

щим ей типом эталона врача: ожидание информации о сво-


"ен болезни-у больных с <эмоционально-нейтральным> типом
образа врача; установка на сочувствие и поддержку-с <со-

переживающим> типом; ожидание <магического> устранения

болезни-у лиц с эталоном врача-руководителя. Знание и
учет врачом лечебных ожиданий, отражающих мотивацию

больных в отношении лечения, способствуют выбору оптималь-

ной психотерапевтической тактики (при индивидуализации ле-

чебных методов, устранении сопротивления больного, повы-


шении его доверия и активности).
Полученные В. А. Ташлыковым (1974) данные об особен-

ностях восприятия в процессе психотерапии врачом и больным


.друг друга позволили выделить три основные формы эмоцио-

яально-ролевого взаимодействия (психотерапевтического кон-

такта) между ними-руководство, партнерство и руководство-
дрнерство. Каждая из форм контакта имеет свои преимуще-

i-a в зависимости от психотерапевтических целей, особенно-

стей лечебной мотивации и активности больного.
В зависимости от степени конгруэнтности (соответствия)

доционально-ролевого поведения врача и больного, а также

взаимной оценки ими этого поведения были выделены три ва-

рианта контакта-конгруэнтный, неустойчиво конгруэнтный и

конгруэнтный. Конгруэнтность контакта определялась осо-

бенностями <совместимости> врача и больного и являлась ос-

новой их продуктивного лечебного сотрудничества.
С помощью специальной шкалы определялась степень оп-

тимальности психотерапевтического контакта. Высокая степень

оптимальности контакта встречалась наиболее часто при кон-

такте типа <сопереживающего> партнерства и <сопереживаю-

щего> руководства-партнерства, а низкая степень-при <эмо-

ционально-нейтральном> руководстве. Психотерапевтическая

активность больного при контакте типа партнерства была бо-

лее выраженной, чем при контакте типа руководства. Установ-

лена зависимость между степенью оптимальности психотера-

певтического контакта и эффективностью психотерапии. Эффек-

тивность психотерапии была ниже при контакте типа <эмоцио-

нально-нейтрального> руководства. Эта форма контакта, от-

ражающая наибольшую эмоциональную дистанцию между вра-

чом и больным, оказалась самой непродуктивной формой ле-

чебного сотрудничества. Наиболее эффективным типом кон-

такта наряду с <сопереживающим> партнерством явилось ру-

ководство-партнерство при доверительных отношениях между

врачом и больным. Низкой степени оптимальности контакта во

всех случаях соответствовала низкая степень эффективности
психотерапии.
В работах, явившихся продолжением рассмотренных выше,

В. А. Ташлыковым (1981) получен ряд новых данных, в том

числе касающихся влияния особенностей перцепции на межпер-

сональную структуру психотерапевтической диады <врач-

больной>.
Заслуживают специального внимания данные о динами-

ке ряда коммуникативных свойств больных неврозами в

процессе лечения. В начале лечения высокие баллы относи-

тельно степени выраженности интерперсональных качеств были

получены по 5-й, 7-й и 4-й октантам методики Т. Лири (пассив-

ная подчиняемость, неуверенность в себе, нерешительность, не-

доверчивость, негативистические реакции), и этому соответст-

вовали в характеристиках <идеального психотерапевта> черты

1-й и 8-й октант (доминирование, руководство, оказание помо-

щи другим и пр.). К окончанию же лечения отмечена отчетли-

вая позитивная динамика: изменения в самооценках отража-

ли укрепление системы <я> пациентов, рост их самостоятель-

ности, активности и ответственности.
В последние годы относительно возросло число исследова-

ний, в которых изучались различные аспекты взаимоотноше-

ний врача и больного в психиатрии, наркологии, онкологии,

взаимоотношения между больными и средним медицинским

персоналом [[Беляева Т. В. и др., 1976; Горелик Б. М" 1976;

Николаенко В. Н., 1980; Гнездилов А. В., 1980, и др.].


В исследовании Б. М. Горелика (1976), проведенном в пси-

хиатрическом отделении, показано, что все больные в первую

очередь обращают внимание на личностные особенности вра-

ча, большинство из них не оценивают его интеллектуальные,

физические свойства и даже профессиональные качества. По-

давляющее большинство душевно больных в качестве положи-

тельной характеристики указали на взаимопонимание и довери-

тельные отношения между врачом и больным.


Проблеме психологической совместимости, анализу взаимо-

отношений между лечащими врачами-онкологами и больными

(250 больных и 35 врачей) посвящено исследование А. В. Гнез-

дилова (1980). Эта работа раскрывает особенности взаимоот-

ношений между врачами и больными, обусловленные преобла-

данием в личностной структуре тех или иных черт.


Дальнейшее исследование взаимоотношений врача и боль-

ного в содержательном плане требуют, в частности, более тща-

тельной характеристики основных отмечаемых в литературе

ролей больного (<человек, избегающий врача>, <органический

больной>, <сверх-больной>; боязливо-зависимый> и др.) и вра-

ча (<роль партнера>, <роль реалиста>, <роль интерниста>,



<роль помогающего>, <роль амбивалентного> и др.), изучения

психологической совместимости или несовместимости между

ними.
Приведенные исследования, основанные на анализе клини-

ческих и экспериментальных материалов, ценны для содержа-

тельного понимания проблемы <врач-больной>. Знание леча-

щим врачом установок больного в отношении врача и лечения

может содействовать обоснованному и оптимальному выбору

<стиля> поведения с больными. Управление врачом процессом

повышения <совместимости> во взаимоотношениях с больным

приводит к развитию конгруэнтности психотерапевтического

контакта, являющегося основой психотерапии.


В настоящее время проводятся исследования и в других,

кроме диады <врач - больной>, направлениях. Объектом изу-

чения становятся взаимоотношения среднего медицинского

персонала и пациентов, а также различные вопросы, относя-

щиеся к так называемой <экстрамуральной деонтологии> i[Pa-

хальский Ю. Е., 1978], когда исследуются деонтологические

влияния на больных других пациентов, их родственников, то-

варищей и т. д. [Кабанов М. М" 1978; Кабанов М. М" Вай-

зе К" 1980; Бурковский Г. В" 1980; Эйдемиллер Э. Г., 1980,

и др.], учет которых необходим для повышения эффективно-

сти лечебно-реабилитационных программ.
Основные психологические характеристики

групповой психотерапии


Динамика индивидуально-психологических показателей

больных в процессе групповой психотерапии


Изучению динамики индивидуально-психологических показа-

телей больных неврозами в процессе групповой психотерапии

был посвящен ряд исследований, выполненных под нашим ру-

ководством, в том числе работы Г. Л. Исуриной (1982, 1984),

на которые прежде всего и опирается автор при дальнейшем

изложении данных вопросов. Динамику системы отношений

больных неврозами в процессе групповой психотерапии и в ка-

тамнестическом периоде Г. Л. Исурина исследовала с помощью

методики семантического дифференциала Осгуда (вариант,

разработанный в клинике неврозов и психотерапии Института

им. В. М. Бехтерева), позволяющего выявить отношение к оп-

ределенному объекту или явлению путем измерения значения

понятия, отражающего данное отношение. Для изучения само-

оценки использовалась методика Q-сортировки [Helm J.,

1972].
Пациентам предлагалось 24 понятия, направленных на изу-

чение следующих отношений: отношения к себе (общего, ча-

стных-в различных ролевых позициях и <отраженных>-

предполагаемых отношений со стороны других лиц); отноше-

ний к различным формам лечения и отношения к болезни. По-

нятия были направлены как на изучение конкретных или ре-

альных отношений - отношений к конкретному объекту или

явлению, так и на изучение обобщенных или идеальных отно-

шений, которые-характеризуют систему ценностей и, косвенно,

уровень притязаний личности. Представлялось, что степень

рассогласования реального и идеального отношения мо-

жет быть индикатором степени его нарушения или неадекват-

ности.
При первом исследовании, которое проводилось при поступ-

лении пациентов в клинику до начала групповой психотерапии,

отмечена низкая самооценка, отражающая переживания, свя-

занные с неудовлетворенностью собой, собственной мало-

ценностью, эмоциональным неблагополучием, противоречиво-

стью образа <я>. Выявлена характерная структура системы

отношений у обследованных больных, которая заключается в

наличии двух значительно удаленных друг от друга блоков.

Первый блок включает реальные отношения (отношения к се-

бе и различным сферам своего функционирования), имеющие

низкие положительные, а в ряде случаев и отрицательные

значения по факторам методики семантического дифференциа-

ла. Второй блок состоит из идеальных отношений, соответст-

вующих перечисленным реальным, которые характеризуются

высокими практически предельными положительными значе-
3
ниями по факторам активности, оценки и силы. Так, отноше-

ние к себе (понятие <я как человек>) имеет среднее значение

по фактору активности 0,20+0,07, по фактору оценки - 0,72+

+0,05, по фактору силы-0,15+0,08; соответствующее идеаль-

ное отношение (понятие <каким я хотел бы быть как человек>)

характеризуется следующими значениями по указанным фак-

торам: 2,54+0,03; 2,78+0,02; 2,69+0,02. Сходная картина от-

мечалась и при исследовании других понятий. Внутри каждо-

го блока обнаружены высокие значимые корреляции между

отношениями, наличие которых свидетельствует о единстве

входящих в их состав отношений.
Реальный блок в целом может быть определен как само-

оценочный, поскольку его содержанием является отношение к

себе, непосредственное и опосредованное отношениями к ос-

новным сферам своего функционирования, которые в широком

смысле могут рассматриваться как результаты собственной

деятельности и собственных достижений и в свою очередь во

многом формируются под влиянием самооценки и отношения

к себе. Значения понятий, отражающих отношения реального

блока, свидетельствуют о низком уровне самооценки в це-

лом, характерном для больных неврозами.


Блок идеальных отношений характеризует систему ценно-

стей и уровень притязаний личности. Высокие, почти макси-

мально возможные значения идеальных понятий свидетельст-

вуют о большой значимости для пациентов отношений к себе

и основным сферам своего функционирования и ценности объ-

ектов этих отношений. Сочетание их высокой значимости и

ценности в идеальном плане с низкой самооценкой и реальным

эмоционально неблагоприятным отношением к себе, распрост-

раняющимся на основные сферы своего функционирования в

виде эмоционально-негативной оценки результатов собственной

деятельности и собственных достижений, усиливает нарушения

системы отношений и самооценки. В самом общем виде эти

нарушения можно определить как чрезмерное преобладание

эмоционально-аффективного компонента наиболее значимых

для личности отношений. Последнее связано с переживанием

эмоционального неблагополучия, снижением роли когнитивно-

го компонента, его искажением и неадекватностью. Вследст-

вие этого отношения личности не могут выступать в качестве

адекватных регуляторов поведения (нарушение поведенческого

компонента отношения), а выполняют защитную функцию,

ограничивая деятельность личности сферами, не оказывающи-

ми негативного воздействия на самооценку.


Как показано Г. Л. Исуриной, структура системы отноше-

ний в целом являлась сходной для всех 194 пациентов с раз-

личными формами неврозов и характеризовалась выраженной

дезинтеграцией реальных и идеальных блоков отношений, ука-

зывая на то, что нарушения системы отношений у больных

неврозами носят более общий характер, чем неадекватность


Первое

исследование


Третье

исследование


Рис. 1. Расстояния между общим отношением к себе (<я как человек>) и

другими самооценочными идеальными и реальными отношениями в первом

и третьем исследованиях (объяснения в тексте).
отдельных отношений; это влечет за собой нарушения регуля-

тивной функции системы отношений в целом.


Понятие <моя болезнь> примыкает к реальному блоку,

свидетельствуя о включении роли больного в отношение к се-

бе. Понятия <самостоятельность> и <ответственность> связаны

С идеальным блоком, демонстрируя тем самым как отсутствие

или слабую выраженность этих свойств в структуре личности

больного неврозом, так и понимание им значения этих ка-

честв. При поступлении в клинику наиболее благоприятным

для пациентов является отношение к лекарственным формам

лечения; отношение к психотерапевтическим методам менее по-

зитивное, приче групповая психотерапия оценивается ниже,

чем индивидуальная. Такая ситуация указывает на необхо-

димость решения в начальном периоде групповой психотерапии

задачи создания у больного мотивации к лечению в психотера-

певтической группе.


Под влиянием групповой психотерапии отмечены позитив-

ные изменения изучавшихся показателей системы отношений и

самооценки. Отмечено статистически достоверное повышение

самооценки, обусловленное преимущественными изменениями

реального образа <я>.
На рис. 1 графически представлены расстояния между по-

нятием <я как человек> (1) и другими понятиями-<я как

мужчина (женщина)> (2), <я как работник> (3), <я глазами

окружающих> (4), <я глазами группы> (5), <я глазами психо-

терапевта> (6), <моя болезнь> (14), <самостоятельность> (16),

<ответственность> (17), <каким я хотел бы быть как человек>

(18), <каким я хотел бы быть как мужчина (женщина)> (19),



<каким я хотел бы быть как работник> (20). Как видно из ри-

сунка, в процессе групповой психотерапии происходит сближе-

ние реальных и идеальных отношений к себе. Уменьшается
расстояние между понятиями <я как человек> и понятиями,

характеризующими такие качества, как ответственность и са-

мостоятельность.
Выявленное значительное повышение самооценки можно

рассматривать как одно из важнейших позитивных изменений в

процессе групповой психотерапии, так как, будучи тесно свя-

занным с таким важнейшим элементом системы отношений,

как отношение к себе, оно отражает степень самоуважения и

эмоционально-психологического благополучия личности, спо-

собствует формированию и развитию адекватного представле-

ния о себе и самосознания в целом; обеспечивает целостность

системы отношений, адекватный уровень ее динамичности, что

является необходимым условием обеспечения полноценного

функционирования личности.
Изменения в структуре системы отношений характеризова-

лись существенным сближением реального и идеального бло-

ков. Отношения, входящие в реальный блок, характеризова-

лись возрастанием положительных значений по факторам ме-

тодики семантического дифференциала. Отношения, составля-

ющие идеальный блок, получали более низкие значения, хотя

это снижение не столь велико, как повышение значений поня-

тий реального ряда.


Полученные Г. Л. Исуриной данные свидетельствуют о том,

что коррекция системы отношений в процессе групповой пси-

хотерапии заключается как в изменении отдельных отношений,

так и в восстановлении относительной структурной целостно-

сти всей системы отношений. Ведущую роль в ее коррекции

играет изменение самооценки и отношения к себе. Коррекция

отношения к себе и отношений к основным сферам своего

функционирования происходит на уровне как реальных, так и

идеальных отношений. Результаты исследования показывают,

что в идеальных отношениях в большей степени изменяются их

когнитивный компонент, в реальных-и когнитивный, и эмо-

циональный. Коррекция эмоционального компонента отноше-

ния происходит в основном за счет эмоциональной поддержки,

когнитивного-обратной связи и направленного психотерапев-

тического воздействия.
К моменту окончания лечения отношение к психотерапевти-

ческим методам, в частности к групповой психотерапии, стано-

вилось более позитивным, чем к биологическим, что может

указывать на удовлетворенность лечением. На рис. 2 графиче-

ски представлены расстояния между понятием <идеальный пси-

хотерапевт> (24) и рядом других отношений в первом и треть-

ем исследованиях. Отношения к психотерапевтическим воздей-

ствиям-<моя группа> (13), <групповой психотерапевт> (15),



<групповая психотерапия> (10), <индивидуальная психотера-

пия> (II)-сближаются с идеальными представлениями о пси-

хотерапевте, а понятие <лекарственная терапия> (12) удаля-

ется от последнего.


Пербое


исследование
Третье

исследование


Рис. 2. Расстояния между понятием <идеальный психотерапевт> и отноше-

ниями к различным методам лечения, психотерапевтической группе и психо

терапевту в первом и третьем исследованиях (объяснения в тексте).
Динамика понятия <моя болезнь> отражает снижение зна-

чения болезни в жизни пациента.


Одновременно изучавшаяся динамика показателей клиниче-

ской шкалы в процессе групповой психотерапии указывала на

уменьшение невротической симптоматики.
Результаты второго исследования больных с помощью ме-

тодики Q-сортировки в начале <рабочей фазы> функциониро-

вания психотерапевтической группы позволили выделить два

типа динамики самооценки в процессе групповой психотера-

пии: тип А и тип Б. Тип А-кризисный> тип динамики само-

оценки-характеризовался снижением показателей самооцен-

ки во втором исследовании по сравнению с ее первоначальны-

ми значениями и затем их повышением к окончанию групповой

психотерапии. Тип Б-<плавный> тип динамики самооцен-

ки-характеризовался однонаправленным изменением само-

оценки в процессе групповой психотерапии в сторону ее уве-

личения. Для пациентов с первым типом динамики самооцен-

ки характерным являлось наличие <кризисной> фазы и в ди-

намике системы отношений, которая выражалась в нарастании

дезинтеграции системы отношений ко второму исследованию.

Для больных со вторым типом изменения самооценки харак-

терной была также <плавная> динамика системы отношений,

выражавшаяся в последовательных позитивных сдвигах. Как

отмечает Г. Л. Исурина, более частый <кризисный> тип дина-

мики системы отношений и самооценки у больных неврозами в

процессе групповой психотерапии (у 149 из 194 пациентов) в

рамках психотерапевтических задач имеет позитивный харак-

тер, так как ломке подвергаются невротическая структура,

невротическая система отношений, неадекватные поведенческие


-3
. л>,
..:.::: й.

+-5

Рис 3. Основные зоны расположения понятий семантического дифференциа-

ла по факторам оценки и силы (схема).


а - в начале групповой психотерапии. Идеальные понятия имеют меньший разброс зна-

чений чем реальные и более высокие положительные значения;

и-то же на третьем этапе групповой психотерапии, (объяснения в тексте).

На оси абсцисс-значения фактора силы, на оси ординат-фактора оценки. Точечная

штриховка-зона расположения идеальных понятий; косая штриховка-зона располо-

жения реальных понятий,


и эмоциональные стереотипы, характерные для невротической
личности защитные механизмы.
В целом под влиянием групповой психотерапии к моменту

ее окончания уменьшается разброс значений внутри реаль-

ного блока и увеличиваются положительные значения понятий

реального ряда; за счет этого происходит сближение блоков

Идеальных и реальных отношений (рис. 3, а, б) по методике

семантического дифференциала.


Каталог: lib -> psy
psy -> За пределами мозга
psy -> Программа тренинга, основанная на практическом опыте
psy -> Монография посвящена исследованию критических жизненных ситуаций и процессов их преодоления. Проанализированы ситуации стресса, фрустрации, внутреннего конфликта и жизненного кризиса
psy -> Ттеория и практика психологической помощи
psy -> Зоопсихология и сравнительная психология
psy -> Клиника острого горя
psy -> Образовательная программа «Разработка региональной системы профилактики злоупотребления психоактивными веществами детьми и молодежью»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   29


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница