Теоретические основы психотерапии



страница3/29
Дата27.04.2016
Размер1.64 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   29

ются при воспитании, когда постоянно стимулируется нездоро-

вое стремление к личному успеху без реального учета сил и

возможностей индивида.


Опыт работы в клинике неврозов позволяет подчеркнуть,

что в условиях патоморфоза неврозов наряду с наличием доста-

точно очерченных форм внутриличностных конфликтов указан-

ных типов прослеживается отчетливая тенденция к возникнове-

нию различных вариантов их сочетаний, к многомерности лич-

ностных конфликтов.


В структуре невротических конфликтов в настоящее время

наиболее частыми являются противоречивые тенденции между

желаниями и возможностями, между чувством агрессивности и

ригидной нормативностью поведения. У больных с истериче-

ским неврозом чаще, чем при неврастенической и обсессивно-

фобической формах, возникает противоречие между потребно-

стью в самостоятельности, с одной стороны, и в опеке - с дру-

гой.
Различные клинические формы неврозов характеризуются

особенностями регулятивного приспособнтельного реагирова-
ния и поведения больных в условиях болезни п лечения, в ча-

стности, различными видами психологической защиты, иссле-

дованными в нашей клинике В. А. Ташлыковым (1982).
Защитные психологические механизмы, как и следовало

ожидать, тесно связаны с особенностями симптоматики и лич-

ности больных неврозами. Высокая эмоциональность, аффек-

тивная логика в мышлении (выбор крайних вариантов в оцен-

ке действительности), тенденция к уклонению от трудностей,.

фантазирование, инфантильность, недостаточные самокритич-

ность исамоконтроль, вероятно, определяют наиболее часто

выявляемый у больных истерией защитный психологический

механизм <вытеснения>. Этот клинический феномен означает

устранение из поля внимания неприемлемого для больного мо-

тива, отказ от самостоятельного решения трудностей, уклоне-

ние от реальной оценки собственной роли в конфликтной си-

туации.
В ряде случаев у больных при появлении конверсионно-

го истерического симптома (например, пареза конечностей)

заметно снижается предшествующее эмоциональное напряже-

ние, а переживание прежних трудностей и проблем отодвига-

ется на второй план. Эта симптоматика приобретает характер

<условной приятности>, так как освобождает больного от труд-

ной для него ситуации, вернее от необходимости решения ее.

Невротические симптомы при истерии ведут вторично к частич-

ному удовлетворению потребностей или обретению выгод в.

жизни больного, что формирует защитный механизм <бегства в

болезнь>.


Механизм психологической защиты по типу <вытеснения>

отмечается у больных истерией, для которых характерно нали-

чие преимущественно внутриличностного конфликта, обуслов-

ленного столкновением потребности быть самостоятельным и

зависимостью от других (тенденцией удовлетворять свои по-

требности с помощью других людей). Достаточно распростра-

нены среди больных истерией механизмы психологической за-

щиты по типу <отрицания> (стремление избежать новой ин-

формации извне, малосовместимой с имеющимися представле-

ниями, в частности о себе), а также по типу <рационализации>

(<оправдательное> отношение к своему поведению). У ряда

больных истерией, имеющих в структуре личности психастени-

ческий радикал, а в генезе невроза-неудовлетворение особо

значимых потребностей, выявляется в качестве ведущего ком-

пенсаторный механизм психологической защиты по типу <фан-

тазирования>.


У больных неврастенией чаще выявляются механизмы пси-

хологической защиты по типу <отрицания>, <рационализации>,



<вытеснения>. Стремление уйти от психотравмирующих пере-

живаний у этих больных создает тенденцию <бегства в рабо-

ту>, что сопровождается переутомлением, которое больные рас-

ценивают как причину невроза.


У больных неврозом навязчивых состояний чаще всего оп-

ределяется как ведущий механизм психологической защиты по

типу <интеллектуализации>. Этот вариант компенсаторного

приспособления у больных данной категорией соответствует

такому их свойству, как жестко самоуправляемый способ вос-

приятия, переживания и поведения. Этим больным свойствен-

но подавление эмоциональной и повышение интеллектуальной

деятельности. Они стремятся воспринимать и решать пробле-


мн в чисто интеллектуальных рамках. В определенный момент

-- _"""""" мп-ц ""д


мы в чисто
мы в чисти tItlll.l.J.--- - -
такая ригидная норма поведения по принципу <так должно

быть> приводит к отчетливому отделению аффекта от содер-

жательной части переживания (аффективный компонент вы-

тесняется из поля сознания, и в сознании остается лишь со-

держательный аспект) и закрепляет указанный механизм

психологической защиты.


При затяжном течении неврозов 1[Ташлыков В. А., 1983]

весьма заметна динамика механизмов психической адаптации.

Первоначально нестойкие защитные психологические механиз-

мы сменяются все более устойчивыми, приобретающими ригид-

ный характер, патологическими защитными механизмами, тес-

но связанными с преимущественно пассивной позицией боль-

ных, их личностными особенностями и симптоматикой. Для

больных истерией с затяжным течением невроза ведущим ста-

новится защитный механизм <бегства в болезнь>, при невра-

стении-<рационализация>, а при неврозе навязчивых со-

стояний - <интеллектуализация>.
Устойчивость этих дезадаптивных защитных механизмов,

доминирование одного из них, частота его проявления в раз-

личных сферах функционирования личности способствуют за-

креплению невротического поведения и являются прогностиче-

ски неблагоприятными для течения невроза и его лечения.
В связи с этим наиболее адекватной и эффективной формой

психотерапии таких больных является личностно-ориентиро-

ванная (реконструктивная) психотерапия патогенетической

природы, преимущественно в групповой форме.


В результате работы группы, направляемой психотерапев-

том (см. главу 2), каждый пациент начинает понимать собст-

венные подлинные источники невроза, а условия лечебной ат-

мосферы в группе создают оптимальные возможности для пе-

рестройки личности, коррекции невротических типов восприя-

тия, переживания и поведения. В процессе этой перестройки у

больных истерией происходит ослабление эгоцентрических по-

зиций, снижение чрезмерных притязаний, отказ от нереалисти-

ческих установок, повышение критического отношения к свое-

му поведению. У больных неврозом навязчивых состояний та-

кая перестройка во время группового сеанса направляется пси-

хотерапевтом на разрешение внутренне противоречивых тен-

денций личности, повышение уверенности и приобретение
адекватной самооценки.
Что касается больных неврастенией, то решение психотера-

певтических задач в ходе работы группы приводит к уравно-

вешиванию требований больных к себе с их возможностями

к оптимальному сближению идеального и реального представ-

лений о себе в самооценке больного.
Важные задачи психотерапии-выявление и коррекция за-

фиксированных защитных психологических механизмов, осозна-

ние больным стоящих за ними нарушенных отношений и про-

тиворечивых мотивов, выработка адекватных личностных уста-

новок.
Подчеркивая роль учета неосознанных отношений для про-

цесса патогенетической психотерапии, В. Н. Мясищев отмеча-

ет, что при исследовании больных психогенными заболевания-

ми нередко обнаруживаются отрицательные или положитель-

ные отношения или тенденции, однако без сознательной фор-

мулировки человеком своего отношения или потребности. За

вычетом случаев, когда эти отношения утаиваются, речь идет

о неосознанных отношениях. Цель психотерапевтической рабо-

ты заключается в значительной степени в том, чтобы помочь

больному уяснить, осмыслить связи и значение того, что опре-

деляет его поведение, но чего он ранее не осознавал. <Бессоз-

нательное>-это то, что еще не интегрировано нашим мышле-

нием. Центральной задачей патогенетической психотерапии:

является, однако, не само по себе осознание противоречивости

интересов и потребностей, а образование на этой основе регу-

ляции потребностей, формирование сознательного отношения.


Как показано в работе В. А. Ташлыкова (1982), в случае

доминирования механизмов <бегства в болезнь>, <вытеснения>

и <отрицания> важным в психотерапевтической тактике стано-

вится выявление скрытых негативных эмоциональных пережи-

ваний больного, конфронтирование неадекватных сторон <я> с-

реальной действительностью. При доминировании же защитных

механизмов <рационализации>, <интеллектуализации> на пер-

вый план в психотерапии выступает устранение искажений в

оценке больным своего поведения, вызванных снижением чув-

ства собственной ценности, развитие оптимальной экспрессив-

ности в выражении чувств, устранение эмоционально-интеллек-

туальной диссоциации в способах восприятия и решения своих

проблем.
Весьма важным в процессе психотерапии является привлече-

ние внимания больного не только к его субъективным пережи-

ваниям и оценкам, но также и к внешним условиям его со-

циальной среды, к ее особенностям, взаимоотношениям с окру-

жающими его людьми в семье, на производстве. Этим це-

лям в наибольшей степени отвечает патогенетическая психо-

терапия в качестве одного из вариантов личностно-ориентиро-

ванной (реконструктивной) психотерапии, в которой цели вос-

становления нарушенной системы отношений и перестройки

личности больного достигаются путем воздействия на все ос-


"6
новные компоненты отношений: познавательный, эмоциональ-

ный и поведенческий. Реализации этих целей соответствует

прежде всего групповая психотерапия, которая основана на

учете закономерностей групповой динамики и ориентируется

на стимулирование активности каждого из ее участников, мак-

симальное использование лечебного потенциала психотерапев-

тической группы.
СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ
В докладе на IV Международном симпозиуме по реабили-

тации психически больных нами [Карвасарский Б. Д., Петров-

ский А. В., 1974] отмечалось, что наименее разработанными

остаются социально-психологические основы психотерапии,

прежде всего групповой. Причины этого усматривались в том,

что, с одной стороны, психотерапия в группе пациентов чаще

осознавалась преимуществено как индивидуально-психологи-

ческая, при этом скрытые резервы воздействия со стороны

группы оставались нереализованными; с другой стороны, пси-

хотерапевты ориентировались на механические и субъективи-

стские по своей сути социально-психологические концепции

взаимоотношения личности и группы западных авторов, опира-

ющихся на представления о механизмах групповой динамики,

в которых <микроотношения> отрываются от <макроотноше-

ний> и по существу игнорируется содержательная сторона

формирования и функционирования группы. В исследованиях

R. Bales (1953), G. Talland (1955), G. Psathas (1960), D. Stock,

M. Whitaker (1964), G. Psathas, W. lgersheimer (1966) не пред-

ставлен содержательный анализ взаимоотношений между чле-

нами группы. Группа рассматривается как нечто неизменное,

хотя в некоторых из указанных работ экспериментальным пу-

тем было установлено, что бывают группы <удовлетворенные>

и <неудовлетворенные>, более приемлемые и менее приемле-

мые, более эффективные и менее эффективные. Вместе с тем

авторы не пытались ответить на вопрос, почему при равных

условиях группы значительно различаются главным образом

по результативности своей деятельности.
Более продуктивный и целенаправленный характер носило

исследование социально-психологических аспектов групповой

психотерапии в хорошо известных у нас работах ряда ведущих

психотерапевтов социалистических стран {Leder S. et а1., 1982,

1984; Hock К., Hess Н., 1979- Hock К. et а1., 1982- KratochvilS.,

1976,1978, и др.].


В данном разделе приводятся главным образом результаты

исследований, выполненных в нашей клинике, по изучению со-

циально-психологических основ групповой психотерапии при

неврозах. Исследования опирались на идеи о развитии группы,

разрабатывающиеся в марксистской социальной психологии

1Бодалев А. А., 1970; Кузьмин Е. С., 1972; Уманский Л. И"


27
- .e. "n. .:->Л J-.c \ .й.
1975; Петровский А. В., 1979, и др.]. Задачам этих исследова-

ний, как нам представлялось, отвечала прежде всего модель

группы, разработанная в рамках стратометрической концепции

[Петровский А. В., 1973, 1979], когда во главу угла ставится

активная, целенаправленная деятельность группы и ее членов.

Согласно этой концепции, стадии развития группы рассматри-

ваются не в одной постоянной плоскости. Такой подход позво-

лил автору сформулировать концепцию групповой динамики,

которая строится с учетом уровней (страт) различной глубины.
Во-первых, в группе выделяются два слоя активности, из

которых первый - поверхностный - слой фиксирует лишь эмо-

циональные контакты между людьми, не опосредованные со-

держанием совместной деятельности; второй же слой возника-

ет на основе того, что отношения и взаимодействия людей опо-

средованы содержанием их совместной деятельности. Во-вто-

рых, предполагается, что еще глубже этих двух слоев межлич-

ностной активности расположено ядро коллективных связей в

группе, целиком определяемое целенаправленной деятельно-

стью; это позволяет соотнести данный коллектив с более ши-

рокой социальной общностью. В-третьих, предложенная модель

позволила рассмотреть каждую группу в ее собственной ди-

намике-путь от диффузного состояния до подлинного кол-

лектива, чему и соответствует доминирование определенного

слоя отношений. Исходя из этой концепции, процесс развития

психотерапевтической группы рассматривается как переход от

диффузной группы к целостному коллективу [Петров-

ский А. В., Туревский М. А., 1979], цель деятельности которой

можно определить как формирование эффективного субъекта

общения, социально зрелой личности, выздоровление всех чле-

нов группы. Очевидна высокая общественная ценность и лич-

ностная значимость этой цели.


В рамках стратометрической концепции показано, что груп-

пам, находящимся на разных уровнях развития, свойственна

различная потенциальная эффективность. Уровень группового

развития, специфически понимаемого в этой концепции, явля-

ется принципиально важной переменной, модифицирующей

проявление групповых и индивидуальных характеристик. Это

положение становится особенно важным для дальнейшей раз-

работки лечения методом групповой психотерапии и определе-

ния факторов, повышающих ее эффективность.
Указанный подход был использован для изучения процесса

групповой психотерапии как развития психотерапевтической

группы от низшего уровня ко все более высокому, что не мо-

жет не отражаться на индивидуально-психологических характе-

ристиках членов группы и степени их модификации в процессе

лечения, т. е. в конечном счете на уровне эффективности пси-

хотерапии.
Социально-психологические характеристики взаимоотноше-

ний врача и больного в процессе психотерапии, вопросы дина-


мики индивидуально-психологических особенностей больных вг

ходе групповой психотерапии, динамика группового взаимодей-

ствия как фактор эффективности психотерапии больных нев-

розами, а также исследование некоторых характеристик груп-

пового психотерапевта и особенностей его руководства психо-

терапевтической группой рассмотрены ниже на основании кли-

нико-экспериментальных исследований, выполненных в нашей

клинике и представленных в работах В. А. Ташлыкова (1974),

Г. X. Бакировой (1983), Г. Л. Исуриной (1984), Е. В. Кай-

дановской (1984) и др.


Взаимоотношения врача и больного

в процессе индивидуальной психотерапии


Вопросы взаимоотношений врача и больного в процессе-

психотерапии являются частью более широкой проблемы взаи-

моотношений врача и больного вообще, как раздела медицин-

ской этики (науки о роли морально-нравственных начал в

деятельности врача и других медицинских работников) и

медицинской деонтологии (составной части медицинской

этики, изучающей правила поведения медицинского персо-

нала).
В многочисленных, в том числе монографических, исследо-

ваниях советских авторов Петров Н. Н., 1948; Кассир-

ский И. А., 1970; Билибин А. Ф., 1972; Телешевская М. Э....

Погибко Н. И., 1978, и др.] подчеркивается зависимость ос-

новных принципов и содержания проблемы взаимоотношений

врача и больного от общественного сознания, морально-этиче-

ских норм общества. Подлинно гуманистический характер они

приобретают лишь в условиях социалистического здравоохра-

нения при отсутствии материальной заинтересованности в от-

ношениях врача и больного.
В исследованиях советских ученых затрагивается ряд ак-

туальных вопросов, касающихся взаимоотношений врача и

больного в процессе лечения: проблема этической ответствен-

ности врача [Завилянский И. Я., 1964], формы социально-ро-

левого поведения врача в процессе лечения, выступающего в

качестве учителя, руководителя, друга ([Иванов Н. В., 1959;

Мясищев В. Н" 1960; Рожнов В. Е., 1971; Вельвовский И. 3.,.

1972; Филатов А. Т., 1972], вопрос о необходимости соблюде-

ния <психологической дистанции> между врачом и больным-

[Вольперт И. Е., 1972] и многие другие.


Особое значение взаимоотношения врача и больного при-

обретают в области психотерапии, где они выступают в каче-

стве одного из наиболее значимых факторов лечения, от кото-

рого зависит успех его в целом [Консторум С. И., 1959; Мяси-

Щев В. Н., 1960; Лебединский М. С., 1971-; Рожнов В. Е., 1971::

Иванов Н. В., 1972, и др.].


V:Ji\.rr....M .-.
В зарубежной психотерапии вопросы взаимоотношений вра-

ча и больного являются объектом постоянных клинических и

.экспериментальных исследований, отражая содержание наибо-

.лее распространенных на западе психоаналитического,

.экзистенциально-гуманистического и поведенческого направле-

.ний.
Психоанализ, критика которого достаточно подробно пред-

ставлена в отечественной литературе, с первых же своих ша-

.гов подчеркнул терапевтическую ценность непосредственного

общения врача с больным в качестве основного средства глу-

бокого проникновения в психику человека. В плане взаимоот-

ношений между врачом и больным в психоанализе существен-

ное значение приобрели два понятия: <сопротивление> и <пе-

ренесение>. Смысл первого-бессознательное препятствование

больного всяким попыткам восстановления в его сознании вы-

тесненного комплекса, второго-возрождение в процессе пси-

хотерапии инфантильных чувств любви или ненависти, когда-то

.проявленных по отношению к родителям и перенесенных на

.врача; пол, возраст и поведение последнего не играют при этом

никакой роли. Согласно утверждению S. Freud, <перенесе-

ние>-это путь к трансформации невроза, с которым больной


обратился к врачу, на другую, облегченную его форму в виде

<инфантильного невроза>, процесс переработки которого приво-

дит больного к выздоровлению.


Существенное место в психоанализе занимает также фено-

мен <идентификации> [Freud S., 1912; Ferenezi S., 1925, и др.].

Врач становится в процессе психотерапии объектом, с которым
больной стремится себя отождествить, идентифицировать. Не

касаясь позиций отдельных авторов, необходимо лишь под-

черкнуть, что больной в условиях психотерапии действительно

может рассматривать своего лечащего врача как определен-

.ный идеал для себя, образец для подражания, может стре-

миться к реализации в своей жизни отдельных взглядов, пози-

дий врача. .Однако нельзя согласиться с пониманием этого

процесса психоаналитиками в виде <интроекции>, т. е. механи-

ческого .вложения чужих черт в личность.
Положение о <перенесении> было дополнено в психоанали-

зе понятием <контрперенесение>, в основе которого в отличие

от первого лежит <перенесение> врачом своих чувств на боль-

ного. Это привело по существу к отказу от позиций <безучаст-

ности> врача, его нейтралитета в психотерапии, к требованию

постоянного контроля врачом своих чувств, своего эмоциональ-

ного отношения к больному. И в данном случае положение о

необходимости при осуществлении такой специфической фор-

мы лечения, как психотерапия, определенного анализа и конт-

роля врачом своего отношения к пациенту вступает в противо-


речие с попытками психоаналитиков видеть основным в содер-

.жании эмоциональных реакций врача <активизацию чувств его

раннего детского опыта>.
Психоаналитические догматы, касающиеся различных сто"

род проблемы взаимоотношений врача и больного, все чаще-

подвергаются критике со стороны самих же адептов этой кон-

цепции i[Shapiro R., 1971; Alarcon R., 1972, и др.]. Подверга-

ется сомнению требование к больному откровенно высказывать.

все свои мысли и чувства, что может унижать его и мало со-

ответствует недирективности психоанализа. Сопротивление

больного рассматривается часто не как страх проникновения

в бессознательное, а как затруднения, возникающие при кор-

рекции неадаптивного поведения; подчеркивается необходи-

мость более активной позиции врача наряду с отказом от об-

винения больного в пассивности и перекладыванием на него

всех трудностей, возникающих в ходе психотерапии. Актив-

ность позиции врача, в частности, должна заключаться в сове-

тах больному относительно способа решения тех или иных:

возникающих перед ним проблем. Ряд психотерапевтов психо-

аналитического направления требуют также пересмотра запре-

та на использование психотропных средств при психоанализе,.

полагая, что в части случаев психотерапия без фармакотера-

пии становится слишком мучительной для больного.


В центре экзистенциальной психотерапии [Jaspers К., 1923;:

Franki V., 19661, "основанной на иррационалистическом паправ-"

лении западной философии и противопоставляющей себя пси-

хоанализу,-<экзистенциальная коммуникация между врачом

и пациентом>, <взаимопроникновение> сознаний одного и дру-

гого на основе интуитивного видения в процессе их непосред-

ственного контакта. Психотерапевт должен прояснить <экзи-

стенциальную отчужденность> больного, вернуть доверие боль-

ного к иррациональной сфере <духовного> как высшему

уровню личности, противопоставляющемуся интеллекту;

врач не стремится навязать больному свою собственную по-

зицию.


Каталог: lib -> psy
psy -> За пределами мозга
psy -> Программа тренинга, основанная на практическом опыте
psy -> Монография посвящена исследованию критических жизненных ситуаций и процессов их преодоления. Проанализированы ситуации стресса, фрустрации, внутреннего конфликта и жизненного кризиса
psy -> Ттеория и практика психологической помощи
psy -> Зоопсихология и сравнительная психология
psy -> Клиника острого горя
psy -> Образовательная программа «Разработка региональной системы профилактики злоупотребления психоактивными веществами детьми и молодежью»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   29


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница