Теоретические основы психотерапии



страница29/29
Дата27.04.2016
Размер5.68 Mb.
1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   29

скольку общение с ним может повышать его самооценку, спо-


собствовать самоутверждению. Одна из профессиональных

болезней психотерапевта [Tahka V.; цит. по К. Achte, 1978] -

его желание выступать в роли пророка и волшебника; он не

всегда учитывает границы своих возможностей. На практике

это приводит к инфантилизации больного, затягиванию лече-

ния, формированию в свою очередь зависимости больного от

врача. Стремление к сохранению и повышению своего личного

и профессионального престижа за <счет больных> приводит

также к тому, что психотерапевт может <пережать> болезнен-

ные аспекты личности больного и не уделять должного внима-

ния здоровым, <сильным> ее сторонам, которые могут явиться

опорными точками на пути выздоровления пациента. Идеал

лечения не в предоставлении пациенту механических или пси-

хических <протезов> [Dobias J., 1975[, а в обеспечении его к

моменту окончания психотерапии средствами для самостоятель-

ной борьбы с трудностями, реализации своих жизненных целей.


Большой фактический опыт анализа явлений <переноса> и

<контрпереноса> психотерапевтами зарубежных стран, очищен-

ный от своего психоаналитического, экзистенциального и иного

субъективно-идеалистического содержания, требует тщатель-

ного изучения, поскольку в исследовании диады <психотера-

певт-больной> содержатся важные направления продуктив-

ного решения ряда актуальных проблем современной медицин-

ской этики и деонтологии, в том числе влияющих на исполь-

зование некоторых новых форм подготовки психотерапевтов

(лабораторный тренинг и др., описанные ниже).
В завершение необходимо остановиться еще на одном вопро-

се. Он касается достаточно значимой в пограничной психиат-

рии проблемы гипердиагностики неврозов. Диагноз невроза в

ряде случаев непосредственно следует за обращением пациента

к врачу, за самим фактом посещения кабинета психотерапевта.

При жалобах на некоторое (вполне адекватное в силу сложив-

шейся семейной, бытовой или производственной обстановки)

снижение психических функций - памяти, внимания, в целом

умственной работоспособности, повышение раздражитель-

ности-врач стремится найти объяснение жалобам как прояв-

лениям болезни, чтобы не <обидеть> пациента, посчитав его

здоровым; кроме того, часто неосознанно врач пытается

избежать в этой ситуации невысказанного со стороны пациента

упрека в симуляции [Човник Я. М., 1974]. Гипердиагностике

неврозов способствует широкое вторжение в нашу жизнь,

здравоохранение, культуру слова <стресс>, ставшего синонимом

напряжения и прежде всего эмоционального напряжения.
Стало обычным подчеркивать, что жизнь современного че-

ловека сопровождается большими стрессовыми ситуациями,

чем прежде; заявления эти вызывают определенные сомнения.

Достаточно вспомнить те страницы книги <Как закалялась

сталь> Н. Островского, где описывается строительство узкоко-

колейки для доставки дров замерзающему Киеву. Голод, холод,


бандиты. Вот где люди должны были испытывать настоящий

стресс. Между тем никому из них не приходило в голову ква-

лифицировать свое нервно-психическое состояние как резкое

отклонение от нормы. При обследовании их был бы выявлен

огромный разрыв между установленными отклонениями и той

оценкой своего состояния, которую строители дали бы сами

себе. Когда мы говорим о нервно-психическом напряжении и

об осознании его человеком, то должны учитывать, что эта

оценка невозможна без привлечения нравственных, морально-

этических критериев. Правильно ли поступает человек, если,

встречаясь с трудностями, он каждый раз стремится решать их

с кем-то, обращаться к кому-то за помощью. Представляется)

что эта тенденция не является оптимальной для человека.

К сожалению, у нас нет своеобразного алфавита внутренних

состояний, который позволил бы вести отсчет и найти тот

порог, после которого становится адекватным обращение к

психотерапевту. Определить этот порог нам помогают в боль-

шей степени, чем изучение функциональных сдвигов в организ-

ме пациента, нравственные критерии. Мы стремимся лучше по-

нять личность нашего пациента, его отношения к себе и окру-

жающим, мотивы поступков.
А. Сент-Экзюпери принадлежат такие слова: <Человек из-

меряет свои препятствия сам; если препятствий нет, человек

не знает, чего он стоит, не может понять, на что способен>.
Все это следует учитывать для преодоления гипердиагности-

ки в быстро развивающейся как в теоретическом, так и прак-

тическом плане области пограничных состояний.
В ряде работ последнего времени [Кабанов М. М., 1973;

Мягер В. К., 1973; Шерешевский А. М., 1977; Карвасар-

ский Б. Д., 1982; Achte К., 1978; Thorn А., 1981], а также в ма-

териалах 1-й и 2-й Всесоюзных конференций по проблемам

медицинской деонтологии в 1969 и 1977 гг. освещаются и дру-

гие этико-деонтологические проблемы психотерапии; мы отсы-

лаем к ним читателя, учитывая возрастающее значение этих

проблем в современной медицине.


ПОДГОТОВКА И ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ

В ОБЛАСТИ ПСИХОТЕРАПИИ


С развитием организационных основ психотерапевтической

помощи в нашей стране все большую актуальность приобре-

тает разработка основных принципов и методов подготовки и

повышения квалификации в области психотерапии.


С учетом того, что психотерапии и пограничным с ней об-

ластям (медицинская деонтология, психопрофилактика и др.)

в программах медицинских институтов отводится лишь несколь-

ко часов и эта ситуация вряд ли существенно изменится в те-

чение ближайших лет, в данном разделе целесообразнее оста-

новиться на последипломной подготовке врачей.


Актуальным в настоящее время является: 1) повышение зна-

ний по психотерапии всех врачей; 2) тематическое усовершен-


ствование врачей - представителей ряда специальностей, где

психотерапия может играть существенную роль в комплексном


лечении больных; 3) профильная специализация врачей, для

которых психотерапия станет основной профессией (врач-пси-

хотерапевт) .
Вопросам повышения знаний всех врачей в области психо-

терапии за последние несколько лет были посвящены специаль-

ные симпозиумы, в том числе в социалистических странах. Так,

на III симпозиуме в ПНР по психотерапии (март 1983 г.), в ра-

боте которого участвовали и советские психотерапевты, указы-

валось на необходимость безотлагательного повышения подго-

товки врачей общей практики по психотерапии как на важней-

шую задачу развития социалистического здравоохранения.


При перечислении основных предпосылок обучения осно-

вам психотерапии всех врачей наличие четких теоретических

представлений о клинике и природе неврозов, диагностических

и терапевтических методах, которыми мог бы овладеть врач

любой специальности и которые он смог бы применить в пре-

делах возможных для него затрат времени, К. H5ck, W. Konig

(1976) поставили на первое место. Авторы подчеркивают так-

же необходимость интереса, установки на психотерапию у ши-

рокого круга врачей, что требует коренных изменений их взгля-

дов на пациентов, страдающих неврозами, и методы их лечения.

Само собой разумеется, что без достаточного количества хоро-

шо подготовленных специалистов-психотерапевтов не может

быть осуществлено качественное повышение знаний основной

массы врачей по психотерапии.


Не решается эта задача даже при наличии специально орга-

низованных в нашей стране при трех институтах усовершен-

ствования врачей (в Москве, Ленинграде и Харькове) кафедр

психотерапии, что явилось важнейшим шагом в создании спе-

циализированной психотерапевтической службы. Возможности

кафедр в этом плане ограничены. Поэтому заслуживает внима-

ния опыт наших немецких коллег, которые провели психотера-

певтический факультатив для врачей всех округов ГДР сила-

ми работающих там опытных психотерапевтов. При наличии

специализированных отделений неврозов и психотерапии в

большинстве регионов нашей страны этот путь представляется

вполне реальным.


Повышение знаний широкого круга врачей в области психо-

терапии и пограничных с ними состояний позволит прибли-

зиться к решению одной из наиболее актуальных лечебно-про-

филактических задач современного здравоохранения [с учетом

числа таких больных и в целом верного замечания М. Hausner

(1983), что <толщина амбулаторной карты отражает величину

эмоционального стресса у пациента>] - своевременной диагно-

стики неврозов и близких к ним нарушений; оперативного на-


правления больных к врачу-психотерапевту; лечения простых

фрм психогенных расстройств. Последнее потребует от каж-

дого врача владения некоторыми методиками с широким спект-

ром действия: рациональной психотерапией, аутогенной трени-

ровкой, приемами поведенческой психотерапии и, возможно,
гипнозом.
Кафедры психотерапии в большой степени могут способ-

ствовать решению второй задачи-тематическому усовершен

ствованию врачей различных специальностей. Не меняя своей:

профессии, они получают знания в области психотерапии, ее

теории и методов для последующего использования в комплекс-

ном лечении применительно к своей специальности. Как отме-

чает В. Е. Рожнов (1974), такая система подготовки сохраняет

за врачами их клиническую профилизацию и при освоении

психотерапевтических методов обеспечивает квалифицирован-

ное ее применение в своей области.


Что касается подготовки врачей-психотерапевтов (в плане

профильной специализация), то основой ее является общее

4-месячное усовершенствование на кафедрах психотерапии.

Унифицированная (для всех кафедр) программа такой подго-

товки включает освоение теоретико-методологических, клиниче-

ских, нейрофизиологических и психологических основ психоте-

рапии, овладение психотерапевтическими методами и возмож-

ностями их использования в практической работе с больными.

Основными принятыми формами обучения на кафедрах яв-

ляются лекции, практические занятия, семинары, научно-прак-

тические конференции и др. Клинический и личностный подхо-

ды пронизывают все формы преподавания психотерапии на ка-

федрах.
Профильную специализацию получают психиатры и невро-

патологи. Однако, поскольку в реальных условиях на общее

усовершенствование направляются также врачи других спе-

циальностей (интернисты, дерматологи и т. д.), в программе

его значительное место занимает психиатрия (общая психопа-

тология и основные формы психических заболеваний); для

многих курсантов, вероятно, это единственная возможность

возвращения к предмету психиатрии в последипломном обра-

зовании. Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой базис-

ной специальности должен <вырастать> психотерапевт, с по-

зиций клинического реализма носят беспочвенный характер.

На данном этапе формирования психотерапии как самостоя-

тельной специальности ее фундаментом являются знания в

области психиатрии, в особенности пограничной психиатрии,

где от врача-психотерапевта требуется еще более тонкое вла-

дение психопатологическим анализом, чем в <большой> пси-

хиатрии, учитывая патоморфоз психических заболеваний, уве-

личение числа стертых форм эндогенной психической патоло-

гии с их трудной дифференциальной диагностикой и суицидаль-

ной опасностью. Сказанное относится к деятельности психоте-


рапевта не только общесоматической поликлиники, работа ко-

торого в указанных планах особенно трудна, но также сана-

торной сети, где, по словам И. 3. Вельвовского (1974), нет ни

одного психотерапевта с базисным психиатрическим образова-

нием; психотерапевты в основном-это бывшие интернисты.
В последние десятилетия все большее внимание в литера-

туре обращается на необходимость дополнения методов обуче-

ния психотерапии, направленных главным образом на освоение

психотерапевтической техники, такими формами подготовки и

повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на

развитии чувствительности психотерапевта к явлениям и про-

цессам, происходящим в его взаимоотношениях с пациентами,

развитию умения пользоваться обратной связью с больным, уве-

личению гибкости и эффективности в общении, росту осозна-

ния влияний собственных установок, наклонностей и ценностей

на процесс взаимоотношения с пациентом в процессе лечения

(Strupp Н., Bergin А., 1969; Mellibruda J. et al., 1974; Urban E.



В разной степени этим целям соответствует несколько форм

обучения.


1. Интерперсональный тренинг-проводится в малых груп-

пах (8-10 человек). Основной его задачей является развитие

психологических навыков самого психотерапевта в области

межличностных взаимоотношений. Длительность тренинга -

6-7 дней.
2. Тренинго-дидактические группы-включают 3-4 группы

до 10-12 участников, функционирующих в соответствии с

принципами терапевтического сообщества. Основная цель под-

готовки и повышения квалификации по психотерапии реали-

зуется посредством собственной активности курсантов, а пони-

мание групповой динамики и терапевтических механизмов, реа-

лизуемых в группе и через группу, а также освоение психоте-

рапевтических техник осуществляется путем непосредственного

участия в группе. Собственно лабораторный тренинг допол-

няется в тренинго-дидактических группах лекциями и семинар-

скими занятиями по теоретическим основам психотерапии. Про-

должительность занятий-7 дней.


3. Группы Балинта-получают значительное распростране-

ние как эффективная форма подготовки психотерапевтов. За-

нятия проводятся в малых группах (до 12 человек), каждый

участник должен принять участие не менее чем в 30 занятиях,

ро время которых обсуждаются проблемы, которые реально

розникли у психотерапевтов в процессе проводимой ими инди-

ридуальной и групповой психотерапии. Каждый участник на

занятиях группы представляет несколько подобных ситуаций

из своей практики. Возникающие проблемы обсуждаются груп-

пой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения

психотерапевта в его взаимоотношениях с больным и др.).

Тренинг психотерапевтов может осуществляться также в


"80
группах типа <марафон> (длительные многочасовые занятия в

течение 2-3 дней).


Широкое использование методов лабораторного тренинга

потребовало научного анализа его возможностей и ценности в

процессе подготовки психотерапевтов. Ниже приводятся выво-

ды, вытекающие из исследований, проведенных С. Ледеро

и соавт. (1979). Работа включала непосредственное проведение-

занятий в тренинговых группах, анализ их деятельности, изуче-

ние не только непосредственных, но, что особенно ценно, и ка-

тамнестических данных. В работе анализируются результаты

тренинга познавательного, практического характера, в области

интерперсонального функционирования и отрицательные резуль-

таты тренинга. Авторы считают обоснованными следующие вы-

воды.
1. Метод лабораторного тренинга показал свою принци-

пиальную пригодность для подготовки в области психотерапии;

этот метод оптимальным образом позволяет овладеть различ-

ными психо- и социотерапевтическими методами, выявить за-

кономерности групповых процессов и воздействий на других, з

также может облегчить восприятие себя и отношений между

собой и группой.


2. Развитие малых и больших групп указывает на опреде-

ленные сходства и аналогии. Механизмы этого развития, на-

блюдаемые во время протекания тренинго-дидактических кур-

сов, подтверждают целесообразность использования динамики

малых групп для лучшего понимания и руководства терапев-

тическими группами.


3. Использование широкого круга психо- и социотерапевти-

ческих методов в процессе подготовки способствует увеличению

ее эффективности посредством предоставления наряду со зна-

ниями возможностей интенсивного и многостороннего пережи-

вания собственной активности и участия в группах.
4. Во избежание отрицательных последствий, иногда имею-

щих место у отдельных участников в ходе или по окончании

тренинга, необходим максимально тщательный отбор кандида-

тов для такой формы подготовки, а также соответствующее

поведение руководителей, исключающее эти отрицательные по-

следствия во время проведения курсов.


Подчеркивается, что подготовка с использованием тренинго-

вых групп должна осуществляться в рамках определенной тео-

ретической концепции.
Учитывая ограниченный опыт лабораторного тренинга пси-

хотерапевтов в стране, мы приводим ниже данные изучения

тренинговой группы психотерапевтов в нашей клинике. Закры-

тая группа включала 12 участников учебного семинара, среди

которых было 5 врачей и 7 психологов (6 мужчин и 6 женщин),

Занятия тренинговой группы проводились ежедневно в течение

2 нед, каждое занятие продолжалось IVa ч. Руководителями

тренинговой группы были два хорошо подготовленных меди-


Ш
ствие отсутствия психологического образования) испытывали

по сравнению с курсантами-психологами большую неуверен-

ность в тренинговой группе такого типа.
В плане оценки участниками тренинга степени ознакомле-

ния с отдельными психотерапевтическими методами ими ука-

зывались прежде всего проективный рисунок и методика

разыгрывания ролевых ситуаций. Можно было думать, что речь

шла не столько об углублении знаний, сколько о наглядности

выявления с их помощью более существенной проблематики по

сравнению с той, которая обнаруживается в дискуссиях.
Давая общую положительную оценку полезности тренинга,

оправдавшего в основном их ожидания, многие участники под-

черкивали желательность увеличения длительности тренинга,

более подробного изложения его целей перед началом занятий

и более активного комментирования руководителем особенно-

стей группового процесса.


Резюмируя, следует подчеркнуть ценность описанного вида

тренинга психотерапевтов как активной формы приобретения

практических навыков в психотерапевтической работе, особен-

но в групповой психотерапии. С помощью экспериментально-

психологических исследований при постановке других задач и

при использовании иных моделей поведения руководителя, чем

в данной группе, могут быть выявлены те или иные преимуще-

ства различных вариантов тренинговых групп для психотера-

певтов.
По мере все большей интеграции психотерапии в лечебной,

психопрофилактической и психогигиенической практике возни-

кают новые задачи в области психотерапевтического образова-

ния. Проводится подготовка спортивных врачей по психотера-

пии, школьных врачей, врачей медико-санитарных частей про-

мышленных предприятий и др. [Филатов А. Т., 1975]. Возра-

стает потребность в детских и подростковых психотерапевтах

[Ковалев В. В" 1979; Личко А. Е" 1979]. М. М. Буянов и

А. И. Захаров (1983) полагают, что для обучения этих специа-

листов должны быть созданы самостоятельные курсы при ка-

федрах психотерапии. Все большее признание в нашей стране

получает служба семьи и брака, работа кризисных центров

и т. д., что приводит к увеличению потребности в квалифици-

рованных специалистах по семейной психотерапии, в необходи-

мости планирования и осуществления их подготовки.
Наконец, серьезного внимания заслуживают вопросы обуче-

ния психотерапии среднего звена - медицинских сестер.

В практической работе хорошо проявили себя медицинские се-

стры, которым под контролем врача поручается проведение



<поведенческой>, <двигательной> терапии, арттерапии и некото-

рых других психотерапевтических, обычно групповых, занятий

ГПерекрестов И. М., 1982; Сабинина-Коробочкина Т. Т. и др.,

1982]. В связи с отсутствием специальных учреждений для

указанной подготовки она осуществляется (несистематически)
на базе крупных научно-исследовательских и учебных центров,

разрабатывающих теоретические и практические аспекты пси-

хотерапии (в Ленинградском научно-исследовательском психо-

неврологическом институте им. В. М. Бехтерева, на кафедре

психотерапии Украинского института усовершенствования вра-

чей и др.), а также на рабочих местах в специализированных

отделениях неврозов и психотерапии.
Т. Becvarova (1979) сообщает об опыте обучения медицин-

ских сестер по психотерапии в ЧССР. Обучение (для психиат-

рических отделений) осуществляется в течение 3 лет с двумя

циклами в год по 1 неделе каждый. В последующие 3 года

один раз в год проводятся 3-дневные занятия. Медицинские

сестры обучаются различным формам групповой психотерапии

в системе терапевтического сообщества, состоящего из 24 че-

ловек, распределенных на 3 группы. Обучение проводится вра-

чами и психологами, предпочтение отдается лабораторному

тренингу.


Следует также отметить, что эффективное обучение психо-

терапии в настоящее время уже не мыслится без использова-

ния современной техники видеозаписи, специальных теле- и

кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов. Воз-

можность возвращаться при необходимости к занятиям тера-

певтических групп и групп лабораторного тренинга психотера-

певтов, анализ отдельных эпизодов занятий, основанный на сте-

нографии и видеозаписи, позволяют значительно повысить эф-

фективность психотерапевтического образования.
Мы не касаемся здесь сложных вопросов обучения и повы-

шения квалификации в области психотерапии психологов с

университетским образованием. Поскольку в институтах усовер-

шенствования врачей последипломная подготовка рассчитана

только на лиц, имеющих медицинское образование, психологи

практически выбыли из системы этой подготовки (исключение

составляет усовершенствование психологов в ГИДУВах на ра-

бочих местах кафедр психотерапии). Ранее при обсуждении

этой проблемы [Карвасарский Б. Д., 1982] нами уже указыва-

лось, что решение вопроса о правах, возможностях и целесооб-

разности участия психологов в психотерапевтических мероприя-

тиях (а следовательно, и их обучения и повышения квалифика-

ции в этой области) во многом будет зависеть от путей даль-

нейшего развития медицинской психологии в нашей стране и



подготовки ее кадров.

Каталог: lib -> psy
psy -> За пределами мозга
psy -> Программа тренинга, основанная на практическом опыте
psy -> Монография посвящена исследованию критических жизненных ситуаций и процессов их преодоления. Проанализированы ситуации стресса, фрустрации, внутреннего конфликта и жизненного кризиса
psy -> Ттеория и практика психологической помощи
psy -> Зоопсихология и сравнительная психология
psy -> Клиника острого горя
psy -> Образовательная программа «Разработка региональной системы профилактики злоупотребления психоактивными веществами детьми и молодежью»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   29


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница