Теоретические основы психотерапии



страница19/29
Дата27.04.2016
Размер5.68 Mb.
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   29

ции и декомпенсации которых определяющая роль принадлежит

психическому фактору, объясняет адекватность и широкое рас-

пространение различных форм психотерапии прежде всего при

этой группе заболеваний. Само же содержание психотерапии

при неврозах, ее цели и задачи различны и определяются той

концепцией, которой придерживается психотерапевт.


В отечественной литературе последнего периода наибольшее

число работ посвящено психотерапии неврозов, опирающейся на

принципы, патогенетической концепции, основанной на психоло-

гии отношений [Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д.,

1980]. Согласно этой концепции, -невроз представляет собой

психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психиче-

ское расстройство, возникающее в результате нарушения осо-

бенно значимых жизненных отношений человека. Психологиче-

ский конфликт при этом рассматривается с позиций диалекти-

ческого единства объективных и субъективных факторов его

возникновения и развития, его социальной, нейрофизиологиче-

ской и психической природы.


Основная цель патогенетической психотерапии при невро-

зах-в первую очередь изменение нарушенной системы отно-

шений больного, коррекция неадекватных эмоциональных реак-

ций и форм поведения, необходимой предпосылкой который яв-

ляется достижение больным понимания причинно-следственных

зависимостей между особенностями его системы отношений и

заболеванием. Это в свою очередь требует от психотерапевта

глубокого и всестороннего изучения личности больного, знания

индивидуального своеобразия его мотиваций, эмоционального

реагирования, изучения особенностей формирования его лично-

сти, структуры и функционирования системы отношений и, сле-

довательно, важнейшего звена этиопатогенетических механиз-

мов возникновения и сохранения патологического состояния.
Исследования последних лет отражают смещение акцента с

индивидуальной психотерапии неврозов к разработке системы

групповой психотерапии патогенетической природы, которая по-

зволила бы более эффективно восстанавливать нарушенные от-

ношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов, и

перестройку их путем воздействия на все основные компоненты

отношения-познавательный, эмоциональный и поведенческий.
Согласно патогенетической концепции, внутренняя конфликт-

ность больного неврозом и его неразрешенная эмоциональная

проблематика находят свое выражение в нарушении отношений

с ближайшим социальным окружением. Вследствие искажений

в области социального восприятия (возникших в результате

конфликтности самооценки) больной неверно истолковывает мо-

тивацию партнеров по общению, недостаточно адекватно реаги-

рует на возникающие межличностные ситуации, все его внима-

ние сосредотачивается не на разрешении реальных проблем, а

на сохранении представления о значимости своего <я> как в

собственных глазах, так и в глазах окружающих. Понимание

этого аспекта невротических нарушений позволяет широко ис-

пользовать патогенетический метод не только в индивидуальной,

но и в групповой психотерапии.


В связи с возрастающим значением групповой психотерапии

при неврозах нередко острый и дискуссионный характер приоб-

ретает обсуждение теоретических и практических аспектов соот-

ношения индивидуальной и групповой психотерапии. Примени-

тельно к концепции патогенетической психотерапии при невро-

зах, по-видимому, наиболее целесообразными являются не

крайние позиция, утверждающие во всех случаях исключитель-

ную роль тех или иных методов, а их дальнейшее развитие и

определение соотносительной ценности индивидуальной группо-

вой психотерапии в общей системе патогенетических воздейст-

вий при неврозах.
Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психоте-

рапии может решаться в соответствии с представлениями о

первичных (способствующих возникновению) и вторичных (спо-

собствующих сохранению) механизмах невротической симпто-

матики. Поскольку первичные механизмы в большей степени

связаны с внутриличностным конфликтом и историей жизни

больного, а вторичные-с трудностями его межличностных от-

ношений и актуальной жизненной ситуации, то закономерным

является сосредоточение внимания в индивидуальной психотера-

пии на проблематике первого и в групповой психотерапии-вто-

рого рода. Такое условное разграничение терапевтической

проблематики возможно лишь в том случае, если индивидуаль-

ная и групповая психотерапия проводятся различными психоте-

рапевтами, например, в специализированном отделении невро-

зов, при постоянном и тесном контакте между ними, обеспечи-

вающем обмен информацией с целью оптимальной организации

всего комплекса психотерапевтических воздействий, в который

при наличии показаний могут включаться и другие, так назы-

ваемые симптоматические методы психотерапии: гипноз, ауто-

генная тренировка, поведенческие методы и т. д. ;.


Вопросам патогенетической психотерапии как варианту лич-

ностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при

неврозах посвящены многочисленные работы, принадлежащие

В. Н. Мясищеву (1960), его ученикам и последователям


64
довдева Е. К., 1958; Тупицын Ю. Я" 1973; Либих С. С., 1974;

кловский В. М., 1974; МалковаЛ.Д., 1976; МягерВ.К., 1976;

Абабков В. А., 1981, и др.; Карвасарский Б. Д. и др., 1982; Фе-

доров А. П., 1982; Зачепицкий Р. А., 1983; Исурина Г. Л., 1983;

Ташлыков В. А., 1984]. В этих работах освещены основные ас-

пекты психотерапии неврозов с позиций указанной концепции;

место психотерапии патогенетической направленности в системе

лечебных воздействий при неврозах; проблема соотношения

осознаваемых и неосознаваемых форм психической деятельности

в патогенетической психотерапии; взаимоотношения врача и

больного в процессе психотерапии; соотношение патогенетиче-

ской и симптоматической психотерапии при неврозах; критерии

и методы оценки эффективности психотерапии.
Как уже указывалось, все более широкое применение при

неврозах находит групповая психотерапия, методика которой

изложена в главе 2. Опыт групповой психотерапии неврозов

представлен в работах В. А. Мурзенко (1975), Г. А. Ваенского,

М. Е. Ободовской (1979), Н. К. Липгарт и соавт. (1979),

Е. В. Кайдановской (1982), Г. Л. Исуриной (1983), А. П. Федо-

рова, Э. Г. Эйдемиллера (1984) и др.
Широко применяется групповая психотерапия при неврозах

и в других социалистических странах [HausnerM., 1968; Hock К.,

1976; Konig W., 1976; Leder S" 1976; Kratochvil S., 1978;

H5ck K., K5nig W., 1979; Aleksandrowicz J., 1983, и др.].


Следует подчеркнуть большой вклад в развитие теории и

практики групповой психотерапии S. Leder и его сотрудников.

Целью групповой психотерапии при этом является творческое

развитие и корригирование отношений путем систематического

процесса социального научения, в котором активные его формы

оказываются более эффективными, чем пассивные, и в ходе ко-

торого знание и использование закономерностей динамики ма-

лых групп имеет важное значение {Leder S., 1972, 1975].


Многочисленные работы посвящены применению групповой

психотерапии при неврозах представителями психодинамиче-

ской, экзистенциальной и других школ [Schilder P., 1938; Du-

sen W. Van, 1957; Нога Т., 1959; Moreno J., 1965, и др.], кри-

тический анализ методологических основ которых дан в нашей

литературе.


При неврозах применяется наиболее широкий спектр форм

групповой психотерапии: групповая дискуссия, пантомима, пси-

хогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двига-

тельная терапия и др.


Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых

группах в составе 25-30 человек (большие группы) и 8-12 че-

ловек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомо-

генные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль

психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные

в прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Реже исполь-

зуются гомогенные по симптому группы больных неврозами
165
(чаще с фобиями), в которых тренирующие, применяемые в

реальных проблемных ситуациях терапевтические методы цент-

рированы на симптом [Hand J., 1975].
Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях

к групповой психотерапии больных неврозами, хотя и сущест-

вует ряд определенных требований к подбору и комплектованию

группы (например, не рекомендуется включение в одну группу

более 2-3 больных с истерической или ананкастической ак-

центуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и

т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесооб-

разно создавать гомогенные в отношении возраста группы). Ча-

стота групповых занятий может быть различной-от одного

раза в неделю до ежедневных-и определяется возможностями

и направленностью учреждения. Оптимальная длительность за-

нятия-1-1/2 ч.


Рассматривая механизмы лечебного действия групповой пси-

хотерапии при неврозах, большинство авторов в качестве основ-

ного указывают на обратную связь или конфронтацию участни-

ков группы со своими проблемами и своим поведением [Мур-

зенко В. А., 1975; Исурина Г. Л" 1983; Yalom 1., 1970; H5ck К.,

1976; Kratochvil S., 1978; Leder et al., 1982, и др.]. С точки зре-

ния S. Kratochvil (1978), основными лечебными факторами груп-

повой психотерапии являются: участие в работе группы, эмо-

циональная поддержка, помощь остальным членам группы, са-

моисследование и самоуправление, реакции, обратная связь или

конфронтация, контроль, коррективный эмоциональный опыт,

проверка и обучение новым способам поведения, получение но-

вой информации и социальных навыков. В известной моногра-

фии 1. Yalom (1970) указываются следующие факторы: сообще-

ние информации, вселение надежды, альтруизм, развитие тех-

ники межличностного общения, имитационное поведение, интер-

персональное научение, групповая сплоченность, катарсис

и др.
> Групповая психотерапия может являться или единственной

формой лечения больных неврозами, или включаться в комп-

лексную их терапию, в которой представлены различные виды

других воздействий - биологических, психологических и соци-

альных. В нашей работе в схематическом плане значимость и

соотношение их определяются следующим образом: от устране-

ния или смягчения клинических проявлений невроза в началь-

ной фазе лечения с помощью оптимального сочетания биологи-

ческих и психосоциальных воздействий, через осознание психо-

логических механизмов болезни в процессе индивидуальной и

групповой психотерапии к восстановлению социального функ-

ционирования личности в заключительной фазе лечения при до-

минирующей роли собственно социальных воздействий. -


Формы сотрудничества врача и психолога в групповой пси-

хотерапии больных неврозами. Ведущая роль психотерапевта в

лечении неврозов в настоящее время не вызывает сомнений.

Индивидуальная психотерапия проводится врачом. В случае же


. психотерапии наиболее ФГс
" Топессрупповой психотерапии -.психологи-

дяется в nPJ психологического и со g пси-


"оояд " льку он

явльполне адекватным "едицинской, но


перапевтеской группе рр/ппу могут быть
TprHvio связь между ""

психотерапии. , психотерапии врач-псие


В процессе индивидуальной о пациенте, но в ос

певт поучает определенную иорми искаженно


ГТ Гу-

рует часть своих проб-м и конфликт


вой психотерапии врач У в различных ситуациях с

щиеся реального поведения " выражение его реаль-

азличными людьми, в котором HW" У особенности

еус-ановки, ценности, >\ую информацию, врач

оциоального реагирования, рапию с учетом этих

может строить индивидуальну "g психотерапии обна-


особенностей. Иногда в "РГшений с проблемами н -

руживается связь обсуждаемые ного) порядка, кото-

живаниями сугубо интимные а возникаю-

рые пациенты не всегда могут о неудовлетворенности и

ее у больного вследствие J/аивному и спонтан-

еясмсти препятствует его Дотерапии. Лечащий


ному участию в процессе б"ольнымэту проблему в

воа имеет возможность обсудить с о


врач имеет
ходе индивидуальной психотерапии, что способствует нормаль-

ному функционированию группы в целом и каждого отдельного

ее участника.
На основании многолетнего опыта групповой психотерапии

в нашей клинике представляется, что закрытая группа, состоя-

щая из пациентов одного врача, который при участии психоло-

га проводит групповую психотерапию, является наиболее прием-

лемой формой групповой психотерапии с больными, страдаю-

щими неврозами.


В то время как патогенетическая психотерапия среди множе-

ства других психотерапевтических методов в наиболее полном

виде реализует этиопатогенетический подход к пониманию и

устранению причин и механизмов развития неврозов, другие

методы, используемые при неврозах, основаны на психотера-

певтических воздействиях, относимых к симптоматическим, т. е.

направленным в большей мере на смягчение или ликвидацию

невротической симптоматики.


Гипносуггестивная психотерапия. С помощью гипносуггестии

можно воздействовать практически на все симптомы при невро-

зах, касающиеся как основных психопатологических их прояв-

лений (страх, тревога, астения, депрессия), так и других невро-

тических синдромов (нейровегетативные и нейросоматические,

двигательные и чувствительные расстройства и т. д.).


При неврозах могут быть использованы различные методы

гипносуггестивной терапии: разработанный Н. В. Ивановым

(1959) метод в виде мотивированных внушений, имеющий не

только симптоматическую, но и в известной мере патогенетиче-

скую направленность; методика удлиненной гипнотерапии

В. Е. Рожнова (1979); вариант разработанной В. Е. Рожновым

эмоционально-стрессовой психотерапии, предложенный К. А. Ка-

равиртом (1980) для лечения больных истерией; метод длитель-

ного гипноза-отдыха К. И. Платонова (1962). Могут быть ис-

пользованы также фракционный гипноз, методика ступенчатого

активного гипноза и др. Терапевтический эффект от суггестив-

ных воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3 его

стадиях: сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизма. Гипно-

суггестивная психотерапия при неврозах может проводиться в

форме индивидуального и коллективного гипноза (точнее--

гипноза в группе). Авторы, имеющие опыт применения гипно-

суггестии при неврозах, практически едины в том, что она наи-

более показана при истерическом неврозе и в меньшей степе-

ни-при неврастении и неврозе навязчивых состояний. Подчер-

кивая хорошо известную высокую лечебную эффективность

гипносуггестии даже при длительно существующих истериче-

ских конверсионных моносимптомах, следует вместе с тем ука-

зать, что при целевом, особенно рентном, характере симптома

гипнотерапия чаще оказывается безрезультатной; ее эффектив-

ность целиком определяется наличием установки на излечение.

- Аутогенная тренировка. Этот метод наиболее показан при


168
"растении (общеневротическая симптоматика; нейровегета-

"рцие и нейросоматические синдромы-при более высокой

эффективности в случае преобладания симпатического тонуса;

нарушения сна, особенно засыпания; состояния тревоги и стра-

ха нерезко выраженные фобии, в особенности при сочетаниях

аутогенной тренировки с условнорефлекторными методами; сек-

суальные нарушения и т. д.). В меньшей степени применение

этого метода показано у больных с выраженными астенически-

ми ипохондрическими, обсессивно-фобическими расстройствами

и с истерическим неврозом. Г. С. Беляев (1971) сообщает о

хороших терапевтических результатах применения аутогенной

тренировки в амбулаторной практике (стабилизация ремиссий

и предупреждение рецидивов неврозов).
В последние годы при лечении больных неврозами получает

распространение методика биологической обратной связи. При-

менение установки биологической обратной связи для достиже-

ния глубокой телесной и психической релаксации позволяет во

много раз сократить время овладения упражнениями аутоген-

ной тренировки и существенно повысить ее эффективность

[Мировский К. И" 1974]. Вместе с тем результаты лечения

этим методом больных неврозами достаточно противоречивы.

Указывается на необходимость учета при использовании мето-

дики биообратной связи таких психологических факторов, как

повышение самооценки пациента, самовнушение, плацебо-эф-

фект и др.


Во многих работах, особенно отражающих опыт практиче-

ского здравоохранения, подчеркивается эффективность при

неврозах последовательного применения гипносуггестивной

психотерапии и аутогенной тренировки. В методике, описанной

Н. А. Михайловой и Н. А. Медовниковой (1979), в первых 3-

4 сеансах гипнотерапии проводилось внушение ярких представ-

лений расслабленности, тяжести, <солнечного тепла>, ощущения

внутреннего тепла от <глотка горячего чая>; к этому времени

пациенты обучались ритму брюшного дыхания с замедленным

выдохом. На 5-7-м сеансе больным предлагалось самим на

фоне дыхательных упражнений сосредоточиться на представле-

ниях расслабленности, тяжести, тепла, знакомых им из прош-

лых занятий. Последние 5-8 сеансов строились по типу заня-

тий аутогенной тренировки в репрезентативном варианте, вна-

чале с суггестивным подкреплением. Всегр проводится 10-15

занятий, которые, как отмечают авторы, хорошо воспринима-

ются больными.
Внушение и самовнушение. Можно согласиться с А. М. Свя-

дощем (1982) в том, что внушение в бодрствующем состоянии

показано при всех формах неврозов и не имеет противопоказа-

ний. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей вну-

шаемостью и, конечно, в значительной мере зависит от степени

авторитетности врача. Если прямое внушение эффективно в

большей степени при лечении истерических неврозов, то косвен-
проводится 10-15

авторы, хорошо воспринима-


ное внушение может быть с успехом использовано и при других

формах неврозов.


Наркопсихотерапия. При неврозах этот метод используется с

целью снятия истерических зафиксированных моносимптомов,

для осуществления суггестивных воздействий при фобических

расстройствах с последующими функциональными тренировка-

ми (ходьба, поездки и т.д.), а также при других невротических

нарушениях. Курс лечения может достигать 10-20 процедур,

проводимых ежедневно или через день. Из близких к наркопси-

хотерапевтическим методам при неврозах может использоваться

метод газовой смеси кислород-закись азота [Каландаришви-

ли А. С. и др., 1975]. Методика эффективна при неврозах с фо-

бической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой. При

фобиях на фоне действия и последействия закиси азота прово-

дят функциональные тренировки, осуществление которых облег-

чается в этих условиях и особенно результативно в связи с

эйфоризирующим и седативным эффектом газовой смеси.
Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из

вариантов так называемой абреактивной психотерапии. Следует

присоединиться к точке зрения S. Kratochvil (1976), что при

неврозах конфликтогенной природы методы отреагирования яв-

ляются лишь симптоматическими, так как, уменьшая эмоцио-

нальное напряжение, они никогда не устраняют причин, кото-

рые вызвали невроз, и могут поддерживать его существование

в дальнейшем.


i Поведенческая (условнорефлекторная) терапия. Поведенче-

ские методы, включенные в систему патогенетической психоте-

рапии, оказываются весьма эффективными при лечении прежде

всего обсессивно-фобических расстройств [Слуцкий А. С., 1979],

в особенности изолированных невротических монофобий. Мето-

ды угашения страха в патогенной ситуации с помощью специ-

ально разработанной системы функциональных тренировок

[Асатиани Н. М. и др., 1975; Асатиани Н. М., 1979] оказывают-

ся эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воз-

действий у больных неврозом навязчивых состояний даже при

затяжном неблагоприятном его течении.-
Рациональная психотерапия широко используется при лече-

нии неврозов самостоятельно либо в сочетании с другими мето-

дами, а также с целью подготовки, например, к групповой пси-

хотерапии. Метод адресуется к логическому мышлению пациен-

та, в качестве лечебных факторов используется авторитет врача,

убеждение, переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение

и др. Стремятся изменить неадекватные отношения больного к

своему заболеванию, разъяснить ему сущность невроза [Леже-

пековаЛ. Н., Первов Л. Г., 1977; Панков Д. В., 1979, и др.].
Выше были указаны основные методы психотерапии, приме-

няемые при неврозах. Разумеется, в лечении этой группы забо-

леваний могут с успехом использоваться и другие известные

методы психотерапии: метод катарсиса [Атанасов А., 1979];


дцблиотерапия [Миллер А. М., 1972], арттерапия [Сабнина-

Коробочкина Т. Т. и др., 1982] и многие другие. Еще раз см-

ует подчеркнуть, что наряду с общими целями и задачами, ре-

шаемыми при психотерапии неврозов (как психогенных заболе-

ддий, имеющих общую природу), своеобразие клинических их

пооявлений требует постоянного учета и известной индивидуа-

дзации лечения, предпочтительного использования при различ-

ных невротических формах и синдромах тех или иных методов

психотерапии.
Методы психотерапии широко используются (в сочетании с

логопедическими занятиями) в лечении больных со столь час-

тым нарушением речи, как заикание (логоневроз, системный

речедвигательный невроз и др.). Психотерапия проводится ин-

дивидуально с каждым больным или в группе.
Наиболее широкое распространение получили рациональная

психотерапия, функциональные тренировки, а также суггестив-

ные методы-гипнотерапия, аутогенная тренировка, самовну-

шение, внушение в бодрствующем состоянии, в том числе на

фоне сильного.эмоционального напряжения, в виде сеанса импе-

ративного внушения с включением демонстративных моментов

и др.Шкловский В. М., 1979; Лубенская А. И., 1981, и др.].
Оценивая эффективность <одномоментных> методов снятия

заикания, В. М. Шкловский (1973) правильно отмечает, что хо-

тя <одномоментная> методика и не вызывает возражений, одна-

ко неправильно было бы ограничиваться использованием только

этой методики. Формирование у больных мнения о возможности

одномоментного излечения заикания является неверным, а ча-

ще просто вредным. Речь идет о заболевании (системный рече-

двигательный невроз) или о синдроме при других заболеваниях,


Каталог: lib -> psy
psy -> За пределами мозга
psy -> Программа тренинга, основанная на практическом опыте
psy -> Монография посвящена исследованию критических жизненных ситуаций и процессов их преодоления. Проанализированы ситуации стресса, фрустрации, внутреннего конфликта и жизненного кризиса
psy -> Ттеория и практика психологической помощи
psy -> Зоопсихология и сравнительная психология
psy -> Клиника острого горя
psy -> Образовательная программа «Разработка региональной системы профилактики злоупотребления психоактивными веществами детьми и молодежью»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   29


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница