Теоретические основы психотерапии



страница12/29
Дата27.04.2016
Размер5.68 Mb.
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   29

Аутогенная тренировка. Как метод лечебного самовнушения

аутогенная тренировка была предложена для лечения неврозов

J. Schultz в 1932 г. {Schultz J" 1973]. В нашей стране она на-

чала применяться в конце 50-х годов; наибольшее число клини-

ко-терапевтических и экспериментальных исследований относит-

ся к 60-70-м годам.


Среди наиболее крупных исследований, проведенных в на-

шей стране, следует назвать работы А. С. Ромена (1970),.

Г. С. Беляева (1971), М. С. Лебединского (1971), А. Т. Фила-

това (1979), А. Г. Панова и соавт. (1980), А. М. Свядоща

(1982); в зарубежных странах-Н. Kleinsorge, G. Klumbies

(1965), W. Luthe (1969-1974) и др.


В основе существующих в настоящее время многочисленных

модификаций аутогенной тренировки лежит применение глав-

ным образом 6 стандартных упражнений первой ступени, пред-

ложенных J. Schultz и способствующих появлению и углубле-

нию ощущения тяжести, тепла и холода, покоя в определенных

участках тела, что ведет к релаксации, на фоне которой произ-

водится самовнушение с помощью специально разработанных

формул. Эти формулы учитывают жалобы больного и симптома-

тику болезни. Лечебная эффективность аутогенной тренировки

объясняется А. М. Свядощем (1982) как действием релаксации,.

так и целенаправленным самовнушением на ее фоне; эффектив-

ность последнего в состоянии релаксации, вероятно, выше в

связи с наличием легких гипнотических фазовых состояний.

Подчеркивается также роль самоубеждения [Панов А. Г. и др.,

1980].
В основе лечебного действия аутогенной тренировки лежит

ряд механизмов [Лобзин В. С., 1974], в том числе снижение ре-

активности гипоталамолимбических образований по отношению

к различным раздражителям, а также интенсивности гипотала-

мокортикальных разрядов, что сопровождается уменьшением

.эмоционально-вегетативной возбудимости и ослаблением функ-

циональных проявлений.
Г. С. Беляев (1971), один из авторов монографии по ауто-

тенной тренировке, приходит к выводу, что лечебное самовоздей-

ствие, основанное на сенсорной репродукции и самонаблюдении,

более результативно, чем прямые ауто- и гетеросуггестии. Он

предложил модификацию методики, основными элементами ко-

торой являются обучение приемам концентрации внимания и

самоконтроля при помощи сложного дыхательного ритма и
110
идеомото.рной тренировки, использование дыхательных упраж-

нений в успокаивающем и мобилизующем вариантах, уменьше-

ние суггестивного влияния врача, превращение сенсорной ре-

продукции в ведущий прием аутогенной тренировки, правильное

сочетание транквилизирующих и мобилизующих приемов само-

регуляции.


Отдельные элементы этого вида аутогенной тренировки ра-

нее уже использовались в модификациях других авторов. Так,

например, Н. Kleinsorige, G. Klumbies (1967), разработав мето-

дику направленной органотренировки, позволяющей избиратель-

но воздействовать на функции некоторых органов и систем,

большое значение придавали приемами аутодидактики и сенсор-

ной репродукции; К. И. Мировский, А. Н. Шогам (1965)-мо-

билизующим приемам .(<мороз пробегает по телу>, ощуще-

ния познабливания, <гусиная кожа>) наряду с успокаиваю-

щими.
В модификации М. С. Лебединского, Т. Л. Бортник (1966)

упор сделан не на расслабление, а на развитие и укрепление

процесса саморегулирования, самоконтроля и самообладания, а



<в качестве активирующего дополнения к аутогенной тренировке

используются функциональные тренировки; большое значение

приобретают при этом варианте расширенные формулы спокой-

ствия. Применение указанной модификации позволило сокра-

тить продолжительность курса занятий до 20 дней при ежеднев-

ных занятиях продолжительностью 20-25 мин. Другие вариан-

ты аутогенной тренировки подробно описаны в монографии

А. Г. Панова и соавт. (1980).


Широкое применение методика получила в качестве психо-

гигиенического и психопрофилактического средства при подго-

товке спортсменов, людей, работающих в условиях эмоциональ-

ной напряженности и в экстремальных условиях. Имеются ра-

боты, в которых отмечен положительный опыт применения ауто-

генной тренировки в специальных вариантах как метода про-

изводственной гигиены (см. главу 5).
Обычно занятия по аутогенной тренировке проводятся в

группах 1-2 раза в неделю под руководством врача или психо-

лога; продолжительность занятия от 20 мин до 1/г ч (в зависи-

мости от методики). Большое внимание уделяется самостоятель-

ным тренировкам пациентов, которые проводятся дважды в

.день (утром перед вставанием и вечером перед сном), причем,

как правило, пациенты ведут дневниковые записи, в которых

описывают ощущения, испытываемые ими во время занятий, ка-

чество выполнения упражнений и т. д.
В исследованиях отечественных и зарубежных авторов ука-

зывается на возможность ускорения реализации навыков, полу-

ченных в процессе аутогенной тренировки, путем использования

принципа биологической обратной связи (электромиографиче-



<кой, электроэнцефалографической, температурной, обратной

-связи ритма сердца).


Биологическая обратная связь (). Методы, ос-

нованные на использовании биообратной связи, осуществляются

в различных областях медицины: для управления биоэлектриче-

ской активностью мозга у больных эпилепсией, направленного

на подавление патологических паттернов ЭЭГ [Чернигов-

ская Н. В., 1979; Черниговская Н. В. и др., 1982; Rouse L. et al.,

1975, и др.], с целью обеспечения контроля сердечного ритма

[Орлов В. В., Тимофеева А. Н., 1978; Талан М. И. и др., 1978;

Липгарт Н. К., Сухоруков В. И., 1979, и Др.], для повышения

эффективности восстановительной терапии постинфарктных

больных [Blanchard Е., Miller S., 1977], при лечении различных

типов головной боли [Cohen М. et al., 1980].


Исходя из многократно подтверждавшейся роли в возникно-

вении мигренозной боли расширения сосудов, относящихся к си-

стеме наружной сонной артерии, и повышения напряжения

мышц головы и шеи, М. Cohen и др. (1980) применили на спе-

циально отобранных группах больных мигренью биообратную

связь сужения артерий височной области, согревания пальца -

охлаждения лба, уменьшения напряжения мышц лобной обла-

сти, усиления альфа-ритма. Каждый пациент получал 24 сеан-

са тренинга биообратной связи в течение 8-10 нед по 3 сеанса

в неделю. Каждый сеанс состоял из 10-минутного исходного пе-

риода отдыха и 20-минутного тренинга. Во всех экспериментах

обратная связь состояла из тока, подаваемого через громкого-

воритель, помещенный рядом с головой пациента. Тон-сигнал

появлялся в случае биообратной электромиографической связи,

температуры пальца, лба и записи тонуса сосудов височной об-

ласти в прямой пропорции с флуктуациями системы, альфа-рит-

ма - при отсутствии или появлении альфа-ритма выше порога.

Задачей пациентов было снижать силу тока, которая соответст-

вовала снижению амплитуды электромиограммы, и повышать

силу тока, соответствующую увеличению различий в температу-

ре пальца и лба; желаемый дифференциал - более теплый па-

лец сравнительно со лбом (тот же косвенно определяющийся

эффект вазоконструкции внечерепных артерий); в случае биооб-

ратной связи альфа-ритма пациенты инструктировались сохра-

нять отсутствие тока, которое соответствовало наличию альфа-

ритма; при биообратной связи тонуса черепных артерий пациен-

тов просили снижать силу тока, что соответствовало повышению

сосудистого тонуса.


Анализ этой тщательно выполненной работы показал: 1) пря-

мые физиологические изменения исследовавшихся систем не

коррелируют с терапевтическим результатом, к тому же доста-

точно скромным; 2) не имеет значения метод биообратной свя-

зи (сосуды головы, электромиограмма, температура, альфа-

ритм). Поэтому, указывают авторы, механизмы терапевтическо-

го эффекта следует искать не только в изменениях, касающихся

физиологических систем.

Вероятные объяснения, с их точки зрения, таковы: 1) нали-
112
чие эффекта плацебо благодаря участию пациентов в экспери-

менте (составление ими специальных диаграмм) и вниманию к

ним со стороны исследователей; 2) регрессия <к середине>, так

как пациенты ищут помощи в тот момент, когда им особенно

плохо; 3) эффект общей релаксации; 4) познавательный эффект

от переживания биообратной связи-возникающее у пациента

представление о собственном контроле над физиологической си-

стемой или чувство власти над окружающей обстановкой.


Последний пункт представляет специальный интерес. Паци-

енты утверждали, что биообратная связь учит их навыкам само-

контроля, которого, по их мнению, у них никогда раньше не быг

ло. Поэтому, отмечают авторы, степень физиологического изме-

нения не выступает в качестве критической величины, но тако-

вой является степень веры пациента в свои возможности осу-

ществлять контроль. Если это так, то этот эффект может учиты-

ваться при попытках оптимизации терапевтического резуль-

тата.
О необходимости учета при использовании методики биооб-

ратной связи психологических факторов (повышения самооцен-

ки пациента, самовнушения, плацебо-эффекта и др.) свидетель-

ствуют также данные некоторых советских авторов. Н. Л. Ар-

темчук, Л. Н. Лежепекова (1977), Н. Л. Артемчук (1979)

показали, что у исследуемых ими больных клиническое улучше-

ние наблюдалось и при отсутствии существенных изменений в

изучавшихся физиологических системах.


<ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ> (УСЛОВНОРЕФЛЕКТОРНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ
Методы условнорефлекторной психотерапии получили широ-

кое распространение за рубежом, особенно после работ

Н. J. Eysenck (.1960) и J. Wolpe (1973) под названием поведен-

ческой (бихевиоральной) терапии. У ее истоков находятся тру-

ды И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. Последний в своей рабо-

те <Психорефлекторная терапия> (1915) излагает принцип ле-

чения, имеющий в своей основе торможение патологического

условного (по терминологии автора-сочетательного) реф-

лекса.
И. Ф. Случевский (1957) в статье <В. М. Бехтерев-осново-

положник условнорефлекторной терапии> указывает, что еще

в 1915-1918 гг. В М. Бехтеревым был разработан новый метод

лечения нервно-психических заболеваний, позднее названный им



<сочетательно-рефлекторной терапией>. Метод был использован

как самим В. М. Бехтеревым, так и его сотрудниками и после-

дователями-В. П. Протопоповым, В. М. Гаккебушем,

Г. Л. Дитрихом и др.-для устранения истерических парали-


Случевский И. Ф. В. М. Бехтерев-основоположник условнорефлек-

ной терапии. В кн.: В. М. Бехтерев и современная психоневрология.-Л."


1957, с. 68.

8-709
чей, глухоты, слепоты, ночного недержания мочи, обсессивно-

фобических расстройств, половых извращений и др.
Значение рефлекторной терапии при м.ногих заболеваниях, в

том числе при неврозах, отметил в 1930 г. В. Н. Мясищев.


В современной поведенческой терапии существует несколько

десятков методов [Lauterbach W., 1974, 1978], которые наряду

с устранением патологических расстройств используются также

для обучения новым, желательным и <здоровым> формам пове-

дения.
\ Среди приемов поведенческой терапии важное место зани-

мает метод, разработанный J. Wolpe (1958) Как полагал автор,

в основу его был положен принцип реципрокного торможения.

При этом он исходил из следующего: <Если в присутствии объ-

екта, вызывающего страх, эта реакция будет частично или пол-

ностью заторможена, то тем самым ослабляется связь между

ним и чувством страха>.По J. Wolpe, метод лечения включает

два элемента: формирование новой реакции, не имеющей ничего

общего со страхом, и одновременно-условное торможение

страха. Практический прием, вытекающий из этого принципа,

заключается в постепенном демонстрировании больному, нахо-

дящемуся в состоянии полной релаксации, иерархии обстоя-

тельств, вызывающих страх. Метод был назван систематической

десенсибилизацией. ) Существует ряд приемов, построенных на

этом принципе. При самом простом из них поэтапное устране-

ние страха производится в представлении больного, например,

путем воображаемого погружения в фобическую ситуацию. При

изолированных фобиях (боязнь животных, перемещений в

пространстве-страх перед метро, полетами и т. п.) создается

<иерархическая шкала>, включающая 20 ситуаций, которые

больной воспроизводит, начиная от самых легких и кончая все

более тревожащими и волнующими его. Первую ситуацию

больной представляет себе в течение 15-40 с, затем представ-

ляет ситуацию успокаивающего характера и, пользуясь методи-

кой Джекобсона, достигает состояния релаксации. Первая си-

туация повторяется несколько раз, затем он переходит к сле-

дующей и т. д. Если пациент овладевает ситуацией и не испы-

тывает страха, он поднимает правый палец, если он чувст-

вует страх или волнение - левый, таким образом психотера-

певт руководит переходом к следующим по трудности ситуа-

циям. Каждый сеанс продолжается 20-30 мин. J. Wolpe исхо-

дит из того, что стимул, который не вызывает страха в пред-

ставлении, не вызовет его и в реальной действительности.


При другом варианте систематическая десенсибилизация

осуществляется не в представлении, a in vivo, в жизни, в дейст-

вительности, например, путем реального погружения в фобиче-

скую ситуацию. Этот вариант представляет большие техниче-

ские трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффек-

тивен, может применяться для лечения больных с плохой спо-

собностью вызывать представления.
114
В некоторых вариантах описываемой методики используются?

диапозитивы, специальные кинофильмы и лекарства для облег-

чения релаксации.
Так, при методике, называемой <фединг> (<затухание>),.

вместо стимуляции воображения используются слайды с изо-

бражением объекта фобии, а также слайды, способные вызвать

положительные, успокаивающие эмоции (например, фотографии

из семейного альбома). Этот метод также оказался достаточно-

эффективным [Ost L. G., 1978]. Представляется целесообразным

создание специальных фильмотек для разных тревожно-фобиче-

ских состояний, содержанием которых являются сцены (напри-

мер, сцены полета на самолете при фобии полетов). Десятки

подобных сцен предъявляются пациентам в определенной по-

следовательности и в зависимости от реакции больного на пре-

дыдущие. Демонстрация фильма сопровождается записанной на

магнитофон психотерапевтической инструкцией. Подчеркивается

[Denholtz М. et а1., 1978], что проводить поведенческую терапию

в этом случае может и средний медицинский персонал.
Т. Peariman (1980) предлагает проводить десенсибилизацию

больных с тревожно-фобическими состояниями путем внутри-

венного введения перед каждым сеансом тиопентала натрия

целях релаксации больного. На основании проведенных иссле-

дований указывается на эффективность метода, его легкую-

осуществимость, не требуется много времени для проведения

сеанса, лечение может проводиться и в случае нехватки специа-

листов.
l Ведущим в механизме лечебного действия при использова-

нии методики систематической десенсибилизации является об-

разование условной связи между объектом страха и тормозя-

щим его расслаблением. "
Вместе с тем в работах ряда авторов было поставлено под:

сомнение утверждение J. Wolpe о том, что в основе метода ле-

жит принцип реципрокного торможения. При этом они исхо-

дили из того, что длительная экспозиция предмета, вызываю-

щего страх, является эффективным способом угашения и что

систематическая десенсибилизация в действительности и яв-

ляется примером классического угашения. Главное в процеду-

ре-не релаксация, а демонстрация стимула.


Поэтому многими исследователями разрабатывались мето-

ды, основанные на прямом использовании принципа демонстра-

ции объекта страха (без релаксации). Эти методы получили на-

звание <иммерсии>. Очевидно, что в основе их лежит принцип

угашения, разработанный школой И. П. Павлова, согласно ко-

торому демонстрация условного стимула без подкрепления ве-

дет к исчезновению условного ответа.
При методике <наводнения> пациент вместе с психотерапев-

том оказывается в ситуации, в которой у него возникает страх,

и находится в этой ситуации до тех пор, пока страх не умень-

шится (для этого требуется 1-1/г ч). Все это время пациент-


me должен мысленно избегать ситуации (переключая внимание

и пр.). Число сеансов при методике <наводнения>-до 10, пос-

,ле чего больной продолжает упражняться уже самостоятельно.

Эта методика может применяться и в групповой форме

[Zitrin С. М. et а1" 1980]. Групповые занятия с больными, стра-

дающими агорафобией, начинались с 45-минутной беседы, в те-

чение которой психотерапевт обсуждал вместе с пациентами

сущность и проявления их заболевания, после чего создавалась

реальная фобическая ситуация (самостоятельно или же с по-

мощью медицинского работника - пересечения открытого про-

странства при страхе перед ним и др.). Психотерапевт в этой

ситуации принимает на себя функции лидера.


Существуют и другие методики: имплозия - больной с тана-

тофобией слушает рассказ о своей смерти, причем жестокая

фантазия психотерапевта здесь может быть безграничной. Ниже

приводится пример подобной процедуры для лечения больных с

фобиями, обсессиями, компульсиями и др. После нескольких

предварительных бесед, например, с больным, страдающим фо-

бией змей, врач предлагает пациенту представить, что он видит

змею. Потом, когда реализуется угашение тревоги на эту сцену,

пациента просят вообразить, что он берет змею в руки. По мере

успешности лечения вводятся другие стимулы, также требующие

угашения их сигнального значения. Пациента можно попросить

представить, что змея кусает его в палец, лицо, глаза, нос. Змея

может даже проникнуть в рот, спуститься в желудок и погло-

щать его изнутри; сцены могут носить сексуальный характер,

аналогично такой, например, когда пациентка должна вообра-

зить, что проглатывает змею и та выходит из влагалища или

стерилизует ее. Сцены повторяются с новыми вариантами, отра-

жающими глубокие истоки тревоги пациентов. Как видно из это-

го примера, здесь наблюдается стремление соединить принципы

поведенческой терапии с элементами динамической психологии.

учитывающей детский травматический опыт, описанный психо-

анализом. По мнению A. Bandura (1969), используемая про-

цедура угашения слабо соотносится с характером психологиче-

ских нарушений, что снижает ее эффективность,


В ряде исследований сравнивалась эффективность различ-

ных поведенческих приемов. Так, J. В. Watson (1972) было

установлено, что по сравнению с иммерсией в воображении эф-

фективность этой процедуры выше при проведении ее .

При столкновении больного с реальным объектом фобии эффект

наступает быстрее.


Сопоставлялась эффективность метода систематической де-

сенсибилизации и иммерсии: результаты были разными-с точ-

ки зрения одних авторов эффективнее иммерсия, других-раз-

личия отсутствуют, но при иммерсии наблюдается более быст-

рый эффект.
Представляют также интерес данные 1. М. Marks (1972),

показавшего, что в случае использования иммерсии результаты


были выше при следующих условиях: если процедуры проводи-

лись непосредственно психотерапевтом, а не с помощью магни-

тофонной записи самой процедуры иммерсии; если длительность

сеанса была достаточно продолжительной; если достаточно про-

должительным был весь курс лечения.
Следует отметить предложенный V. Е. Franki (1966) метод

иммерсии, названный им <парадоксальной интенцией>. Согласно

этому приему, в больном, который испытывает определенный

страх, поддерживают желание именно того, чего он боится. Ме-

тод заключается в <переворачивании> отношения больного к

своей фобии; обычная реакция избегания заменяется преднаме-

ренным усилением, таким образом, чтобы событие, которого

пациент опасается, принимало бы даже комические формы./Так,

например, одной больной, страдающей сердцебиением, сопро-

вождающимся выраженной тревогой и страхом внезапно упасть

в обморок, психотерапевт посоветовал сказать себе: <Мое серд-

це будет продолжать биться все сильнее и сильнее, и я потеряю

сознание здесь прямо посреди дороги>. Он предложил ей спе-

циально посещать места, где у нее могло возникнуть сердцебие-

ние и обморок. Спустя две недели больная рассказала, что ее

страхи и сердцебиения прошли. По V. Е. Franki, использование

этого метода приводит к различной степени улучшения или вы-

здоровлению в 75-77% случаев.


К методам поведенческой терапии относится также оперант-

ное обусловливание-изменение в желательном направлении

поведения пациента с помощью так называемой жетонной си-

стемы. Жетоны могут обмениваться при удовлетворяющих пси-

хотерапевта формах поведения на всевозможные льготы и пред-

меты, представляющие интерес для больных.


В качестве примера приведем <поведенческую контрактную

программу>, которая была использована D. Bardill (1977)

в групповой терапии подростков. Лечение проводилось 98 детям

в возрасте от 9 до 14 лет с ведущими в клинической картине за-

болевания эмоциональными расстройствами. Общим для всех

пациентов являлось импульсивное взрывчатое поведение. Ос-

новной принцип взаимоотношений между психотерапевтом и па-

циентами, использовавшийся в данном случае, формулируется

как <что-то за что-то>. В обмен на определенные типы поведе-

ния в терапевтическом направлении больные получают баллы,

которые затем переводились в деньги. Методика хорошо иллю-

стрирует механистический характер подобной терапии и ее обус-

ловленность спецификой общественного сознания в капитали-

стической стране.


В последние десятилетия поведенческая терапия на Западе

пытается выйти за узкие рамки взглядов, методических подхо-

дов, сформировавшихся ранее. Терапевт-бихевиорист, отмечает

J- P. Brady (1976), при решении терапевтических задач пытает-

ся опереться на подробную историю болезни и свои наблюдения,

ищет связи между типами проблемного поведения и моментами


физиологического, поведенческого и средового характера, стро-

ит клиническую гипотезу о <значении> симптоматики больного-

(в плане функциональных взаимоотношений между наблюдае-

мыми переменными) и проверяет эти гипотезы в ходе лечения.

Современный специалист в области поведенческой терапии стре-


Каталог: lib -> psy
psy -> За пределами мозга
psy -> Программа тренинга, основанная на практическом опыте
psy -> Монография посвящена исследованию критических жизненных ситуаций и процессов их преодоления. Проанализированы ситуации стресса, фрустрации, внутреннего конфликта и жизненного кризиса
psy -> Ттеория и практика психологической помощи
psy -> Зоопсихология и сравнительная психология
psy -> Клиника острого горя
psy -> Образовательная программа «Разработка региональной системы профилактики злоупотребления психоактивными веществами детьми и молодежью»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   29


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница