Теоретические основы психотерапии



страница11/29
Дата27.04.2016
Размер1.64 Mb.
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   29

гических систем. В частности, этими учеными исследована сте-

пень <откликаемости> на внушение таких систем, как сердеч-

но-сосудистая, нервно-мышечная, дыхательная, пищеваритель-

ная и др.
Предлагаются различные классификации суггестии: внуше-

ние и самовнушение, внушение прямое или открытое, косвен-

ное или закрытое; внушение контактное и дистантное и т. д.

В медицинской практике приняты соответствующие приемы

внушения в бодрствующем состоянии (наяву), в состоянии гип-

нотического и наркотического сна.


Внушение в состоянии бодрствования. Внушение в состоянии

бодрствования, являясь необходимой частью любого общения

пациента с врачом, может выступать и в качестве самостоятель-

ного психотерапевтического воздействия. А. М. Свядощ (1982)

предлагает несколько технических вариантов проведения сеан-

сов внушения наяву. Формулы внушений произносятся повели-

тельным тоном, учитывают состояние больного и характер кли-

нических проявлений заболевания. Они могут быть направлены

как на улучшение общего самочувствия (сна, аппетита, работо-

способности и т. д.), так и на устранение отдельных невротиче-

ских симптомов. Обычно внушению наяву предшествует разъяс-

нительная беседа о сущности лечебного внушения и убеждение

больного в его эффективности. Эффект внушения, естественно,

тем выше, чем выше в глазах пациента авторитет врача, произ-

водящего внушение. Степень реализации внушения определяет-

ся также особенностями личности больного, выраженностью



<магического> настроя, веры в возможность влияния одних лю-

дей на других с помощью неизвестных науке средств и способов

[Захаров А. И., 1982], во многом зависит от отношения пациен-

та к врачу. Необходимо учитывать также эффект <ноцебо>

[Leder S., 1978], при котором в отличие от плацебо отмечается

снижение эффективности психотерапии в результате того,

что ожидания пациента не реализуются, в частности, при не-

эффективном применении этих методов у данного больного

ранее.
Внушение в состоянии гипнотического сна. Использование

гипнотического состояния в лечебных целях столь широко рас-

пространено, что в ряде стран в психотерапевтических общест-

вах выделены секции гипнотерапии, существуют международные


организации, объединяющие специалистов, разрабатывающих

проблемы клинического и экспериментального гипноза, периоди-

чески проводятся международные конгрессы по гипнозу.
Интерес к гипнозу отражает его лечебную эффективность,

возможность повысить терапевтическое действие внушения,

пользуясь состоянием внушенного же гипнотического сна. Исто-

рия развития научных представлений о природе гипноза и мето-

дах его применения в медицине с исчерпывающей полнотой

представлена в работах В. Е. Рожнова (1954, 1979), К. И, Пла-

тонова (1962), И. Ф. Мягкова (1967), И. М. Р.иша (1969),

И. Е. Вольперта (1972), П. И. Буля (1974), А. П. Слободяника

(1977), а в зарубежной литературе-Е. Sarankov et а1. (1963),

A. Katzenstein (1971, 1978), L. Chertok (1972), S. Kratochvil

(1972), G. Klumbies (1974) и др. Важно отметить, что большой

вклад в понимание физиологических механизмов гипноза и ис-

пользование его в лечебных целях внесли выдающиеся русские

ученые И. П. Павлов и В. М. Бехтерев.


Ввиду того что явления внушения (суггестия) и гипноза тес-

но переплетаются друг с другом, П. И. Буль (1974) считает

целесообразным пользоваться термином <гипносуггестивная

психотерапия>.


Гипносуггестивная психотерапия широко применяется в раз-

личных областях медицины-в клинике пограничных состоя-

ний, алкоголизма и наркоманий, а также при некоторых сома-

тических заболеваниях.


Существует множество методик (вариантов) гипносуггестив-

ной терапии.


Vogt (цит. по Рожнову В. Е., 1979) была предложена мето-

дика так называемого фракционного гипноза, позволяющая до-

биться более глубокого сна, используя отчет больного о само-

ощущениях, и снять настороженное, боязливое отношение к са-

мому методу. Е. Kretschmer (1949) предложил методику ступен-

чатого активного гипноза, существенными элементами которой

являются тренировочные упражнения на релаксацию и фикса-

цию с ограничением роли суггестивных факторов.


К. И. Платонов (1962) разработал методику длительного

гипноза-отдыха. Методика реализует требование лечебно-охра-

нительного режима для некоторых групп пациентов. Больного

перед сном погружают в гипнотический сон, спонтанно перехо-

дящий в естественный. Лишь утром с больным восстанавливает-

ся раппорт, и теперь уже гипнотический сон вновь продлевается

на нужное время. Этот так называемый гипшэз-отдых может

продолжаться до 15-20 ч в сутки. Методика использования

гипноза для указанной цели отвечает требованиям немедика-

ментозной сонной терапии, применявшейся у нас главным обра-

зом в 50-х годах для лечения неврозов, реактивных состояний и

некоторых психосоматических расстройств.


Вариант гипнотической методики Н. В. Иванова (1959) имел

своей целью приближение суггестии-через мотивированные


внушения-к решению задач не только симптоматической, но

и в определенной мере патогенетической направленности.


Методику удлиненной гипнотерапии предложил В. Е. Рож-

нов (1979). Лечебное внушение осуществляется в условиях до-

статочно длительного гипнотического состояния -от 2 до

3-4 ч. Несколько больных погружаются в гипнотический сон,

через каждые 15-20 мин проводится лечебное внушение. Под-

черкивается эффективность этой методики в амбулаторных

(прежде всего) и стационарных условиях.
В. Е. Рожновым (1982) разработана также методика коллек-

тивной эмоционально-стрессовой гипнотерапии страдающих ал-

коголизмом. Размеры группы должны быть в пределах 8-20 че-

ловек. Как отмечает автор, маленькие группы утрачивают пре-

имущества выраженной взаимоиндукции, слишком же боль-

шие-затрудняют осуществление индивидуализированного

подхода. Методика коллективной эмоционально-стрессовой гип-

нотерапии применяется не только при алкоголизме, но и при

неврозах, прежде всего истерии с зафиксированными акцент-

симптомами. На основании этой методики В. Е. Рожновым в

последние годы разрабатывается концепция эмоционально-

стрессовой психотерапии [Рожнов В. Е" 1981, 1982].


На разработку концепции эмоционально-стрессовой психо-

терапии, пишет В. Е. Рожнов (1982), как <систему воздействия

на больного путем формирования у него жизнеутверждающих,

оптимистических устремлений и идеалов, целей и задач, кото-

рые способны преодолеть его болезненную ипохондричность, пес-

симизм, фобическую настроенность, апатию и безволие, лишаю-

щие сил, необходимых для борьбы со страданием>, оказали

влияние понятие о тимогениях, выдвинутое В. А. Гиляровским

(1946), учение о стрессе Н. Selye (1979), в частности, его поло-

жения о саногенном, а не только патогенном значении стресса,

взгляды на психотерапию известного отечественного психотера-

певта А. И. Яроцкого (1908) о лечении путем воспитания у

больных возвышенных целей (<идеалов>) и др.
Различные аспекты амбулаторной и стационарной эмоцио-

нально-стрессовой психотерапии при разных заболеваниях пред-

ставлены в работах сотрудников В. Е. Рожнова-М. Е. Бурно

(1982), И. С. Павлова (1982), А. С. Слуцкого (1982) и др.


В свое время М. М. Асатиани (1926) использовал метод, ко-

торый был назван им методом репродуктивных переживаний в

лечении психоневрозов. Суть метода - восстановление и повтор-

ное переживание психической травмы, явившейся источником

невроза, для чего в гипнотическом состоянии осуществляется

соответствующее внушение. Гипнотизер направляет репродук-

цию переживаний и осуществляет необходимые лечебные вну-

шения. Гипнопсихокатарсис широко использовался болгарскими

авторами К. Чолаковым (1933), А. Атанасовым (1969, 1981

и др.).


Терапевтический эффект от суггестивных воздействий может
быть получен во всех 3 стадиях гипноза: сомнолентности, гипо-

таксии и сомнамбулизма.


Гипносуггестивная психотерапия проводится в форме инди-

видуального и коллективного гипноза (точнее, гипноза в группе

больных).
Внушение в состоянии наркотического сна. Методика нарко-

психотерапии реализует лечебное действие внушения в услови-

ях искусственно вызванного наркотического сна. В нашей стра-

не она была детально разработана М. Э. Телешевской (1969),

которой обобщен многолетний опыт использования этой методи-

ки прежде всего при пограничных состояниях. Относительная

простота методики, безвредность при правильной технике вы-

полнения, возможность преодолеть недостаточную внушаемость

и гипнабельность больных обеспечили широкое ее применение.
Наркотический сон вызывают внутривенным введением бар-

бамила (амитал-натрия), гексенала, пентотала, гексобарбитала.

В последнее время чаще используют барбамил, практически не

дающий осложнений при учете клинического состояния больно-

го и обоснованной дозировке вещества. Под контролем секундо-

мера со скоростью не более 2 мл 5% раствора в 1 мин вводят

от 1 до 5-6 мл. На фоне возникающего наркотического сна

проводят лечебное внушение, по окончании которого больной

обычно засыпает. Внушение проводят [по Телешевской М. Э.,

1969] в 4 первых стадиях наркоза: в первой стадии-пониже-

ния общей активности и инициативы, второй-эмоциональных

сдвигов, третьей-измененного сознания и четвертой стадии-

поверхностного сна. В последней, пятой, стадии (глубокого нар-

коза) внушения не реализуются.

. Наркопсихотерапия используется при различных заболевани-

ях, чаще при пограничной патологии. Курс лечения может до-

стигать 10-20 процедур, проводимых ежедневно или через

день. Наркопсихотерапия осуществляется также и при внутри-

мышечном введении барбамила (от 2-3 до 5 мл 5% раствора).
В тех случаях, когда больной малогипнабелен, путем введе-

ния наркотических средств облегчается наступление гипнотиче-

ского сна. Эта методика получила название наркогипноза.
К методам, близким к наркопсихотерапевтическим, можно

отнести использование с психотерапевтической целью газовой

смеси: кислород и закись азота. Методика разработана

М. С. Лебединским и его сотр. [Каландаришвили А. С. и др.,

1975; Лебединский М. С. и др., 1976]. Используется эйфоризи-

РУЩе, седативное, спазмолитическое и анальгезирующее дей-

ствие закиси азота. Возникающий под ее влиянием соматиче-

ский и психический комфорт повышает эффективность сугге-

стивного воздействия. В методике указанных авторов концент-

1я закиси азота в газовой смеси варьирует в пределах 15-

h, длительность вдыхания-10-15 мин, число сеансов-

10. Методика эффективна при пограничных расстройствах с

Фооической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой.
Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из

вариантов так называемой абреактивной психотерапии. Абреак-

ция представляет собой попытку нейтрализовать предположи-

тельное патогенное влияние прошлого травматического опыта

за счет воспроизведения последнего в терапевтических условиях

[Иванов Вл" 1979; Kratochvil S., 1976].


Косвенное внушение. Эта форма внушения является основой

разработки опосредующей и потенцирующей косвенной психо-

терапии, получившей развитие в последний период в работах

главным образом курортных психотерапевтов.


Уверенность и убежденность больного в лечебном эффекте

является активным фактором, который постоянно играет важ-

ную роль при проведении всех видов терапии. Благоприятная

общая обстановка лечения, укрепление медицинским персона-

лом надежды больного на эффективность лечебной процедуры

способны усилить ее действие. В то же время больной может

относиться отрицательно (по разным причинам) к лечению, мо-

жет сомневаться в его эффективности. Такого рода тормозящие

отрицательные влияния способны привести к ослаблению лечеб-

ного действия. Механизм <вооруженного внушения> [Char-

cot J.], <чреспредметного> внушения или косвенного психотера-

певтического эффекта {Бехтерев В. М.., 1911] необходимо иметь

в виду при использовании любых лечебных воздействий, в том

числе биологической природы.


Примером косвенной психотерапии является использование

различного рода <масок>. В этом случае медицинский персонал

предварительно готовит больного к процедуре, заключающейся

в ингаляции <нового, чрезвычайно эффективного> лекарства, ко-

торое <специально заказано для больного> и будет использова-

но в особых условиях. Пациента укладывают на стол, наклады-

вают на лицо наркозную маску, смоченную неизвестной ему па-

хучей жидкостью, и когда он начинает ее вдыхать, осуществля-

ют внушение, направленное на восстановление нарушенных

функций, обычно истерической природы (в случае мутизма, при

стойких гиперкинезах, параличах, и т.д.). К. М. Варшавский

(1973) вспоминает клиническую демонстрацию на лекции вы-

дающегося психоневролога P. Flechsig, состоявшуюся в Лейп-

циге в 1924 г. Демонстрировалась девушка, вообразившая, что у

нее стекляный зад. Боясь <разбить> его, она не садилась и не ло-

жилась на спину. P. Flechsig пообещал пациентке удалить все

стеклянные части оперативным путем. Больную в присутствии

студентов уложили на стол, на лицо была наложена эфирная

маска, один из ассистентов разбил над головой пациентки стек-

лянный сосуд, профессор произвел соответствующее внушение,

после которого больная встала, свободно села на предложен-

ный ей стул и объявила, что она чувствует себя полностью вы-

здоровевшей.
Косвенная суггестия с использованием <маски> иногда при-

меняется в нашей клинике как завершающий этап патогенети-


gu обоснованной психотерапии при зафиксированных истери-

ческих симптомах, подготовившей пациента к <отказу> от симп-

оца (выполнявшего приспособительные, адаптивные функции)

путем осознания специфической содержательной связи между

этим симптомом и внутренним конфликтом, а также генезиса

этого конфликта. Использование <маски> ц подобных случаях

убеждает в ценности симптомоцентрированных методов, если

применение их основывается на адекватном понимании механиз-

мов развития невроза и включается в систему патогенетически

обоснованной психотерапии.


А. Т. Филатовым (1975) указываются основные принципы,

на которых строится система психотерапевтического опосредо-

вания (путем использования косвенной суггестии) медикамен-

тозного лечения. Это: учет оценочных суждений больного о том

препарате, который врач намерен ему назначить; формирование

эмоционально положительного отношения больного к назначае-

мому лечению; формирование <реакции ожидания> лечебного

эффекта от препарата; потенцирование лечебного эффекта как

врачом/так и остальным медицинским персоналом, принимаю-

щим участие в лечении больчого; дезактуализация возможных

побочных действий препарата; аксиологическая переориентация

значимости для больного побочных действий препарата; коррек-

ция эгротогении; формирование лечебной перспективы в связи

е проводимой терапией.


В работах И. 3. Вельвовского (1966), Д. А. Бершадского

(1971) приведены обоснования и конкретные методики опосре-

дования и потенцирования лечебных воздействий с помощью

косвенной психотерапии при использовании других методов ле-

чения, прежде всего курортных-физиотерапии, специальной

бальнеотерапии, лечебной физкультуры и др.


Нет необходимости подчеркивать роль широко известных

исследований И. П. Павлова и его сотрудников для понимания

условнорефлекторной природы механизмов, обусловливающих

лечебную эффективность косвенной психотерапии.


Плацеботерапия. С развитием психофармакологии и посто-

янным внедрением в медицинскую практику все новых психо-

тропных средств возросло число наблюдений, в которых приме-

нение тех или иных препаратов сопровождалось положительны-

ми или отрицательными эффектами, нередко не соответствовав-

шими ожидаемому действию. Поэтому в практике испытания

новых медикаментозных средств стали широко пользоваться

лекарственными формами, получившими название <плацебо>.

Плацебо-препарат имитирует по цвету, вкусу, запаху исследуе-

мый, но содержит вместо действующего начала индифферент-

ный состав. Плацебо-тесты позволили выявить лиц с положи-

тельным и отрицательным плацебо-эффектом и лиц, при иссле-

довании которых сколько-нибудь существенный эффект отсутст-

вовал (плацебо-нонреакторы). Плацебо стали назначать и на

относительно длительное время для косвенной (вооруженной)
психотерапии или медикаментозной психотерапии (по А. Д. Зу-

рабашвили, 1975).


В ряде случаев это вполне оправдано, так как, например,

при приеме плацебо-транквилизаторов плацебо-эффект может

не угасать в течение 2-3 лет, что было отмечено И. П. Лапи-

ным (1976) у исследованных им больных и позволило ему по-

ставить под сомнение положение о быстром угасании плацебо-

эффекта как характерного и обязательного его признака.


С точки зрения некоторых авторов ([Shapiro А., 1959] можно

говорить о плацебо-эффекте не только медикаментозных, но и

других методов лечения - физиотерапевтических, лучевой тера-

пии и др. На выраженность плацебо-эффекта влияет множество

самых различных факторов. Перечислим лишь некоторые из

них: степень новизны препарата, его доступность, упаковка,

реклама, характер информации, содержащейся в аннотации к

препарату, предшествующая эффективность лекарства у дан-

ного больного, его установка на психотерапию, физиотерапию

или лекарственные средства, отношение больного к врачу, на-

значающего лекарство, и отношение врача к последнему, репу-

тация лекарства среди других больных палаты, отделения, в

особенности наиболее активных больных, отношение к препара-

ту членов семьи и т. д.


И. П. Лапиным (1978) описан семейный, в частности роди-

тельский, плацебо-эффект, под которым он понимает высокую

положительную (или отрицательную) оценку членами семьи

изменений состояния больного, получающего плацебо, причем

ни сам больной, ни член семьи, оценивающий эти изменения,

не знает, какой препарат назначен. Заслуживают внимания ре-

комендации автора, касающиеся необходимости учитывать, кто

из членов семьи наиболее авторитетен для больного в вопросах

его лечения. Положительный родительский плацебо-эффект, по

данным И. П. Лапина, способен улучшить <терапевтическую>

среду в семье, повышает чувство оптимизма, благоприятно ска-

зывается на состоянии больного.


Оценить эффективность медикаментозного средства можно

лишь с учетом плацебо-эффекта. Как отмечают Р. Конечный и

М. Боухал (1983), слава лекарства проходит тем скорее, чем

большее участие в его распространении имел именно плацебо-

эффект.
Плацебо-эффект может использоваться как с терапевтиче-

ской, так и с диагностической целью. Ю. Я. Тупицыным (1973)

в нашей клинике плацебо применялось на первом этапе лечения

такого распространенного расстройства, как нарушение сна.

Если бессоница возникала или фиксировалась по механизму

тревожного ожидания, лишь одно применение плацебо приводи-

ло к улучшению. Плацебо оказывалось полезным также для

дезинтоксикации больного, в течение длительного времени при-

нимавшего барбитураты, или с целью создания благоприятных

условий для более высокой эффективности снотворных средств.


Самовнушение
Самовнушение-это методика внушения каких-то мыслей>

желаний, образов, ощущений, состояний себе самому [Бур-

но М. Е" 1976]. В психотерапевтической практике применяются

различные методики самовнушения. Чаще они представляют

собой различные варианты давно предложенной техники само-

внушения по Е. Coue (1928). Самовнушение является основой

(или одним из существенных механизмов лечебного действия)

многих иных методов психотерапии (аутогенная тренировка,

другие методы релаксации).
Представляет интерес точка зрения В. Н. Куликова (1974)

о формировании самовнушения в филогенетическом и онтогене-

тическом планах на базе внушения. Сначала, пишет он, в про-

цессе интерпсихичсских отношений между людьми складывает-

ся гетеросуггестия, а затем способность личности внушать дру-

гим людям интериоризуется, становится интрапсихической спо-

собностью личности. Это положение основывается на учении о

происхождении психических функций Л. С. Выготского (1956) и

его учеников-А. Н. Леонтьева (1975) и др.
Высказывается предположение, что аутосуггестия базирует-

ся на механизмах обратной афферентации и опережающего от-

ражения [Анохин П. К" 1955; Бернштейн Н. А., 1961, и др.].
Самовнушение по Куэ. Больному рекомендуется обычно ле-

жа, перд засыпанием и при пробуждении (т. е. при наличии:

переходных состояний) до 30 раз повторять автоматически одну

и ту же формулу самовнушения, состоящую из нескольких фраз

и отражающую содержание болезненных переживаний. Эффек-

тивность самовнушения в значительной степени связана с его

продолжительностью. Как отмечает А. М. Свядощ (1982), досто-

инством метода при его элементарности является активное при-

влечение к лечению самого пациента. В методике Куэ, помимо

воображения, которому ее автор придавал ведущее значение,

конечно, присутствует убеждение, прямое и косвенное внушение.

В. М. Бехтерев, впервые описавший у нас метод самовнушения,

ценил его эффективность, в частности, при неврозах, а также

включил в систему лечения алкоголизма в качестве третьей ча-

сти его триады.
Методика самовнушения была разработана Н. В. Ивановым

(1959) в виде мотивированного самовнушения.


И. К. Шхвацабая и соавт. (1983) при лечении гипертониче-

ской болезни использовали предложенную ими Методику, осно-

ваяную главным образом на лечебном действии самовнушения.

Вначале больные обучаются запоминанию комплекса ощущений

(<образа релаксации>), испытываемого во время занятий ауто-

генной тренировкой. Далее упражнения строятся таким образом

(самостоятельно или в группе), чтобы связать <образ релакса
См..с. 179.
109
здии> с визуальным символом, в качестве которого используется

правильная геометрическая фигура с центром симметрии (<фи-

тура релаксации>). В ситуациях эмоционального психического

напряжения больной воспроизводит в течение 1-2 мин <обра>

релаксации>, вспоминая или представляя перед внутренним взо-

ром <фигуру релаксации>. Методика оказалась эффективной

для коррекции невротических расстройств у больных гипертони-

ческой болезнью.


Каталог: lib -> psy
psy -> За пределами мозга
psy -> Программа тренинга, основанная на практическом опыте
psy -> Монография посвящена исследованию критических жизненных ситуаций и процессов их преодоления. Проанализированы ситуации стресса, фрустрации, внутреннего конфликта и жизненного кризиса
psy -> Ттеория и практика психологической помощи
psy -> Зоопсихология и сравнительная психология
psy -> Клиника острого горя
psy -> Образовательная программа «Разработка региональной системы профилактики злоупотребления психоактивными веществами детьми и молодежью»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   29


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница