Теоретические основы психотерапии



страница10/29
Дата27.04.2016
Размер5.68 Mb.
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   29

нию их адаптивного поведения (для чего желательно быстрое

включение пациентов в работу группы) и концентрации их на

своих проблемах: пациенты должны сознавать ответственность

за собственную психотерапевтическую активность, исходя из

принципа: человек является творцом собственной судьбы;

с грунтовой психотерапии должен быть полностью снят налет

таинственности; внимание пациентов в процессе занятий кон-

центрируется на актуальных проблемах и кризисах, на их теку-

щих намерениях и планах; занятия в психотерапевтической

группе - важный метод лечения, из чего вытекает ответствен-

ность каждого члена группы за участие в общей работе; мето-

дики, направленные главным образом на выявление взаимоот-

ношений в группе, в этих условиях малопродуктивны.


Началу групповой психотерапии предшествуют беседы с от-

дельными пациентами с целью подготовки их к участию в ра-

боте группы, создания мотивации на этот чаще всего неизвест-

ный им вид психотерапии. Этой же цели служит и общая бе-

седа с членами группы с элементами рациональной психотера-

пии-освещается роль психического фактора в происхожде-

нии, течении, извлечении (или компенсации) заболевания.
С учетом обычного срока пребывания в санатории (24 дня)

более целесообразна работа в открытой психотерапевтической

группе, состав которой частично обновляется за счет вновь по-

ступающих пациентов. Занятия проводятся ежедневно по 1724.


Из большого арсенала методов групповой психотерапии для

санаторных условий целесообразно отобрать те, которые поз-

воляют с первых групповых занятий заинтересовать, объеди-

нить пациентов, повысить их эмпатический потенциал, а также-

дают возможность получить материал для самопознания и

развития групповой дискуссии. Это прежде всего психогимна-

стика, проективный рисунок, методика разыгрывания ролевых

ситуаций и др. Уместно также использовать, в особенности для

фокусирования внимания на отдельных, более трудных пациен-

тах, такие приемы, как <психотерапевтическое зеркало>, <кор-

рекция масштаба переживания>, <лечебная перспектива>, <кон-

структивный спор> и др.


В отличие от описанной ранее техники проведения группо-

.дой психотерапии неврозов, при работе в данных условиях в


большей мере планируется содержание каждого последующе-

го занятия, а также предполагается более активная позиция

психотерапевта. При разумном сохранении принципа свободно-

го, ничем не ограничиваемого выражения своих эмоций, отно-

шений, установок удается вместе с тем уменьшить напряжен-

ность в группе с первых же занятий, в результате чего деятель-

ность группы приобретает более целенаправленный характер.
Работа группы строится с учетом биографической, тематиче-

ской и интеракционной ориентации занятий Kratochvi! S.,

1976]. Выбор методики каждого занятия определяется конкрет-

ной ситуацией в группе (уровнем ее развития, степени спло-

ченности и взаимопонимания в ней). На первых занятиях це-

лесообразнее использовать невербальные методы; с них можно

начинать и последующие занятия, переходя к дискуссии и по-

степенно увеличивая время для проведения последней. Такие

методики, как психогимнастика и другие невербальные приемы,

способствуют сплочению группы, установлению эмоционального

взаимопонимания, стимулируют заинтересованное направлен-

ное общение.


В санаторных условиях в процессе групповой психотерапии

шире могут использоваться музыкотерапия, библиотерапия.

С музыкотерапии в рецептивном ее варианте может начинать-

ся занятие (<музыкальная разминка>); в этом случае в тече-

ние 5-7 мин прослушивается музыкальное произведение с по-

следующим переходом к обычной работе группы. Музыкотера-

пия значительно повышает эмпатический потенциал как отдель-

ных участников, так и всей группы в целом.


Особенностью работы группы в санаторно-курортных усло-

виях является, по мнению Н. К. Липгарт и соавт. (1980), так-

же необходимость оценки терапевтического эффекта каждого

занятия. Используются как субъективный отчет больных, так

и наблюдения врача, проводящего лечение.
Наконец, важнейшим условием успеха групповой психотера-

пии в санаторной практике является высокая профессиональ-

ная подготовка психотерапевта - его опыт, тактичность, наблю-

дательность, быстрота реагирования на события в группе, уме-

ние быстро и точно их интерпретировать и т. д. Стало принятым

высоко оценивать профессиональные возможности психотера-

певтов, работающих в .курортных условиях, - их владение ме-

тодами гипноза, аутогенной тренировки и др. Нет сомнений в

способности их эффективно использовать также методы груп-

повой психотерапии, позволяющей не только решать чисто ле-

чебные задачи, но и способствовать более активному решению

вопросов психогигиены и психопрофилактики на курортах

страны.
Важнейшую роль в развитии курортной психотерапии в на-

шей стране - определении целей, задач, методов психотерапии,

соотношения с другими видами лечения, обычно использующе-

гося в курортной практике,-сыграли работы И. 3. Вельвов-


95
ского, А. Т. Филатова, В. Е. Рожнова. Подробнее эти вопросы

рассматриваются в главе 5. В данном разделе речь идет лишь

о первых попытках разработки методики собственно групповой

психотерапии, адекватной курортным условиям.


Семейная психотерапия получила широкое распространение

за рубежом, отражая в своих теоретических основах весь

спектр существующих в психотерапии западных стран направ-

лений-от психоанализа до экзистенциализма [Мягер В. К.,

Мишина Т. М., 1973]. Интерес к семейной психотерапии отра-

жает растущее признание роли фактора семьи-семейного

воспитания, семейных конфликтов и пр. - в генезе неврозов и

других заболеваний.


В течение последнего десятилетия проблемы семейной пси-

хотерапии широко разрабатывались в отделении психопрофи-

лактики Института им. В. М. Бехтерева В. К. Мягер и ее со-

трудниками [Мягер В. К., Мишина Т. М., 1973, ,1979; Мя-

гер В. К., 1974; Мягер В. К., Зачепицкий Р. А., 1978; Миши-

на Т. М., 1983], а также в других отделениях института Чер-

ниловская И. М., Костерева В. Я., 1973; Днепровская С. В.,

1975; Варламов Э. В., Горбунова Л. Н., 1977; Воловик В. М.

и др., 1978; Семичов С. Б., 1978; Гузиков Б. М. и др., 1980;

Эйдемиллер Э. Г., 1980; Зобнев В. М., Мейроян А. А., 1982;

Бокий И. В., Рыбакова Т. Г., 1983; Трегубов И. Б., Костере-

ва В. Я., 1983].


Под семейной психотерапией В. М. Воловик (1973) понимает

систему методов направленного изменения совокупных и взаи-

мосвязанных отношений, складывающихся в семье и обнаружи-

вающих значимую связь с болезнью, лечением и социальным

восстановлением больного.
В более широком плане семейная психотерапия рассматри-

вается как особый вид психотерапии, как процесс группового

взаимодействия, имеющий своей целью изменение межличност-

ных отношений и устранение эмоциональных нарушений в

семье. Последние могут иметь характер семейных конфликтов,

возникающих между родителями и детьми, супругами, между

детьми. В процессе психотерапии каждый конфликт анализиру-

ется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологиче-

ских особенностей ее членов и т. п. Психотерапия направлена

на разрешение конфликтов путем перестройки нарушенных се-

мейных отношений в одних случаях либо на их компенсацию

в различной степени - в других. Очевидно, что в таком пони-

мании семейная психотерапия выступает и как важный метод

лечения, дополняющий другие формы психотерапии, и как ме-

тод первичной профилактики невротических расстройств, про-

филактики рецидивов заболевания и реабилитации больных

(т. е. вторичной и третичной профилактики).
Формы и техника проведения семейной психотерапии весь-

ма разнообразны: это наблюдение одним или двумя психотера-

певтами одной семьи (супругов, родителей, детей), работа с
группой из нескольких семейных пар. Психотерапия может про-

водиться и амбулаторно, и стационарно. Особенности семейной

психотерапии при неврозах описаны в методических рекомен-

дациях, подготовленных В. К. Мягер и Т. М. Мишиной (1976),

а также в монографии В. И. Гарбузова с соавт. (1977).
В связи с почти полным отсутствием в нашей литературе

конкретных примеров, иллюстирующих технику семейной пси-

хотерапии, позволим себе привести с согласия автора пример

психотерапии семьи, описанный в работе Т. М. Мишиной

(1983). Приведение этого наблюдения целесообразно еще и по-

тому, что речь идет о преодолении семейной психологической

защиты, семейного <мифа>, содержанием которого является

стремление семьи сохранить свое социальное лицо путем

утверждения в роли больного одного из членов семьи; это не-

редкое явление в жизни современной семьи. Психотерапия про-

водилась бифокально-В. К. Мягер при участии Б. А. Бараша

с родителями и Т. М. Мишиной с дочерью. На прием в отде-

ление психопрофилактики Института им. В. М. Бехтерева об-

ратилась мать 22-летней Елены В., учащейся музыкального

училища. Внешним поводом послужило обострение нейродерми-

та у дочери. Мать сообщила о том, что в последнее время она

очень обеспокоена поведением дочери. Девушка запустила уче-

бу, практически не живет дома (с ее <другом> родители не

знакомы), не имеет перед отцом и матерью обязательств, часто

появляется и исчезает без предупреждения. В последние меся-

цы отношения еще более ухудшились, и дочь вообще не жи-

вет дома.


Матери было предложено пригласить всех членов семьи.

В дальнейшем, до налаживания контактов между родителями

и дочерью, работа проводилась, как указано выше, бифокально.
Как выяснилось уже во время первой совместной беседы с

родителями, оба они видели в поступках дочери связь с бо-

лезнью, но большую активность в такой трактовке поведения

дочери проявлял отец, который считал ее страдающей тяжелым

психическим заболеванием (как оказалось впоследствии, он

ознакомился с медицинской литературой по этому вопросу) и

перечислял симптомы, которые, по его мнению, носили болез-

ненный характер.


Авторитетное заявление двух врачей о том, что у дочери

нет тяжелого психического расстройства, а речь идет скорее

об особенностях ее характера (была диагностирована акцен-

туация характера в состоянии декомпенсации), мало изменило

представления и высказывания родителей. Отец продолжал

приводить все новые и новые аргументы в пользу своего пред-

положения. Во время последующих встреч, когда беседа вновь

возвращалась к теме болезни, позиции отца и матери-их общ-

ность и отличие - прояснились еще больше. Для них обоих

оыло весьма значимо то, как семья воспринимается окружаю-

щими, и то, что поведение их дочери не соответствует общепри-
7-709
нятым нормам. <Ну вышла бы замуж... Мы его совсем не зна-

ем... Часто не можем сказать, где она и когда будет>,-гово-

рили они, поддерживая друг друга. Это составляло основу пе-

реживаний матери. Для отца то, как воспринимается лицо

семьи, также было чрезвычайно важным, но сложившаяся си-

туация имела для него и другое значение. Это отчетливо выяви-

лось при его ответе на вопрос: <Что бы вы делали, если бы

Лена в самом деле была больна?>-<Мы взяли бы ее домой,

помогали бы ей... как раньше>. Затем последовали воспоми-

нания о том, какой она была послушной в детстве и какое у

них было взаимопонимание без слов, когда они вдвоем ездили

на рыбалку.


Не встречая в этом отношении поддержки психотерапевтов,

родители использовали косвенные приемы. Они принесли с со-

бой дневник дочери. <Лет с семнадцами она так изменилась-

почерк стал другим, во всем полунамеки, нет прежнего сти-

ля, нет четкости>,-прокомментировал записи в дневнике отец.
Поворот в позиции отца произошел довольно резко и был

связан с важным психотерапевтическим моментом. Психоте-

рапевт интерпретировал различия в поведении родителей, ука-

зав, что если мать все-таки сохраняет с дочерью контакты, то у

отца они утрачены полностью. Затем перед родителями был по-

ставлен вопрос: <Каким образом может быть выработана об-

щая линия поведения?> На этом этапе родители оказались в

состоянии воспринять вопрос как предложение обсудить их соб-

ственную проблему. Перемена позиции выразилась в том, что

отец больше не возвращался к теме болезни. Обсуждения, в ко-

торых <ведущей> стала мать, касались теперь реальных проб-

лем налаживания контакта.


Характеризуя кратко дальнейшие этапы психотерапии,

Т. М. Мишина пишет, что они включали состоявшуюся после

длительной подготовки совместную встречу родителей и доче-

ри. Дальнейшие беседы касались уточнения конкретных форм

поведения.
По клиническому критерию было достигнуто значительное

улучшение. Произошли изменения и в социальном плане -

дочь сдала задолженности и окончила музыкальное уличище.

В психологическом отношении также наблюдалась позитивная

динамика - контакты между родителями и дочерью были вос-

становлены. Семьей был найден выход из кризиса, и это стало

возможным в связи с изменением семейного защитного образа,

тормозившего ее развитие.


Семейная психотерапия получает широкое применение в си-

стеме лечебно-реабилитационных воздействий не только при

неврозах, но и при других заболеваниях - алкоголизме, высту-

пая чаще всего как психотерапия супружеских пар [Тузи-

ков Б. М. и др., 1978; Зобнев В. М., Рыбакова Т. Г., 1979,

и др.], при шизофрении [Воловик В. М. и др., 1978; Горбуно-

ва Л.Н. и др., 1980; Bach О., 1978], в подростковой психиат-
рической клинике [Эйдемиллер Э. Г., 1978], как существенный

компонент восстановительной терапии постинфарктных больных

[Шхвацабая И. К. и др., 1978] и т. д. При наличии общих це-

лей, которые были указаны выше, семейная психотерапия име-

ет и ряд специфических задач, определяемых природой каж-

дого заболевания, соотношением в его этиопатогенезе биологи-

ческих, психологических и социальных механизмов.
Так, при алкоголизме задача семейной психотерапии-вы-

явление основных конфликтов супругов, реконструкция нару-

шенных семейных отношений, адаптация семьи к режиму трез-

вости, укрепление установок больного на трезвость и др.


При шизофрении центральными проблемами являются кор-

рекция представления о болезни у родителей и других родствен-

ников, формирование у них правильного понимания лечебных.

перспектив, особенно в связи с требованиями, предъявляемыми

больному в семье, перестройка отрицательного, отчужденного

отношения к больному родителей и других членов семьи, пре-

одоление тенденций к излишней опеке и подавлению самостоя-

тельности больного, реконструкция нарушенных взаимоотноше-

ний в семье в целом, создание обстановки для оптимального

восстановления личного и социального статуса больного.


Важной задачей семейной психотерапии у больных, пере-

несших острый инфаркт миокарда, нередко является устране-

ние гиперопеки, чрезмерно оберегающего отношения к больно-

му мужа (жены) и других членов семьи с целью уменьшения

риска повторного инфаркта, препятствующих социальной ре-

адаптации больного, что в конечном итоге способствует разви-

тию ипохондрических и депрессивных расстройств.
Бурное развитие семейной психотерапии-еще один яркий

пример появления на наших глазах самостоятельной интердис-

циплинарной области, в становлении которой сегодня принима-

ют участие не только врачи, но и психологи, социологи, педа-

гоги и другие специалисты. Создаются специальные кабинеты.

семьи и брака, медико-психологические семейные консультации,,

кабинеты психогигиены и семейных отношений и др. (подробнее

см. главу 5).


Рациональная психотерапия. Этот метод первоначально

разработан P. Dubois (1912) и противопоставлен им суггестив-

ным приемам. Для P. Dubois сущностью метода являлось логи-

ческое переубеждение больного, обучение его правильному

мышлению, поскольку психогения в его понимании-это след-

ствие ошибочных суждений, а сегодня мы бы добавили-<бо-

лезнь неведения> [по П. В. Симонову, 1968], обусловленная

недостатком правильной информации. Развитие методики ра-

циональной психотерапии Д. В. Панковым (1975, 1979), кото-

рый предложил, говоря его словами, прием рациональной пси-

хотерапии, основанный на <планомерном обучении больного

законам логики и демонстрации в процессе этого обучения ло-

гических ошибок, способствующих его дезадаптации в среде, и
яа выработке навыков правильного мышления>, представляет

собой развитие именно метода P. Dubois.


Лечение характеризуется относительно директивным подхо-

дом с привлечением авторитета, престижа и знаний врача,

а также методик убеждения, переубеждения, разъяснения, обо-

дрения, отвлечения. Оно включает выработку у пациента пра-

вильного отношения к болезни, понимания им ее природы

(с позиций учения о высшей нервной деятельности, теории ки-

бернетики, учения об эмоциональном стрессе и т.д.) и пред-

ставляет собой поэтому элемент психотерапевтического воздей-

ствия, в той или иной мере использующегося всеми врачами.

Но как только задачи рациональной психотерапии расширяют-

ся и включают в себя осознание психологических механизмов

болезни, реконструкцию нарушенных отношений личности боль-

ного, коррекцию неадекватных реакций и форм его поведения

путем воздействия на все основные компоненты отношения-

не только познавательный, но и эмоциональный и поведенче-

ский при максимальном участии самого пациента в лечебном

процессе и исключении излишне директивной позиции психоте-

рапевта, отказе его от категорических указаний и советов, что,


конечно, требует хорошего психотерапевтического контакта

между ним и больным, то в этом случае рациональная психо-

терапия сближается уже по своим целям, задачам и технике

проведения с патогенетической психотерапией. Реализация ее

делей и задач осуществляется более эффективно в условиях

психотерапевтической группы, что не исключает, разумеется,

~п проведения рациональной психотерапии в группе.
В качестве примера собственно рациональной психотерапии

приведем выдержку из работы одного из наших крупнейших

специалистов в области неврозов С. Н. Давиденкова (1956).

Имея дело с неврозами, пишет он, <врач всегда обязан толково

и доходчиво объяснить больному механизм происхождения его

симптомов. Это всегда успокаивает больного, который начина-

ет тогда понимать, что с ним не случилось какой-то особой, не-

понятной болезни, а происходит всего-навсего совершенно есте-

ственная и полностью обратимая физиологическая реакция на
-определенные жизненные трудности. Павловская четкая и до-
-ходчивая терминология прекрасно понимается большинством

.наших больных и часто быстро успокаивает их>. И далее он

дает трактовку неврастенического симптомокомплекса с пози-

ций учения о высшей нервной деятельности. <Происходят эти

ощущения,-говорит врач больному,-по совершенно понят-

ному механизму: при неврастении, как известно, ослабевает

процесс внутреннего торможения, которое легко может подвер-

гаться значительной иррадиации по коре больших полушарий;

кроме того, при слабости внутреннего торможения, а отсюда

и слабости процессов возбуждения легко развиваются состоя-

ния внешнего пассивного торможения. Таким образом, в коре

образуются все условия для легкого возникновения различных


гипнотических фазовых состояний, а для парадоксальной фа-

зы как раз характерна непропорционально сильная реакция на

слабые раздражители. Постоянно притекающие к коре слабые

импульсы из области сердца, желудка и т. д. в норме совер-

шенно не учитываются нашим сознанием, в условиях же па-

радоксальной фазы ощущения эти могут стать упорными, на-

стойчивыми и чрезвычайно неприятными. Объяснение такого

механизма, несомненно, в состоянии во многих случаях успоко-

ить больного, который тогда начинает понимать, что болезнен-

ные ощущения из внутренних органов вовсе не должны обя-

зательно означать предполагаемого им заболевания>.
Нет сомнений в пользе рациональной психотерапии при ле-

чении нерезко выраженных невротических состояний (обычно

невротических реакций). Однако также не подлежит сомне-

нию, что при невротических состояниях, когда имеется выра-

женный <сплав> клинической картины с особенностями лично-

сти, с психотравмирующей ситуацией, часто порожденной эти-

ми особенностями, рациональная психотерапия оказывается ма-

лоэффективной.


J СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Внушение
Феномен внушения в его лечебном значении для больного

(лечебное внушение) присутствует в той или иной степени вы-

раженности при каждой беседе врача с больным, при любом их

взаимодействии и является неотъемлемым элементом психоте-

рапии, сочетаясь обычно с убеждением и разъяснением.
Основным средством внушения является слово, речь суг-

гестора (человека, производящего внушение). Неречевые фак-

торы (жесты, мимика, действия и т. д.) оказывают дополни-

тельное влияние и, как показали эксперименты, могут значи-

тельно отражаться на эффективности внушения {Куликов В. Н.,

1974].
Внушение в его медицинском, физиологическом, психологи-

ческом, социально-психологическом, педагогическом аспектах

привлекало внимание многих исследователей: В. М. Бехтере-

ва (1911), И. П. Павлова (1938), А. С. Макаренко (1958),

А. В. Петровского (1970) и его сотрудников (Сафин В. Ф.,

1969; Оботуров И. А., 1970; Бакеев В. А" 1971), М. С. Лебе-

динского (1971), В. Е. Рожнова (1971), А. М. Свядоща (1982),

А. Т. Филатова (1982).
Физиологический механизм внушения и самовнушения

представлен в работах И. П. Павлова, с точки зрения которо-

го внушение-это концентрированный очаг раздражения в ко-

ре головного мозга, по закону отрицательной индукции вызы-

вающей вокруг себя зону торможения, чем и объясняется, го-
воря словами И. П. Павлова, его <преобладающее, незаконное

и неодолимое значение>. С физиологических позиций была объ-

яснена также различная степень реализации внушения в бодр-

ствующем состоянии и во время гипноза на основе представле-

ний о так называемых фазовых состояниях в коре головного

мозга.
А. Т. Филатовым и его сотрудниками (Филатов А. Т., Ми-

хайлов К. В., 1977; Филатов А. Т., 1983, и др.) показано, что

эффективность внушения, помимо других причин, зависит в зна-

чительной мере от степени кортиколизации основных физиоло-


Каталог: lib -> psy
psy -> За пределами мозга
psy -> Программа тренинга, основанная на практическом опыте
psy -> Монография посвящена исследованию критических жизненных ситуаций и процессов их преодоления. Проанализированы ситуации стресса, фрустрации, внутреннего конфликта и жизненного кризиса
psy -> Ттеория и практика психологической помощи
psy -> Зоопсихология и сравнительная психология
psy -> Клиника острого горя
psy -> Образовательная программа «Разработка региональной системы профилактики злоупотребления психоактивными веществами детьми и молодежью»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   29


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница