Технология работы с детьми, пострадавшими от насилия Острота проблемы



Дата23.05.2016
Размер68,4 Kb.
Технология работы с детьми, пострадавшими от насилия
Острота проблемы

Насилие в обществе (социальный характер проблемы). Кризис института церкви, кризис института семьи, кризис образования, проникновение в жизнь общества зэковских «понятий», кризис правоохранительной системы, кризис общественного и личностного самосознания, алкоголизация, увеличение удельного веса психических расстройств.

Агрессивность современного человека (низкая образованность, низкая духовность, низкая культурность, «свобода», эгоцентричность).

Дети самые беззащитные члены общества.

Тенденциозность проблемы.

Распространенность жестокого обращения с детьми достаточно велика, по разным данным в Соединенных Штатах количество официальных сообщений о несчастных случаях из-за жестокого обращения с детьми или отсутствия заботы о них составляет около 1 миллиона в год. Каждый день по этим причинам погибают 3 ребенка. И это происходит не только в Соединенных Штатах: аналогичные цифры можно обнаружить в Канаде, Австралии, Великобритании и Германии.


История

Насилие над детьми (Child abuse and neglect, синдром CAN)

Синдром CAN был чертой общества на протяжении многих веков. Многие культуры использовали детоубийство как приемлемый метод планирования семьи и избавления от слабых, недоношенных или дефектных детей. Было время, когда детей убивали в ритуальных целях. Например, считалось, что убитый ребенок может помочь бесплодным женщинам, поможет справиться с болезнями, обеспечит здоровье, силу и молодость; чтобы обеспечить прочность важных зданий, детей хоронили под фундаментами. Упоминание о жестокости к детям в литературе встречается со 2 в. н.э. Дети были собственностью, “движимостью”, родитель (владелец) обладал абсолютным контролем над их жизнью и смертью. Например, существовала даже практика “аренды” детей, которая в США сохранялась до середины 20-го века. Главенствующим было мнение, что дети нечувствительны, не могут реагировать на дурное обращение, помнить о нем.

Историю формирования отношения к синдрому CAN, как к проблеме можно разделить на несколько периодов. В первый период, продолжавшийся до 1946 года, существование насилия над детьми профессионально не выделялось как проблема, несмотря на то, что медицинские характеристики синдрома CAN были впервые описаны в 1860 году французским врачом Ambrose Tardieu.

За этим долгим периодом последовал период первых научных исследований, когда врачи разных специальностей описывали ряд разрозненных синдромов. Пристальное исследование этой проблемы связано с работами Henry Kempe и его группы. В 1962 году был описан "синдром избитого ребенка" и вышли классические работы по этой теме. Основное внимание уделялось диагностике и происхождению проблемы синдрома CAN.

С середины 1970-х гг. большинство исследователей пришли к выводу, что только медицинского подхода недостаточно для диагностики этой проблемы, и необходимо привлечение специалистов в области поведения (психологи, педагоги, социальные работники). Ведущей идеей стала идея комплексного подхода, создание соответствующих институтов, которые включали бы в себя агентства по защите детей, психологические службы, правовую систему, суды и полицию. В этот же период в большинстве стран Западной Европы и в Америке вышел ряд новых законодательных актов по защите детей.



Теория вопроса о насилии

Дети, как правило, чаще становятся жертвами насилия, чем взрослые.



Три категории насильственных действий:

  • пандемическая (имеющая распространенный характер), к которой относятся физическая и вербальная агрессия между сиблингами, физические наказания родителями детей, воровство, физическая и вербальная агрессия, агрессия со стороны окружающих, вандализм, ограбления;

  • острая (имеющая эпизодический характер), к которой относятся изнасилование, физическое и сексуальное оскорбление (злоупотребление), ненадлежащий уход со стороны родителей (попустительское, пренебрежительное отношение), похищение ребенка одним из членов семьи, психологическое насилие;

  • экстраординарная (имеющая чрезвычайно редкий характер), к которой относятся похищение ребенка посторонними людьми, убийство.


Основные виды насилия

  • Физическое насилие - нанесение ребёнку какими-либо лицами физических травм, различных телесных повреждений, которые причиняют ущерб здоровью ребёнка, нарушают его развитие или лишают жизни. Эти действия могут осуществляться в форме избиения, истязания, сотрясения, в виде ударов, пощёчин, прижигания горячими предметами, жидкостями, зажженными сигаретами, в виде укусов и с использованием самых различных предметов в качестве орудий насилия. Физическое насилие включает в себя также привлечение ребёнка к употреблению наркотиков, алкоголя, дачу ему отравляющих веществ или медицинских препаратов, вызывающих одурманивание (например, снотворных, не прописанных врачом), а также попытки удушения или утопления ребёнка. В некоторых семьях в качестве дисциплинарных мер используют различные виды физического наказания - от подзатыльников и шлепков до порки ремнём. Необходимо понимать, что все эти действия - действительно физическое насилие, кроме того, они почти всегда сопровождаются словесными оскорблениями и психической травмой.

  • Эмоциональное, или психологическое насилие включает в себя постоянное отвержение или превращение ребенка в "козла отпущения" людьми, которые заботятся о нем. Дети, подвергающиеся эмоциональному насилию, верят, что они действительно плохие, глупые, или никчемные, и могут иметь низкую самооценку и ощущение собственной несостоятельности. Это происходит из-за того, что родители олицетворяют для ребенка весь мир. Эмоциональное насилие трудно доказать. Психологический террор (напр. запирание ребенка в темной комнате, угрозы) также относится к эмоциональному насилию.

  • Пренебрежение нуждами. О пренебрежении нуждами идет речь, когда родители или лица, их замещающие не обеспечивают ребенка пищей, кровом, одеждой, гигиеническими условиями, соответствующими его потребностям. Эта форма жестокого обращения преимущественно встречается в семьях, относящихся к бедным слоям населения. Однако небрежение нуждами ребенка не всегда вызывается бедностью. Во многих неимущих семьях дети, испытывающие недостаток в хорошей одежде и еде, чувствуют себя в безопасности дома.

  • Пренебрежение медицинской помощью - несогласие на вакцинацию и иммунизацию и др. - также может относиться к насилию (САN). Иногда данное пренебрежение является опасным, особенно для детей с хроническими заболеваниями, и требует немедленного вмешательства судебных органов.

  • Сексуальное насилие - это вовлечение зависимых, незрелых детей и подростков в сексуальную активность, которую они не полностью осознают (понимают), на которую они не могут дать информированное согласие, или которая нарушает социальные (общественные) табу на семейные роли . Это широкое определение, и оно включает внутрисемейные и внесемейные формы насилия и все типы сексуальной активности (например, обнажение, ласкание, оральные, анальные и генитальные сексуальные контакты, детскую порнографию). Инцестом называют всякую сексуальную активность между взрослыми и детьми, которые являются близкими родственниками (включая отчимов и опекунов).


Оценка и диагностика случаев насилия в отношении ребенка

Распознавание, оценка и диагностика возможных случаев насилия в отношении детей предполагают использование определенных методов, комплексное применение которых позволяет сделать заключение о факте насилия с большой долей вероятности. Специалист, проводящий первичное обследование ребенка (психолог, психоневролог, психотерапевт, социальный педагог), должен владеть принципами и приемами психодиагностики и хорошо ориентироваться в симптомах посттравматического стрессового расстройства.



Основными методами диагностики в данном случае являются:

1. наблюдение за соматическим состоянием ребенка;

2. наблюдение за поведением;

3. наблюдение за игрой;

4. анализ сновидений;

5. анализ продуктов творчества;

6. рассказ самого ребенка;

7. анализ специальных психодиагностических материалов (тестов, опросники и пр.).



Проведение диагностических мероприятий направлено на решение двух задач:

- выявление случая(ев) насилия в отношении ребенка;

- диагностика последствий насилия для развития ребенка, то есть выявление нарушений в познавательном и эмоционально-личностном развитии.
Остановимся подробнее на каждом из указанных методов.

Наблюдение за соматическим состоянием ребенка.

Для того чтобы наблюдение за соматическим состоянием и поведением ребенка было информативным в плане распознавания возможных фактов насилия, специалист должен быть хорошо знаком с прямыми и косвенными индикаторами насилия и с симптомами ПТСР.

В отличие от специального медицинского освидетельствования, наблюдение внешнего вида, осмотр лица, тела, одежды ребенка желательно производить незаметно, либо под каким-либо предлогом без афиширования цели. По возможности, необходимо отметить наличие или отсутствие внешних повреждений (синяков, ран, ожогов и пр.), болевых зон, свидетельствующих о внутренних повреждениях, кожных заболеваний. В дальнейшем, когда контакт с ребенком установлен, важно выяснить, имеются ли нарушения аппетита, сна, боли в области живота, головные боли, ухудшение памяти и внимания.

Необходимо помнить, что нарушение памяти и концентрации внимания, а также бессонница, трудности с засыпанием, ночные кошмары являются одними из самых характерных проявлений ПТСР на физиологическом уровне.

Кроме того, у детей могут быть энурез, покраснения кожи, повышенное сердцебиение, гипервентиляция легких (одышка) и другие физиологические реакции на ситуации, актуализирующие психотравму. Например, внезапная рвота как реакция на показанное в телевизионной передаче сексуальное насилие.

Наблюдение за поведением ребенка.

Выявление перемен в поведении ребенка, в которых отражаются эмоциональные и поведенческие последствия насилия, является одним из самых значимых моментов диагностики. Через контакт с самим ребенком или наблюдавшими его взрослыми важно собрать информацию о том, имеют ли место:



Перемены в поведении и в повседневных привычках ребенка дома, вне дома, в отношениях со сверстниками и взрослыми. Ребенок может потерять интерес к тому, что раньше его занимало, стать более нервозным, боязливым, избегающим контактов с определенными людьми, переменить манеру одеваться. При сексуальной травматизации может наблюдаться несоответствующая возрасту сексуализация поведения (сексуальная агрессия, несоблюдение границ других людей, стигматизация и пр.).

Регресс в поведении. Ребенок разучивается или не желает делать то, что он ранее усвоил или привык делать, словно он стал меньше возрастом. Например, младший школьник начинает сосать палец или бессвязно говорить.

Сверхбдительность или повышенная возбудимость. Немотивированная бдительность проявляется в том, что ребенок постоянно следит за происходящим вокруг, словно ему постоянно что-то угрожает. При повышенной возбудимости дети не могут усидеть на месте, проявляют беспокойство.

Стремление избегать всего, что связано с травмой. Ребенок не желает думать, чувствовать, рассказывать о случившемся, боится бывать в тех местах, которые были связаны с травмой. Например, девочка, подвергшаяся сексуальным развратным действиям в лифте, отказывается пользоваться им.

Нарушение доверия к окружающим людям. У детей постоянно присутствует ощущение опасности. Они боятся взрослых, причем не только мужчин, от которых чаще исходит насилие, но и женщин, их пугают новые жизненные ситуации.

Наличие страхов. Их может быть много, и часто они имеют сильную степень выраженности. Некоторые дети не в состоянии находиться одни в комнате, боятся темноты, взрослых людей, даже тех, кого знают, боятся идти по улице и многое другое.

Депрессивные состояния и суицидальные мысли и попытки.
Чем меньше возраст ребенка, тем более скрыты его депрессивные переживания. Ребенок может и не говорить, что у него плохое настроение, но депрессия проявляется в форме жалоб: «Не хочется кушать, не интересно играть». Пока у ребенка не сформированы представления о жизни и смерти, попытки суицида не возникают. Поэтому у детей младше 6-8 лет суицидальные тенденции проявляются крайне редко, а у подростков, переживших сексуальное насилие, гораздо чаще возникают стойкие депрессивные переживания, мысли о смерти, суицидальные попытки.

Агрессивность по отношению к другим. У ребенка могут наблюдаться резкие вспышки раздражения, он не контролирует себя, дерется, жестоко обращается с животными, проявляет сильный гнев или ярость. Например, ломая куклы, они вырывают у них язык, глаза, руки, ноги. Замечено, что у мальчиков и девочек обычно разные реакции: мальчики чаще агрессивны по отношению к другим, а девочки постарше могут проявлять агрессию против себя.

Склонность к самодеструктивному поведению.
Занимаясь самоистязанием, причиняя себе вред, физическую боль, ребенок как бы помогает себе вернуться в реальную жизнь, так как в своих мыслях и чувствах он постоянно пребывает в пережитой им ситуации, травмирующей не только физически, но и психически. Переносить физическую боль ему легче, чем испытывать боль душевную. Кроме того, они считают себя плохими и добровольно наказывают себя.

Диссоциации.
Ребенок как бы отделяет себя от тела и погружается в свои мысли, достигая ощущения эмоционального безразличия к миру. Такое состояние может находить на ребенка внезапно, даже во время игры, если кто-то его обидел или что-то напомнило ему травматическое событие. Состояние выключенности бывает очень кратковременным, но если ребенок не найдет других, более конструктивных способов адаптации и будет часто практиковать подобный защитный механизм, то это может привести к раздвоению личности, к множественности личности, что происходит, правда, довольно редко.
Наблюдение за игрой ребенка.

Изменения в игровой деятельности отражаются в тематике, содержании игр, характере их исполнения и тех чувствах, которые ребенок проявляет в игре. Через игру ребенок может косвенно заявить о своих проблемах. В связи с этим, игра одновременно может выступать как способ распознавания травмы и как способ ее проработки.


Проигрывая в игре травматическое событие, ребенок привносит в нее атрибуты насилия. В случае физического насилия это могут быть драки, использование оружия, нанесение ран, насильственное завершение игры (смерть). При сексуальной травме ребенок может имитировать в игре сексуальные действия. В играх таких детей много повторяющихся компонентов, они вновь и вновь возвращаются к проигранным ситуациям, событиям, сюжетам.

Анализ сновидений.

У маленьких детей сны носят символический характер. Опыт насилия отражается во сне ребенка через кошмарные сновидения, но «героями» сна чаще выступают не реальные люди, которых они боятся, а олицетворяющие их различные образы: вампиры, которые пьют у них кровь, черти, скелеты, злые волки, сказочные персонажи: Баба Яга, Змей Горыныч и др. Им снится, что кто-то их бьет, убивает, пугает. Ночью они часто просыпаются и плачут.


Подростки часто во сне заново переживают сцены насилия: они вновь и вновь оказываются в той же обстановке, с теми же насильниками, испытывают тот же страх и ужас и просыпаются среди ночи в холодном поту, с криками о помощи. Иногда им снится несколько видоизмененная ситуация травмы: например, насильником становится совсем другой человек, или насилие совершается в каком-то незнакомом месте, или на протяжении всего сна ребенок пытается убежать от преследователя.

Рассказ ребенка о факте насилия.

Рассказ ребенка о себе, своем опыте, своих чувствах, отношении к своему телу может быть прямым или скрытым, то есть косвенным источником информации о насилии. Используя приемы активного слушания, специалист собирает, таким образом, прямую или косвенную информацию о насилии, акцентируя внимание на том, принимает ли ребенок себя, свое тело, что он чувствует в тех или иных ситуациях, произошли ли существенные перемены в его привычках, поведении, образе жизни. Детям дошкольного и младшего школьного возрастов легче строить такой рассказ через игровой сюжет или опираясь на рисунок.


Иногда возникает вопрос: может ребенок своим рассказом ввести специалиста в заблуждение, сказав неправду о насильственных действиях в свой адрес со стороны взрослых, например, солгать о сексуальном злоупотреблении? На самом деле дети очень редко лгут о том, что над ними совершили насилие. Большинство из них смущены и боятся, многие не понимают, что произошло. Испытывая страх перед насильником, ребенок может преуменьшать природу и степень насилия, а также сомневаться в том, что ему кто-нибудь поверит. Имеются данные о том, что в среднем ребенок должен рассказать 13 лицам, прежде чем один «ему поверит».
Анализ специальных психодиагностических материалов.

Выявление фактов насилия и диагностика последствий насильственного опыта для эмоционально-личностного развития детей может осуществляться при помощи специализированных опросников, проективных методик и других тестовых материалов.

Проведение, анализ и интерпретация психодиагностических материалов требуют от специалиста знания принципов и практических приемов психодиагностики, поэтому проведение специализированных диагностических процедур должно осуществляться психологом или психотерапевтом.

При выявлении случаев насилия в отношении детей дошкольного и младшего школьного возрастов наиболее эффективным считается использование проективных методик. Они наиболее эффективны в плане установления контакта с маленькими детьми, которые обычно с интересом берутся за их выполнение.

Отличительной особенностью стимульного материала проективных методик является его неоднозначность и неопределенность, что является необходимым условием реализации принципа проекции. В процессе взаимодействия ребенка со стимульным материалом происходит его структурирование, в ходе которого ребенок проецирует на него особенности своего внутреннего мира, потребности, конфликты, тревогу, субъективные переживания и пр.

Еще одна особенность проективных методик - относительно неструктурированная задача, допускающая неограниченное разнообразие возможных вариантов ответов. В связи с этим ребенку могут быть предложены для выполнения некоторые из упоминаемых ниже проективных методик:



  • «Свободный рисунок»,

  • тест М. Люшера,

  • ЦТО (Цветовой тест отношений),

  • САТ (Самоактуализационный тест),

  • «Неоконченные предложения»,

  • «Автопортрет»,

  • «Несуществующее животное»,

  • «Дом. Дерево. Человек»,

  • «Рисунок семьи»,

  • «Кинестетический рисунок семьи»,

  • «Нарисуй человека».

При интерпретации рисунков и рассказов детей следует обращать внимание не только на общепризнанные сигналы проявления тревоги и конфликтов, но и на специфические детали. Например, в случае сексуального насилия на рисунках детей могут вырисовываться или акцентироваться интимные зоны, рисоваться обнаженным тело или часть тела, изображаться в виде половых органов какие-либо предметы и т. д. Более подробную ориентацию в специфических сигналах насилия дает «Шкала возможных показателей сексуального насилия в рисунках детей». Для более точной оценки ситуации данные, полученные с помощью проективных методик, следует соотносить с данными, полученными с помощью других методов.

При выявлении случаев насилия в отношении подростков и оценки тяжести их последствий помимо проективных методик можно использовать Шкалу тревоги, Шкалу депрессии, ММРI, а также специализированные анкеты и опросники, например, «Опросник травматических симптомов», «Детский травматический опросник».

Таким образом, распознавание и оценка случаев насилия в отношении детей, особенно если мы имеем дело со скрытыми формами насилия и с сексуальным злоупотреблением, сложная и ответственная задача, требующая комплексного подхода и использования разнообразных методов.
Существуют ряд рекомендаций, которых следует придерживаться при выявлении и распознавании случаев насилия в отношении детей:


  1. не нужно спешить с выводами и опираться только на какой-то один метод при определении, имело ли место насилие;

  2. не стоит задавать наводящие вопросы;

  3. если возникают сомнения в правдивости слов ребенка, можно попросить его рассказать о каком-либо эпизоде поподробнее;

  4. при обсуждении сложной темы фиксируйте происходящее посредством записей, аудио- или видеотехнологий;

  5. в сложных случаях консультируйтесь с другими специалистами

Процесс групповой работы ориентирован на социализацию детей, пострадавших от любых форм насилия. Он способствует развитию у них навыков самоконтроля и ненасильственных способов поведения, развивает способность уважать как свои права, так и права других людей. Групповые дискуссии и упражнения помогают детям решить для себя, кому они могут доверять, а с кем следует быть осторожными. Кроме этого, групповая работа позволяет выявлять скрытые факты насилия в отношении детей и оказывать помощь такого рода детям.
  
Последствия насилия над детьми

Любой вид жестокого обращения с детьми ведет к самым разнообразным последствиям, но их все объединяет одно - ущерб здоровью ребенка или опасность для его жизни. Отрицательными последствиями для здоровья являются: потеря или ухудшение функции какого-либо органа, развитие заболевания, нарушение физического или психического развития.

Из 100 случаев физического насилия над детьми примерно 1-2 заканчиваются смертью жертвы насилия. Следствиями физического насилия являются синяки, травмы, переломы, повреждения внутренних органов. Требуется время, чтобы залечить эти повреждения, но еще больше времени и усилий требуется для того, чтобы залечить душевные раны, психику ребенка, пострадавщего от побоев.

Различают ближайшие и отдаленные последствия жестокого обращения и невнимательного отношения к детям.

К ближайшим последствиям относятся физические травмы, повреждения, а также рвота, головные боли, потеря сознания, характерные для синдрома сотрясения, развивающегося у маленьких детей, которых берут за плечи и сильно трясут. Кроме указанных признаков, у детей при этом синдроме появляется кровоизлияние в глазные яблоки. К ближайшим последствиям относятся также острые психические нарушения в ответ на любой вид агрессии, особенно на сексуальную. Эти реакции могут проявляться в виде возбуждения, стремления куда-то бежать, спрятаться, либо в виде глубокой заторможенности, внешнего безразличия. Однако в обоих случаях ребенок охвачен острейшим переживанием страха, тревоги и гнева. У детей старшего возраста возможно развитие тяжелой депрессии с чувством собственной ущербности, неполноценности.

Среди отдаленных последствий жестокого обращения с детьми можно выделить



  • нарушения физического и психического развития ребенка,

  • различные соматические заболевания,

  • личностные и эмоциональные нарушения,

  • социальные последствия.

Нарушения физического и психического развития

У большинства детей, живущих в семьях, в которых тяжелое физическое наказание, брань в адрес ребенка являются "методами воспитания", или в семьях, где они лишены тепла, внимания, например, в семьях родителей-алкоголиков, имеются признаки задержки физического и нервно-психического развития. Зарубежные специалисты назвали это состояние детей "неспособностью к процветанию".

Дети, подвергшиеся жестокому обращению, часто отстают в росте, массе, или и в том и другом от своих сверстников. Они позже начинают ходить, говорить, реже смеются, они значительно хуже успевают в школе, чем их одногодки. У таких детей часто наблюдаются "дурные привычки": сосание пальцев, кусание ногтей, раскачивание, занятие онанизмом. Да и внешне дети, живущие в условиях пренебрежения их интересами, физическими и эмоциональными нуждами, выглядят по-другому, чем дети, живущие в нормальных условиях: у них припухлые, "заспанные" глаза, бледное лицо, всклокоченные волосы, неопрятность в одежде, другие признаки гигенической запущенности - педикулез, сыпи, плохой запах от одежды и тела.

Различные заболевания как следствие жестокого обращения

Заболевания могут носить специфический для отдельного вида насилия характер: например, при физическом насилии имеются повреждения частей тела и внутренних органов различной степени тяжести, переломы костей. При сексуальном насилии могут быть заболевания, передающиеся половым путем: инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, сифилис, гонорея, СПИД, острые и хронические инфекции мочеполовых путей, травмы, кровотечения из половых органов и прямой кишки, разрывы прямой кишки и влагалища, выпадение прямой кишки.

Независимо от вида и характера насилия у детей могут наблюдаться различные заболевания, которые относятся к психосоматическим: ожирение или, наоборот, резкая потеря веса, что обусловлено нарушениями аппетита. При эмоциональном (психическом) насилии нередко бывают кожные сыпи, аллергическая патология,язва желудка, при сексуальном насилии - необъяснимые (если никаких заболеваний органов брюшной полости и малого таза не обнаруживается) боли внизу живота. Часто у детей развиваются такие нервно-психические заболевания, как тики, заикание, энурез (недержание мочи), энкопрез (недержание кала), некоторые дети повторно поступают в отделения неотложной помощи по поводу случайных травм, отравлений.

Психические особенности детей, пострадавших от насилия

Практически все дети, пострадавшие от жестокого обращения и пренебрежительного отношения, пережили психическую травму, в результате чего они развиваются дальше с определенными личностными, эмоциональными и поведенческими особенностями, отрицательно влияющими на их дальнейшую жизнь.

Дети, подвергшиеся различного рода насилию, сами испытывают гнев, который чаще всего изливают на более слабых: младших по возрасту детей, на животных. Часто их агрессивность проявляется в игре, порой вспышки их гнева не имеют видимой причины.

Некоторые из них, напротив, чрезмерно пассивны, не могут себя защитить. И в том, и в другом случае нарушается контакт, общение со сверстниками. У заброшенных, эмоционально депривированных детей стремление любым путём привлечь к себе внимание иногда проявляется в виде вызывающего, эксцентричного поведения.

Дети, пережившие сексуальное насилие, приобретают несвойственные возрасту познания о сексуальных взаимоотношениях, что проявляется в их поведении, в играх с другими детьми или с игрушками. Даже маленькие, не достигшие школьного возраста дети, пострадавшие от сексуального насилия, впоследствии сами могут стать инициаторами развратных действий и втягивать в них большое число участников.

Наиболее универсальной и тяжелой реакцией на любое, а не только сексуальное насилие, является низкая самооценка, которая способствует сохранению и закреплению психологических нарушений, связанных с насилием, Личность с низкой самооценкой переживает чувство вины, стыда, Для нее характерны постоянная убежденность в собственной неполноценности, в том, что "ты хуже всех". Вследствие этого ребенку трудно добиться уважения окружающих, успеха, общение его со сверстниками затруднено.

Среди этих детей, даже во взрослом состоянии, отмечается высокая частота депрессий Это проявляется в приступах беспокойства, безотчетной тоски, чувство одиночества, в нарушениях сна. В старшем возрасте, у подростков, могут наблюдаться попытки покончить с собой или завершенные самоубийства.

Чувствуя себя несчастными, обездоленными, приспосабливаясь к ненормальным условиям существования, пытаясь найти выход из создавшегося положения, они и сами могут стать шантажистами. Это, в частности, относится к сексуальному насилию, когда в обмен на обещание хранить секрет и не ломать привычной семейной жизни, дети вымогают у взрослых насильников деньги, сладости, подарки.



Социальные последствия жестокого обращения с детьми

Можно выделить два проявляющихся одновременно аспекта этих последствий: вред для жертвы и для общества.

Дети, пережившие любой вид насилия, испытывают трудности социализации: у них нарушены связи со взрослыми, нет соответствующих навыков общения со сверстниками, они не обладают достаточным уровнем знаний и эрудицией, чтобы завоевать авторитет в школе и др. Решение своих проблем дети - жертвы насилия - часто находят в криминальной, асоциальной среде, а это часто сопряжено с формированием у них пристрастия к алкоголю, наркотикам, они начинают воровать и совершать другие уголовно наказуемые действия.

Девочки нередко начинают заниматься проституцией, у мальчиков может нарушаться половая ориентация. И те и другие впоследствии испытывают трудности при создании собственной семьи, они не могут дать своим детям достаточно тепла, поскольку не решены их собственные эмоциональные проблемы.

Как говорилось выше, любой вид насилия формирует у детей и у подростков такие личностные и поведенческие особенности, ко-торые делают их малопривлекательными и даже опасными для общества.

Каковы же общественные потери насилия над детьми? Это прежде всего потери человеческих жизней в результате убийств детей и подростков или их самоубийств, это потери в их лице производительных членов общества вследствие нарушения их психического и физического здоровья, низкого образовательного и профессионального уровня, криминального поведения. Это потери в их лице родителей, способных воспитать здоровых в физическом и нравственном отношении детей. Наконец, это воспроизводство жестокости в обществе, поскольку бывшие жертвы сами часто cтановятся насильниками.



Помощь

Фармакотерапия и психотерапия.



Фармакотерапия

Целью фармакотерапии является облегчение симптомов навязчивости и избегания, а также уменьшение тревоги и  депрессии.

Применяют анксиолитики, антидепрессанты, нормотимики и нейролептики.

Психотерапия

Лечение адаптационных нарушений психотерапевтическими методами представляет собой неотъемлемую часть общевосстановительных мероприятий и является приоритетным направлением в работе с последствиями пережитого насилия.

Глобальная цель психотерапии при обсуждаемых нарушениях - реинтеграция нарушенной вследствие травмы психической деятельности.

Направления этой реинтеграции следующие:


    • создание новой когнитивной (познавательной) модели жизнедеятельности

    • аффективная переоценка травматического опыта

    • восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире.

В свою очередь задачами для реализации поставленной цели средствами психотерапии являются:

    • освобождение от преследующих воспоминаний о прошлом;

    • реинтерпретация (иная интерпретация) определенных эмоциональных переживаний, напоминающих о травме;

    • помощь в ответственном включении пострадавшего в настоящее;

    • пособие в обретении контроля над своими эмоциями и творческая переработка травматического опыта с интеграцией (принятием) его в единую онтологическую (жизненно-событийную) линию самого человека.

Таким образом, психотерапия при адаптационных нарушениях призвана: снижать тревогу, восстанавливать чувство личностной целостности и возвращать пострадавшему контроль над происходящим.

Для детей и подростков, переживших насилие, хорошо себя зарекомендовали, как для индивидуальной психотерапевтической работы с ними, так и для групповой, техники из арсенала когнитивно-бихевиоральной (познавательно-поведенческой) терапии.


Основы терапии и реабилитации детей, пострадавших от эмоционального насилия

1. Следует помнить, что эмоциональное насилие нередко сочетается с физическими наказаниями в виде шлепков, подзатыльников, порки ремнём, а значит, высок риск совершения физического насилия с нанесением телесных повреждений.

2. Перед началом лечения необходимо тщательное исследование ситуации в семье, школе, среди сверстников ребенка.

3. Роль и участие родителей, школы в лечении должны быть четко определены с самого начала.

4. В ряде случаев необходимо лечение родителей (депрессия, тревожные расстройства и т. п.).

5. Наиболее адекватной является семейная терапия, но она может совмещаться и с другими видами терапии. Важная роль отводится обучению родителей.

6. Основными мишенями психотерапевтической работы у детей, подвергшихся эмоциональному насилию, являются чувство вины, низкая самооценка, неумение понимать эмоции других и оценивать свои собственные эмоции, неправильные, дезадаптивные модели поведения.
Основы терапии и реабилитации жертв физического и сексуального насилия

1. Обеспечение безопасности и уверенности.

Нельзя рассчитывать, что ребёнок избавится от реакций, в основе которых травма, пока у него не сложится реальное ощущение безопасности. Когда психолог или психотерапевт твёрдо уверен, что ребёнок в безопасности, необходимо медленно и терпеливо помочь усвоить самому ребёнку, что он в безопасности, хотя иногда это может быть крайне трудным делом. Бывают ситуации, когда реальную безопасность доказать тяжело (насильник не пойман милицией, или не осуждён и находится на свободе). В таких случаях необходимо использовать все возможные методы, такие, например, как договор с родителями о том, чтобы ребёнок не оставался один. В тех случаях, когда сами родители являются насильниками, целесообразно помещение ребёнка в больницу, в приют, к родственникам и т. п.

2. Процесс лечения должен быть комплексным и включать в себя работу с родителями, учителями и, в отдельных случаях, с сотрудниками правоохранительных органов, которые неправильным ведением интервью с ребёнком, созданием ситуации, когда ребёнок должен неоднократно повторять обстоятельства травмы, могут только усугубить его состояние.

3. Уважайте право ребёнка молчать о насилии и травме, не выясняйте подробностей и обстоятельств травмы, если ребенок сам этого не хочет.

4. Необходимо в первую очередь снять чувство вины, гак как многие дети считают, что они сами виноваты в случившемся. Необходимо сказать ребёнку: "Ты не виноват, ты действительно ничего не мог сделать в этой ситуации". Также необходимо беседовать с родителями, так как они очень часто склонны обвинять ребенка, что он "пошёл не той улицей", "не закрыл за собой дверь", долго не рассказывал родителям о случившемся.

5. Ребёнка следует понимать с точки зрения всех особенностей детского поведения.

6. У детей часто могут возникать страхи, порождаемые определенными местами, людьми и т. п., детей следует ограждать от подобных ситуаций, а также избегать помещения ребенка в "неконтролируемую среду", провоцирующую страх, например рассказы о привидениях после отбоя в летнем лагере.

7. Лечение должно быть длительным. В среднем общее количество психотерапевтических сессий составляет 12, с частотой 1-2 раза в неделю, затем ребёнок должен наблюдаться в течение 1-2-х лет. Кажется, что наконец ребёнок в порядке. Вместо этого думайте: "Ребёнку нужно, по меньшей мере, год на восстановление в спокойном окружении на каждый год травмы или деформирующего обращения". Помните, что если вы не уверены, что можете лечить ребёнка, перенесшего насилие или этот случай слишком тяжел для вас, то лучше направить ребёнка к специально обученному специалисту или постоянно консультироваться с таким специалистом.

8. Наконец, помните и о себе, работа эта крайне тяжела, она истощает эмоционально, физически и душевно.


Основы терапии и реабилитации детей, пострадавших от пренебрежения

1. Начинать необходимо с диагностики семейно-педагогической запущенности.

2. В случаях, когда ситуация в семье практически не коррегируемая (алкоголизм, наркомания, асоциальное поведение родителей), необходим контакт с органами опеки и попечительства с целью улучшение социальной ситуации для ребёнка - передача его родственникам или опекунам или в интернатное учреждение временно или постоянно; в ряде случаев необходимы "жёсткие" меры, такие, как лишение родительских прав. Однако в каждой конкретной ситуации следует до конца помнить, что лучшей средой для ребёнка является семья, и отлучать ребёнка от семьи следует лишь тогда, когда никакие другие решения осуществить невозможно.

3. Работа должна быть комплексной и включать в себя все возможные виды социальной поддержки семьи, обучение родителей и работу с самим ребенком. Если ребёнок всё-таки помещён в интернатное учреждение, он также нуждается в длительной психолого-педагогической коррекции, включающей в себя привитие бытовых навыков, обучение правилам безопасного поведения, правилам поведения в обществе, коррекцию поведенческих расстройств, если таковые уже сформировались.


Разновидности психотерапии в практике детского психиатра и психолога

Терапия детей, подвергшихся насилию, проводится различными методами, наиболее распространены когнитивно-поведенческая, семейная, игровая.


КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ (БИХЕВИОРАЛЬНАЯ) ТЕРАПИЯ

Этот метод опирается на представление о решающей роли мышления. Он применяется в основном для лечения подростков с ПТСР, у которых преобладают симптомы депрессии, и в потоке сознания которых доминируют негативные мысли о мире, о себе, о будущем, дети также верят, что эти мысли — правда. Очень часто эти мысли сочетаются с социальной дезадаптацией ребёнка. В первую очередь чрезвычайно важно установление хорошего контакта с пациентом. В дальнейшем лечение, как правило, включает аффективное обучение (тренинг умения распознавать свои эмоции и эмоции окружающих), тренинг решения социальных проблем (поведение в конфликтных ситуациях, взаимодействие с окружающими), когнитивное реструктурирование (перестройка негативных мыслей, переключение внимания на позитивные), мышечная релаксация с целью снятия напряжения, тревоги, гнева, тренинг по самоконтролю.

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Основывается на утверждении, что помощь семье — эффективный метод в лечении ребёнка. Проводится как в случаях, когда насилие произошло вне семьи, так и в случаях, когда оно было внутри семьи (чаще всего при эмоциональном и физическом насилии со стороны родителей или при сексуальном насилии со стороны старших детей по отношении к младшим). Семейная терапия чаще всего использует когнитивно-бихевиоральные или психодинамические подходы. Работа проводится по принципу групповой психотерапии — в данном случае группой является одна семья. Семейная терапия исходит из следующих утверждений:



  • семейная терапия есть составная часть практики детской и подростковой психиатрии;

  • детские и подростковые эмоциональные и поведенческие трудности всегда воздействуют на семейную жизнь и отношения;

  • семейные отношения всегда влияют пи развитие ребенка, эмоциональный статус, поведенческие способности;

  • адаптация ребёнка или подростка с психопатологией к семье всегда есть цель лечения и требует перемен от семьи, аккомодации к ребёнку;

  • семья всегда может быть источником понимания, поддержки и исцеления для детей и подростков;

  • необходимо добиваться семейного соучастия на протяжении всего лечения.

Семейная терапия зачастую включает в себя также тренинг родителей, взаимодействие с социальными работниками и общественными организациями, если они вовлечены в оказание помощи ребёнку.

ИГРОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Опирается на основные функции детской игры и может применяться у детей, пострадавших от всех видов насилия. Игра впервые стала включаться в психотерапевтическую работу Г. Хуг-Хельмут в 1919г. и Анной Фрейд в 1928 году. А. Фрейд одной из первых использовала игровую терапию для детей, переживших бомбёжки Лондона во время Второй мировой войны.

Игровая терапия может быть индивидуальной, семейной или групповой.

При проведении игровой терапии используются различные приёмы, такие как отражение неправильных форм поведения и постепенная выработка новых, более адекватных форм, создание безопасных отношений между ребёнком и взрослым, в силу чего ребёнок свободен утверждать себя так, как он умеет, воссоздание в игре психотравмирующей ситуации и отыгрывания ее, сенсибилизация страхов путём неоднократного отыгрывания ситуации, провоцирующей страх. Примером синтеза поведенческой и игровой терапии может служить терапия взаимодействия ребёнок-родитель, применяемая для предотвращения физического и эмоционального насилия в семье.
Индивидуальные методы психотерапии

В ходе структурированных терапевтических сессий происходят раскрытие, моделирование, образование, тренировка навыков совладания и предотвращение.

В основе терапии лежит постоянное раскрытие, позволяющее ребенку разорвать связи между тревогой, стыдом, страхом и другими разрушительными переживаниями, связанными с воспоминаниями насилия.

Примерная схема работы от первой сессии до последней выглядит следующим образом:



  1. Комплайенс (установка на лечение), сбор информации.

  2. Моделирование и тренировка механизмов совладания, включая релаксацию
    и разговор с собой.

  3. Постепенное раскрытие с использованием воображения, игр с куклами,
    рисования и т.д.

  4. Обучение совладания со стрессом в будущем.

В индивидуальной терапии могут использоваться различные формы, как-то:

  • структурированная когнитивная терапия,

  • психоанализ,

  • ролевая терапия или

  • эклектический подход.


МЕТОДИКИ

Системное восстановление.

Метод классической десенсибилизации в воображении (in vitrum).

Ребенок обучается глубокой мышечной релаксации. Он создает иерархию стимулов, вызывающих тревогу, от слабого до самого сильного. Затем он устанавливает связь между тревожным стимулом и релаксацией, посредством которой дезактивирует его для своей личности.

Здесь важно, в первую очередь, добиться качественного мышечного расслабления. В частности, для достижения этих целей практиками используется в работе с пострадавшими детьми «Сценарий релаксации» по Оллендику. Этот сценарий представляет из себя последовательные упражнения в виде сочетания мышечной гимнастики, кинетического тренинга и воображения для разных частей тела. Последовательно: кисти рук, руки и плечи, плечи и шея, рот, лицо и нос, живот, ноги и стопы, все тело.

Глазодвигательная десенсибилизация и проработка травмы (ГДПТ).

Эта методика особенно эффективна для старших детей и подростков с ПТСР.

В ходе ГДПТ клиенту предлагают следить глазами, не поворачивая головы, за пальцем терапевта, совершающим 10-20 быстрых движений из стороны в сторону. Это моделирует ритмические билатеральные движения глаз. Одновременно клиент визуализирует травматические события и повторяет про себя связанные с событием иррациональные убеждения или негативные оценки.

ГДПТ позволяет:



  1. Десенсибилизировать память в короткий период времени (одной сессии бывает достаточно, если речь не идет об интенсивной пролонгированной тревоге).

  2. На когнитивном уровне перестроить вербализированную (словесную) самооценку и переформировать визуальную картину.

  3. Выстроить прочное конгруэнтное (совладающее) поведение.

Автор этой техники Ф.Шапиро (Shapiro F, 1989) основывает ее на взгляде И.П.Павлова на психотерапевтический эффект и на теории неврозов как дисбалансе процессов возбуждения и торможения. Шапиро полагает, что влияние травматического события, возбуждающее по своей природе, вызывает дисбаланс элементов. Ритмические, билатеральные движения глаз во время сна (REM-фаза) моделируют фазу быстрых движений глаз, что приводит к естественной десенсибилизации памяти. В этой связи уместно вспомнить ряд классических манипуляций пальцем психотерапевта для ввода пациента в гипноз. Однако здесь гипноза не происходит, здесь преследуется совершенно иная цель. ГДПТ синхронно блокирует фазу возбуждения, с которой связаны симптомы тревоги, что приводит к восстановлению психофизиологического баланса в ЦНС.

Схема ГДПТ



  1. Клиент называет эмоции, связанные с событием.

  2. Клиент называет физические симптомы и ощущения в теле, возникающие при воспоминании о событии.

  3. Клиент описывает, что он говорит себе в связи с событием.

  4. Клиент следит глазами за движением пальца терапевта, одновременно визуализируя событие.

  5. Сессия заканчивается, когда симптомы стресса явно уменьшились.

  6. Как можно узнать об этом? Во-первых, клиент сам это отмечает (субъективно). Во-вторых, объективно регистрируется: уменьшение  плача, замедление дыхания, расслабляение лица и прекращение дрожи.

  7. Такая сессия может занимать от нескольких минут до 2-х часов.


Групповая психотерапия

Групповая психотерапия является мощным средством помощи детям и подросткам, пережившим насилие, так как она:



    • снимает эффект уникальности пострадавшего;

    • удовлетворяет естественную потребность детей подросткового возраста в общении с ровесниками;

    • дает универсальную возможность пережить поддержку группы и самим предложить ее своим сотоварищам;

    • способствует быстрейшему достижению желательных терапевтических эффектов, по сравнению с индивидуальной работой, благодаря социально-психологической специфике функционирования малых групп.

Важным вопросом является формирование группы. Нужно учитывать: особенности пола, возраста, агрессивности, расторможенности, замкнутости и застенчивости пострадавших детей. Так, для младших подростков рекомендован преимущественно однополый состав групп. Для старших, в силу специфики их возрастного этапа развития, целесообразна работа в смешанных группах. Количество явно полярных по интенсивности эмоциональной и поведенческой экспрессии участников группы не должно превышать более двух человек. В противном случае группа будет обречена на развал или же резкое уменьшение в связи с выпадением из нее «полярных» участников.

Мотивация участников.

Важно уже на первых этапах формирования группы психотерапевту уметь хорошо мотивировать пациентов, особенно тех, которые, по его мнению, особенно могут оказаться полезными для группы, или тех, которым группа чрезвычайно показана.

Затем важно, чтобы участникам группы было интересно на протяжении всей ее работы. Для этого психотерапевту важно узнавать интересы ее участников. Также психотерапевт должен обладать живым воображением, непосредственностью и любопытством и уметь хорошо играть. Иными словами, в нем должен хорошо функционировать для терапевтической деятельности его собственный Ребенок.

Количество и продолжительность сессий.

Опыт показывает, что с подростками достаточно 1-2 встреч в неделю, с детьми - чаще, чтобы иметь достаточно времени для игровой терапии.



Открытость и закрытость группы.

При всей очевидности наибольшего эффекта закрытых групп, в практике часто по совокупности причин приходится сталкиваться с необходимостью работы в открытых группах. Отсюда - дополнительные сложности как для группы, так и для психотерапевта.



Нозологическая гомогенность - гетерогенность группы.

При очевидном приоритете гомогенных групп (например, только пострадавшие от насилия дети и подростки) для части пациентов, как показывает наш опыт, групповая психотерапия возможна и в целом гетерогенного функционирования (например, дети и подростки с разной нервно-психической патологией, объединенные на проблеме общения).

Однако здесь, как нигде, для всех участников должна обеспечиваться абсолютная психологическая и даже физическая безопасность (например, опасность «агрессии возмездия» в результате переноса своего опыта насилия одним подростком на другого с агрессивными тенденциями в поведении). Лучше, чтобы у психотерапевта был ко-терапевт (помощник, ассистент). Желательно иметь разнополый состав ведущих группы.

Когнитивно-поведенческий подход, также как и в индивидуальной работе, является средством выбора и в групповой терапии с пострадавшими от насилия несовершеннолетними.

В этом ключе терапия начинается с оценки. Изменения начинаются с того момента, когда ребенок задумывается о своих эмоциях и о том, что он собирается делать. Общение с другими детьми увеличивает количество выборов.

Схема групповой терапии, основанная на когнитивно-поведенческом подходе по С.Аршаду Хуссейну и В.Р.Холкомбу включает следующие методические приемы:


    • завершение предложения;

    • придумывание рассказа;

    • ролевые игры;

    • игра в чувства;

    • игра в решение проблем.


Особенности групповой работы с младшими детьми

Для работы с детьми этого возраста ведущему важно знать:



    • достаточен ли словарный запас ребенка для обозначения чувств (фактор возрастной алекситимии);

    • понимает ли ребенок, что такое «взаимоотношения», и такие слова как «почему», «если» и «потому что»;

    • может ли ребенок следовать указаниям;

    • может ли ребенок посещать группу необходимый период времени.

Психотерапевту, работая в группе с младшими детьми, не так важно изменить их иррациональные представления, как внедрить позитивную самооценку, помогающую совладать с травмой. Важно также научить их навыкам социализации. Следует обратить внимание на такие навыки, как контакт глазами (многие дети, особенно после травмы имеют недостаточный или полностью избегающий глазной контакт), сдерживание своей активности (особенно, если в преморбиде эти дети - гиперкинетики) на приемлемом уровне, контроль импульсов.
Другие формы работы с пострадавшими от насилия детьми

Проводятся сеансы кино-видео-терапии. После просмотра очередного фильма происходит его обсуждение. Здесь наиболее важными терапевтическими механизмами являются: работа с реакцией пациентов, отражение психотерапевтом возможного эффекта по типу инсайта, групповая поддержка, возможность открыться группе, «что и у меня были такие же проблемы, как у главной героини фильма» и т.д.

Важное место занимает участие таких пациентов в работе Лечебного театра. Отметим следующие положительные моменты этой формы работы:


    • лечебный театр как сообщество детей и подростков может обеспечить недостающую связь с ровесниками, в которой так остро порой нуждаются наши подопечные (поддерживающая психотерапевтическая среда);

    • это же сообщество также снимает ореол универсальности своей проблемы;

    • поскольку кредо театра - социально-значимые проблемы из жизни молодежи и семьи, у пострадавших часто появляется возможность в театрально-ролевом варианте еще раз проработать свои переживания, связанные с травмой;

    • через театральную деятельность удается помочь совладать определенным юным пациентам с их негативными личностными проявлениями, например, с обидчиво-агрессивными тенденциями, с проблемами контроля над импульсами;

    • лечебный театр дает возможность раскрепощения, снятия блоков и зажимов, способствует уверенности;

    • кто-то временно заполняет душевную пустоту осмысленным и интересным делом;

    • для кого-то дарить радость другим детям (наш театр выступает в детских домах, интернатах, больницах, в социозащитных центрах и в подобных учреждениях) является отдушиной и важным аргументом для осознания своей востребованности в этой жизни.

Кроме того, для целей дальнейшей позитивной социализации пострадавших от насилия детей и подростков используют комплекс иных форм работы:

  • лечебный туризм,

  • лечебную музейную педагогику,

  • участие части наших пациентов в летних лагерях.

Некоторые пациенты успешно включены в долговременные арттерапевтические группы (живопись, лепка, аппликация).

Важная роль отводится работе по налаживанию отношений с социальным окружением.


Некоторые практические аспекты психиатрической помощи при жестоком обращении с детьми.

В практике непосредственной помощи детям, пострадавшим от жестокого обращения нередко возникает необходимость обращения к психиатру. Основной задачей обращения является определение необходимости, неотложности и формы психиатрической помощи. Ситуации, в которых возникает необходимость в психиатрической помощи, можно условно поделить на острые – требующие неотложного вмешательства (вплоть до организации госпитализации) и «рутинные», требующие длительной работы. Часто первые ситуации просто предваряют вторые. Неотложное вмешательство требуется в небольшой части ситуаций (не более 5%), когда и без психиатра ясно, что без госпитализации дело не обойдется. Речь идет об острых и грубых психотических состояниях, эпилептических припадках, актуальных суицидных действиях, состояниях острой массивной интоксикации токсическими веществами и т.п.



Показания для госпитализации – вызова скорой психиатрической помощи сформулированы в Законе РБ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". По этому закону показаниями к неотложной госпитализации (в том числе и без согласия пациента) являются ситуации и состояния, когда:

  • Пациент опасен для себя.

  • Пациент опасен для окружающих.

  • Здоровье пациента, оставленного без психиатрической помощи, может значительно пострадать.



Принципы работы психологов с детьми, пострадавшими от насилия:


  1. Психолог искренне интересуется ребенком и строит теплые и заботливые отношения с ним.

  2. Психолог создает у ребенка чувство психологической безопасности и защищенности, а также дозволенности, которые позволяют ребенку свободно исследовать и выражать его собственное Я.

  3. Психолог принимает ребенка безусловно и не требует от него никаких изменений.

  4. Психолог понимает уникальность каждого ребенка и демонстрирует по отношению к нему свое уважение.

  5. Психолог верит в способность ребенка быть самостоятельным и нести ответственность за собственные действия и поступки.

  6. Психолог уважает способность ребенка решать личные проблемы и позволяет ему делать это.

  7. Психолог понимает, что каждый ребенок имеет свой потенциал и темп изменения и ценит постепенность терапевтического процесса, не пытаясь его ускорить.

  8. Психолог понимает, что мудрость ребенка важнее его знаний, и позволяет ему быть лидером во всех областях отношений.

  9. Психолог устанавливает только те ограничения в процессе психологического сопровождения, которые помогают ребенку принять ответственность.

Каталог: e107 files -> public
public -> Духовно-нравственное воспитание средствами содержания форм и методов учебно-воспитательной работы
public -> А. А. Колымаго учитель истории гуо «Белицкая дссш»
public -> Программа «Семья вместе-душа на месте»
public -> Презентация по курению, психология здоровья, презентация по курению
public -> Пионерская дружина имени Олега Кошевого
public -> Программа работы по профилактике и коррекции дезадаптации первоклассников Адаптированность Развитие внимания


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница