Технологий санаторно-курортной реабилитации больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальностям: 14. 03



страница4/5
Дата27.04.2016
Размер1.29 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4   5

В целом, на основании приведенных данных можно констатировать, что комплексное курортное лечение больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями способствует улучшению липидного обмена, стабилизирует перекисный и цитокиновый гомеостаз, секреторную функцию желудка и благотворно сказывается на течении патологического процесса. Суммация позитивных лечебных эффектов, используемых в данной работе питьевых маломинерализованных минеральных вод, углекислосероводородных ванн и лекарственных средств, приводит к достоверному повышению общей эффективности санаторно-курортного лечения данной категории больных на 18-20%.



Санаторно-курортное реабилитация больных с эрозивно-язвенными заболеваниями гастродуоденальной зоны с психоэмоциональными нарушениями.

Проведены исследования в 2 репрезентативных группах: группа (1 ЛК (50 человек, контроль) – получали стандартную противоязвенную медикаментозную терапию (ультоп, кларитромицин и амоксициллин), питьевую ММВ «Ессентуки-Новая» и УМВ; во 2-ой группе (50 человек, основной ЛК) – были назначены радоновые ванны (концентрацией 1,5 кБк/л), t 37°С, экспозицией 12-15 минут, через день, на курс лечения 10 процедур.

При сравнительной оценке выявлено, что эффективность комплекса с радоновыми ваннами (2 ЛК) оказалась значительно выше, чем при применении УМВ (1 ЛК). Так, болевой синдром к концу лечения у больных 1-ой группы ликвидировался, а в контрольной наблюдался в 79,4% случаев (р1-2<0,05); диспепсические явления исчезли соответственно у 97,4% и 80,4%, (р1-2<0,05). Пальпаторная болезненность в эпигастрии к концу лечения отмечалась всего у 1 пациента основной группы (улучшение - 97,5%), а в контрольной – у 8 (улучшение – 80,5%). Проявления астено-невротического синдрома к концу курортного лечения у пациентов 2-ой группы отмечались в 98,9% случаев, тогда как при применении 1 ЛК головные боли, утомляемость, раздражительность, беспокойство, диссомния наблюдались в 17,3% случаев (р1-2<0,05). Такое преимущество 2 ЛК обеспечено радоновыми ваннами, оказывающими выраженное седативное, аналгетическое, противовоспалительное и десенсибилизирующее действия. Под влиянием альфатерапии происходит перестройка работы регуляторных систем организма, в первую очередь, нервной, поскольку радон усиливает развитие и концентрацию тормозных процессов в центральной нервной системе, улучшает передачу импульсов в нервно-мышечных синапсах, снижает проводимость по немиелизированным нервным волокнам, что приводит к блокаде афферентной импульсации в подкорковых образованиях и вызывает отчетливый анальгетический и седативный эффекты [И.И. Гусаров с соавт., 2002; Н.В. Ефименко с соавт., 2006].

Седативный эффект радонотерапии подтверждается данными психологического тестирования (табл. 6). Согласно результатам тестирования по шкале Тейлора и Спилбергера-Ханина, уровень выраженности тревоги у пациентов, принимавших радоновые ванны, значительно снизился. У больных с низким уровнем тревоги тревога практически отсутствовала (р<0,01), исходный средний уровень – уменьшился до показателей низкой тревожности (р<0,01), а у больных с высоким уровнем тревоги ее выраженность уменьшилась в 2,8 раза (р<0,01). Проведенный корреляционный анализ показал, что уменьшение уровня тревоги сопровождалось значительным снижением выраженности болевого синдрома (r=0,65; р<0,001) и регрессом астено-невротических проявлений (r=0,88; р<0,001).

Таблица 6.

Динамика показателей психологического тестирования у больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями в зависимости от применяемого ЛК

Показатель

Лечебные комплексы

р1-2 по уровню

ЛК 1 (n=50)

ЛК 2 (n=50)

частота

abs (%)


%улучш.

уровень

М±m


частота

abs (%)


% улучш.

уровень

М±m


шкала Тейлора

Высокий уровень тревожности

9 (18)

2 (4)*


75

24,4±2,6

19,8±2,3*



8 (16)

-**


100

25,6±2,3

3,6±1,5*


<0,01

Средний уровень тревожности


31 (62)

7 (14)*


77,4

16,2±2,9

14,6±2,7*



32 (64)

1 (2)**


96,9

16,8±2,7

4,6±1,4*


<0,01

Низкий уровень тревожности


10 (20)

3 (6)*


70

3,8±0,2

3,4±0,6*


10 (20)

-**


100

3,9±0,4

1,4±0,8*


<0,01

шкала Спилбергера-Ханина

Низкая

тревожность


8 (16)

2 (4)*


75

18,8±1,7

11,4±1,2*



8 (16)

-*


100

19,4±1,3

2,2±1,1*


<0,01

Умеренная

тревожность


28 (56)

7 (14)*


75,4

37,3±2,7

28,8±2,3*



27 (54)

1 (2)*


96,3

38,8±2,6

10,3±2,4*



<0,01

Высокая

тревожность


14 (28%)

4 (8)*


71,4

49,8±2,6

39,4±3,2*



15 (30)

1 (2)*


93,3

51,3±3,2

16,2±2,8*



<0,01

Примечание: в числителе – показатели до лечения, в знаменателе – после лечения; * – достоверность различий по знаковому и ранговому критериям Вилкоксона.
При анализе динамики показателей состояния иммунной системы после курортного лечения (табл. 7) выявлено уменьшение «напряжения» в данном звене, о чем свидетельствует положительная динамика основных факторов иммунорезистентности, что обусловило повышение гуморального и клеточного иммунитета, следствием чего явилось торможение воспалительного процесса. Такая динамика иммунологических показателей свидетельствует о благоприятном взаимопотенцирующем и однонаправленном иммуномодулирующем эффекте радоновых ванн, назначенных в комплексе с ПМВ и противоязвенными медикаментозными средствами. Установлено, что улучшение иммунного статуса сопровождалось значительным уменьшением воспалительно-деструктивного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке (r=0,69; р<0,001).

Таблица 7.



Динамика некоторых иммунологических показателей у больных с эрозивно-язвенными

эзофагогастродуоденальными заболеваниями в зависимости от применяемого ЛК

Показатель

Лечебные комплексы

р1-2

1 ЛК (n=30)

2 ЛК (n=30)

по уровню


по частоте

аbs (%)


% улучш.

по уровню

М±m


по частоте

abs (%)


% улучш.

по уровню

М±m


IgА (г/л)

25 (83,3)

5 (16,7)


80

2,94±0,11

2,82±0,10*



26 (86,7)

1 (3,3)*


96,2

2,96±0,12

2,24±0,14**



<0,01


IgМ (г/л)

23 (76,7)

5 (16,7)


78,3

1,32±0,04

1,29±0,03*



23 (76,7)

1 (3,3)*


95,6

1,36±0,07

1,18±0,05**



<0,01

IgG (г/л)

23 (76,7)

5 (16,7)


78,3

17,2±0,61

16,1±0,52*



24 (80)

1 (3,3)*


95,8

17,9±0,59

12,6±0,67**



<0,01

CD4+ (%)

25 (83,3)

6 (20)


76

26,1±1,20

31,5±1,22*



26 (86,7)

2 (6,7)*


92,3

25,3±1,19

40,4±1,16**



<0,01

CD8+ (%)

24 (80)

6 (20)


75

15,5±1,16

16,7±1,14*



25 (83,3)

2 (6,7)*


92

15,2±1,12

18,2±1,15**



<0,01

CD4/CD8

25 (83,3)

6 (20)


76

1,72±0,03

1,96±0,06*



26 (86,7)

2 (6,7)*


92,3

1,72±0,03

2,21±0,05**






Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе – после лечения; * - p<0,05; ** p<0,01.

Преимущество «радонового» лечебного комплекса подтверждается положительной динамикой основных показателей – улучшение состояния гастродуоденальной слизистой оболочки при эндоскопии, в частности, эпителизация эрозий и рубцевание язв на 2-3 неделе лечения под его влиянием было отмечено в 94,7% случаев против 73,2% (р1-2<0,05) при назначении противоязвенной медикаментозной и питьевой терапии на фоне УМВ. Высокий процент уменьшения воспалительно-деструктивного процесса в слизистой оболочке объясняется, с одной стороны, благоприятным действием противоязвенных медикаментозных средств, а с другой – влиянием радонотерапии, что подтверждает выводы других исследователей о роли психоэмоциональных нарушений в патогенезе эрозивно-язвенных поражений ГДСО [В.Н. Преображенский с соавт., 2007; D.C. Metz et al., 2010]. Проведенный множественный корреляционный анализ показал, что улучшение состояния гастродуоденальной слизистой сопровождалось регрессом болевого синдрома (r=0,68; р<0,001), астено-невротических проявлений (r=0,82; р<0,001), улучшением гуморального и клеточного иммунитета (r=0,72; р<0,001), редукцией психоэмоциональных нарушений (r=0,73; р<0,001), нормализацией липидного обмена (r=0,62; р<0,001), что свидетельствует о полиэтиологичности кислотозависимых заболеваний органов гастродуоденальной зоны [Т. Лапина, 2006; Ю.Г. Шапкин с соавт., 2009; Р. Correa, 2004; P.J. Miner et al., 2002].

Общая эффективность восстановительного лечения больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями (значительное улучшение, улучшение) составила при применении 1 ЛК 76,3%, 2 ЛК – 96,3% (р1-2<0,05).

Данные отдаленных результатов исследования также констатировали преимущество комплекса с радонотерапией: сохранение достигнутого терапевтического эффекта в течение 10-12 месяцев в этом случае отмечалась в 64% случаев, а под влиянием контрольного комплекса с УМВ (1 ЛК) – более чем у половины из общего числа больных (60%) длительность ремиссии составила только 7-9 месяцев (р1-2<0,05). Анализ экспертизы временной нетрудоспособности показал, что комплексное курортное лечение с комплексным применением маломинерализованных питьевых минеральных вод, радоновых ванн и противоязвенных медикаментозных средств способствует удлинению фазы ремиссии, более быстрому возврату больного к профессиональной деятельности, снижению экономических затрат на лечение. Необходимо отметить, что при применении комплексной курортной и медикаментозной терапии (2 ЛК) хронизация эрозивно-язвенного процесса отмечалась у 10% больных против 30% - при использовании 1 ЛК (р1-2<0,05).

Для более объективной оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями определялось качество их жизни с применением опросника SF-36 в посткурортном периоде. Проведенное тестирование показало хорошие физические возможности пациентов второй группы с улучшением их психического состояния, жизнеспособности и социального статуса. При этом КЖ больных, получавших лечение по 1 ЛК, было существенно ниже (р1-2<0,01) в сравнении со 2-ой группой больных (табл. 8).

Таблица 8.



Показатели качества жизни больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями в отдаленные сроки после лечения в зависимости от применяемого ЛК

Показатель

Норма

1 ЛК (n=40)

2 ЛК (n=40)

Суммарное измерение физического здоровья (PCS) в баллах

53,5±5,4

43,4±6,2

48,9±4,6


42,9±5,6

52,2±6,2


Суммарное измерение психологического здоровья (MCS) в баллах

44,6±4,8

37,2±5,9

39,5±6,2


35,2±5,8

43,5±5,2

В целом, комплексное применение питьевых ММВ, радоновых ванн и противоязвенных медикаментозных средств обеспечивает нормализацию деятельности органов гастродуоденальной зоны, клеточного и гуморального иммунитета, способствует редукции патологических симптомов и синдромов, значительно улучшает общее состояние больных и качество их жизни. Более быстрое восстановление трудоспособности, уменьшение сроков пребывания на больничном листе свидетельствует об экономической эффективности данной медицинской технологии.

Санаторно-курортное лечение больных ГЭРБ I-III ст. по Савари-Миллеру.

Наблюдались 2 репрезентативные группы: 1-ая (1 ЛК - 50 человек, контроль) – пациенты получали стандартную противоязвенную медикаментозную терапию (ультоп, кларитромицин и амоксициллин), питьевую ММВ «Ессентуки-Новая» и УМВ; во 2-ой (50 человек, основной ЛК) – пациентам дополнительно назначались синусоидальные модулированные токи I и IV роды работ (по 5 мин. на каждый род работы) в выпрямленном режиме с частотой модуляции 100 Гц и глубиной модуляции 25–50%, 10 ежедневных процедур на курс лечения.

Выбор СМТбыл обусловлен их благоприятным действием на микроциркуляцию и гемодинамику органов гастродуоденальной зоны, трофику тканей, обменные процессы и, особенно, на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, деятельность эндокринной, гормональной и медиаторной систем [Г.Н. Пономаренко, Т.А. Золотарева, 2004; А.Г. Куликов, 2007]. При воздействии СМТ отчетливо проявляется их тормозное влияние на симпатическую нервную систему, что обеспечивает ликвидацию спазма артериол, ускорение капиллярного кровотока, улучшение репаративных процессов в тканях и обезболивающее действие за счет ритмического воздействия на нервно-мышечный аппарат через спинальные механизмы.

Как известно, симптом изжоги, доминируя в общей структуре гастроэнтерологической симптоматики больных ГЭРБ, оказывает негативное влияние на уровень КЖ этих больных. Первичное тестирование пациентов обеих групп до начала лечения по GSRS–опроснику показало, что наиболее высокие показатели, свидетельствующие о нарушении качества жизни этих больных, регистрировались по шкале гастроэзофагеального рефлюксного синдрома: средний балл был сопоставим (р>0,05) в обеих группах и составлял 9,8±0,6 для пациентов 1–й группы и 9,4±0,4 для пациентов 2–й группы при норме 1,4±0,4 балла. Анализ динамики купирования симптома изжоги к концу курортного лечения показал существенную положительную динамику как в 1–й, так и во 2–й группах пациентов с ГЭРБ. Так, частота возникновения изжоги во 2-ой группе на фоне лечения составляла в среднем 1-2 дня в неделю, что было достоверно ниже исходных данных (р<0,001). При этом полное купирование изжоги отмечалось у 98% пациентов, получавших комплексную бальнео-физио- и медикаментозную терапию. На этом фоне у больных контрольной группы (1 ЛК), несмотря на уверенный регресс клинических проявлений заболевания и достоверное, по сравнению с первоначальными данными (р<0,001), снижение частоты изжоги до 0,92±0,1 дня в неделю, стойкая клиническая ремиссия наблюдалась лишь в 80% случаев (р1-2<0,01). По шкале абдоминальной боли у пациентов 2-ой лечебной группы была выявлена существенная положительная динамика в 95,6% случаев против 80,4% в 1-ой (р1-2<0,05), диспепсического синдрома – в 95,7% и 82,9%, диарейного – в 84,6% и 66,7%, обстипационного – в 92,9% и 76,9%, соответственно (р1-2<0,05), что свидетельствует об улучшении КЖ этих больных. При этом лучшие результаты были достигнуты у пациентов 2–й группы на фоне комплексной бальнео-физио- и медикаментозной терапии, что обусловлено дополнительным назначением СМТ-терапии. При проведении корреляционного анализа между показателями шкалы GSRS (уровнем КЖ и частотой возникновения симптома изжоги) была установлена статистически достоверная тесная корреляционная связь r=0,76 (р<0,001) у больных 1–й группы и r=0,80 (р<0,001) 2–й группы.

Изучение динамики показателей, характеризующих частоту эпизодов рефлюкса рН<4, процент времени сохранения этого рефлюкса и продолжительность кислого рефлюкса более 5 минут, показало преимущество 2 ЛК с дополнительным использованием СМТ (р1-2<0,05), что объясняется их благоприятным влиянием на нижний пищеводный сфинктер. Следует отметить, что уровень закисления после лечения заметно снизился в обеих группах больных, что обусловлено использованием антисекреторной терапии. Однако при применении контрольного ЛК уровень рН достоверно снизился с 3,58±0,16 до 6,12±0,11 (р<0,01) у 27 из 34 больных (улучшение составило 79,4%) не достигнув нормальных величин, тогда как при дополнительном использовании СМТ рН пищевода нормализовался - с 3,46±0,12 до 6,92±0,14 (р<0,01) у 33 из 35 пациентов (улучшение составило 94,3%).

После завершения 3-недельного курса курортного лечения у большинства больных наблюдалась положительная динамика основных параметров ЭГГ (табл. 9): у 34 из 39 пациентов (улучшение – 87,2%), получавших комплексную бальнео-, физио- и медикаментозную терапию, наблюдались нормальные медленные волны по сравнению с показателями до лечения (р<0,01). В контрольной группе улучшение данного показателя наблюдалось в 65,8% случаев (р1-2<0,05). Выявленные изменения были достоверными как по отношению к исходному уровню, так и по отношению к группе сравнения, что свидетельствовало о нормализующем влиянии СМТ на двигательную функцию желудка при ГЭРБ. Исследование парной корреляции изученных показателей показало, что с нормализацией двигательной функции желудка повысилась способность пищевода к нейтрализации заброса кислого желудочного содержимого (=0,61; р<0,001), значительно снизилось число эпизодов кислых рефлюксов продолжительностью более 5 минут (=0,69; р<0,001) и улучшилось качество жизни по шкале гастроэзофагеального рефлюксного синдрома (=0,74; р<0,001).


Таблица 9.

Динамика показателей электрогастрографии у больных ГЭРБ (n=100)

Показатель

Лечебные комплексы

р1-2 по уровню

ЛК 1 (n=50)

ЛК 2 (n=50)




частота

abs (%)


уровень

М±m


частота

abs (%).


уровень

М±m


до лечения

после

лечения


до лечения

после

лечения





Брадигастрия

30 (60)

10 (20)

1,4±0,5

31 (62)

4 (8)

1,3±0,8

<0,01

Нормогастрия

12 (24)

23 (46)

3,1±0,3

11 (22)

46 (92)

3,0±0,5

<0,01

Тахигастрия

8 (16)

3 (6)

4,2±0,4

8 (16)

1 (2)

4,1±0,6

<0,05

Подтверждением правильности выбранной терапевтической тактики при санаторно-курортном лечении больных ГЭРБ I-III ст. по Савари-Миллеру служили данные динамики эндоскопической картины. Выявлена отчетливая положительная динамика при назначении 2 ЛК с комплексным использованием питьевых минеральных вод, УСВ, синусоидальных модулированных токов и медикаментов. Так, эпителизация эрозий пищевода у больных 2-ой лечебной группы произошла в 88,9% случаев, а у пациентов контрольной – в 68,6% (р1-2<0,05). Состояние НПС улучшилось у 97,7% больных основной группы (2 ЛК), против 82,9% -в контроле (р1-2<0,05). Благоприятное влияние на ДГР наблюдалось в обеих сравниваемых группах (р1-2>0,05). У всех больных с ГПОД наблюдалось уменьшение ее размеров, но при повторном эндоскопическом исследовании признаки грыжи, менее выраженные, сохранялись (р1-2>0,05).

У большего числа пациентов (60%), получавших лечение с применением бальнео- и медикаментозной терапии, достигнутый на курорте терапевтический эффект сохранялся в течение 6-9 месяцев, а у 65% больных, которым назначалась СМТ-терапия, достигнутые результаты сохранялись 9-12 мес., что свидетельствует о более высокой эффективности бальнео-физио-медикаментозной терапии. При анализе трудоспособности установлено, что у больных обеих групп в 1,8-3,3 раза уменьшилось число случаев пользования больничным листом. Повышение трудоспособности более заметно во 2-ой группе, где число дней нетрудоспособности снизилось в 5,9 раза, а в 1-ой группе - в 2,6 (р1-2<0,05). Важным показателем оценки эффективности проведенного санаторно-курортного лечения, является необходимость проведения в посткурортном периоде медикаментозного лечения, что особенно значимо при ГЭРБ. Анализ показал, что во 2-ой группе количество таких больных снизилось в 2,25 раза, тогда как в 1-ой группе больных - лишь в 1,3 раза (р1-2<0,05), что подтверждает более высокую эффективность 2 ЛК при лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Изучение показателей качества жизни по опроснику SF–36 после завершения курортного лечения выявило достоверное (р<0,05) улучшение значений по всем шкалам опросника, свидетельствующее о повышении уровня КЖ в обеих группах больных ГЭРБ. В целом по окончании курса лечения у всех пациентов с ГЭРБ отмечалось статистически значимое (p<0,05) улучшение интегральных показателей физического и психологического компонентов здоровья. Несмотря на общую положительную динамику, результаты шкал опросника во 2-ой группе пациентов, получивших бальнео-, физио- и медикаментозную терапию, были достоверно лучше (p1-2<0,05) показателей в 1-ой группе, где назначалось только бальнео- и медикаментозное лечение.

В целом, суммация позитивных лечебных эффектов используемых природных и преформированных лечебных факторов с рациональной фармакотерапией способствует активации саногенетических и адаптационных процессов, приводит к достоверному повышению общей эффективности курортного лечения больных ГЭРБ. При назначении только бальнео- и медикаментозной терапии эффективность снижается почти в 1,5 раза.

Санаторно-курортное лечение больных хроническим эрозивным гастродуоденитом и часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

С целью оптимизации санаторно-курортного лечения больных хроническим эрозивным гастродуоденитом и часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки разработан новый метод комбинированного применения природных лечебных факторов, физио- и медикаментозной терапии. Проведены наблюдения в 2 репрезентативных группах: 1 (50 чел., контроль) получали стандартную противоязвенную медикаментозную терапию (ультоп, кларитромицин и амоксициллин), питьевую ММВ «Ессентуки-Новая» и УМВ; во 2-ой группе (50 человек, основной ЛК) дополнительно были назначены токи надтональной частоты на область гастродуоденальной зоны в течение 10 мин., 10-12 ежедневных процедур на курс лечения.

Выбор токов надтональной частоты при эрозивно-язвенном процессе в ГДС обусловлен их воздействием на определенные участки тела с возникновением эндогенного тканевого тепла. Под влиянием тепла и слабого возбуждающего действия искрового разряда в тканях усиливается местное кровообращение, повышается активность обменных процессов, уменьшаются застойные явления и боли, проявляется спазмолитическое действие, что обеспечивает выраженный противовоспалительный, регенераторный и трофический эффект [Ю.В. Гавинский, 1993; В.С. Улащик, А.Г. Жуковец, 2004].

После проведенного курортного лечения у пациентов, получавших ТНЧ (2 ЛК), это выразилось в исчезновении или уменьшении болевого синдрома у 95,7% (р<0,02). Выраженная положительная динамика отмечалась и в отношении проявлений диспепсического синдрома, которые со стороны желудка и кишечника исчезли или значительно уменьшились, соответственно, у 95,2% (р<0,02) и 87,9% (р<0,02) больных. Раздражительность, лабильность настроения, нарушения сна, головные боли в конце курса курортной терапии отмечались лишь у 9,5% пациентов по сравнению с исходными 84% (р<0,02). Динамичной оказалась и объективная симптоматика: частота пальпаторной болезненности сократилась с 88% до 6% (р<0,02); гепатомегалия, имевшая место у 17 (34%) пациентов, выявлялась всего у 1 пациента (улучшение – 80%); симптом Менделя был отрицательным в 91,3% случаев (р<0,02). Полученные данные свидетельствуют о выраженном благоприятном влиянии природных факторов и ТНЧ-терапии на интенсивность болевого синдрома, астенические и нервно-вегетативные проявления, доминировавшие у пациентов при первичном обследовании. При применении контрольного ЛК динамика клинических показателей была ниже на 15-19% (p1-2<0,05).

Динамика показателей секреторной функции желудка у наблюдаемых нами больных при применении обоих ЛК имела несущественные различия, что было обусловлено назначением антисекреторной терапии пациентам обеих групп. То же можно сказать о достигнутой эрадикации Helicobacter pylori у 94-87% больных при применении антихеликобактерных препаратов, которая была почти одинаковой в обеих группах больных.

Особенно показательными у больных сравниваемых групп были различия в эндоскопической картине, наиболее объективно отражающей динамику курортного лечения при эрозивно-язвенных процессах. Так, уменьшение проявлений эзофагита, гастродуоденита наблюдалось у 92,8% больных при применении комбинированного метода терапии против 72,5% в контроле (р1-2<0,05). Соответственно, рубцевание язв и эпителизация эрозий отмечались у 91,3% против 72,4% (р1-2<0,05). Преимущество 2 ЛК обусловлено дополнительным использованием токов надтональной частоты, которые обладают выраженным спазмолитическим действием, активизируют гемодинамику, трофику, уменьшают воспалительные реакции, способствуют рассасыванию инфильтратов и спаек [Ю.В. Гавинский, 1993; В.С. Улащик, А.Г. Жуковец, 2004]. Проведенный корреляционный анализ показал, что комплексное применение природных и преформированных лечебных факторов на фоне противоязвенной терапии способствовало регрессу воспалительно-деструктивного процесса в ГДСО (r=0,66; р<0,001), нормализации секреторной функции желудка (r=0,64; р<0,001), снижению интенсивности болевого синдрома (r=0,72; р<0,001), что обеспечило повышение качества жизни данной категории больных. Такое преимущество 2 ЛК обусловлено дополнительным назначением ТНЧ, их способностью улучшать кровообращение, трофику тканей, а, следовательно, репаративные процессы в ГДСО.

Таблица 10.

Динамика эндоскопических показателей у больных с эрозивно-язвенными

гастродуоденальными заболеваниями в зависимости от применяемого ЛК

Показатель

1 ЛК (n=50)

2 ЛК (n=50)

р1-2

абс (%)

% улучш.

абс (%)

% улучш.




Рефлюкс эзофагит

15 (30)

5 (10)


66,7

16 (32)

2 (4)*


87,5

<0,05

Поверхностный гастрит

16 (32)

4 (8)


75

17 (34)

1 (2)*


94,1

<0,05

Гастродуоденит

29 (58)

7 (14)


75,9

30 (60)

1 (2)*


96,7

<0,05

Эрозии антрального
отдела желудка

16 (32)

4 (8)


75

18 (36)

1 (2)*


94,4

<0,05

Эрозии ДПК

8 (16)

2 (4)


75

6 (12)

-**


100

<0,05

Эрозии желудка и ДПК

6 (12)

2 (4)


66,7

7 (14)

1 (2)*


85,7

<0,05

Язва ДПК

14 (28)

3 (6)


78,6

15 (30)

1 (2)*


93,3

<0,05

Эрозии и язвы ГДСО

6 (12)

2 (4)


66,7

6 (12)

1 (2)*


83,3

<0,05

Примечание: числитель – показатели до курортного лечения; знаменатель – показатели

после курортного лечения; * - достоверность курортной терапии по критерию Пирсона λ2.

Проведенный курс курортной терапии оказал положительное воздействие и на гормональный статус больных. Так, при комплексном применении бальнео-, физио- и медикаментозной терапии (2 ЛК) отмечено повышение базального уровня инсулина в сыворотке крови у 23 больных из 25 (улучшение – 92%), секреция кортизола снизилась у 25 пациентов из 27 (улучшение - 92,6%), что еще раз подтверждает способность минеральных вод Ессентукского курорта регулировать секрецию гормонов и тем самым способствовать оптимизации метаболических реакций [Б.Г. Кузнецов, 1988; Н.Д. Полушина, В.К. Фролков, 1998]. Повысился уровень базального гастрина-17 в сыворотке крови у 11 больных из 12 (улучшение - 91,7%). Повышение уровня гастрина в сыворотке крови усиливает трофические и регенераторные процессы в СОЖ и ДПК, способствуя заживлению эрозивно-язвенного процесса ГДСО, что подтверждено проведенным корреляционным анализом (r=-0,68; р<0,001).

Отдаленные результаты курортного лечения больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными заболеваниями изучены нами у 77 человек (77%). При анализе продолжительности лечебного эффекта в зависимости от применяемого ЛК (рис. 4) оказалось, что наиболее длительно достигнутые результаты лечения сохранялись в группе больных, получавших дополнительно ТНЧ (2 ЛК), где ремиссия до 4-х месяцев наблюдалась у 7,3%, до 6-ти месяцев - у 17,1%, до 9-ти месяцев - у 36,6%, и до 1 года - у 39% пациентов.


Рисунок 4. Продолжительность сохранения лечебного эффекта санаторно-курортного лечения в отдаленные сроки у больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными заболеваниями в зависимости от применяемого ЛК.


Повышение трудоспособности после курортного лечения наблюдалось в обеих группах. Число больных, пользовавшихся освобождением от работы, в контрольной группе сократилось с 70% до 45%, а в группе больных, получавших дополнительно ТНЧ-терапию – с 75% до 20%. Аналогичным было соотношение дней нетрудоспособности: в 1 ЛК – с 20,4±2,1 до 13,2±1,7 (р<0,05), во 2 ЛК – с 19,8±1,8 до 8,4±1,6 (р<0,01). Эти данные подтверждают повышение эффективности курортного лечения больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями при включении в лечебный комплекс физиотерапии токами надтональной частоты.

Эффективность лечения подтверждалась и при оценке качества жизни больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными заболеваниями, проведенной через год после курортного лечения. При этом КЖ больных, получавших лечение по 1 ЛК, было существенно ниже в сравнении со второй группой больных, получавших комплексное бальнео-, физио и медикаментозное лечение по всем 8 шкалам и 2 суммарным измерениям (рис. 5). Так суммарное измерение физического здоровья (PCS) для 1 группы составило 45,6±5,6 против 40,9±6,5 балла до курортного лечения (норма - 50,4±6,1 балла) (р<0,05), что ниже показателей 2 группы, имеющих 50,2±5,8 (р<0,05) балла, соответствуя показателям здоровых лиц (р1-2<0,05). При суммарном измерении психологического здоровья (МCS) получены следующие результаты: у больных 1 группы - 38,4±6,6 против 34,8±7,5 (р<0,05) балла в начале курортного лечения (норма - 45,3±7,5 балла) и во второй группе – 45,4±6,7 (р<0,05) балла (р1-2<0,05). Проведенное исследование КЖ показало достоверное увеличение показателей, отражающих как состояние физического здоровья (шкала физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RE), боли (BP), общего здоровья (GH), так и состояние психологического здоровья (шкала жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), ролевого эмоционального функционирования (RE), и психического здоровья (MH).


Рисунок 5. Результаты суммарного измерения показателей физического (PCS) и психологического (МCS) здоровья больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными заболеваниями после курса лечения в зависимости от применяемого ЛК.


Общая эффективность лечения статистически достоверно была выше при применении 2 ЛК и составила 92,4% (а при применении 1 ЛК – 74,9%). Анализ показал, что сочетанное применение маломинерализованных питьевых минеральных вод, УМВ, рациональной фармакотерапии и токов надтональной частоты при эрозивно-язвенной гастродуоденальной патологии позволяет снизить дозировки медикаментозных средств или полностью отказаться от их приема и улучшить качество жизни больных. При назначении только природных лечебных факторов и стандартной противоязвенной фармакотерапии общий эффект курортного лечения повышается на 17-19% (р1-2<0,05).

3 серия исследований. Долечивание работающих граждан непосредственно после стационарного лечения в санаторно-курортных учреждениях разных форм собственности рекомендуется осуществлять в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Постановлением Правительства Российской Федерации. Проведенные в течение более 10 лет совместные исследования с ведущими научно-лечебными центрами по реабилитации больных с утяжеленными формами гастродуоденальной патологии показали высокую эффективность и необходимость направления на долечивание этих пациентов.

Наблюдались 80 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, прошедших стационарное или амбулаторное лечение по поводу ГЭРБ I-III ст., часто рецидивирующей язвенной болезни ДПК и/или хронического эрозивного гастродуоденита, которые в течение 3-4 недель получали стандартную медикаментозную противоязвенную терапию в стационаре по месту жительства.

Всем больным проведены биохимические исследования, определен уровень оксидантных и антиоксидантных показателей в сыворотке крови, а также проведены эзофагогастродуоденоскопия, интрагастральная компьютерная рН-метрия (до и после лечения).

При поступлении у 88,7% больных наблюдался болевой синдром. Половина из числа больных отмечала четкую связь между возникновением боли и психоэмоциональным напряжением. Диспепсические явления в виде изжоги и отрыжки, тошноты, гиперсаливации, вздутия, урчания в животе наблюдались у 80% пациентов. Астеноневротический синдром в виде в виде общей слабости и быстрой утомляемости, нарушения сна, головной боли, перебоев в работе сердца отмечался в 48% случаев. При пальпации живота у 92,5% человек отмечалась разной интенсивности болезненность и напряжение мышц в пилородуоденальной зоне.

При первичном обследовании наличие низких цифр рН в области тела желудка наблюдалось у 73,3%, в антральном отделе - у 78,3% больных. При изучении функционального состояния печени у 53 из 80 больных (66%) отмечались отклонения показателей функциональных проб. Нарушение перекисного гомеостаза выявлено у 85% больных. При эзофагогастродуоденоскопии у 27,5% была выявлена ГЭРБ, в том числе у 7,5% – эрозивный эзофагит. У всех 80 больных определялись эрозии и/или язвы СО различной степени выраженности. Язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки определялась у 17,5% пациентов, на ЭГДС соответствовала фазе затухающего обострения, то есть стадии «красного» рубца.

С целью определения наиболее оптимального терапевтического метода проведены исследования в 2 репрезентативных группах больных по 40 человек каждая. Пациенты 1-ой группы (контроль, 40 чел.) получали питьевую углекислую хлоридно-гидрокарбонатную натриевую МВ средней минерализации «Ессентуки-4» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 30-40 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде, слабосульфидные минеральные ванны с содержанием сероводорода от 10 до 20 мг/л, температурой 36-37ºС, продолжительностью 15 минут, через день, на курс лечения 8-10 процедур и антисекреторную терапию ультопом 10 мг по 1 капс. 1 раз утром в течение всего периода лечения на курорте. С целью оптимизации лечебного процесса больным 2-ой основной группы дополнительно был назначен эссенциале форте 10,0 в/в на 5,0 мл аутокрови № 10 ежедневно, затем по 2 капсулы 3 раза в день в течение 10 дней.

Проведенный сравнительный анализ подтвердил правильность выбранной лечебной тактики. Так, боли в эпигастрии исчезли в обеих группах больных. Диспепсические явления в конце курса курортной терапии исчезли у 90,6% пациентов второй группы против 71,9% - в первой (р1-2<0,05), редукция астено-невротического синдрома наблюдалась у 94,3% пациентов 2-ой группы против 79,4% в 1-ой (р1-2<0,05). Болезненность в эпигастральной области отсутствовала у 94,7% основной группы против 75% в контроле (р1-2<0,05).

По данным интрагастральной рН-метрии отмечено, что статистически достоверные сдвиги произошли в показателях, характеризующих как кислотообразующую, так и кислотонейтрализующую функции желудка под влиянием обоих ЛК. Следует подчеркнуть, что применение курортных лечебных факторов, антисекреторной медикаментозной терапии и эссенциальных фосфолипидов обеспечивает улучшение ощелачивающей функции антрального отдела желудка, по сравнению с 1 ЛК, в 1,3-1,5 раза чаще, что является особенно важным, так как при эрозивно-язвенных поражениях ГДСО чаще поражается именно антральный отдел желудка и недостаточность его функции поддерживает патологический процесс в ГДСО.



При сравнительной оценке двух ЛК установлено, что положительная динамика показателей метаболизма была более выражена (на 16-18%) у больных, получивших эссенциальные фосфолипиды, которые, как известно, предупреждают цитолиз клеточных мембран, способствуют процессам регенерации, снижают активность процессов перекисного окисления липидов [И.И. Таранов с соавт., 2007; М.Т. Шалов, 2011]. Не случайно уменьшение аминотрансфераземии у больных 2-ой группы произошло в 95% случаев, а у больных первой – в 77,5% случаев (р1-2<0,05): уровень АЛТ снизился при применении 1 ЛК с 0,82±0,05 до 0,48±0,06 ммоль/л (р<0,01), при использовании 2 ЛК – с 0,83±0,02 до 0,36±0,05 ммоль/л (р<0,01); показатели АСТ снизились при применении 1 ЛК с 0,47±0,04 до 0,39±0,05 ммоль/л (р<0,01), при использовании 2 ЛК – с 0,48±0,03 до 0,32±0,01 ммоль/л (р<0,01). С такой же частотой уменьшилась и выраженность гепатодепрессивного синдрома: у больных 2-ой группы повышение уровня альбуминов в сыворотке крови отмечено в 90% случаев (с 48,8±1,14 до 51,2±01,12%, р<0,01) против 72,5% в контроле (с 48,2±1,12 до 55,1±1,09%, р<0,01). Проявления холестатического синдрома уменьшились у 92,5% пациентов, получавших лечение по 2 ЛК (с 23,8±0,26 до 20,9±0,18 ммоль/л (р<0,01), тогда как при применении 1 ЛК снижение уровня гипербилирубинемии наблюдалось лишь в 75% случаев (с 23,9±0,27 до 16,8±0,15 ммоль/л (<0,01), р1-2<0,05. Уровень холестерина снизился у 95% больных основной группы (с 6,74±0,12 до 5,10±0,09 ммоль/л (р<0,01), против 72,5% в контрольной группе (с 6,71±0,13 до 5,45±0,08 ммоль/л (р<0,01). Динамика показателей мезенхимального воспаления в печени также наблюдалась преимущественно в группе, где использовались эссенциальные фосфолипиды (р1-2<0,05): тимоловая проба нормализовалась у 95% больных (с 6,02±0,11 до 3,13±0,15 ед. (р<0,01), против 77,5% при использовании только курортной и антисекреторной терапии (с 5,9±0,09 до 3,58±0,14 ммоль/л (р<0,01). С такой же достоверностью произошло уменьшение гамма-глобулинов: при применении 2 ЛК в 92,5% случаев (с 20,3±0,19 до 16,3±0,17% (р<0,01), против 75% при применении 1 ЛК (с 19,6±0,23 до 17,8±0,17% (р<0,01). Особенно показательны изменения липидного обмена: коррекция гипофосфолипидемии произошла у 97,5% больных 2-ой группы (с 1,18±0,19 до 2,03±0,17 ммоль/л (р<0,01), против 70% 1-ой (с 1,68±0,17 до 1,82±0,18 ммоль/л (р<0,01). Так как в обеих группах применялись сульфидные ванны, динамика уровней оксидантных и антиоксидантных показателей в сыворотке крови при использовании различных ЛК была недостоверная. Так, снижение уровня МДА в сыворотке крови при применении комплекса, включавшего эссенциале, произошло в 97,5% случаев (с 5,61±0,26 до 4,03±0,19 ммоль/л (р<0,01), против 90% в группе, получавшей только курортное лечение в сочетании с ультопом (с 5,56±0,19 до 4,23±0,15 ммоль/л (р<0,01). Повышение уровня каталазы при применении 2 ЛК наблюдалось в 95% случаев (с 65,4±1,26 до 74,2±1,22% (р<0,01), а при применении 1 – в 87,5% (с 65,9±1,33 до 73,2±1,41% (р<0,01).

Анализ динамики гормональных показателей подтвердил правильность выбранной питьевой бальнеотерапии: применение среднеминерализованной МВ «Ессентуки-4» больным с эзофагогастродуоденальными заболеваниями в фазе затухающего обострения способствовало более выраженной стимуляции гормонов, обеспечивающих анаболические процессы (инсулин (93%), гастрин (95,8%) при одновременном снижении уровня кортизола (94,8%) и повышении инсулин-кортизолового коэффициента (93,5%), что четко коррелировало с нормализацией показателей метаболизма (r=-0,70; р<0,001) и улучшением состояния ГДСО (r=-0,66; р<0,001).

В проведенном исследовании показано, что дополнительное применение эссенциальных фосфолипидов способствовало коррекции перекисного и гормонального дисбаланса, а также других метаболических и психоэмоциональных нарушений, способствуя ускорению процессов репарации и регенерации: рубцевание язв и эпителизация эрозий произошли у 96% больных при применении 2 ЛК и у 76% - под влиянием 1 ЛК (р1-2<0,05). Так, по данным ЭГДС полная эпителизация эрозий произошла у 95% больных второй группы, против 84,2% при применении только курортной и антисекреторной медикаментозной терапии (р1-2<0,05), причем, с одинаковой частотой, как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке. Рубцевание язв наблюдалось у всех пациентов второй группы (улучшение составило 100%), а в первой - заживление язвенного дефекта наблюдалось в 85,7% случаев (у 6 из 7 пациентов); р1-2<0,05. Заживление сочетанных эрозий и язв ГДСО у больных, получавших лечение с применением курортных факторов, противоязвенных медикаментов и эссенциальных фосфолипидов отмечалось также в 100% случаев, против 67% - после назначения противоязвенных медикаментов на фоне курортного лечения (1 ЛК); р1-2<0,05.

Более убедительно о качестве применяемых методик говорят сроки заживления эрозивно-язвенных дефектов (табл. 11). Так, уменьшение их количества у больных основной группы в течение 1-ой недели лечения на курорте произошло в 57,5% случаев, против 35% - в первой (р1-2<0,05), а на 2-ой неделе – в 55% и 40%, соответственно (р1-2<0,05). При этом полная эпителизация язв и эрозий у большинства больных, получавших лечение по 2 ЛК, произошла на 1-ой неделе, а к концу 3-ей недели - в 100% случаев. У больных, получавших только курортную и антисекреторную терапию, эпителизация язв и эрозий отмечалась преимущественно на 2-ой неделе (52,5%), а к моменту выписки эрозии отмечались у 7,5% пациентов.

Таблица 11.

Сроки заживления эрозивно-язвенных поражений ГДСО у больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями в зависимости от применяемого ЛК

Характер заживления эрозивно-язвенных дефектов

Сроки лечения

1 неделя

2 неделя

3 неделя

1 ЛК

абс (%)


2 ЛК

абс (%)


1 ЛК

абс (%)


2 ЛК

абс (%)


1 ЛК

абс (%)


2 ЛК

абс (%)


Уменьшение количества эрозивно-язвенных поражений (n=40)

14 (35)

23 (57,5)

22 (55)

16 (40)

4 (10)

1 (2,5)

Полная эпителизация язв и эрозий (n=40)

16 (40)

28 (70)

21 (52,5)

12 (30)

3 (7,5)

-

Положительный результат под влиянием первого лечебного комплекса достигнут у 80% больных, а при назначении второго ЛК - у 97,5% (р1-2<0,05).

Отдаленные результаты восстановительного лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями ГДС изучены нами у 50% пациентов при повторном поступлении в клинику через 10-12 месяцев. Установлено, что применение ПМВ, углекислосероводородных ванн, противоязвенной медикаментозной терапии и эссенциальных фосфолипидов обеспечивает сохранение достигнутого на курорте терапевтического эффекта в течение 10-12 месяцев в 70% случаев. В то же время при назначении только курортных лечебных факторов и антисекреторной терапии ультопом длительность ремиссии у 55% пациентов составила лишь 7-9 месяцев. Анализ трудопотерь показал, что после применения 2 ЛК число дней нетрудоспособности снизилось в 4,7 раза, а под влиянием первого - в 2,2 (р1-2<0,05), число больных, пользовавшихся больничным листом снизилось во 2-ой группе в 2,6 раза, а в 1-ой – всего в 1,4 раза (р1-2<0,05).

Сравнительная оценка динамики одного из основных критериев эффективности лечения - морфологической картины слизистой оболочки желудка и ДПК по данным эндоскопии, свидетельствует о зависимости результатов комплексного лечения этих больных от применяемого ЛК. Так, уменьшение или исчезновение воспалительно-деструктивных изменений ГДСО во 2-ой группе больных было более выражено по отношению к 1-ой: 92,3% против 78,6%, соответственно (р1-2<0,05). Уменьшение язвенных дефектов ГДСО при применении 2 ЛК наблюдалось в 100% случаев, против 66,7% - при 1 ЛК (р1-2<0,05), эрозий – в 90% против 66,7% (р1-2<0,05) и сочетанных эрозивно-язвенных поражений – в 80% против 50% (р1-2<0,05), соответственно.

В качестве другого критерия эффективности лечения проводилось исследование качества жизни по опроснику MOS SF-36. Установлено, что КЖ больных 1-ой группы было существенно ниже в сравнении со второй по всем 8 шкалам и 2 суммарным измерениям.

Таким образом, на основании приведенных данных можно прийти к выводу, что дополнительное применение эссенциальных фосфолипидов в комплексе санаторно-курортного лечения при эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваниях способствует улучшению метаболического статуса, нормализации процессов кислотообразования и кислотонейтрализации, стабилизирует перекисный и гормональный гомеостаз, приводит к достоверному улучшению качества жизни в 1,5-1,6 раза чаще, чем у лиц, получавших только бальнеолечение и антисекреторную медикаментозную терапию, что обусловлено взаимопотенциирующим влиянием и суммацией позитивных эффектов курортных факторов и медикаментозных средств, а также их благоприятным воздействием на все звенья этиопатогенеза эрозивно-язвенного процесса в ГДС. Результирующим является положительная динамика основных показателей патологического процесса: рубцевание язв и эпителизация эрозий наблюдались в 96% случаев при применении 2 ЛК и 76% при применении 1 ЛК (р1-2<0,05).

Предлагаемые медицинские технологии применения природных, преформированных лечебных факторов и рациональной фармакотерапии эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваний повышают общий эффект курортного лечения на 18-20% и позволяют ускорить процесс выздоровления, сократить сроки временной нетрудоспособности в 2,5-3 раза, уменьшить выплаты по больничному листу и экономические затраты пациента и государства на медикаменты в 3-4 раза при одновременном улучшении качества жизни и прогноза заболевания.



Каталог: files -> obiavlenia
files -> Программа курса предназначена для учащихся 9-11 класса и рассчитана на 128 часов. Периодичность занятий 1 раз в неделю по 4 учебных часа
files -> Предоставление максимально широкого поля возможностей учащимся, ориентированным на высокий уровень образования и воспитания, с учетом их индивидуальных потребностей
files -> Методические рекомендации по организации исследовательской и проектной деятельности младших школьников
files -> Программы
files -> Выпускных квалификационных работ
obiavlenia -> Травматическая эпилепсия: клиника, диагностика и лечение 14. 01. 11 нервные болезни
obiavlenia -> Клиническая и нейрофункциональная корреляция бруксизма и эпилепсии у детей 14. 01. 11 Нервные болезни


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница