Технологий санаторно-курортной реабилитации больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальностям: 14. 03



страница3/5
Дата27.04.2016
Размер1.29 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4   5

2 серия исследований. Анализ основных клинических проявлений выявил такие наиболее часто встречающиеся синдромы, как болевой, диспепсический и астено-невротический. Болевой синдром у 274 (91,3%) больных проявлялся в виде неинтенсивных, тупых, разлитых болей неопределенной локализации, их загрудинную локализацию отмечали 106 (35,3%) человек с ГЭРБ. Как правило, более чем у половины из общего числа больных боли возникали натощак и через 40 минут – 1,5 часа после приема пищи, причем у трети из них - в ночное время. У 52% больных отмечалась четкая связь между возникновением боли и психоэмоциональными перегрузками (r=0,62; p<0,001), а 76 (25,3%) пациентов не смогли связать возникновение болевого синдрома с определенным провоцирующим фактором. Желудочная диспепсия при эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваниях наблюдалась у 261 (87%) больных, проявляясь в виде изжоги, отрыжки воздухом и тошноты – у 199 (66,3%), гиперсаливации – у 47 (15,7%), горечью или неприятным привкусом во рту – у 176 (58,7%) человек. При этом симптомы желудочной диспепсии были более выражены у пациентов с ГЭРБ (г=0,57; р<0,001). Кишечная диспепсия была выявлена у 198 (66%) пациентов в виде вздутия, урчания в животе, нарушений стула, повышенного выделения газов, особенно во второй половине дня. Корреляционный анализ выявил четкую взаимосвязь диспепсического синдрома с сопутствующей патологией поджелудочной железы (г=0,64; р<0,001), толстого кишечника (г=0,66; р<0,001), билиарной системы (г=0,61; р<0,001). Особого внимания заслуживают проявления астеноневротического синдрома, свойственные данной категории больных. В клинической картине обследованных пациентов он превалировал в виде общей слабости, повышенной утомляемости, апатии, головных болей, диссомнических нарушений у 258 (86%) человек. При этом головные боли и слабость отмечали 196 (65,3%) больных, раздражительность, лабильность настроения – 224 (74,7%), нарушения сна - 119 (39,7%). Следует отметить, что более выражен астеноневротический синдром был у пациентов, работа которых была связана с длительными нервно-психическими перенапряжениями (г=0,59; р<0,001), с вредными и опасными условиями труда (г=0,62; р<0,001). При объективном обследовании пальпаторная болезненность выявлялась у 265 (88,3%) больных, преимущественно в гастродуоденальной зоне, что свидетельствовало об активности воспалительного процесса. У 11 (18,3%) человек отмечались гепатомегалия и болезненность в правом подреберье, у 8 (13,3%) – в левом подреберье, у 10 (16,6%) – по ходу толстой кишки, симптом Менделя определялся у 46,3% больных.

С такой же частотой в исходном состоянии обнаруживались изменения и в лабораторных, эндоскопических и функциональных показателях, характеризующих патологический процесс в эзофагогастродуоденальной зоне, а также степень контаминации Helicobacter pylori.

Секреторная деятельность желудка методом интрагастральной рН-метрии была изучена у 120 больных. Полученные данные подтвердили наблюдения многочисленных исследователей о нормальной или повышенной желудочной секреции у больных с кислотозависимыми заболеваниями [С.И. Зверева, 2009; А.А. Ильченко с соавт., 2001; M.M. Wolfe., G. Sachs, 2000]. Так, у 73,2% больных было выявлено отклонение кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка. У 71,7% обследованных регистрировалось наличие низких цифр базальной рН в области тела желудка –1,48±0,1 против 1,97±0,30 в норме (р<0,05) и у 79,2% в антральном отделе – 3,09±0,30 против 6,60±0,22 (р<0,01). В стимулированную фазу низкие показатели рН выявлялись в области тела желудка у 67,5% пациентов (1,29±0,22 против 1,77±0,02 (р<0,05), в области антрального отдела у 74,2% - 2,49±0,16 против 5,38±0,20 в норме (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о преобладании непрерывного кислотообразования повышенной интенсивности и кислого декомпенсированного типа антральной секреции, то есть о снижении способности пилорических желез вырабатывать в достаточном количестве щелочной секрет для нейтрализации соляной кислоты, поступающей из фундального отдела желудка, что, в свою очередь, приводит к закислению двенадцатиперстной кишки. О разобщении координации деятельности фундального и антрального отделов желудка у изучаемого контингента больных свидетельствует прямая положительная связь между показателями секреции в этих отделах. Так, коэффициент корелляции рН (корпус) и рН (антрум) в исходном состоянии составил +0,68 (р<0,001), то есть, чем выше была кислотность в теле желудка, тем выше она наблюдалась и в антральном отделе.

Показатели интрагастральной рН-метрии пищевода у больных ГЭРБ изучены у 80 больных, при этом выявлено, что у 91,5% из них имелась характерная для данной категории больных картина: число эпизодов кислого рефлюкса (рН<4) составило у больных ГЭРБ в среднем 2,8 случаев, тогда как у здоровых лиц – всего 1,1 (р<0,002). Число эпизодов кислых рефлюксов (продолжительность более 5 минут) составило 1,3 на 1 больного (р<0,001). Наибольшая продолжительность рефлюкса составила 38 минут против 4 минут в норме (р<0,01), а рН в пищеводе равнялась 3,58±0,16 против 6,96±0,18 (р<0,002). Проведенный корреляционный анализ выявил высокую взаимосвязь между выраженностью изжоги и продолжительностью кислых рефлюксов (г=0,66; р<0,001), степенью тяжести ГЭРБ и числом эпизодов кислых рефлюксов продолжительностью более 5 минут (г=0,68; р<0,001).



Определение инфицированности Helicobacter pylori было проведено у 300 больных. При этом у 244 (81,3%) из них была выявлена различная степень микробной контаминации. Значительная степень НР-инфицированности (3-4 балла) была определена у 119 (48,8%) пациентов, умеренная (2 балла) – у 71 (29%) и слабая степень инфицированности (1 балл) – у 54 (22,1%). Многочисленными исследованиями установлено повреждающее действие хеликобактерий на слизистую оболочку желудка, что проявляется в ослаблении защитной функции слизистого барьера желудка и может быть одним из факторов повреждения, нарушающим нормальный ход клеточного обновления [В.Т. Ивашкин, 1999; М.А. Осадчук с соав., 2009; G. Cammarota et al., 2004].

Эзофагогастродуоденоскопия проведенная у 300 больных, показала, что различные патологические признаки изолированно, как правило, не встречаются и в большинстве случаев сочетаются, то есть, наблюдается одновременность поражения различных отделов эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки. У 122 (40,7%) больных была выявлена ГЭРБ, из них у 16 (14,8%) констатирован катаральный эзофагит, который характеризовался отечностью, гиперемией, повышенной ранимостью слизистой оболочки пищевода и недостаточностью кардии, а у 82 (85,2%) выявлен эрозивный эзофагит. Недостаточность кардии отмечена у 114 (93,4%) больных с ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – у 16 (13,1%) пациентов. Наличие эрозий желудка было выявлено у 64 (21,3%) больных. При этом единичная полная эрозия обнаружилась у 3 (4,7%) из них, единичные полные и несколько неполных эрозий – у 11 (17,2%), несколько полных и сливающиеся неполные эрозии - у 35 (54,7%), множество полных эрозий - у 15 (23,4%) пациентов. Наиболее часто (у 59,4%) эрозии локализовались в антральном отделе желудка, лишь у 21,9% больных выявлен эрозивный дуоденит и в 18,7% случаев наблюдалось сочетанное эрозивное поражение СО желудка и ДПК. Язвы были выявлены у 114 (38%) наблюдаемых пациентов (у 61 из них отмечались множественные эрозии и язвы СО ДПК). При этом, у подавляющего большинства (107 - 93,9%) язвенный дефект СО локализовался в луковице двенадцатиперстной кишки и всего у 7 (6,1%) больных - в постбульбарном отделе. Глубокий дефект СО ДПК был выявлен у 66 (57,9%) больных ЯБ ДПК, а поверхностный - у 48 (42,1%) больных. Периульцерозное воспаление в виде поверхностного дуоденита зарегистрировано у всех 114 (100%) больных язвенной болезнью ДПК. При ЭГДС наиболее часто встречались язвенные дефекты размером 0,5-1,0 см. Более чем у половины из их числа (68 - 59,6%) при часто рецидивирующей ЯБ определялась деформация пилоробульбарной зоны II степени, у 29 (25,4%) – рубцовоязвенная деформация I степени и у 17 (14,9%) больных язвенная болезнь ДПК осложнилась деформацией пилоробульбарной зоны III степени. Множественные повреждения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки эрозивно-язвенного характера выявлены у 61 (20,3%) больных. При гастроскопии нередко наблюдалась умеренная отечность, гиперемия и легкая ранимость гастродуоденальной СО с повышенным слизеобразованием, что характерно для поверхностного гастрита (у 84 – 28% больных). Наиболее выраженные изменения выявлялись в антральном отделе желудка (у 138 – 46% больных), где СО была более отечной, набухшей, гиперемированной. Весьма часто выявлялся ДГР (у 173 – 57,7% больных), что значительно усугубляло течение эрозивно-язвенного процесса вследствие агрессивного действия дуоденального содержимого на эзофагогастродуоденальную СО. При дуоденоскопии чаще всего выявлялся проксимальный вариант дуоденита – бульбит, который характеризовался очаговой отечностью СО, гиперемией, наличием язв и эрозий. При анализе взаимозависимости эндоскопически выявленных воспалительно-деструктивных поражений ГДСО и степени хеликобактериоза выявлена прямая положительная корреляция (r=0,70; р<0,001). Было установлено, что по мере увеличения размера язвенного дефекта как желудочной, так и дуоденальной слизистой происходит возрастание степени инфицированности H. Рylori (r=0,72; р<0,001). Проведенный корреляционный анализ выявил высокую взаимосвязь между выраженностью деструктивных поражений СО пищевода и продолжительностью кислых рефлюксов (г=0,71; р<0,001) и кислотообразующей функцией желудка (r=0,68; р<0,001), обратная связь имелась с кислотонейтрализующей функцией (r=-0,70; р<0,001).

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка было проведено 100 больным. Доминирующим типом сократительной активности желудка был брадигастрический, выявленный у 59% больных - 1,4±0,6 цикл./мин., при норме 1,4±0,3 цикл./мин. Нормогастрия была выявлена у 24% наблюдаемых, тахигастрия – у 17%. Выявленные нарушения миоэлектрической активности желудка свидетельствовали о снижении тонуса нижнего пищеводного сфинктера и четко коррелировали со степенью тяжести ГЭРБ (г=0,58; р<0,001). Также было выявлено, что брадигастрия наблюдалась чаще у пациентов с сопутствующей ГПОД (г=0,54; р<0,001).



По мнению многих исследователей ГЭРБ, хронический гастродуоденит и язвенная болезнь ДПК относятся к психосоматическим заболеваниям, при этом язвенный тип личности характеризуется высоким уровнем тревоги [И.Ю. Колесникова с соавт., 2004; Я.С. Циммерман, Ф.В. Белоусов, 1999; M.J. Spirt, 2004]. По данным Е.В. Беловой (2007) [12] психологический и вегетативный статус у пациентов с патологией ГДС отличается высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, что отражается на морфо-функциональном состоянии ГДСО. При оценке психоэмоционального состояния у 85% больных с эрозивно-язвенной патологией ГДС были выявлены тревожные и депрессивные расстройства различной степени выраженности. Тест Бека выявил наличие и выраженность депрессии: у 53 (26,5%) человек отмечалась средняя степень выраженности депрессии (23,8±2,6 балла при норме 9,4±1,1,4 балла), у 116 (58%) - легкая степень (15,0±1,9 балла), и всего у 31 (15,5%) больного депрессия не наблюдалась. Депрессивные расстройства были связаны с плохим настроением, беспричинным унынием, плаксивостью, повышенной утомляемостью, нарушением сна. Проведенное тестирование по Госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS выявило тревожные расстройства различной степени в виде ощущения немотивированной угрозы, «внутреннего беспокойства», психического дискомфорта. При этом депрессивные расстройства были тесно связаны с болезненной фиксацией тревожных мыслей о состоянии своего здоровья. Высокий уровень тревоги определялся у 83 (41,5%) пациентов (9,8±1,4 балла при норме 4,4±1,9 балла), средний уровень – у 91 (45,5%) больных (8,8±1,2 балла) и только у 26 (13%) тревога не отмечалась. При проведении тестирования по шкале Тейлора у 200 (100%) пациентов была выявлена тревожность различной степени выраженности, что совпадает с мнением других исследователей по этому вопросу. Высокий уровень тревожности определялся у 32 (16%) пациентов и составил 23,4±3,6 балла при норме 1,2±0,2 балла. Средний уровень тревожности определялся у 128 (64%) больных и составил 14,2±2,5 балла. Низкий уровень тревожности определялся у 40 (20%) наблюдаемых и составил 2,3±0,6 балла. Высокий уровень личностной и реактивной тревожности наблюдался у 57 (28,5%) обследованных больных - до 49,4±3,4 балла при норме 6,2±1,1 балла (р<0,05), умеренная – у 113 (56,5%) до 37,5±2,8 балла, низкая – у 30 (15%) до 18,4±1,6 балла. Повышенный уровень тревожности как реактивной (в половине случаев), так и личностной (в 60% случаев) у пациентов с эзофагогастродуоденальными заболеваниями свидетельствует об устойчивой склонности воспринимать сложившуюся ситуацию как угрожающюю и реагировать на это выраженной тревогой, беспокойством и высокой психической реактивностью [Л.Д. Фирсова, 2003-2005]. Выявлено, что высокая тревожность (49,4±3,4 балла) находится в достоверной прямой связи с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами (г=0,68; р=0,002). У пациентов с ГЭРБ уровень депрессивного состояния был тем больше, чем чаще они испытывали изжогу (r=0,74; р<0,001). Высокая прямая корреляционная зависимость была установлена также между выраженностью тревоги и интенсивностью абдоминальной боли (г=0,74; р=0,002), длительностью заболевания (г=0,70; р=0,003), кислотообразующей функцией желудка (г=0,76; р=0,002), деструктивными проявлениями ГДСО (г=0,71; р=0,002), что еще раз подтверждает роль психоэмоциональных нарушений в патогенезе эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваний [В.Н. Преображенский с соавт., 2009; M.A. Ritz et al., 2000].

Изучение исходных показателей метаболизма у 200 пациентов с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями выявило их отклонения от нормы, что было обусловлено частыми и длительно рецидивирующими эрозиями и язвами, когда происходит вовлечение всех органов пищеварения и обмена веществ в патологический процесс [И.В. Маев с соавт., 2010; D. Bagchi et al., 1999; J. Coticchia et al., 2006]. При изучении функционального состояния гепато-билиарной системы отмечались отклонения выполненных проб у 66,5% больных. Эти изменения хотя и были умеренными (в большинстве случаев не превышали норму более чем в 1,5-2 раза), но они касались таких важных биохимических синдромов, как цитолитический, гепатодепрессивный, холестатический и мезенхимально-воспалительный. Довольно часто выявлялось наличие мезенхимально-воспалительного синдрома, о чем свидетельствовала гипергаммаглобулинемия у 118 (59%) до 20,3±0,19% против 16,1±1,82% (р<0,01) у здоровых пациентов и повышение уровня тимоловой пробы у 146 (73%) до 6,02±0,11 ед. против 3,11±0,28 ед. (р<0,01) у здоровых лиц. Холестатические явления в виде гипербилирубинемии (преимущественно непрямой фракции) регистрировались у 144 (72%) больных до 23,9±0,26 мкмоль/л против 12,9±0,95 мкмоль/л (р<0,01) у здоровых лиц, гиперхолестеринемии - у 156 (78%) пациентов до 6,8±0,16 мкмоль/л против 12,9±0,95 мкмоль/л в контроле (р<0,01). У значительной части больных были выявлены нарушения липидного обмена – уровень фосфолипидов был снижен у 169 (84,5%) человек до 1,18±0,19 ммоль/л против 2,030,17 ммоль/л (р<0,01) у здоровых пациентов, триглицеридов - у 152 (76%) до 0,9±0,02 ммоль/л против 0,6±0,016 ммоль/л (р<0,01). Реже встречалось отклонение показателей, характеризующих цитолитический синдром: достоверное повышение уровня АЛТ регистрировалось у 106 (53%) наблюдаемых до 0,82±0,05 мкмоль против 0,33±0,14 мкмоль у здоровых лиц и возрастание АСТ у 112 (56%) до 0,47±0,04 мкмоль против 0,31±0,10 мкмоль в контроле. При проведении корреляционного анализа установлено, что дислипопротеидемия была более выражена у пациентов с сопутствующей гепатобилиарной патологией, в клинической картине которых преобладала желудочная (r=0,68; р<0,001) и кишечная (r=0,62; р<0,001) диспепсии, что свидетельствовало о том, что взаимовлияние заболеваний изменяет классическую клиническую картину, характер течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает качество жизни, ограничивает возможности лечебно-диагностического процесса и нередко ухудшает жизненный прогноз. Одновременно выявлена высокая взаимосвязь между метаболизмом липидов и степенью выраженности психоэмоциональных нарушений (r=+0,73; р<0,001), подтверждая, что при гастродуоденальной патологии нарушения метаболизма липидов крови являются результатом длительного и постоянного воздействия психоэмоционального стресса, а их выраженность зависит от степени нервно-эмоциональной напряженности труда [А.Г. Егорова с соавт., 2009; А.М. Муртазов, А.Г. Шогенов, 2009].

При изучении состояния перекисного гомеостаза, характеризующего активность патологического процесса при эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваниях, было отмечено достоверное повышение уровня МДА у 151 (75,5%) больного до 6,55±0,11 ммоль/л при норме 3,2±1,3 ммоль/л (р<0,01) и снижение уровня каталазы у 163 (81,5%) больных до 58,6±5,51% при норме 75,6±6,95 мккат/л (р<0,01), при этом определялась отрицательная корреляция между МДА и каталазой (r=-0,66; р<0,01), подтверждая наличие перекисного дисбаланса. Нарушения метаболизма тканей и перекисного гомеостаза отрицательно сказались на морфофункциональном состоянии эзофагогастродуоденальной системы, что нашло подтверждение в результатах корреляционного анализа: Установлена тесная прямая связь между выраженностью воспалительно-деструктивных изменений в ГДС и уровнем малонового диальдегида (r=0,71; р<0,001) и обратная – между активностью процесса и уровнем каталазы (r=-0,72; р<0,001). Известно, также, что тяжелый патологический процесс усиливает перекисное окисление липидов в тканях и крови, угнетает активность антиоксидантных систем, что ведет к психоэмоциональным нарушениям [А.А. Агафонов, 2012]. В нашем исследовании также было выявлено, что более выраженные тревога и депрессия наблюдались при повышении активности ПОЛ (r=0,64; р<0,001) и снижении антиоксидантной защиты (r=-0,62; р<0,001).

Для суждения о морфологических изменениях слизистой оболочки антрального отдела желудка изучался уровень гастрина-17 в сыворотке крови. Как известно, уровень гастрина-17 косвенно свидетельствует о функционально-морфологическом состоянии антрального отдела желудка [Г.Г. Варванина, 2011; Н.Д. Полушина, В.К. Фролков, 1996; J.C. Brown, S.C. Otto, 1978]. Исследования выявили снижение уровня тощакового гастрина до 3,2±0,4 (норма - 7,2±0,9 пмоль/л; р<0,01) у 96 из 200 (48%) больных, при этом по данным ЭГДС во всех случаях были выявлены очаги атрофического процесса СОЖ, что подтвердилось при корреляционном анализе (r=-0,66; р<0,02). Исследование гормонов крови выявило гиперкортизолемию у 167 (83,5%) пациентов (698±19,6 нмоль/л против 312,6±21,5 нмоль/л у здоровых лиц, р<0,01) и гипоинсулинемию - у 162 (81%) больных (8,7±0,24 мМЕ/мл против 14,8±2,24 мМЕ/мл у здоровых лиц, р<0,01). Нарушение гормональных показателей наиболее отчетливым оказалось у пациентов с выраженным болевым синдромом (r=0,60; р<0,001) и более длительным и частым рецидивированием патологического процесса (r=0,66; р<0,001), что указывало на значительное напряжение стрессмобилизующих систем организма больных [Л.М. Вахрушев,1986].

По мнению Г.Н. Соколовой (2008) у пациентов с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями наблюдаются нарушения цитокинового профиля. В нашем исследовании у 88% наблюдаемых больных тоже отмечалось повышение содержания ИЛ-1 β до 46,4±2,4 пг/мл против 22,8±2,1 пг/мл (р<0,01) у здоровых лиц. Концентрация ФНО-a в сыворотке крови больных в 86% случаев превышала нормативные показатели в 2,7 раза (р<0,01). При этом активность противовоспалительного цитокина ИЛ-4 увеличивалась соответственно нарастанию уровня ФНО-альфа, что привело к достоверному повышению его концентрации в 1,8 раза по отношению к контролю. При корреляционном анализе была установлена положительная корреляционная связь между уровнями провоспалительного ИЛ-1b и противовоспалительным ИЛ-4 (r=0,53; р<0,001), а также. между концентрацией ФНО-альфа и уровнем ИЛ-1b (r=0,50; р<0,002), что свидетельствует о существенной не только количественной, но и качественной перестройке сети цитокинов при эрозивно-язвенной кислотозависимой патологии. Определение уровня цитокинов при комплексном обследовании данной категории пациентов позволяет дифференцированно оценивать тяжесть заболевания, что подтверждается результатами проведенного корреляционного анализа (r=0,68; р<0,001).

При анализе иммунного статуса, установлено наличие иммунного дисбаланса у 68% больных, подтверждая, что за счёт усиленной продукции факторов неспецифической резистентности организм пытается компенсировать глубокие количественные и качественные дефекты иммунной системы при эрозивно-язвенныхх заболеваниях органов гастродуоденальной зоны [Е.А. Ильина, 2005; S.S. Klebanoff, 1992]. Так, при первичном обследовании этой группы больных выявлены нарушения в гуморальном звене иммунитета: содержания в крови IgG было повышено до 17,8±0,61 г/л (в норме у здоровых лиц - 11,5±0,54 г/л р<0,05) и IgА – до 2,94±0,12 г/л (против 1,9±0,08 г/л у здоровых лиц (р<0,05) у 82% больных, а у 76% пациентов уровень IgМ повысился незначительно до 1,32±0,08 г/л (против 1,15±0,06 г/л у здоровых лиц, р<0,05). Результаты исследования с помощью моноклональных антител (тесты II уровня сложности) выявили основной характер нарушений у большинства больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями, что проявилось выраженным снижением активности Т-клеточного звена. При этом у 84 (84%) пациентов обнаружилось значительное уменьшение Т-хелперов, (р<0,01), что свидетельствует о депрессии Т-клеточного звена иммунитета. Субпопуляция Т-супрессоров (СD8) была близка к средним нормальным значениям в 84% случаев. Иммунорегуляторный индекс (СD4/СD8) снизился у 86% больных (р<0,01) за счёт уменьшения значений Т-хелперов, свидетельствуя об иммуносупрессии. Исследования большинства исследователей [T. Arakava et al., 1998] свидетельствуют о том, что нарушение Т-клеточного звена иммунитета ведёт к снижению противоинфекционной резистентности организма, что подтверждено и в нашем исследовании, поскольку полученные результаты свидетельствовали о достоверной корреляционной связи иммуносупрессии Т-клеточного иммунитета с хеликобактерной контаминацией (r=0,76; р<0,001). На наш взгляд, угнетение Т-клеточного иммунитета явилось компенсаторной реакцией гуморального иммунитета на повышенную антигенную нагрузку свидетельствует о мобилизации иммунных механизмов: при снижении уровня Т-лимфоцитов наблюдалось повышение концентрации IgA в сыворотке крови (r=-0,63; р<0,001). Множественный корреляционный анализ показал, что по мере усиления воспалительного процесса наблюдалось снижение показателей иммунитета: иммунные нарушения были более выражены у пациентов с сочетанным поражением пищевода, желудка и ДПК (r=0,72; р<0,001), с более длительным течением заболевания (r=0,62; р<0,001), а также наличием частых рецидивов (r=0,62; р<0,001), с нарушениями кислотонейтрализующей функции желудка (r=0,63; р<0,001) и выраженностью эндоскопических показателей (r=0,68; р<0,001). Полученные результаты свидетельствуют о том, что функциональное состояние органов пищеварения зависит от нейро-иммуно-гуморального обеспечения адаптационно-компенсаторных процессов системами высокого уровня биологической интеграции [В.В. Дугина с соавт., 2012; D.W. Burget et al., 1990; J. Smith et al., 2002].

С целью оценки эффективности проводимого лечения и последующей коррекции терапевтической программы проведена оценка качества жизни методом психологического тестирования по опроснику MOS SF-36. Установлено, что у большинства больных наблюдалось снижение показателей КЖ по всем 8 шкалам и 2 суммарным измерениям. Так, суммарное измерение физического здоровья (PCS) составило 41,4±6,2 балла при норме 52,4±5,8 (р<0,02). Показатели физического функционирования (PF) равнялись 42,4±7,8 балла против 56,4±7,6 в норме (р<0,02). Отмечалась тенденция к снижению ролевого физического функционирования (RF) - 43,2±5,8 балла против 48,4±6,5 у здоровых лиц (р<0,02). Средние показатели КЖ по шкале боли (ВР) также имели достоверные отличия от нормы: 44,7±,38 балла против 54,8±7,8 (р<0,02). Показатели общего здоровья (GH) составили 35,2±5,8 балла при норме 44,6±5,2 (р<0,03). При суммарном измерении психологического здоровья (МCS) показатели равнялись 40,±7, балла при норме 48,4±7,4 (р<0,03). Получено достоверное различие по показателям жизнеспособности (VT) между больными и волонтерами - 43,4±6,8 балла и 53,4±7, соответственно. По средним цифрам социального функционирования (SF) также имелось достоверное (р<0,01) различие - 38,5±6,5 балла у больных против 46,4±6,8 у практически здоровых. Ролевое эмоциональное функционирование (RE) у наблюдаемых пациентов составило 40,6±8,1 балла против 47,5±7,2 у здоровых лиц (р<0,01). По состоянию психического здоровья (MN) отличие наблюдаемых больных от показателей здоровых лиц составило 37,9±7,8 балла против 46,4±8,2 (р<0,01).

Проведено определение корреляционной связи изученных показателей с параметрами качества жизни. Особого внимания заслуживают выявленная высокая обратная зависимость качества жизни от степени выраженности болевого синдрома, диспепсических явлений, астено-невротических жалоб, морфо-функционального состояния ГДСО, иммунных и биохимических показателей, что свидетельствует о многообразии патогенетических механизмов развития эрозивно-язвенных поражений органов эзофагогастродуоденальной зоны и совпадает с мнением многих исследователей, занимающихся данной проблемой [И.В. Маев с соавт., 2004; Я.С. Циммерман, 2005-2012; C.L. Plaisted, Р.Н. Lin, 1999; H. Yusuf et al., 2006].



Санаторно-курортное лечение больных с эрозивно-язвенными поражениями эзофагогастродуоденальной зоны с метаболическими нарушениями.

Проведены наблюдения в 2 репрезентативных группах: 1 группа (1 ЛК (50 человек, контроль) – получали стандартную противоязвенную медикаментозную терапию (ультоп, кларитромицин и амоксициллин), питьевую ММВ «Ессентуки-Новая» и УМВ; во 2-ой группе (50 человек, основной ЛК) – были назначены ПМВ «Ессентуки-Новая», углекислосероводородные ванны t36-37ºС, продолжительностью 15 минут, через день, на курс лечения 8-10 процедур и Эссенциале форте 10,0 в/в на 5,0 мл аутокрови №10 ежедневно, затем по 2 капсулы 3 раза в день в течение 10 дней.

При анализе непосредственных результатов эффективность комплекса с УСВ и эссенциальными фосфолипидами оказалась значительно выше, чем при применении контрольного ЛК. Так, по шкале GSRS абдоминальная боль уменьшилась у 100% больных, получавших лечение по 2 ЛК, с 9,9±0,3 до 1,6±0,4 балла (р<0,01) против 83,7% (р1-2<0,05) при применении 2 ЛК – с 9,8±0,5 до 3,2±0,4 балла (р<0,01). Проявления рефлюкс-синдрома у больных 2-ой группы уменьшились в 97,7% случаев с 8,1±0,5 до 1,8±0,6 балла (р<0,01) против 81,8% (р1-2<0,05) в 1-ой – с 7,8±0,4 до 2,7±0,4 балла (р<0,01). Диарея у пациентов основной группы к концу курортного лечения наблюдалась в 9,1% случаев (с 8,9±0,4 до 2,0±0,6 балла (р<0,01) против 27,3% (р1-2<0,05) в 1-ой – с 8,5±0,6 до 3,3±0,5 балла (р<0,01). Выраженность диспепсического синдрома уменьшилась у больных основной группы к концу курортного лечения с 8,1±0,5 до 2,2±0,6 балла (р<0,01), процент улучшения составил 96%. При применении УМВ (1 ЛК) наблюдалась только тенденция к улучшению – с 7,8±0,2 до 2,9±0,5 балла (р<0,01), процент улучшения – 81,3% (р1-2<0,05). Запоры при применении УСВ и эссенциальных фосфолипидов (2 ЛК) наблюдались к концу лечения в 5,9% случаев (с 9,8±0,4 до 1,9±0,2 балла (р<0,01) против 23,5% (р1-2<0,05) при применении контрольного ЛК – с 9,5±0,6 до 2,6±0,4 балла (р<0,01).

Результаты динамики секреторной функции желудка показали, что статистически достоверные сдвиги показателей, характеризующих как кислотообразующую, так и кислотонейтрализующую функции желудка наблюдались в обеих группах, при этом значимого различия между комплексами не наблюдалось, хотя тенденция к более выраженным положительным изменениям функции антрального отдела желудка прослеживалась под влиянием второго комплекса, касаясь, в основном, уровня кислотонейтрализующей функции желудка. Следует подчеркнуть также, что при назначении 2 ЛК ощелачивающая функция антрального отдела желудка улучшалась по сравнению с 1 ЛК в 1,5-2 раза чаще (табл. 2), что является особенно важным, так как при эрозивно-язвенных поражениях ГДСО чаще поражается именно антральный отдел желудка и недостаточность его функции поддерживает патологический процесс в гастродуоденальной зоне. Корреляционный анализ, проведенный между показателями кислотообразования и кислотонейтрализации, также подтверждает благоприятное влияние комплексного лечения на соотношение факторов кислотно-пептической агрессии и защиты гастродуоденальной слизистой. Так, если в исходном состоянии имелось несоответствие между этими факторами, поскольку наблюдалась положительная связь корпусного и антрального рН (r=0,62; р<0,001), то после лечения связь между кислотообразующей и кислотонейтрализующей функциями желудка стала отрицательной (r=-0,66; р<0,001), когда при низкой рН в теле желудка она оказывалась выше в антральном отделе. Этот факт свидетельствовал об изменении соотношения между факторами кислотно-пептической агрессии и гастропротекции в пользу последних, а также о выраженном влиянии используемых лечебных факторов и медикаментов на саногенетические механизмы, воздействующие как на снижение активности кислотно-пептического фактора, так и на повышение факторов защиты гастродуоденальной слизистой, к которым относится функция кислотонейтрализации.

Таблица 2.

Динамика показателей интрагастральной рН-метрии у больных с эрозивно-язвенными

эзофагогастродуоденальными заболеваниями в зависимости от применяемого ЛК

Отдел желудка

(фаза секреции Б)



Лечебные комплексы

р1-2

1 (n=34)

2 (n=36)

по

частоте



по

уровню



по частоте

% улучш.

уровень

М+m



по частоте

%улучш.

Уровень

М±m





тело

25 (73,5)

5 (14,7)*



80

1,48±0,08

1,89±0,1**



26 (72,2)

2 (5,5)*


92,3

1,46±0,6

1,98±0,16**



<0,05

<0,05

антрум

28 (82,3)

4 (11,8)*



85,7

3,47±0,46

6,22±0,1*



30 (83,3)

1 (2,7)*

96,7

2,55±0,38

6,82±0,37**

<0,05

<0,05

Примечание: в числителе – показатели до лечения, в знаменателе – после лечения; * - р<0,05; ** - р<0,01.

Подобная динамика наблюдалась и в отношении действия изучаемых ЛК на уменьшение степени хеликобактерной контаминации антродуоденального комплекса (рис. 1), при этом процент улучшения соответственно составил 90% в 1-ой группе больных и 97,6% - во 2-ой (р1-2>0,05), что объясняется применением антихеликобактерных препаратов – кларитромицина и амоксициллина в обеих группах, которые оказывают бактерицидное действие на НР, ингибируют синтез клеточной стенки НР. Преимущество 2 ЛК обусловлено использованием УСВ и эссенциальных фосфолипидов, под действием которых повышается резистентность СО желудка и двенадцатиперстной кишки и создаются неблагоприятные условия в полости желудка и ДПК для персистирования НР-инфекции.





Рисунок 1. Динамика показателей контаминации НР у больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями до и после курортного лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса (в %).
Значительное улучшение показателей липидного обмена, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты во 2-ой группе объясняется применением углекислосероводородных ванн, специфическое влияние которых обусловлено проникновением сероводорода во внутренние среды организма и его включением в активные биологические процессы, что значительно тормозит свободнорадикальные процессы и повышает активность АОЗ [Ю.С. Осипов с соавт., 2008] (табл. 3). Введение в лечебный комплекс эссенциальных фосфолипидов также способствовало потенцированию эффекта лечения, благодаря цитопротективному действию эссенциале, обеспечивающих нормализацию окислительно-восстановительных реакций и липидного обмена [М.Т. Шалов, 2011].

Таблица 3.



Динамика биохимических показателей у больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями до и после курортного лечения в зависимости от применяемого ЛК

Показатель

Лечебные комплексы

р1-2

ЛК 1 (n=50)

ЛК 2 (n=50)

по частоте

по уровню


по частоте

abs (%)


% улучш.

по уровню

М±m


по частоте

аbs (%)


% улучш.

по уровню

М±m


Холестерин

(ммоль/л)



33 (66)

9 (18)


72,7

6,98±0,17

5,93±0,11*



33 (66)

3 (6)*


90,9

7,34±0,16

5,51±0,15**



<0,05

<0,01

Билирубин

(мкмоль/л)



32 (64)

9 (18)


71,9

23,8±0,26

20,9±0,18*



33 (66)

2 (4)*


93,9

23,8±0,26

14,2±0,21**



<0,05

<0,01

АЛТ

(мкмоль/л)



22 (44)

6 (12)


72,7

0,82±0,05

0,48±0,06*



23 (46)

2 (4)*


91,3

0,83±0,03

0,34±0,04**



<0,05

<0,01

АСТ

(мкмоль/л)



19 (38)

5 (10)


73,7

0,47±0,04

0,39±0,05*



19 (38)

1 (2)*


94,7

0,47±0,04

0,31±0,03**



<0,05

<0,01

Тимоловая проба (ед.)

30 (60)

6 (12)


80

5,9±0,07

3,48±0,14*



31 (62)

1 (2)*


96,8

6,02±0,11

3,13±0,16**



<0,05

<0,01

γ-глобулины

(%)


21 (42)

5 (10)


76,2

19,5±0,23

17,8±0,19*



22 (44)

1 (2)*


95,5

20,3±0,17

16,3±0,16**



<0,05

<0,01

Альбумины

(%)


38 (76)

10 (20)


73,7

48,8±1,14

51,2±0,14*



37 (74)

3 (6)*


91,9

47,8±1,13

55,6±1,15**



<0,05

<0,01

Фосфолипиды

(ммоль/л)



40 (80)

11 (22)


72,5

1,68±0,17

1,82±0,12*



39 (78)

3 (6)*


92,3

1,18±0,19

2,03±0,21**



<0,05

<0,01

МДА

(ммоль/л)



43 (86)

11 (22)*


74,4

5,61±0,26

4,51±0,14*



44 (88)

1 (2)**


97,7

6,11±0,18

3,63±0,12**



<0,05

<0,01

Каталаза

(%)


36 (72)

10 (20)*


72,2

64,4±1,32

70,2±1,26*



36 (72)

3 (6)**


91,7

63,9±1,23

77,8±1,39**



<0,05

<0,01

Примечание: в числителе – показатели до лечения, в знаменателе – после лечения; * - показатель достоверности - * - р<0,05; ** - р<0,01.

Проведенный корреляционный анализ показал, что по мере снижения уровня МДА в сыворотке крови наблюдается уменьшение воспалительно-деструктивных процессов в ГДСО (r=0,75; р<0,001) за счет воздействия на ПОЛ клеточных мембран для усиления АОЗ и повышения вследствие этого клеточной резистентности к хроническому действию неблагоприятных внешних факторов [С.М. Зубкова, 1997; А.Б. Смолянинов с соавт., 2006].

Положительное влияние питьевых минеральных вод, УСВ, противоязвенных препаратов и эссенциальных фосфолипидов на регуляцию метаболических процессов при эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваниях подтверждает также динамика гормональных показателей (табл. 4). Полученные данные подтверждают мнение других авторов о мягком гормонмодулирующем действии природных и преформированных лечебных факторов на активность коры надпочечников и кортизолпродуцирующие клетки ГЭП-системы, что особенно ценно при эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваниях, когда имеется высокий уровень кортизолемии, свидетельствуя о преобладании катаболических процессов вследствие гиперактивации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [Б.Г. Кузнецов, 1988; Ю.С. Осипов с соавт., 1981; Н.Д. Полушина, 1993]. Саногенетический эффект курортных факторов в данном случае заключается в постепенном понижении функциональной активности этой системы, но лишь до такой степени, когда не ухудшается качество протеосинтеза. Снижение секреции кортизола создавало условия для усиления реализации анаболических эффектов инсулина. Так, значение коэффициента инсулин/кортизол улучшилось у 88% больных 2-ой группы, против 74% в 1-ой, что свидетельствует о переходе с эндогенного пути энергообеспечения организма на экзогенный, то есть выработка инсулина в условиях сохраняющейся гиперкортизолемии становится достаточной для изменения характера метаболизма с преобладания катаболических процессов на анаболические. Кроме того, снижение секреции кортизола обеспечивало усиление реализации анаболических эффектов инсулина в отношении синтеза белков, гликогена, липидов. Под влиянием динамики уровня гастрина-17 в сыворотке крови также наблюдалось некоторое улучшение функционального состояния СО антрального отдела желудка при назначении сульфидных ванн и эссенциальных фосфолипидов (r=0,75; р<0,001), что подтверждено корреляционным анализом: уровень гастрина повысился почти в 2,2 раза (р<0,01). В контрольной группе увеличение данного показателя произошло в 1,7 раза (р<0,05).

Таблица 4.



Динамика секреции гормонов под влиянием курортного лечения у больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями в зависимости от применяемого ЛК

Показатель

Лечебные комплексы

р1-2

ЛК 1 (n=30)

ЛК 2 (n=30)

по частоте

по уровню


частота

abs (%)


% улучшения

уровень

М±m


частота

abs (%)


% улучшения

уровень

М±m


Инсулин

(мМЕ/мл)


25 (83,3)

7 (23,3)*



72

7,98±0,38

11,2±0,36**



25 (83,3)

3 (10)*


88

8,03±0,41

13,9±0,43**



<0,05


<0,01


Кортизол

(нмоль/л)



27 (83,3)

8 (26,7)*



70,4

696±18,4

486±19,4**



26 (86,7)

3 (10)*


88,5

721±21,3

395±19,4**



<0,05

<0,01

Инсулин/

кортизол


27 (83,3)

7 (23,3)*



74

1,14±0,09

2,31±0,06**



25 (83,3)

3 (10)*


88

1,12±0,08

3,52±0,06**



<0,05

<0,01

Гастрин

(пмоль/л)



27 (83,3)

7 (23,3)*



74

3,2±0,4

5,4±0,9**



25 (83,3)

3 (10)*


88

3,14±0,7

6,8±0,5**



<0,05

<0,01

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе – после лечения; * - p<0,05; ** p<0,01.
Исследования последних лет свидетельствуют о роли провоспалительных и регуляторных цитокинов при кислотозависимых заболеваниях, а также о том, что определение уровня цитокинов в комплексном обследовании больных позволяет дифференцированно оценить тяжесть заболевания. При анализе динамики цитокинов в сыворотке крови больных под воздействием комплексной курортной и медикаментозной терапии отмечено достоверное снижение уровня интерлейкина-1 с 46,9±2,2 до 27,8±2,1 пг/мл (р<0,02) при норме 22,8±2,1 пг/мл у 90,5% больных. Уровень ИЛ-4 снизился с 57,2±3,1 до 34,2±2,6 пг/мл (р<0,02) при норме 31,6±3,2 пг/мл у 94,7% больных. Одновременно отмечалось снижение концентрации в сыворотке крови больных фактора некроза опухолей в 88,2% случаев с 66,4±5,9 до 30,6±2,6 пг/мл (р<0,02) при норме 24±2,3 пг/мл. При назначении контрольного лечебного комплекса положительная динамика показателей цитокиновой активности оказалась ниже на 15-18% (р1-2<0,05). Анализ динамики уровней интерлейкинов наглядно показывает благоприятное влияние природных, преформированных физических факторов и рациональной фармакотерапии на основные звенья патогенеза хронического осложненного эрозивно-язвенного процесса в ГДС - процессы генеза цитокинов как повреждающего фактора [Г.Г. Варванина, 2011; Е.А. Ильина, 2005; M.C. Gutteridge, 1983]. Снижение цитокиновой активности является тем механизмом, посредством которого изучаемые лечебные факторы реализуют свой целебный саногенетический эффект. Проведенный корреляционный анализ показал прямую связь между уровнем МДА и цитокинами (r=0,68; р<0,001) и обратную - между этими показателями и уровнем каталазы (r=-0,62; р<0,001), инсулин-кортизолового коэффициента (r=-0,62; р<0,001), гастрина (r=-0,68; р<0,001). Сопряженность перекисного окисления липидов, гормональной регуляции и гиперинтерлейкинемии отражает звенья одного патологического процесса – повреждения интимы сосудов, прогрессирования эрозивно-язвенного процесса в ГДСО.

Подтверждением улучшения состояния явились также данные оценки психологического тестирования. Так, показатели тревоги и депрессии по госпитальной шкале HADS при применении 1 ЛК уменьшились с 8,8±1,4 до 6,3±1,5 балла при норме 4,3±1,6 балла (р<0,05), тогда как при применении УСВ и эссенциальных фосфолипидов (2 ЛК) улучшение произошло с 8,9±1,6 до 4,5±1,8 балла (р<0,01). Выраженность депрессии по шкале Бека у больных 1-ой группы произошла в 74,4% случаев с 21,6±1,6 балла до 14,8±1,7 балла (р<0,01), а у 2-ой группы с 21,9±1,4 балла до 11,2±1,8 балла (р<0,001) при норме 10,5±1,4 балла (р1-2<0,01).

Особенно показательными у больных сравниваемых групп были различия в эндоскопической картине, наиболее объективно отражающей динамику показателей под влиянием курортного лечения при эрозивно-язвенных процессах (табл. 5). Проведенный корреляционный анализ показал, что улучшение морфо-функционального состояния ГДСО сопровождается снижением выраженности болевого синдрома (r=0,65; р<0,001), диспепсических явлений r=0,71; р<0,001), редукцией астено-невротических жалоб (r=0,62; р<0,001), нормализацией иммунных (r=0,61; р<0,001 и биохимических (r=0,64; р<0,001) показателей.

Таблица 5.



Динамика эндоскопических показателей у больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями в зависимости от применяемого ЛК

Показатель

1 ЛК (n=50)

2 ЛК (n=50)

р1-2

абс (%)

% улучшения

абс (%)

% улучшения

Рефлюкс эзофагит

15 (30)

5 (10)


66,7

16 (32)

2 (4)


87,5

<0,05

Поверхностный гастрит

16 (32)

5 (10)


68,8

17 (34)

2 (4)


88,2

<0,05

Гастродуоденит

29 (58)

6 (12)


79,3

30 (60)

1 (2)


96,7

<0,05

Эрозии антрального
отдела желудка

16 (32)

4 (8)


75

18 (36)

1 (2)


94,4

<0,05

Эрозии ДПК

8 (16)

2 (4)


75

6 (12)

-


100

<0,05

Эрозии желудка и ДПК

7 (14)

3 (6)


57,1

5 (10)

1 (2)


80

<0,05

Язва ДПК

14 (28)

4 (8)


71,4

15 (30)

1 (2)


93,3

<0,05

Эрозии и язвы ГДСО

5 (10)

2 (4)


60

6 (12)

1 (2)


83,3

<0,05

Примечание: числитель – показатели до курортного лечения; знаменатель – показатели после курортного лечения.
Общая эффективность восстановительного лечения больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями (значительное улучшение, улучшение) составила в 1 ЛК 80%, во 2 ЛК – 98%; р1-2<0,05.

По данным отдаленных наблюдений, в течение года после курортного лечения у большинства больных (86,2%), получавших комплексную курортную терапию с применением УСВ и эссенциальных фосфолипидов, наблюдалось значительное улучшение качества жизни. Количество рецидивов с наличием «открытой язвы» и/или эрозий в послекурортном периоде уменьшилось в 2-2,5 раза, (в контрольной группе – в 1,7-2 раза), число дней временной нетрудоспособности сократилось в 3,5 - 4 раза (в контроле – в 2,5–3 раза), что свидетельствовало не только о медицинской, но и экономической эффективности предложенного метода.

При сравнительном анализе выявлено, что комплексное использование бальнео-, физио- и рациональной фармакотерапии повышает показатели КЖ по MOS SF-36 в 1,6 раза, свидетельствуя об улучшении общего и психологического здоровья (рис. 2 и 3).






Рисунок 2. Динамика показателей суммарного измерения физического здоровья (PCS) у больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями под влиянием различных лечебных комплексов.

Рисунок 3. Динамика показателей суммарного измерения психического здоровья (МCS) у больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями под влиянием различных лечебных комплексов.


Каталог: files -> obiavlenia
files -> Программа курса предназначена для учащихся 9-11 класса и рассчитана на 128 часов. Периодичность занятий 1 раз в неделю по 4 учебных часа
files -> Предоставление максимально широкого поля возможностей учащимся, ориентированным на высокий уровень образования и воспитания, с учетом их индивидуальных потребностей
files -> Методические рекомендации по организации исследовательской и проектной деятельности младших школьников
files -> Программы
files -> Выпускных квалификационных работ
obiavlenia -> Травматическая эпилепсия: клиника, диагностика и лечение 14. 01. 11 нервные болезни
obiavlenia -> Клиническая и нейрофункциональная корреляция бруксизма и эпилепсии у детей 14. 01. 11 Нервные болезни


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница