Сравнительная эффективность и переносимость атипичных антипсихотиков и галоперидола при длительном применении у больных с впервые выявленной шизофренией



Скачать 424.75 Kb.
страница1/3
Дата27.04.2016
Размер424.75 Kb.
ТипАвтореферат диссертации
  1   2   3


На правах рукописи

Четвертных Иван Иванович



СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ АТИПИЧНЫХ АНТИПСИХОТИКОВ И ГАЛОПЕРИДОЛА ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ У БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Специальность: 14.00.18 – психиатрия (медицинские науки)


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2007

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Мосолов


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алла Сергеевна Аведисова

Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
доктор медицинских наук Александр Борисович Шмуклер

Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится «__» ______ 2007 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава»
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института
Автореферат разослан «___» ___________ 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Т.В.Довженко
Общая характеристика исследования

Актуальность. Появление в арсенале практической психиатрии нового поколения антипсихотических средств ознаменовало собой очередной этап в развитии фармакотерапии больных шизофренией. В литературе атипичные антипсихотики представляются как безопасная и эффективная альтернатива классическим нейролептикам (Kopala L., 1997; Sheitman B. et al., 1997; Mortimer A., 2001; Davis J. Et al., 2003). Высокая неврологическая переносимость новых препаратов, их влияние на негативные симптомы, способствуют решению ряда проблем, возникающих при использовании нейролептиков, и, прежде всего, проблемы соблюдения режима терапии при длительном применении. Считается, что раннее начало терапии атипичными антипсихотиками сокращает число обострений, а отсутствие экстрапирамидных побочных симптомов и антинегативный эффект позволяет больным дольше сохранять свои социально-профессиональные позиции (Early Psychosis traning Pack, 1997; Aitchison K., Meehan K., 1999).

В то же время можно встретить немало сообщений, подвергающих сомнению превосходство препаратов нового поколения над классическими нейролептиками (Geddes J. et al., 2000; Taylor D., 2000; Bebbington P., 2001; Patel N., 2002; Menzin J., 2003; Rosenheck R., 2003; Gardner D. et al., 2005). Несовпадение публикуемых результатов во многом объясняется участием в сравнительных исследованиях пациентов с разной длительностью заболевания и различным «стажем» приема нейролептиков. Однако выраженность побочных эффектов, ответ на терапию, удельный вес негативной симптоматики и явлений госпитализма у первичных больных и длительно болеющих совершенно разные, поэтому для повышения достоверности результатов сравнительных исследований некоторыми авторами рекомендуется привлекать именно первичных больных (Keshavan M., 1992).

Помимо методологического аспекта, проблема первого эпизода шизофрении имеет большое прикладное значение. Активно создаются клиники первого психотического эпизода (Гурович И.Я., 2003; Доронова А.С., 2006), первичные больные рассматриваются в качестве особой, целевой подгруппы пациентов, требующих специальной терапевтической тактики, одним из принципов которой является использование атипичных антипсихотиков в качестве препаратов выбора.

В то же время прямых сравнительных исследований эффективности атипичных антипсихотиков и классических нейролептиков, выполненных в когортах первичных больных, не много (Гурович И.Я., 2004, 2005; Kapola L., 1998; Emsley R., 1999; Sanger T., 1999; Lieberman J., 2003; Schooler N., 2005;). Большинство из этих работ – короткие (6-12 недель) в них, как правило, подтверждается высокая антипсихотическая (купирующая) эффективность препаратов нового поколения, однако длительность этих исследований не позволяет судить о показателях комплайентности, об отдаленных параметрах исхода манифестного приступа параноидной шизофрении, таких как социальное функционирование и качество жизни.

Наиболее адекватной моделью для сравнения атипичных и классических антипсихотиков было бы длительное исследование с участием первичных больных. Оценка динамики клинических и социальных параметров от начала заболевания позволила бы исключить влияние как предшествующей терапии, так и процессуальных изменений. Сравнительное исследование с участием первичных больных, кроме повышения достоверности результатов, имело бы и чисто практическое значение – определение места атипичных антипсихотиков в системе терапии первого эпизода шизофрении.

Целью настоящего исследования было сравнение эффективности новых атипичных антипсихотиков (рисперидона, оланзапина и кветиапина) с галоперидолом при длительном применении у больных с первым эпизодом параноидной шизофрении.

Задачи:

1. Сравнить эффективность и переносимость галоперидола, рисперидона, оланзапина и кветиапина в остром периоде впервые выявленной параноидной шизофрении.

2. Оценить противорецидивный эффект и комплайентность при длительном применении у больных, перенесших первый эпизод параноидной шизофрении галоперидола, рисперидона, оланзапина и кветиапина.

3. Оценить динамику продуктивной, негативной и экстрапирамидной симптоматики, а также массы тела при длительной терапии галоперидолом, рисперидоном, оланзапином и кветиапином у больных, перенесших первый эпизод параноидной шизофрении.

4. Сравнить влияние длительной терапии галоперидолом, рисперидоном, оланзапином и кветиапином на показатели социального функционирования и качества жизни у больных, перенесших первый эпизод параноидной шизофрении.

Научная новизна работы. Это первая работа, где в условиях рандомизации проведено длительное прямое сравнение наиболее распространенных атипичных антипсихотиков (рисперидона, оланзапина, кветиапина) между собой и с галоперидолом.

В исследовании впервые установлена меньшая, по сравнению с остальными сравниваемыми препаратами, эффективность кветиапина в отношении острой галлюцинаторно-бредовой симптоматики у первичных больных шизофренией.

Впервые показано, что изучение терапевтической динамики негативной симптоматики в когорте первичных больных, рекомендуемое зарубежными авторами в качестве наиболее адекватной методологической модели, недостаточно информативно.

Впервые продемонстрировано превосходство кветиапина над остальными сравниваемыми атипичными антипсихотиками и галоперидолом по комплайентности, а также связь этого показателя с длительностью нелеченного психоза.

Впервые изучена динамика основных клинических показателей в когорте больных, не получавших до включения в настоящее исследование антипсихотической терапии. Не отличаясь от остальных больных по динамике продуктивной, депрессивной и негативной симптоматики у нейролептически «наивных» больных была выявлена слабовыраженная фоновая экстрапирамидная симптоматика, а прием рисперидона и оланзапина вызывал существенное ее усиление.

Практическая значимость настоящего исследования определяется его терапевтической направленностью. Проведенная сравнительная оценка эффективности и переносимости новых атипичных антипсихотиков на разных этапах течения манифестного шизофренического психоза позволяет определить место каждого из них в системе курации больных с первым эпизодом параноидной шизофрении и существенно расширяет список средств, широко применяемых на практике в этих целях.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. Рисперидон и оланзапин не отличаются от галоперидола по эффективности в отношении острой продуктивной симптоматики у больных с первым эпизодом параноидной шизофрении и при этом превосходят последний по неврологической переносимости и по темпам редукции негативной симптоматики.

2. Кветиапин уступает всем сравниваемым препаратам по темпам редукции острой галлюцинаторно-бредовой симптоматики у больных с первым эпизодом параноидной шизофрении.

3. Противорецидивная эффективность галоперидола, рисперидона, оланзапина и кветиапина при длительном применении у больных, перенесших первый эпизод параноидной шизофрении, примерно равна.

4. Число больных, перенесших первый эпизод параноидной шизофрении и аккуратно соблюдающих режим терапии на протяжении 12 месяцев, при приеме кветиапина больше, чем при приеме других сравниваемых препаратов.

5. Темпы восстановления показателей социального функционирования и качества жизни при применении атипичных антипсихотиков выше, чем при использовании галоперидола.

6. Оланзапин и в меньшей степени рисперидон вызывают значительное увеличение массы тела при длительном применении у больных, перенесших первый эпизод параноидной шизофрении.
Внедрение в практику. Основные результаты исследования были внедрены в работу амбулаторного и стационарного звеньев Московского НИИ психиатрии, клинической психиатрической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина, психоневрологического диспансера №8. По итогам работы подготовлено пособие для врачей Россздрава.

Публикация материалов исследования. Результаты работы отражены в 11 научных публикациях (список работ – в конце автореферата) и были доложены на Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» – 11 октября 2006 г.

Апробация результатов диссертационной работы прошла 19 декабря 2006 г. на заседании проблемной комиссии «Терапия психических заболеваний». По постановлению проблемной комиссии диссертация может быть представлена к защите без повторной апробации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и включает в себя введение, 4 главы, заключение, выводы и список литературы, содержащий 61 отечественных и 186 иностранных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 16 рисунками.

Характеристика материалов и методов исследования

В исследование вошли больные в возрасте от 17 до 45 лет с диагнозами шизофрения параноидная (F20.0) и шизофреноформное расстройство (F23.2) по МКБ-10, документально установленными менее чем за 12 месяцев до начала исследования, выраженностью психотической симптоматики – не менее 60 баллов по шкале PANSS, числом госпитализаций – не более 2, длительностью приема нейролептиков до включения в исследование – не более 12 недель. Также учитывался возраст больных на момент манифеста психотической симптоматики, длительность нелеченного психоза (ДНП – период времени от момента появления психотических симптомов до первого приема антипсихотического препарата) и вид курации – стационарный или амбулаторный.

Исследование являлось открытым, проспективным, рандомизированным, сравнительным. С целью купирования острой психотической симптоматики и дальнейшего поддержания качественной ремиссии больные в течение 1 года получали терапию одним из исследуемых препаратов. Основными методами исследования были клинический, психометрический и статистический.

Для общей оценки тяжести психического состояния, а также отдельной регистрации выраженности продуктивных и негативных расстройств применялась русская версия Шкалы оценки позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS) (Kay S. et al., 1987; Мосолов С.Н., 2001). Для оценки выраженности депрессивной симптоматики использовалась Шкала оценки депрессивных симптомов Монтгомери-Асберга (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS) (Montgomery S. et al., 1979). Оценка выраженности экстрапирамдиных побочных явлений проводилась при помощи Шкалы оценки экстрапирамидной симптоматики (Extrapyramidal Symptom Rating Scale, ESRS) (Chouinard G., 1980). Уровень социального функционирования оценивался по Шкале оценки социального и профессионального функционирования (Social Occupational Functioning Assessment Scale, SOFAS) (DSM-IV). Качество жизни – с помощью Краткого опросника качества жизни ВОЗ (Буравский Г.В. с соавт., 1995).

Условно исследование было разделено на две фазы – острую (6 недель), и продолженную или профилактическую (46 недель). В острой фазе оценивалась эффективность исследуемых препаратов и галоперидола в отношении острой психотической симптоматики, а также выраженность экстрапирамидных побочных эффектов. Кроме того, по относительному числу респондеров в группе с ДНП до 12 месяцев и группе с ДНП более 12 месяцев оценивалось влияние этого показателя на эффективность купирующей терапии.

Планом исследования предусматривалось 11 осмотров больных в течение 12 месяцев (табл. 1). Глобальная тяжесть психического состояния, выраженность продуктивных и негативных симптомов, депрессивная и экстрапирамидная симптоматика оценивались во время каждого осмотра. Социальное функционирование и качество жизни через 1 неделю, 6 и 12 месяцев терапии (осмотры 2, 9, 11), вес тела – до начала терапии и далее с 3 месячным интервалом (осмотры 8, 9, 10, 11).



Таблица 1

План обязательных осмотров больных для психометрической оценки




Острая фаза

Продолженная фаза

Осмотр

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Неделя




1

2

3

4

6
















Месяц













1




2

3

6

9

12

PANSS

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

MADRS

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

ESRS

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

SOFAS




х



















х




х

КЖ




х



















х




х

Вес тела

х



















х

х

х

х

В случае выбытия больного из исследования в острой фазе устанавливалась одна из трех причин: «неэффективность» – отсутствие положительной динамики в состоянии или ухудшение; «непереносимость» – выраженные экстрапирамидные нарушения; «другие» – все остальные причины.

В продолженную или профилактическую фазу, которая являлась основной фазой исследования, включались только респондеры острой фазы (больные с редукцией общего балла PANSS ≥ 30%). Оценивались следующие параметры: клиническая и противорецидивная эффективность исследуемых препаратов, выраженность экстрапирамидных симптомов, соблюдение режима терапии, влияние терапии на показатели социального функционирования и качества жизни, а также динамика массы тела. Кроме того, по относительному числу больных, полностью завершивших исследование в группе с ДНП до 12 месяцев и группе с ДНП более 12 месяцев, оценивалось влияние показателя ДНП на эффективность профилактической терапии.

При выбытии больного из исследования в продолженной фазе, устанавливалась одна из 5 причин: «обострение» – в случае возобновления в статусе галлюцинаторно-бредовой симптоматики, после периода длительностью не менее 1 месяца, когда таковая отсутствовала, или усиление выраженности резидуальной продуктивной симптоматики (рост общего балла PANSS более чем на 20%) после периода стабильности длительностью не менее 1 месяца; «побочное действие терапии» – в случае возникновения или усиления ЭПС до степени субъективной непереносимости; «отказ от терапии» – личное решение больного, не связанное с неврологическими побочными действиями или с обострением психоза; «суицидальная попытка» – при соответствующих действиях или намерениях; «другие» – в ситуациях, никак не связанных с заболеванием или терапией.

В период с 1998 по 2003 годы в исследование было включено 134 больных. Сравниваемые группы не имели статистически значимых различий по основным клинико-демографическим показателям (табл. 2).

Таблица 2



Клинико-демографические показатели сравниваемых терапевтических групп



Галоперидол (N=42)

Рисперидон (N=31)

Оланзапин (N=34)

Кветиапин (N=27)

Мужчины

23 (54,8%)

16 (51,6%)

19 (55,9%)

16 (59,3%)

Возраст (лет)

26,36±1,08

25,13±0,87

25,91±1,27

26,59±1,68

Диагноз: F 20.0

31 (73,8%)

25 (80,7%)

28 (82,4%)

23 (85,2%)

Диагноз: F 23.2

11 (26,2%)

6 (19,3%)

6 (17,6%)

4 (14,8%)

Возраст манифеста (лет)

25,67±1,08

24,48±0,90

25,29±1,23

25,74±1,67

ДНП (месяцы)

5,79±1,32

6,29±1,38

5,71±1,02

8,59±3,34

Ранее не принимавшие НТ*

18 (42,9%)

14 (45,2%)

12 (35,3%)

10 (37,0%)

Стационарных больных

36 (85,7%)

24 (77,4%)

25 (73,5%)

23 (85,2%)

PANSS общий балл

95,31±1,98

93,58±2,57

93,35±2,83

92,44±2,25

PANSS позитивная

23,50±0,73

23,00±0,89

23,32±0,81

22,19±0,85

PANSS негативная

21,57±0,74

22,55±1,34

22,18±1,06

22,00±0,87

Композитный индекс

1,93±1,06

0,45±1,60

1,15±1,14

0,19±1,11

MADRS

15,50±0,94

15,42±1,64

15,09±1,20

16,48±0,96

ESRS

17,51±0,78

18,29±1,50

16,62±0,94

18,52±1,20

КЖ

71,02±1,35

75,26±2,48

73,81±1,76

70,89±1,25

SOFAS

47,26±1,55

48,29±1,64

47,59±1,72

45,89±1,32

Масса тела (кг)

67,00±1,58

64,10±2,09

69,71±2,06

66,59±1,64

*НТ – нейролептическая терапия.
Статистическая обработка данных проводилась на ПК в программе Statistica 99. Сопоставимость терапевтических групп на разных этапах исследования проводилась с помощью стандартных критериев. Количественные признаки – демографические (возраст, возраст манифеста) и клинические – ДНП, оценивались с помощью Т-теста Стъюдента. Качественные демографические (пол) и клинические признаки (диагноз F20.0/F23.2, принимавшие ранее нейролептики/нейролептически наивные больные) оценивались с помощью критерия Хи-квадрат. Внутригрупповая динамика клинических характеристик оценивалась с помощью критерия Фридмана. Межгрупповые различия балльного выражения клинических характеристик оценивались непараметрическим критерием для независимых выборок Манна-Уитни. Межгрупповые различия в качественных клинических характеристиках (респондеры/нонреспондеры, выбывшие из исследования/завершившие) оценивались двусторонним точным критерием Фишера.

Каталог: science -> avtoreferats
avtoreferats -> Перфекционизм как личностный фактор депрессивных и тревожных расстройств 19. 00. 04 медицинская психология
avtoreferats -> Клинико-психопатологические особенности когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра 14. 01. 06 психиатрия
avtoreferats -> Депрессивные идеи в структуре непсихотической депрессии у больных аффективными расстройствами и их терапевтическая динамика 14. 01. 06 психиатрия
avtoreferats -> Клинико-биохимические соотношения при алкогольном абстинентном синдроме, острых алкогольных психозах и на этапе формирования терапевтической ремиссии 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки) 03. 00. 04 биохимия
avtoreferats -> Терапия творческим самовыражением пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии 14. 01. 06 психиатрия
avtoreferats -> Семантика внутреннего восприятия при зависимостях от психоактивных веществ (на модели опийной наркомании) 19. 00. 04 Медицинская психология
avtoreferats -> «клиника и терапия психогенно обусловленных тревожно фобических расстройств у больных шизофренией с явлениями госпитализма» 14. 00. 18 психиатрия
avtoreferats -> Фенилпропаноламиновая наркомания (вопросы клиники, патогенеза, лечения)
avtoreferats -> Помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью в условиях комплексного центра социального обслуживания 14. 01. 06 психиатрия


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница