Школьная адаптация детей и подростков с психическими расстройствами Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук



страница9/13
Дата22.02.2016
Размер1.62 Mb.
ТипДиссертация
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Исследование выполнялось в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии НЦПЗ РАМН (руководитель отдела – доктор медицинских наук, профессор Н.А. Мазаева), в соответствии с планом научных исследований НЦПЗ РАМН. Оно было осуществлено на базе кабинетов детского и подросткового психиатров психоневрологического диспансера № 21 г. Москвы (главный врач - И.Я.Сапожникова) в период с ноября 1999 по декабрь 2003 г.г. Вошедшие в обследуемую группу пациенты набирались из контингентов городских детских поликлиник №№ 18, 108, 25, обслуживающих детское население нескольких административных округов г. Москвы.


Критериями включения в исследование являлись: дебют психического расстройства в дошкольном, школьном периодах развития; возраст от 7 до 17 лет на момент начала исследования; обучение пациентов в общеобразовательных (массовых) школах; наличие родственников, давших согласие на обследование ребёнка/ подростка, предоставивших полные анамнестические сведения о его развитии, обучении, динамике проявлений заболевания; длительность катамнеза не менее 2,5 лет.

Исключались пациенты: с тяжёлой сомато - неврологической патологией, со злокачественными формами течения психических заболеваний, ослабоумливающими процессами, умеренной и тяжёлой умственной отсталостью (JQ < 50); обучавшиеся в школах VIII- вида по вспомогательной программе.

В обследуемую группу вошли все наблюдаемые участковым детским психиатром дети и подростки школьного возраста в период начала работы – ноябрь 1999 г. В группу наблюдения вошло 431 человека в возрасте от 7 до 18 лет, средний возраст – 12,6 + 2,69 лет; из них мальчиков- 330 (76,6%), девочек- 101 (23,4%).

Нозологическое распределение обследованных пациентов было следующим: резидуально- органические р-ва- 198 чел. (46%); неврозоподобные р-ва детского возраста (тики, заикание, энурез, пр.)- 44чел. (10,2%); патология психического развития (задержки развития, легкая умственная отсталость)- 43чел. (10,0%); невротические, соматоформные р-ва, в т.ч. нервная анорексия- 33чел. (7,6%); расстройства поведения, специфичные для детского возраста- 32чел. (7,4%); шизофренические и шизотипические р-ва (в т.ч. ранний детский аутизм процессуального генеза)- 29 чел. (6,8 %); формирующиеся расстройства личности- 28чел. (6,5%); эпилепсия-15 чел. (3,5%); аффективные р-ва- 9 чел. (2%).

Неблагоприятные социальные, семейные, средовые факторы (наличие инвалидности по психическому заболеванию, судимости, воспитание в неполных, многодетных семьях, опекунами, воспитание алкоголизирующимися, наркотизирующимися, наблюдающимися в ПНД родителями) регистрировались у значительного количества обследованных, чаще, чем в общей популяции, во многих случаях наблюдалось сочетание нескольких факторов.

В основу научной работы были положены следующие методы исследования: клинический, клинико- катамнестический, патопсихологический, клинико- эпидемиологический с использованием статистических методов обработки и анализа полученных данных (применялась компьютерная программа EXEL).

На каждого тематического пациента составлялась история болезни, заполнялась «Карта оценки степени выраженности проявлений школьной дезадаптации», проводилось патопсихологическое обследование (в которое включались методики по исследованию интеллекта (по D.Wechsler в модификации А.Ю. Панасюка), личности (СМИЛ), проективные- по выбору психолога), большинство пациентов было осмотрено логопедом, невропатологом. Также анализировались школьные характеристики либо заключения психологов, социальных работников, воспитателей групп продлённого дня, логопедов, дефектологов школ.

Длительность катамнестического наблюдения составила 2,5- 3,5 г.

В ходе работы, все обследованные были поделены на две подгруппы: А - дети и подростки с психическими заболеваниями, справлявшиеся с обучением в стандартных условиях, условно адаптированные; подгруппа В- не справлявшиеся с обучением в стандартных условиях, дезадаптированные (обучавшиеся в щадящих условиях, часто менявшие школы по причине конфликтных отношений с одноклассниками, неоднократно дублировавшие классы).

Под «стандартными» условиями обучения понимались такие, которые предоставлялись учащимся в большинстве общеобразовательных школ, т.е. коллективные занятия со сверстниками, ежедневная, стандартная предметная нагрузка, необходимость выполнения домашних заданий и пр. Под «щадящими»- те из них, которые обеспечивали индивидуальный подход, помощь специалистов различного профиля, снижение, либо более удобное для пациента перераспределение предметно-почасовой учебной нагрузки, обучение в малом коллективе, приближённость школы к специализированным медицинским учреждениям, гарантировавшим постоянное, квалифицированное медицинское наблюдение, лечение.

Анализ подгрупп показал, что количество пациентов обучавшихся в стандартных условиях составило 245 (57%) человек, из них: м.- 185 чел., д.- 60 чел. (м : д = 3 : 1). Численность обучавшихся щадяще- 186 (43%) человек, из них: м.- 145 чел., д.- 41 чел. (м : д = 3,5 : 1 ). Т.е. чуть менее половины обследованных обучалось в щадящих условиях, что свидетельствовало о значительной распространённости явления школьной несостоятельности у пациентов, страдающих психическими расстройствами. Мальчики, наблюдаемые психиатром, чаще не справлялись с учёбой в стандартных условиях, чем девочки.

Пациенты подгруппы А справлялись со школьной нагрузкой, но имели различные трудности, связанные с когнитивными проблемами, повышенной истощаемостью, утомляемостью, сложностями в межличностных контактах со сверстниками и учителями. У большинства обследованных отмечалось снижение успеваемости в период обострения симптомов психического расстройства. Уровень адаптации этой группы больных расценивался как пограничный. Подгруппа А была представлена пациентами с менее глубоким регистром психических расстройств.

Анализ клинических наблюдений пациентов подгруппы А выявил условия, способствовавшие успешному преодолению школьных нагрузок при обучении пациентов с психическими расстройствами в необлегчённых (стандартных) условиях. Таковыми условиями являлись: лёгкая степень психопатологических нарушений, имевшихся у пациентов; отсутствие, либо минимальное количество сопутствующих осложнений, коморбидных, грубых психопатоподобных, когнитивных расстройств; более поздняя манифестация психических заболеваний (в препубертатном, пубертатном возрастах), когда учебный стереотип уже сформировался; систематическое, непрерывное, регулярное, аккуратное выполнение пациентом терапевтических рекомендаций психиатра; использование им помощи специалистов смежных специальностей (педагогов, психологов, логопедов, психотерапевтов, невропатологов, социальных работников); помогающая, гиперпротективная позиция родителей по отношению к процессу обучения больного ребёнка; наличие у пациента устойчивых познавательных интересов, сверхценных увлечений какой-либо отраслью знаний; отсутствие сложившихся антисоциальных вариантов личностного реагирования на школьные проблемы (проявлений насилия, агрессивности, неадекватности в поступках по отношению к соученикам, учителям).

Изучение подгруппы В позволило клинически охарактеризовать явление школьной несостоятельности при различных психических заболеваниях. Чаще других дезадаптировались в условиях стандартного обучения пациенты с шизофренией, аффективными нарушениями, формирующимися расстройствами личности, эпилепсией.

У обследованных детей и подростков, наиболее используемыми оказались следующие формы щадящего обучения: индивидуальное, обучение в специализированных коррекционных учебных заведениях, школах при ПБ, классах выравнивания, коррекционно- развивающего обучения (КРО).

Показано, что выбор формы ЩО определялся рядом условий, основными из которых являлись: имевшиеся у пациента медицинские показания к определению того или иного вида ЩО; наличие коррекционных школ в районе проживания наблюдаемого; согласие родителей на обучение в конкретной школе, по определённой программе; а также зависел от финансовых возможностей семьи (при обучении в частных школах), обеспеченности школ квалифицированными педагогическими кадрами и специалистами смежных профессий (врачами- психиатрами, логопедами, дефектологами, психологами и др.), материальной оснащённости учебными пособиями, наличия мастерских для преподавания основ трудовых навыков; удобства расположения учебного заведения.

Продолжительность периода, в течение которого пациент обучался щадяще варьировала от полугода до 10-11 лет (практически непрерывное ЩО) и зависела от особенностей течения и тяжести психического расстройства, прогредиентности либо регредиентности его динамики, сопутствующих социальных факторов. Большинство из обследованных пользовались альтернативными способами обучения достаточно длительно (более 1 года), но не постоянно. Это свидетельствовало, во- первых, о том, что основное количество наблюдаемых не имело тяжёлых психических расстройств, получив необходимую лечебно- педагогическую помощь, через некоторое время они возвращались к стандартному обучению; во-вторых, школьная несостоятельность пациентов с психическими заболеваниями не имела тенденции к быстрому регрессу, требовала длительного наблюдения и коррекции.

Рассматривая явление школьной несостоятельности удалось выявить несколько периодов, в которые она регистрировалась наиболее часто: начало обучения в школе (1-й класс); переход из младшей школы в среднюю (5-й класс); окончание средней школы (7-й – 8-й классы).

В ходе анализа изучаемого контингента было выявлено, что в «кризисные» периоды развития значительно увеличивалось количество обследованных, которые не справлялись с образовательной нагрузкой, переводились на ЩО, дублировали классы, меняли учебные заведения. Воздействие фактора «кризисного возраста», по-видимому, не ограничивалось появлявшимися психологическими проблемами, способствовавшими возникновению трудностей в обучении, возраст оказывал влияние и на течение психического расстройства, облегчая экзацербацию\ манифестацию заболевания, что также снижало адаптационный потенциал наблюдаемых.

Были выделены варианты ШД, исходя из таких основных её характеристик, как: тяжесть, продолжительность, преобладающие клинические проявления, причины формирования. По продолжительности ШД подразделялась на преходящую (временную)- длительностью до 6 мес. и длительную (стойкую) - более 6 мес. По причинам развития- на ШД, возникшую вследствие манифестации\ экзацербации психического заболевания, вследствие патологичного личностного развития и развившуюся по психогенным механизмам. По сфере преобладающих нарушений дифференцировались: «когнитивные», «поведенческие», вследствие нарушений социальных контактов, сочетанные виды ШД. По степени тяжести ШД определялась как «выраженная», «наличие ШД», «угроза возникновения ШД».

Проведённый клинический анализ школьной несостоятельности, позволил предложить ряд рекомендаций по лечебно- педагого - реабилитационной тактике помощи пациентам с психическими расстройствами, обучающимся в массовой школе.

С учётом общих принципов коррекции дезадаптированных в школе детей и подростков (мультидисциплинарности, комплексности, преемственности в работе специалистов, динамичности, непрерывности, доступности, многовариантности), были выработаны рекомендации для амбулаторно – поликлинического звена психиатрической помощи. Принципиальные положения заключались в следующем:

-первым и наиболее важным звеном комплексной помощи дезадаптированным школьникам, страдающим психическими заболеваниями, является лечение и выполнение квалифицированных психиатрических врачебных рекомендаций;

-пациенты с отклонениями в состоянии психического здоровья, находящиеся на различных этапах лечения, должны по- возможности продолжать обучение. Форма ЩО определялась лечащим психиатром на основании комплексной клинической оценки состояния больного, заключений специалистов смежных специальностей;

-в терапию пациентов- школьников, помимо базовых психотропных препаратов, необходимо включать ноотропные, общеукрепляющие, адаптогенные средства, т.к. они способствуют нормализации когнитивных функций, чрезвычайно важных в период учёбы;

-при длительном ЩО предпочтительными являются те его формы, которые предполагают возможность коллективного обучения и большей социализации;

-коррекционная работа с пациентами специалистов других направлений (психологов, логопедов, дефектологов) должна осуществляться на основании рекомендаций психиатров;

-регулярные осмотры пациентов, обучающихся в щадящих условиях следует проводить не реже раза в год (оптимально- 2 раза в год).

ВЫВОДЫ

1.Выявлена значительная распространённость школьной несостоятельности у пациентов амбулаторно- поликлинического звена психиатрической помощи, страдающих психическими расстройствами. 43% из них обучалось в щадящих условиях. Пациенты, справлявшиеся с обучением в стандартных условиях (57%), также испытывали определённые трудности в преодолении образовательных нагрузок, во взаимоотношениях с окружающими, которые поддавались коррекции при применении активной психофармакотерапии и психолого- педагогической помощи.

2.Определены предпосылки, способствующие успешному преодолению школьных нагрузок у пациентов с психическими расстройствами при обучении в стандартных условиях, к ним относились: лёгкая степень выявляемых психопатологических нарушений; относительно более поздняя манифестация заболевания (в препубертатном, пубертатном возрастах); выполнение пациентом терапевтических рекомендаций психиатра и использование им помощи специалистов смежных специальностей; гиперпротективная, заинтересованная позиция родителей по отношению к обучению; наличие у ребёнка или подростка устойчивых познавательных интересов, сверхценных увлечений какой-либо отраслью знаний; отсутствие сложившихся стереотипов антисоциального личностного реагирования.

3.Среди пациентов детско- подросткового возраста чаще прочих не справляются с обучением в стандартных условиях наблюдаемые по поводу шизофрении (обучались щадяще 83% из них), аффективных нарушений (67% из них обучалось щадяще), расстройств личности (57%), эпилепсии (53%).

4.Определены периоды обучения, в которые школьная дезадаптация регистрируется наиболее часто: начало обучения в школе (1-й класс); переход из младшей школы в среднюю (5-й класс); окончание средней школы (7-й – 9-й классы).

5.Временные границы возрастных «кризисов» сопоставимы с двумя периодами обучения (1-й класс и 7-8 классы), в которые преимущественно наблюдается школьная несостоятельность, а увеличение количества не справившихся с обучением в 5 классе обусловлено, по-видимому, не столько онтогенетически- кризисными, сколько психогенными («смена жизненного стереотипа») и прочими причинами (клиническими, личностными).

6.Из щадящих форм школьного обучения чаще других использовались: индивидуальное, обучение в специализированных коррекционных учебных заведениях, школах при ПБ, классах выравнивания, коррекционно- развивающего обучения (КРО). Более востребованными оказываются «щадящие» формы, обеспечивающие индивидуальный подход, большую вариативность, динамичность способов получения образования в зависимости от изменений в психическом состоянии ребёнка, способствующие социализации и предоставляющие возможность приобретения начальных трудовых навыков.

7.Исходя из следующих характеристик школьной дезадаптации- тяжесть, продолжительность, преобладающие клинические проявления, причины развития, выделены транснозологические её варианты. По продолжительности ШД подразделялась на преходящую (временную)- длительностью до 6 мес. и длительную (стойкую) - более 6 мес. По причинам развития- на ШД, возникшую вследствие манифестации\ экзацербации психического заболевания, вследствие патологичного личностного развития и развившуюся по психогенным механизмам. По сфере преобладающих нарушений дифференцировались: «когнитивные», «поведенческие», «с нарушением социальной контактности», «сочетанные» виды ШД, по степени выраженности ШД - «выраженная», «наличие ШД», «угроза возникновения ШД».

8.Школьная несостоятельность у пациентов с различными психическими расстройствами, характеризуется феноменологическими особенностями которые необходимо учитывать в разработке мер по комплексной медико- психолого- педагогической коррекции детей и подростков. Также следует принимать во внимание, что учебная дезадаптация у пациентов с выраженными психическими расстройствами не имеет тенденции к быстрому регрессу, требует длительного наблюдения.

9.Комплексная помощь детям и подросткам школьного возраста с психическими расстройствами, помимо терапевтической (психотропного, психотерапевтического и других видов лечения), должна включать коррекцию форм обучения, среди которых необходимо преимущественно рекомендовать коллективные его способы, как обеспечивающие большую социализацию больных. В терапию базовыми психотропными препаратами, необходимо включать ноотропные, общеукрепляющие, адаптогенные, витаминные средства. Помощь специалистов других направлений (психологов, логопедов, дефектологов) должна осуществляться с учётом рекомендаций психиатров.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


  1. Александровская Э.М. Социально-психологические критерии адаптации к школе. //В кн.: «Школа и психическое здоровье учащихся».- М.: Медицина, 1988.- 272 с.

  2. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация.- М.: Медицина, 1976.- 272 с.

  3. Алексеева И.А., Сейсян А.Р. Жестокое обращение (child abuse) с детьми и подростками как фактор социальной дезадаптации и отклоняющегося поведения.//В кн.: «Социальная дезадаптация: Нарушения поведения у детей и подростков. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 26—28 ноября 1996 г». Москва, 1996.- с. 75- 77.

  4. Баландина Ю.Б. Психопатологические варианты школьной дезадаптации у детей с недоношенностью в анамнезе.//В кн.: «Актуальные вопросы неврологии и психиатрии детского возраста». Ташкент, 1984, с. 200—201.

  5. Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б. Патологическое гетероагрессивное поведение у подростков.- М., 2000.- с.86-92.

  6. Батыгина Г.З. Депрессивные расстройства как причина школьной дезадаптации в подростковом возрасте. Автореф. дисс...к.м.н.-Москва, 1996.- 28с.

  7. Башина В.М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика).2-е изд. перераб.- М.: Медицина, 1989.- 256с.

  8. Башина В.М., Козлова И.А., Симашкова Н.В. К особенностям становления ремиссий у детей школьного возраста, страдающих приступообразной и приступообразно- прогредиентной шизофренией //В кн.: «Актуальные вопросы неврологии и психиатрии детского возраста (тезисы докладов) 5-8 июня 1984».- Ташкент, 1984.- с. 201—203.

  9. Башина В.М., Пивоварова Г.Н. Синдром аутизма у детей //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1970, Т. 70, вып. 6.- с. 941-943.

  10. Башина В.М., Симашкова Н.В. Подходы к проблеме обучения детей с ранним детским аутизмом //Школа здоровья.- 1995.-Т. 2, №2.- с.78- 85.

  11. Беззубова Е.Б. Типология школьной дезадаптации. //В кн.: «Школьная дезадаптация: Эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 25—27 октября 1995 г». Москва, 1995.- с. 33—34.

  12. Безменов П.В. Роль психопатологических расстройств в комплексе причин школьной неуспеваемости учеников младших классов //Российский психиатрический журнал, 2001, №4.- с.8-13.

  13. Безруких М.М. Школьные факторы риска и нарушение психического здоровья детей //Материалы IV Конгресса педиатров России: «Охрана психического здоровья детей и подростков».-М.17-18 ноября1998г.- с.57-58.

  14. Берсенев А.В. Социальные и клинико- динамические аспекты формирования психических расстройств у учащихся средних специальных учебных заведений. Автореф. …к.м.н.- М., 2003.- 24 с.

  15. Бехтерев В.М. Проблемы развития и воспитания человека. Избранные психологические труды.- Москва, Воронеж, 1997.- 416 с.

  16. Бине А. Измерение умственных способностей: Пер. с фр.- СПб: Союз, 1998.- 432 с.

  17. Богоявленская М.Е. К вопросу о школьной неуспешности одарённых детей. //В кн.: «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально- психологического здоровья». Материалы II Международного Конгресса 3-6 ноября 2003.- Минск, 2003.- с.228.

  18. Божович Л.И. Личность и её формирование в детском возрасте.- М.: Просвещение, 1968.- 464 с.

  19. Болдырев А.И. Эпилепсия у детей и подростков.- М.: Медицина, 1990.- 320с.

  20. Болдырева С.А. Успеваемость подростков в начальной стадии шизофрении по материалам школьных характеристик //В кн. «Труды Московского НИИ Психиатрии МЗ РСФСР, Том 67.- М., 1974.- с. 175-180.

  21. Большаков А.Г. Шизофрения с психопатоподобными нарушениями у подростков (клинические варианты, динамика, вопросы терапии и социальной адаптации). Автореф. …к.м.н.- М. 1984, 22с.

  22. Борисова Д.Ю. Социальная адаптация подростков с формирующимися шизоидными расстройствами личности //Материалы Конгресса по детской психиатрии (25-28 сентября 2001 г.).- М., 2001.- с. 342-343.

  23. Брутман В.И., Северный А.А. Некоторые современные тенденции социальной защиты детей- сирот и вопросы профилактики социального сиротства. //В кн. «Соц. и душевное здоровье ребёнка и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь. Мат-лы Всеросс. н.-пр. конф. 22-25 сент., 1998».- М., 1998.- с.37-41.

  24. Буторина Н.Е. Патологический пубертатный криз и особенности школьной дезадаптации //В кн.: «Актуальные вопросы неврологии и психиатрии детского возраста (тезисы докладов) 5-8 июня 1984».-Ташкент, 1984.- с.156-157.

  25. Буторина Н.Е., Буторин Г.Г. Депривационный дизонтогенез и школьная дезадаптация//Российский психиатрический журнал, 1999, №3 - с. 17-22.

  26. Бэрон Р., Ричардсон Д. Агрессия.- СПб: Питер, 1997.- 336 с.

  27. Валлон А. Психическое развитие ребёнка.- М.: Просвещение, 1967.- 196 с.

  28. Вархотова Е.К., Дятко Н.В., Сазонова Е.В. Экспресс- диагностика готовности к школе: Практическое руководство для педагогов и школьных психологов.- 2-е изд., стер.,- М.:Генезис, 1999.- 48 с.

  29. Васильева О.С., Абидова И.В. Возрастные особенности агрессивности школьников //Школа здоровья, 1999, т.6, №3.- с. 89- 100.

  30. Венгер Л.А., Кравцов Г.Г. (ред.). Основные показатели готовности детей к школьному обучению. Методические рекомендации. - М., 1988.

  31. Венгер Л.А., Холмовской В.В. (ред.) Диагностика умственного развития дошкольников.- М.: Педагогика, 1978.- 248 с.

  32. Винокуров Л.Н. Роль нервно- психических нарушений в возникновении неуспеваемости у младших школьников. Автореф. дисс...к.м.н.- М.,1974.-24с.

  33. Висневская Л.Я. Пубертатный криз при эпилепсии у подростков и школьная дезадаптация //В кн.: «Актуальные вопросы неврологии и психиатрии детского возраста (тезисы докладов) 5-8 июня 1984».- Ташкент, 1984.- с. 157—159.

  34. Волошин В.М., Казаковцев Б.А., Шевченко Ю.С., Северный А.А. Состояние и перспективы развития детской психиатрической службы в России //Социальная и клиническая психиатрия, 2002, №2.- стр. 5- 9.

  35. Вострокнутов Н.В. Детский дистресс: диагностика, коррекция, возвращение в жизнь. //В кн.: «Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: Защита, помощь, возвращение в жизнь. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 22—25 сентября 1998 г».- Москва, 1998.- с. 31—36.

  36. Вострокнутов Н.В. Типология делинквентного поведения детей и подростков: социально- средовые, эмоционально- личностные и психопатологические факторы риска. //В кн. «Социальная дезадаптация: нарушения поведения у детей и подростков». Материалы Российской н.-пр. конф. 26-28 ноября 1996 г.- М., 1996.- с. 21- 29.


  37. Глава 3. сравнительный анализ подгрупп пациентов, обучавшихся в стандартных и щадящих условиях
    Глава 4. варианты школьной дезадаптации
    Вострокнутов н.в.
    Сухотина н.к.
    Успеваемость

    Каталог: siteconst -> userfiles -> file
    file -> Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук
    file -> Клиническая картина психических расстройств и особенностей психического развития у детей, подвергшихся сексуальному насилию
    file -> Нарушения формирования навыков жизнедеятельности у подростков и лиц юношеского возраста, с детства страдающих хроническими психическими расстройствами
    file -> Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
    file -> Психиатрия – это пот, кровь и слезы (Воспоминания о А. В. Снежневском)
    file -> А. В. Снежневский клиническая психиатрия (избранные труды) к 100-летию со дня рождения
    file -> Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза
    file -> Академия медицинских наук СССР
    file -> Научный центр психического здоровья российское общество психиатров


    Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница