Предпосылки успешного преодоления школьных нагрузок пациентами с психическими расстройствамие успешному преодолнМУ ПРЕОДОЛЕНИЮ ШКОЛЬНЫХ НАГРУЗОК



страница7/13
Дата22.02.2016
Размер1.62 Mb.
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   13

3.1.1 Предпосылки успешного преодоления школьных нагрузок пациентами с психическими расстройствамие успешному преодолнМУ ПРЕОДОЛЕНИЮ ШКОЛЬНЫХ НАГРУЗОК

Анализ клинических наблюдений пациентов подгруппы А позволил выявить ряд предпосылок к продолжению их успешного обучения в необлегчённых (стандартных) условиях. Таковыми явились:

- Лёгкая степень имевшихся психопатологических нарушений.

- Отсутствие, либо минимальная представленность сопутствующих коморбидных, грубых психопатоподобных, когнитивных расстройств, побочных эффектов лекарственной терапии.

- Относительно более поздний дебют заболевания. Появление патологических симптомов в препубертатном, пубертатном возрастах на фоне успешно сформировавшегося учебного стереотипа, предполагало минимальную степень выраженности проявлений школьной дезадаптации (в частности при эпилепсии с началом в препубертатном возрасте).

- Систематическое, непрерывное, регулярное лечение и наблюдение психиатром, аккуратное выполнение пациентом терапевтических рекомендаций.

- Помощь специалистов смежных специальностей (педагогов, психологов, логопедов, психотерапевтов, невропатологов, социальных работников) оказываемая комплексно, с соблюдением принципа преемственности.

- Заинтересованная, помогающая, гиперпротективная позиция родителей по отношению к процессу обучения больного ребёнка.

- Наличие у пациентов устойчивых познавательных интересов, зачастую имевших характер сверхценных увлечений какими- либо отраслями знаний, что не только служило стимулом к преодолению трудностей обучения, но и помогало обследуемым зарекомендовать себя в коллективе сверстников, занять в нём определённое положение.

- Отсутствие сложившихся антисоциальных стереотипов личностного реагирования на школьные проблемы с проявлениями насилия, агрессивности, неадекватности в поступках по отношению к соученикам, учителям.



3.2 Клиническая характеристика подгруппы обучавшихся в щадящих условиях (В)

В подгруппу В включались пациенты, которые постоянно, либо в течение продолжительного (6 мес. и более) периода времени обучались в щадящих условиях; часто (более 2-х раз) меняли школьные коллективы по причине неудачно складывавшихся отношений с одноклассниками (в том числе из-за конфликтов), неуспеваемости по программе школы; дублировали классы вследствие неаттестованности по основным изучаемым предметам.



Таблица 10

Нозологическое и гендерное распределение пациентов, обучавшихся в щадящих условиях (абс.)

Нозологические категории

Шифр

Всего(абс)

Всего (%)

Из них

м.(абс.) д.(абс.)


I.Резидуально- орг. р-ва

F0

87

46,8

70

17

II.Неврозоподобные р-ва детского возраста (тики,заикание,энурез,пр.)

F98, F95,F93

7

3,8

7

0

III.Патология психического развития (задержки развития, лёгкая умственная отсталость)

F70, F8

19

10,2

16

3

IV.Невротические р-ва, в т.ч. нервная анорексия

F4, F5

3

1,6

2

1

V.Р-ва поведения, специфичные для детского возраста

F 90-F92

16

8,6

12

4

VI.Шизофренические и шизотипические р-ва

F2

24

12,9

18

6

VII.Формирующиеся расстройства личности

F 6

16

8,6

13

3

VIII.Эпилепсия

F06.822

F07.82


8

4,3

3

5

IX.Аффективные расстройства

F3

6

3,2

4

2

Всего

-

186

100

145

41

Почти половина из общего числа обследованных 43% (186 чел.) – оказались дезадаптированными, не справлялись с обучением в стандартных условиях, что свидетельствовало о значительной распространённости школьной несостоятельности у детей и подростков, с психической патологией. В таблице 10, на рис. 7 (приложение №1) представлены нозологический и гендерный составы подгруппы.

87 пациентов (46,8%) со стойкими, выраженными резидуально- органическими расстройствами (НК-I) различного генеза (перинатального, посттравматического, постинфекционного и др.) обучались щадяще, они составили 44% от всех наблюдаемых по поводу резидуально- органической патологии. Таблица 9 (стр. 69) демонстрирует, что пациенты с органическими личностными расстройствами (F 07) в 5 раз чаще обучались щадяще, чем стандартно, т.е. оказались наиболее дезадаптированными в данной нозологической категории. Нарушения поведения (конфликтность, эксплозивность, агрессия к окружающим либо чрезмерная тормозимость, вязкость, трудности переключения внимания), когнитивное снижение, наличие церебрастенической симптоматики (головных болей, головокружений, утомляемости, повышенной истощаемости) обуславливали необходимость перевода на льготные формы обучения.

Почти половина наблюдаемых с когнитивными нарушениями (21 чел. из 45) также была отнесена к подгруппе В. В начальной школе основными причинами неуспешности этих пациентов были когнитивная недостаточность, дефицит внимания, сниженная память, истощаемость, невысокая работоспособность. Их поведение отличалось расторможенностью, неусидчивостью, либо, наоборот, вялостью и пассивностью. При наличии выраженных органических расстройств, вышеуказанная симптоматика сохранялась длительно, иногда на протяжении всего периода школьного обучения (с временными улучшениями, либо ухудшениями). К 9-12 годам нередко присоединялись неврозоподобные расстройства (страхи, трихотилломания, тики), в подростковом возрасте усугублялась психопатоподобная симптоматика. На фоне нормально развивавшихся сверстников, когнитивный дефицит обследуемых становился заметнее, что обуславливало необходимость перевода на ЩО.

19 детей и подростков (10,2% от численности подгруппы В)

с патологией психического развития (НК- III) (44% в данной нозологической категории) временно либо постоянно обучалось щадяще. Необходимость этого была продиктована более медленным темпом развития интеллектуальной сферы пациентов, недостаточностью абстрактно- логического мышления, педагогической запущенностью, задержками речевого развития, что приводило к отставленному формированию и автоматизации школьных навыков. Как правило, выявление вышеуказанных нарушений с последующим переводом на ЩО либо решением о дублировании пройденного материала имело место в начальной школе (чаще- 1-2 классы). Динамика проявлений школьной дезадаптации при лёгких задержках психоречевого развития носила регредиентный характер. Адекватная учебная нагрузка, психолого- педагогическая и медицинская помощь способствовали реабилитации пациентов. Высокий процент обучавшихся в специальных условиях не столько отражал тяжесть вышеуказанных расстройств, сколько свидетельствовал о разветвлённости, достаточной эффективности, популярности и большей доступности существующей системы ЩО для этих пациентов (классы коррекционно- развивающего обучения, выравнивания, речевые школы и классы, школы для детей с ЗПР и др.), в сравнении с обследуемыми, имевшими прочие психические заболевания. Об эффективности щадящего обучения пациентов с ЗПР свидетельствовало и малое количество дублировавших пройденный материал (из 19 чел.- трое были оставлены на повторное обучение в 1-3 классах, многократного «второгодничества» не было ни у одного из них). В то же время, несколько пациентов с лёгкой умственной отсталостью (8 чел.), отнесённых к подгруппе В, обучавшихся в коррекционных школах различного профиля (речевых, школах для детей с ЗПР), несмотря на льготные условия получения образования, регулярно проводимые курсы ноотропной терапии, имели низкую успеваемость, зачастую дублировали классы, длительно, до окончания обучения пользовались различными формами психолого- педагогического сопровождения.

Пациенты с расстройствами поведения, специфичными для детского возраста (НК-V), отнесённые к подгруппе В - 16 чел.; м.-12, д.-4; м.: д.=3: 1, дезадаптировались в стандартных условиях обучения вследствие ряда причин. Категория не была нозологически однородной: у 8 чел. (половины)- регистрировались смешанные расстройства поведения и эмоций, у 6- социализированные расстройства поведения. У трети пациентов младшего школьного возраста выявленные нарушения можно было трактовать в рамках инициальных проявлений личностных акцентуаций и аномалий характера. Социально обусловленные нарушения поведения также наблюдались приблизительно у трети больных, у которых неблагополучное семейно- средовое окружение (алкоголизация родителей, воспитание в неполных семьях, безнадзорность, влияние асоциальных сверстников и т.д.), имело определяющую роль в формировании и закреплении расстройств поведения. ЩО оформлялось пациентам с выраженными протестными реакциями в форме агрессии, непослушания либо пассивного протеста с пропусками занятий, частой сменой школ. В наиболее выраженных случаях обследуемые госпитализировались в ПБ, психоневрологические санатории, не столько с целью лечения, сколько вследствие необходимости вывести их из неблагополучного микросоциального окружения.

Другой многочисленной группой из обучавшихся щадяще (24 чел.- 12,9% от подгруппы В и 83% в пределах своей нозологической категории) являлись пациенты с шизофренией, шизотипическими расстройствами, ранним детским аутизмом процессуального генеза (НК- VI). Заболевания эндогенного круга, начинающиеся в раннем детском и школьном возрастах, имели тенденцию к непрерывному прогредиентному течению, реже диагносцировались приступообразные формы, чрезвычайно редко- рекуррентные. Большинство обследованных с диагнозом шизофрении, наблюдались по поводу непрерывнотекущих форм за исключением двоих подростков с приступообразно- прогредиентным течением заболевания, манифестировавшим в препубертатном возрасте. Признаки психических расстройств прослеживались у них, как правило, с дошкольного возраста, имея тенденцию к экзацербациям в «кризисные» возрастные периоды либо после психогенных провокаций.

В начальной школе они отличались от сверстников не только своеобразным поведением (замкнутостью, чудаковатостью, погружённостью в свой внутренний мир, настороженностью, порой агрессивностью к окружающим), но и особенностями мышления в виде аморфности, расплывчатости, разноплановости, амбивалентности шперрунгов, ментизма, затруднявшими усвоение школьной программы.

В случаях раннего (в дошкольном возрасте) начала эндогенного процесса с непрерывным прогредиентным течением, пациенты постоянно, либо длительно обучались в щадящих условиях, чаще это были индивидуальные формы получения образования. У нескольких обследованных с рано начавшейся шизофренией диссоциированость, задержанность в психическом развитии достигала степени олигофреноподобного дефекта. Однако, в отличие от наблюдаемых с лёгкой умственной отсталостью, они сравнительно успешно осваивали программу, обучаясь индивидуально, пользуясь помощью родителей, нередко проявляя избирательную заинтересованность и высокую успеваемость в изучении отдельных предметов. При этом степень прогредиентности эндогенного заболевания во многом лимитировала успешность обследуемых в учёбе, их реабилитационный потенциал. Так, два пациента с непрерывнотекущими формами заболевания, начавшегося в дошкольном возрасте, закончили лишь 7 классов, после чего находились дома, вследствие нарастания апато- абулической симптоматики, отсутствия побуждений к продолжению учёбы. Неблагоприятные семейно- социальные условия, отсутствие заинтересованности родителей пациентов в продолжении их обучения (оба воспитывались в неполных семьях, отец одного обследуемого страдал шизофренией, второй наблюдаемый рос в многодетной семье, воспитывался матерью-одиночкой) способствовали и поддерживали социальную изоляцию подростков.

При более поздней манифестации заболевания и меньшей прогредиентности, обследуемые всё же с трудом, но удерживались в коллективе. Обучаясь индивидуально, они заканчивали среднюю школу, после чего, порой длительно не могли получить профессионального образования, найти работу, по нескольку лет пребывали дома на иждивении близких, не имея возможности применить, расширить полученные в школе знания. Наиболее прогностически благоприятными в плане школьного функционирования были формы шизофрении, манифестировавшие в пубертатном возрасте, т.к. в этих случаях сформированность школьных навыков, привычность учебных нагрузок, выработанные стереотипы преодоления трудностей в обучении, препятствовали возникновению выраженной и длительной школьной дезадаптации, хотя тяжесть психопатологических нарушений могла быть значительной.

Пациенты с шизотипическими расстройствами, несмотря на свойственную им малообщительность, чудаковатость, особенности мышления, декомпенсировались в условиях стандартного школьного обучения в более старшем возрасте, когда появлялась необходимость налаживания широких социальных связей в среде сверстников, утверждения собственной позиции в значимой подростковой группе. Как правило, проявления школьной дезадаптации манифестировали обострением межперсональных взаимоотношений, избегающими формами поведения, страхами разнообразного содержания (получения плохой отметки, ответов у доски, страхом подвергнуться осуждению со стороны одноклассников). В подростковом возрасте стремление к группированию у пациентов либо отсутствовало, либо имело вычурные формы вовлечённости в маргинальные экзотические, виртуальные (общение в компьютерных чатах) сообщества. Трудности обучения возникали вторично, вследствие длительных пропусков занятий. К альтернативным способам получения образования такие пациенты чаще обращались в средней и старшей школе (7-11 классы).

Катамнестическое прослеживание показало, что пациенты с шизотипическими личностными расстройствами (в сравнении с пациентами, страдавшими шизофренией) успешнее оканчивали среднюю школу, чаще поступали в средние, либо высшие учебные заведения. Наличие сверхценных интересов, определявших выбор профессии, способствовавших занятию приемлемой для личности социальной ниши, предрасполагало и к более высокому уровню социальной адаптации (в случае, если эти интересы не были антисоциальными).

Школьная несостоятельность эндогенного генеза имела некоторые особенности, помогавшие отличить пациентов с инициальными шизотипическими расстройствами от прочих больных, обращавшихся с жалобами на школьные проблемы. Как правило, родители пациентов обращали внимание на их «рассеянность», «погруженность в себя», «невнимательность», неровную успеваемость («2»- «5»), избирательную память («то, что интересует- помнит очень хорошо»). При кажущейся отрешённости, пациент во время занятий мог верно отвечать на поставленные вопросы. Его контакты с соучениками имели оттенок поверхностности и формальности («больше любит общаться по телефону», «общается в Интернете»), в беседах с «друзьями» обследуемые не затрагивали тем, касавшихся личных переживаний, эмоционально- значимых моментов, конфликтов, не рассказывали о своих душевных страданиях, сокровенных планах. Трудности во взаимоотношениях со сверстниками нередко переходили в конфликтные ситуации, причём обследуемые чаще становились жертвами (избиений, краж, насмешек и пр.).

Если пациент предъявлял жалобы на соматическое неблагополучие: головные боли, боли в животе, сердце и др., служившие оправданием частых пропусков школьных занятий, то более подробный анализ выявлял трудности в вербализации и описании этих состояний («жжение», «булькание», «переливание», «ощущение пустоты»), оттенок вычурности, нелогичности трактовок их причин. Детальный клинический осмотр констатировал наличие инициальных нарушений мышления в виде его аморфности, расплывчатости, ассоциаций на основе латентных признаков, резонёрства, что в итоге затрудняло полноценное усвоение программного материала. Нередко диагностировались сопутствующие лёгкие аффективные расстройства- субдепрессии с апатическим, ангедоническим компонентами, преходящие деперсонализационно- дереализационные состояния, протекавшие фазно. Наконец, школьная несостоятельность, несобранность, «проблемы с памятью» в таких случаях хорошо поддавались терапии нейролептиками, что служило одним из дифференциально- диагностических критериев.

Пациенты с расстройствами личности (НК- VII), дезадаптировавшиеся в условиях стандартного обучения, составили группу из 16 чел. (8,6% от подгруппы В и 57% в пределах указанной нозологии) (м.-13, д-3; м: д = 4,3 : 1). Из них 7- с формирующимися шизоидными, 5- с эмоционально- неустойчивыми, 3- со смешанными личностными расстройствами, 1 пациент с дисгармоничным инфантилизмом.

Обследуемые с формирующимися шизоидными чертами личности обучались щадяще, в основном находясь на индивидуальном обучении, в случаях, когда черты интравертированности, малой потребности в общении, сочетались с малой заинтересованностью окружающим миром, несформированностью круга интересов, пассивностью, гипотимией. Коморбидные расстройства и сопутствующие психопатологические феномены встречались в подгруппе В чаще, чем в подгруппе А (в том числе: аффективно- тревожная, неврозоподобная симптоматики, когнитивная недостаточность, органические знаки). Напряжённость межперсональных взаимоотношений со сверстниками достигала резкой степени выраженности, вплоть до категоричного отказа от посещения занятий из-за боязни осмеяния, избиения и т.д. Пик проявлений школьной дезадаптации приходился, как правило, на возраст раннего пубертата (12-14 лет), когда пациенты, вследствие конфликтных отношений с одноклассниками, начинали менять учебные коллективы, но ни в одном из них не могли удержаться. Частые пропуски занятий приводили к снижению успеваемости. Таких пациентов нередко оставляли на второй год. При этом, в отличие от наблюдаемых с патологией психического развития дублировались классы старшей и средней (чаще- 6 - 8), а не начальной школы. Перевод их на ЩО обеспечивал возможность адаптации на сниженном, но доступном уровне (см. приложение №2, историю болезни -2).

Практически все обследованные (5 из 6) с формирующимися эмоционально-неустойчивыми (возбудимыми) личностными расстройствами дезадаптировались, находясь в стандартных условиях обучения. Возбудимость, эмоциональная неадекватность, вспыльчивость, невозможность подчинения дисциплине, агрессивные поступки, разрушительные действия, совершаемые в стенах школы, неминуемо приводили к тому, что пациент попадал в разряд «сложных учеников», которые выводились из коллективов на индивидуальное \ надомное обучение, переводились в специализированные школы (2 пациента из 5 обучались с 7-8 классов в школах при психиатрических больницах, 2- в частных школах с индивидуальным подходом к обучению, через год один из них был переведён в школу для детей с девиантным поведением).

Динамика проявлений школьной дезадаптации свидетельствовала, что начальные проявления формирующихся возбудимых черт личности (невнимательность на уроках, «кривляние» и «клоунничание», болтливость, расторможенность, отсутствие познавательной мотивации) в начальной школе поддавались коррекции со стороны педагогов и родителей, многие из поступков снисходительно трактовались как «шалости». Однако, при переходе в среднюю школу, жалобы на неуживчивость в коллективе, неуправляемость, агрессивность, протестность, пропуски занятий нарастали. Педагогическая запущенность, как следствие пропусков занятий, осложняла ситуацию. Никому из обследованных не предлагалось дублирование пройденного материала вследствие сохранных интеллектуальных возможностей, а также по причине трудно контролируемого, неадекватного поведения, за которое коллектив учителей хотел как можно быстрее снять с себя ответственность. Перевод на альтернативные способы обучения происходил, как правило, в препубертатном, пубертатном возрастах (11-14 лет), что соотносится с описанной клинической динамикой развития патологического формирования личности.

На долю больных эпилепсией (НК-VIII) в подгруппе В приходилось лишь 4,3% (8 чел.), что, однако, составляло 53% в данной нозологической категории. Обучение в щадящих условиях было связано с опасностью повторного возникновения приступов в момент пребывания в школе (вследствие повышенных интеллектуальных нагрузок, использования определённых обучающих пособий - телевизоров, маятников, мигающих аппаратов и пр.), а также из- за имевшихся когнитивных нарушений (брадифрении, склонности к излишней детализации, персевераций, медленной переключаемости). Личностные особенности в форме эгоцентричности, грубости \ угодливости, полярности аффекта, эксплозивности, повышенной сексуальности имели место в нескольких наиболее тяжёлых случаях (одна из пациенток в состоянии депрессивного аффекта совершила суицидальную попытку - разрезала себе кожу живота, вторая в пубертатном возрасте неоднократно госпитализировалась в ПБ по причине бродяжничества, сексуальной распущенности; у обеих пациенток сохранялись эпи- приступы, несмотря на проводимую терапию). Упомянутые личностные расстройства обнаруживались не сразу, а по мере развития заболевания; они не являлись непосредственной причиной перевода на ЩО (перевод на альтернативные способы обучения происходил, как правило, ранее), а скорее свидетельствовали о необходимости коррекции формы обучения и лечения.

Клинический анализ течения заболеваний этих пациентов, вошедших в подгруппу В, выявил большую тяжесть регистрируемых расстройств в сравнении с пациентами подгруппы А. Заболевания манифестировали в более ранних- от младенческого до дошкольного (0-7 лет) возрастах, у 6 пациентов из 8 не наблюдалось терапевтической ремиссии. Тяжесть приступов была значительнее- помимо абсансов, отмечались генерализованные, миоклонические, психомоторные пароксизмы и их сочетание. До поступления в школу у многих диагносцировалась задержка психоречевого развития, обучение начиналось в классах КРО, речевых школах и речевых классах, школах для детей с ЗПР. В дальнейшем когнитивные проблемы сохранялись, в случае повторяющихся приступов - усугублялись, что вызывало необходимость постоянного наблюдения и коррекции форм обучения пациентов.

Немногочисленность наблюдений пациентов с аффективными нарушениями (НК- IX) (6 чел. из 9 находились на ЩО), не позволила провести полноценный анализ. Можно, однако, упомянуть, что двое обследуемых подгруппы В наблюдались по поводу депрессивных расстройств средней, один- тяжёлой степени выраженности, один – с рекуррентным депрессивным, один- с биполярным аффективным расстройствами, один- с дистимией. Перевод на ЩО осуществлялся чаще в старшей школе (9-11 классы), что коррелировало с появлением отчётливых, длительных аффективных расстройств. Дезадаптация в школе чаще носила характер временной, наблюдалась только в период обострений аффективной симптоматики, по окончании фаз подросток мог продолжить учёбу, освоить пропущенный материал. У троих пациентов с затяжными, рецидивирующими депрессивными эпизодами, неоднократно госпитализировавшихся в ПБ, испытывавших значительные трудности в ходе учёбы из-за пропусков занятий, частых смен учебных заведений, присоединившихся психопатоподобных нарушений, проблем с успеваемостью, дезадаптация носила длительный характер.
Реже всего к альтернативным способам обучения прибегали пациенты с неврозоподобными расстройствами детского возраста (НК- II) (7 чел.-3,8% в подгруппе В и 16% в указанной нозологической категории) и невротическими расстройствами (НК- IV) (3 чел.- соответственно 1,6% и 9%). Предпосылкой к оформлению ЩО становились либо выраженные реактивные состояния, приводившие к необходимости госпитализации в ПБ, либо стойкая неврозоподобная симптоматика в виде заикания, энуреза, тиков со вторичными психогенными осложнениями- страхами речи, ответов у доски, невротическим личностным развитием.

Таким образом, в абсолютных цифрах в подгруппе В преобладали обследуемые с резидуально- органической симптоматикой, однако согласно относительным показателям, доля обучавшихся щадяще оказалась наиболее высокой среди наблюдаемых с верифицированным диагнозом шизофрении (83% из них не справлялись, обучаясь в стандартных условиях), формирующихся расстройств личности (57%), эпилепсии (53%), аффективных расстройств (67%).



3.2.1 Формы и длительность щадящего обучения

Рассмотрение форм ЩО детей и подростков с психическими расстройствами позволило выявить наиболее востребованные его виды, провести их сравнительный анализ, оценить преимущества и недостатки каждой из альтернативных форм обучения, что представлялось необходимым для разработки рекомендаций и предложений по реабилитации, медико-педагогическому сопровождению пациентов.

Основные способы ЩО и частота их использования пациентами с той или иной нозологией, представлены в таблицах 11, 12 (рисунок 9 в приложении№1). Анализ ситуации охватывал весь период наблюдения за детьми и подростками, вошедшими в исследование. Формы ЩО могли чередоваться в ходе учёбы, поэтому общее количество использованных больными вариантов ЩО (n – 262) превосходит численность подгруппы В (n – 186).


Таблица 11

Формы щадящего обучения пациентов группы В


Формы щадящего обучения

Количество пациентов (абс.)

ЩО с пребыванием учащегося в детском коллективе

Предоставление 1 свободного дня в учебной неделе (1св)

11

Обучение в школах при психиатрических больницах (пб)

38

- - - - - - -коррекционных разнопрофильных школах (кш)

68

- - - - - - - частных школах (чш)

14

- - - - - - - классах КРО районных школ (кро)

17

ЩО, осуществляемое, как правило, вне детского коллектива

Индивидуальное обучение (ио)

103

Надомное обучение (но)

5

Семейное обучение (со)

4

Экстернат (э)

3

Итого

263

Как можно видеть, у обследованных детей и подростков наиболее часто применялись: индивидуальное обучение, обучение в специализированных коррекционных учебных заведениях, школах при ПБ, классах коррекционно- развивающего обучения (КРО) (выравнивания).


Таблица 12

Распределение пациентов группы В по формам щадящего обучения (абс.)

Нозологические категории

1св

пб

кш

чш

кро

ио

но

э

со

Все-го

Резид.-орган. р-ва

5

13

35

6

7

55

3

1

1

126

Неврозоподобные р-ва детского возраста

2

1

2

-

-

3

-

-

-

8

Патология психич. развития

-

1

15

-

7

4

-

-

-

27

Невротические р-ва

1

2

-

-

-

-

-

-

-

3

Р-ва поведения в дет. возрасте

-

3

4

1

2

11

-

1

-

22

Шизофрения и шизотипич. р-ва

1

8

6

4

-

12

-

-

1

32

Формирующиеся р-ва личности

-

5

4

3

-

11

1

1

1

26

Эпилепсия

1

-

2

-

2

4

1

1

-

11

Аффективные р-ва

1

5

-

-

-

2

-

-

-

8

Итого

11

38

68

14

18

102

5

4

3

263


Примечание к таблице 12: Аббревиатурные обозначения форм ЩО в таблице 12 совпадают с указанными в первом столбце таблицы 11.
В школах при ПБ получали образование находившиеся на лечении, либо остававшиеся учиться в них после госпитализации больные. Как правило, это были дети с выраженными психическими расстройствами, иногда доходившими до психотического уровня, психопатоподобным либо девиантным поведением, стойкой социальной дезадаптацией, состояние которых требовало ежедневного врачебного наблюдения, приёма психотропных препаратов.

В специализированных коррекционных школах (в исследовании это были: речевые школы, школы индивидуального обучения, для детей с ЗПР, с девиантным поведением, интеграционные, санаторно- лесные школы, санатории, учебные заведения, входящие в структуру социально- психологических центров) осваивали школьную программу наблюдаемые по поводу хронических психических заболеваний, со стойким, но неглубоким снижением уровня школьной адаптации. В этих учебных заведениях контингент учащихся оказывался более однородным, в некоторых- подбирался по признаку ведущего расстройства, хотя нозологически мог быть представлен различными заболеваниями (например, пациент с ранней детской шизофренией, протекавшей по типу неврозоподобной, вялотекущей, однако, обнаруживавший выраженные специфические личностные изменения- аутизм, эмоциональную изменённость, некоторую задержку психо- речевого развития вследствие раннего начала процесса, удерживался в детском коллективе речевой школы, справлялся с коррекционной программой).

Безусловно, положительными сторонами таких форм обучения являлись: наличие специальных педагогических программ, подготовленность учительского состава: информированность о характере психических расстройств у лиц данной возрастной группы, вариантах психологической помощи, учитывающих специфику обучаемого контингента. Многие учебные заведения располагали оборудованными мастерскими для получения первичных трудовых навыков, пациенты большее время проводили в коллективе сверстников, что способствовало их социализации.

В классах коррекционно- развивающего обучения (КРО) (выравнивания) общеобразовательных школ преимущественно занимались пациенты с нетяжёлыми психическими расстройствами, в т.ч.: задержками интеллектуального развития, тиками, лёгкой резидуально- органической патологией. Для них эта форма ЩО оказалась предпочтительной, поскольку наряду с удобством (учёба осуществлялась в одной из близлежащих районных школ) позволяла удерживать детей с психическими расстройствами в привычной школьной среде.



Одним свободным днём в учебной неделе (освобождением от некоторых уроков) чаще других пользовались дети с лёгкой резидуально- органической патологией (а также эпилепсией с редкими приступами, без выраженных личностных изменений), проявлявшейся повышенной утомляемостью, истощаемостью, головными болями, плохой переносимостью шума, духоты. ЩО позволяло немного снизить учебную нагрузку, предупредить развитие декомпенсации состояния (например, наблюдаемого могли отпускать с последних уроков, в случае эпилепсии- пациентка освобождалась от уроков физкультуры).

Индивидуальное обучение, как форма временной либо пролонгированной помощи в обучении, требовалось детям, для которых пребывание в коллективе сверстников в силу имевшихся психических нарушений, личностных и поведенческих девиаций становилось нагрузочным, стрессогенным, провоцировавшим обострение симптоматики. Представленность в рамках индивидуального обучения различных режимов: посещение учеником преподавателей во внеурочное время; присутствие на уроках совместно с классом, при гарантированных дополнительных, индивидуальных занятиях; формирование групп по 2-3 человека из детей, находившихся на индивидуальном обучении; позволяло оптимизировать данную форму ЩО в зависимости от психического состояния ребенка. Вариативность индивидуального обучения, отсутствие полного отрыва от школьной среды (как это имело место при надомном, семейном обучении), территориальная приближённость (индивидуальное обучение осуществлялось любой близлежащей районной школой), объясняло частое использование именно этого варианта ЩО.

На надомное, семейное обучение, в экстернат переводились самые тяжёлые, либо трудные в поведении пациенты, страдавшие выраженными органическими расстройствами, в том числе эпилепсией (с частыми, терапевтически резистентными приступами), психопатоподобными нарушениями, личностными аномалиями, шизофренией (например, на семейной форме обучения находился пациент с детской вялотекущей шизофренией, выраженными личностными изменениями, психопатоподобными, гебоидными расстройствами, который до этого неоднократно стационировался в ПБ из-за случаев избиения одноклассников). Перевод на ЩО дополнительно обговаривался с родителями, т.к. большая нагрузка по контролю за детьми в этих случаях перекладывалась на близких. Обучение осуществлялось вне детского коллектива, соответственно степень социальной дезадаптации пациентов оказывалась значительнее, однако, индивидуальный подход, некоторое снижение требований, предупреждало полный отказ от окончания школы, вывод из школы.

В зависимости от динамики психического состояния форма обучения детей и подростков могла меняться. При углублении тяжести симптомов психических расстройств (нарастании апато- абулических, интеллектуальных, личностных изменений) она заменялась либо на обеспечивающую большую изоляцию пациента (надомное, семейное обучение, экстернат), либо гарантирующую приближённость к психиатрической помощи (обучение в школах при ПБ). Наоборот, в случаях положительной динамики состояния, пациент переводился на обучение в коллективе сверстников, которое являлось более социализирующим, адаптивным.

Частая смена форм и мест обучения свидетельствовала о декомпенсации психического состояния, снижении адаптационных возможностей пациента, либо неадекватной позиции родителей, своеобразно оценивающих состояние ребёнка.



Таким образом, выбор формы ЩО определялся несколькими позициями: 1.имевшимися у пациента медицинскими показаниями к определению того или иного вида ЩО (содержанием, степенью тяжести, динамикой психических расстройств, личностными особенностями); 2.фактическим наличием коррекционных школ в районе проживания наблюдаемого; 3.согласием родителей на обучение в конкретной школе, по определённой программе; 4.финансовыми возможностями семьи (при обучении в частных школах); 5.обеспеченностью школы квалифицированными педагогическими кадрами и специалистами смежных профессий (врачами- психиатрами, логопедами, дефектологами, психологами и др.), материальной оснащённостью учебными пособиями, наличием мастерских для преподавания основ трудовых навыков; 6. удобством расположения учебного заведения и др.

Таблица 13

Распределение пациентов подгруппы В по продолжительности ЩО (абс.)

Нозологические категории

0,5- 1 год

Более 1 года

Постоянно

Всего

Резидуально- органические р-ва

29

50

8

87

Неврозоподобные р-ва детского возраста (тики,заикание,энурез,пр)

4

3

0

7

Патология психического развития (задержки развития, лёгкая умственная отсталость)

3

6

10

19

Невротические р-ва, в т.ч. нервная анорексия

2

1

0

3

Р-ва поведения, специфичные для детского возраста

6

9

1

16

Шизофренические и шизотипические р-ва

2

12

10

24

Формирующиеся расстройства личности

4

11

1

16

Эпилепсия

-

6

2

8

Аффективные расстройства

4

2

0

6

Всего

54

100

32

186

Была проанализирована длительность периодов, в течение которых пациенты обучались щадяще (см табл. 13 и рис. 8 приложение №1). Несмотря на их значительное разнообразие (от полугода до 10- 11 лет- т.е. наблюдаемые почти весь школьный период обучались с применением льготных форм получения образования), представилось возможным сгруппировать их следующим образом: постоянное ЩО (10-11 лет), ЩО длительностью более 1 года, кратковременное ЩО (полгода- год). Продолжительность ЩО зависела от закономерностей течения и тяжести психических расстройств, прогредиентности либо регредиентности заболевания, аккуратности пациента в выполнении рекомендаций по лечению, регулярности его проведения, особенностей личностной динамики обследованного и сопутствующих социальных факторов.

Большинство из обследованных пользовались альтернативными способами обучения не постоянно, но достаточно длительно (более 1 года). Это свидетельствовало о том, что основное количество наблюдаемых не обнаруживало тяжёлых психических расстройств, получив необходимую лечебно- педагогическую помощь, через некоторое время они возвращались к стандартному обучению; в то же время, поскольку школьная несостоятельность пациентов с психическими заболеваниями не имела тенденции к быстрому регрессу, требовались длительное наблюдение и коррекция.

Лишь детям с длительным дошкольным анамнезом заболевания, щадящее обучение могло рекомендоваться сразу при поступлении в 1-й класс, например, наблюдаемым с ранней детской шизофренией без значительного интеллектуального снижения, но выраженными эмоционально- личностными изменениями, неадекватным поведением; с тяжёлыми резидуально- органическими (в том числе эпилепсией) расстройствами. Наблюдаемые с патологией психического развития с 1-го класса направлялись на обучение в коррекционные школы (ЗПР, речевые и пр.).



3.2.2 Взаимосвязь школьной несостоятельности с периодами обучения

Рассматривая явление школьной несостоятельности детей и подростков, наблюдаемых психиатром, удалось выделить несколько периодов обучения, в которые она регистрировалась наиболее часто: начало обучения в школе (1-й класс); переход из младшей школы в среднюю (5-й класс); окончание средней школы (7-й – 9-й классы).

В таблице 14 приводятся данные о возрастном распределении пациентов, впервые прибегнувших к ЩО, периодах более частого выявления школьной несостоятельности. Рисунок 10 демонстрирует численность прибегнувших к ЩО и дублировавших пройденный материал по отношению к количеству достигших данного возраста детей и подростков (в %).

Таблица 14

Распределение обследованных по возрастам, в которые начиналось ЩО, дублировались классы либо происходила многократная смена школ (абс.)

Возраст (лет)

6-7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Всего

ЩО (абс.)

52

16

12

7

22

16

29

18

9

3

2

186

Дублирование (абс.)

12

4

4

1

4

2

7

5

-

-

-

39

Многократная (более 2 раз) смена школ (абс.)

9

13

1

23

Пациентов, дезадаптировавшихся в начале школьного обучения, можно было подразделить на:

-ранее наблюдавшихся психиатром по поводу психических расстройств, степень выраженности которых не позволяла получать образование в стандартных условиях (с диагнозом шизофрении, манифестировавшей в дошкольном возрасте- 6 чел., эпилепсии- 3 чел., выраженных органических – 8 чел. и формирующихся личностных эмоционально- неустойчивых расстройств- 2 чел.). Все пациенты с 1-го класса обучались облегчённо, либо переводились на ЩО в 1-м - 2-м классах.

-начало обучения которых усугубляло имевшиеся ранее пограничные отклонения в состоянии психического здоровья либо способствовало их выявлению. Это были пациенты с резидуально- органическими расстройствами (15 чел.), задержками психо - речевого развития (11 чел.), нарушениями поведения в детском возрасте (5 чел.).

Таким образом, дезадаптация, приуроченная к началу обучения, была обусловлена либо имевшимися до школы выраженными психическими отклонениями, либо усугубившимися в нагрузочной для пациентов ситуации пограничными нарушениями в состоянии психического здоровья. Чаще это были лёгкие когнитивные, церебрастенические, поведенческие расстройства, гипердинамический синдром, а также личностная незрелость, проявления инфантилизма, неспособности длительно осуществлять целенаправленную учебную деятельность. Пациентам с инфантилизмом предлагалось отсрочить обучение и начать его на следующий год.

Появление дезадаптации в 3-м – 4-м классах наблюдалось реже, т.к. ситуация обучения являлась знакомой для пациентов, они привыкали к педагогам и их требованиям, учебный коллектив оставался относительно постоянным, стабильным, сформированным.

Учащение обращаемости в связи с появившимися\ возобновившимися школьными проблемами отмечалось в 5 классе. У подавляющего большинства регистрировалась резидуально- органическая патология (21 чел.), четверо наблюдались по поводу шизотипических расстройств, два пациента - формирующегося шизоидного расстройства личности.

Таким образом, чаще всего причинами школьной несостоятельности пациентов данного возраста являлись симптомы резидуально- органических расстройств. Обследованные предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, головные боли, головокружения, сонливость, трудности концентрации внимания. Когнитивная недостаточность реже, чем в младшем школьном возрасте, становилась причиной дезадаптации. Декомпенсация в психическом состоянии происходила вследствие некоторых объективных причин. Переход в среднюю школу сопровождался не только увеличением учебных нагрузок, большей интенсивностью обучающего процесса, но и изменением состава педагогов, сменой коллектива соучеников из-за их перераспределения в классах. Для пациентов с шизотипическими и формирующимися шизоидными личностными расстройствами именно последнее (психогенное воздействие по механизму «смены учебного стереотипа») становилось нагрузочным и приводило к невозможности продолжать обучение в коллективе из-за участившихся конфликтов с одноклассниками, отсутствия друзей, трудностей интеграции в новый коллектив.

Нозологически, больные дезадаптировавшиеся в период окончания средней школы (7-8 классы), были представлены следующим образом: резидуально- органические расстройства наблюдались у 18 чел., формирующиеся личностные - у 10 чел., шизотипические расстройства - у 2 чел., аффективные нарушения - у 4 чел. Если значительное количество пациентов с резидуально- органическими расстройствами было обусловлено их общим преобладанием в исследовании, то относительно более частая дезадаптация пациентов с личностными аномалиями, аффективными нарушениями, объяснялась особенностями пубертатного периода. Свойственные подросткам стремление к неформальному межличностному общению, потребность в контактах и группировании со сверстниками, восприятие себя членом референтной общности, ориентировка на неё, были не свойственны либо неадекватны у наблюдаемых с формирующимися расстройствами личности, они плохо интегрировались в любом коллективе. В препубертатном и пубертатном возрастах чаще регистрировались отчётливые, длительные нарушения настроения, поэтому аффективная патология также служила одной из причин школьной дезадаптации.

Учащиеся старших классов (10 – 11-й) относительно реже, чем в более младших возрастах, обращались к психиатру относительно проблем адаптации и обучения в школе, возможно, это было связано с тем, что наиболее «проблемные» дети и подростки заканчивали её после 9 – го класса. Большинство обучавшихся щадяще в старших классах являлись пациентами, которые и ранее длительно наблюдались психиатром, были переведены на альтернативное обучение в предыдущих классах, что позволило удержать их в школе. Впервые выявляемая в этот период школьная несостоятельность в основном обуславливалась декомпенсацией формирующихся личностных, шизотипических расстройств, аффективной патологией (депрессиями, биполярными расстройствами, дистимиями), а также реактивными состояниями.



3.2.3 Школьная дезадаптация и детско - подростковые возрастные кризисы

Из возрастных кризисов, содержание и временные рамки которых были описаны во многих классических работах как отечественных, так и зарубежных психологов и психиатров (Л.С. Выготский, 1934; Г.Е. Сухарева, 1955; Д.Б.Эльконин, 1960; Ж.Пиаже, 1967; Л.И. Божович, 1968; Э.Эриксон, 1968; В.В. Ковалёв,1969,1973; Г.К. Ушаков, 1973; А.В. Петровский, 1984) на период школьного обучения приходятся, по меньшей мере, два: кризис 7 лет и 13 лет (по Л.С. Выготскому); в работах Г.Е. Сухаревой приводятся несколько более широкие границы «критических» периодов: 7-8 лет, 12-15 лет.

В ходе проведённого анализа данных было выявлено, что в «кризисные» периоды развития значительно увеличивалось количество обследованных, которые не справлялись с образовательной нагрузкой, переводились на ЩО, дублировали классы, меняли учебные заведения, будучи дезадаптированными в школе. Означенные в предыдущем разделе периоды обучения с наиболее часто регистрируемой школьной несостоятельностью (1-й; 5-й классы; 7-8 классы), оказались сопоставимы с «критическими» периодами, т.к. максимальное количество дезадаптированных было зарегистрировано в двух возрастных группах: 7-и и 13-и лет, что у большинства совпадало с периодами обучения в 1-м и 7-м классах.

Относительное увеличение количества не справлявшихся с обучением в 5 классе было, по-видимому, в большей мере обусловлено провоцирующими психогенными воздействиями (по типу стресса «смены жизненного стереотипа») и прочими причинами (например, прогредиентностью, динамикой течения психического расстройства), т.к. патогенетическая роль возрастного кризиса в данный период исключалась.

Воздействие фактора «кризисного возраста» не ограничивалось появлявшимися у обследованных психологическими проблемами, способствовавшими возникновению трудностей в обучении, возраст оказывал влияние и на течение психического расстройства (Е.А. Сахаров, 1997), облегчая экзацербацию\ манифестацию заболевания, что также снижало адаптационный потенциал наблюдаемых.

Психологическое содержание каждого возрастного кризиса сказывалось на проявлениях школьной дезадаптации, личностной оценке причин собственной учебной несостоятельности, например: пациенты младшего школьного возраста (1-2- классы) редко высказывали мысли о собственной неполноценности, идеи самообвинения, которые, наоборот, часто отмечались у подростков. Как правило, первоклассники положительно отзывались о школе, учителях, любили и с охотой посещали занятия, даже при каждодневно испытываемых трудностях. Неуспешные в школе пациенты подросткового возраста, нередко негативно оценивали педагогов, пропускали занятия, признавались, что «ненавидят» учёбу. Если в начальных классах дети невольно стремились к соревновательным отношениям в коллективе, искренне и некритично высоко оценивали свои возможности, желали выделиться, проявить себя, заслужить похвалу, то неуспевающие подростки нередко поступали по принципу «чем хуже - тем лучше», конфликтовали с одноклассниками, учителями; из протестных соображений отказывались от выполнения заданий, вызовов к доске, даже если правильный ответ был им заранее известен.

Адекватный подход к обучению пациентов, своевременная медицинская коррекция психических расстройств помогали сгладить и гармонизировать патологически протекавшие периоды развития, о чём подробнее будет сказано в 5-й главе.


Каталог: siteconst -> userfiles -> file
file -> Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук
file -> Клиническая картина психических расстройств и особенностей психического развития у детей, подвергшихся сексуальному насилию
file -> Нарушения формирования навыков жизнедеятельности у подростков и лиц юношеского возраста, с детства страдающих хроническими психическими расстройствами
file -> Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
file -> Психиатрия – это пот, кровь и слезы (Воспоминания о А. В. Снежневском)
file -> А. В. Снежневский клиническая психиатрия (избранные труды) к 100-летию со дня рождения
file -> Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза
file -> Академия медицинских наук СССР
file -> Научный центр психического здоровья российское общество психиатров


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   13


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница