Школьная адаптация детей и подростков с психическими расстройствами Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук



страница4/13
Дата22.02.2016
Размер1.62 Mb.
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

В 1998г. А.Н. Голиком был предложен термин «педагогическая психиатрия». Данная отрасль знаний, по мнению автора - одно из «актуальных направлений социальной психиатрии детского возраста». Однако, Н.В. Вострокнутовым (1995), В.Е. Каганом (1995), Г.Ф. Кумариной (1995, 1998), Т.Б. Дмитриевой (1999) высказывалась иная точка зрения, суть которой заключалась в том, что необходимо избегать излишней «патологизации», «психиатризации» понятия школьной несостоятельности, «перевести его разряда медико- биологических в разряд социально- психологических» (Н.В.Вострокнутов, 1995), «педагогических» проблем (Г.Ф. Кумарина, 1995, 1998). Представляются уместными обе точки зрения, поскольку неприспособленными в школе зачастую являются не только психически больные дети и подростки, но и их вполне душевно здоровые сверстники; школьная дезадаптация – весьма распространённое явление, обусловленное комплексом причин. Не совсем корректно говорить об излишней «психиатризации» понятия школьной дезадаптации, когда рассматриваются её особенности у детей, страдающих психическими расстройствами. Однако, любые психиатрические диагнозы, применённые к неуспешным в школе психически здоровым детям, будут малообоснованными и неправомерными. Вопрос находится в плоскости разрешения сложной проблемы «нормы» и «патологии» у каждого конкретного пациента, что представляется особенно важным в анализе случаев пограничных психических нарушений.


Одним из направлений исследований последних лет, касающихся проблем школьной дезадаптации, стало изучение детско- подростковой агрессивности, аддиктивного поведения, насилия над детьми, жестоких форм воспитания (С.Н. Ениколопов, 1995; Р. Бэрон, Д. Ричардсон, 1997; О.С. Васильева, И.В. Абидова, 1999; Ю.С. Шевченко, Н.С. Валентович, 1999; Л.М. Барденштейн, Ю.Б. Можгинский, 2000; Т.Б, Дмитриева, 2001; Е.О. Смирнова, Г.Р. Хузеева, 2001; Е.Г. Дозорцева с соавт., 2003; И.А. Саркисова, 2003; В.И. Лабун, 2004; Finkelhor, 1984; P. Strunk, 1988; L.Berkowitz, 1993; D.Olweus, 1993; D.P. Farrington, 1995; J. Saradjian, 1996; E.M. Pittel, 1998; M.Rutter, H. Giller, A. Hagell, 1998; Х. Ремшмидт, 2001),«педагогического насилия»(В.М. Ганузин, Н.А. Русина, 2002).

Ряд исследований, проведённых в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, выявил значительную распространённость явлений агрессивности среди школьников. По данным Е.Г. Дозорцевой с соавт. (2003)- каждый шестой ребёнок в обычной общеобразовательной школе имеет делинквентные тенденции и склонность к агрессивно- насильственному поведению.

Наряду с этим, ряд публикаций последнего периода рассматривает проблемы школьного воспитания и обучения одарённых детей (Л.В. Попова, 1995; И.Г. Синельникова, 1998; Е.И. Щебланова, 1999; М. Е. Богоявленская, 2003; А.А. Северный, Н.М. Иовчук, 2003). Неуспешность одарённых детей в школе, как правило, сопровождается пограничными психическими расстройствами, среди которых наиболее часто регистрируются депрессии, а у младших школьников- гиперкинетические расстройства (А.А. Северный, Н.М. Иовчук, 2003).

Многочисленные научные работы, состоявшиеся конференции, конгрессы, симпозиумы (Москва-1995, 1996, 1998 г.г., Томск-2000г., Кострома-2002г., Санкт- Петербург- 2002 г., Минск-2003г.) способствовали выработке более компетентного подхода к проблемам школьной адаптации детей и подростков, имеющих психические расстройства, стимулировали разработку конкретных комплексных программ коррекции этого явления. Однако, вопросы профилактики и предупреждения негативного влияния школы, проблема индивидуализированного подхода к «нестандартным» учащимся (не только отстающим, но и одарённым), социальной поддержки школьников, остаются насущными и сохранят свою актуальность в дальнейшем.



1.2 Современное состояние проблемы

Термин «адаптация» один из базовых в теории медицины. Его сущность, а также соотношения с такими понятиями как «норма» и «патология» обсуждаются достаточно давно (Г.К. Ушаков, 1973; Ю.А. Александровский, 1976; Г.И. Царегородцев, 1975; А.Б. Савиных, 1989). В психиатрии, как одной из наиболее социально ориентированных дисциплин, огромное значение придаётся социальной адаптации /дезадаптации. Социум рассматривается как возможная причина возникновения психических расстройств (Северный А.А., Иовчук Н.М., 1996), так и в качестве адаптивного фактора (А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян, Г.А. Петрова, 2003)

По мнению Е.Л. Милютиной (2001) социально- психологическая адаптированность это «такое состояние взаимоотношений личности и группы, когда личность без длительных внешних и внутренних конфликтов производительно выполняет свою ведущую деятельность, удовлетворяет свои социальные потребности, в полной мере идёт навстречу тем ролевым факторам, которые высказывает эталонная группа, переживает этапы самоутверждения и свободного выявления своих творческих способностей».

Т.Б. Дмитриева (1999) следующим образом определяет психическую средовую дезадаптацию: «это реакция приспособления, в ряде случаев патологического, к неадекватным для уровня развития личностной активности и личностного роста ребёнка социальным условиям его жизнедеятельности».

Н.И. Иовчук (2003) под «социальной дизадаптацией» понимает: «нарушенное взаимодействие индивидуума со средой, которое характеризуется невозможностью осуществления им в конкретных микросоциальных условиях своей позитивной социальной роли, соответствующей его возможностям и запросам».

В детской социальной психиатрии традиционно большое внимание уделяется школьной адаптации, поскольку для пациентов возраста от 6 до 17 лет данный фактор является вторым по значимости после фактора семейного окружения. Адаптация в школе рассматривается как важнейшая составляющая адаптации ребенка или подростка в социуме.

В определениях понятия «школьная дезадаптация» не наблюдается единства. На проведённой в 1984 г. в г. Ташкенте конференции «Актуальные вопросы неврологии и психиатрии детского возраста», М.Ш. Вроно представил данный термин как: «нарушения приспособления личности школьника к сложным меняющимся условиям обучения»; В.В. Ковалёв под ШД понимал «нарушения приспособления к обучению»; Е.М. Экелова- Багалей - «нарушения поведения, при которых дети с нормальным интеллектом, не страдающие прогредиентным психическим заболеванием, отказываются от обучения и посещения школы».

А.А.Северным, Н.М. Иовчук (1995) было предложено следующее определение данного феномена: «невозможность школьного обучения соответственно природным способностям и адекватного взаимодействия ребёнка с окружением в условиях, предъявляемых данному конкретному ребёнку той индивидуальной микросоциальной средой, в которой он существует».



Н.В. Вострокнутов (1995) под ШД подразумевает «социально- психологический процесс отклонений в развитии способностей ребёнка к успешному овладению знаниями и умениями, навыками активного общения и взаимодействия в продуктивной коллективной учебной деятельности».

По мнению В.Ф. Шалимова, Г.Р. Новикова, Э.С. Ополинского (2001), ШД- это «несоответствие социальнопсихологического и психофизиологического статусов ребёнка требованиям школьного обучения».

В качестве основных критериев наличия, либо отсутствия ШД Н.В. Вострокнутов (1995) приводит следующие: неуспешность в обучении по программе (когнитивный компонент ШД), нарушения эмоционально- личностного отношения к обучению с равнодушием и пассивностью, либо активным отказом (личностный компонент ШД), повторяющиеся нарушения поведения в школьной среде в виде неконтактности и избегающих форм поведения, либо демонстративности, агрессивно- асоциального реагирования (поведенческий компонент ШД).

Н.М. Иовчук (1995) упоминает о ранних признаках ШД: появление неудовлетворительных оценок у прежде хорошо успевавших детей; удлинение времени, затрачиваемого на подготовку домашних заданий; утрата интереса к учёбе, страх перед ситуациями, контролирующими уровень знаний (экзаменами, зачётами), отказ отвечать у доски, прогулы, отгороженность, антидисциплинарные поступки.



Показатели распространённости ШД, согласно различным авторам, варьируют в широких пределах. В публикациях, появившихся в последние годы от 31,6 % до 76, 97 % учащихся дезадаптированы. Это школьники не справляющиеся с программой, имеющие конфликтные отношения с одноклассниками либо учителями, регулярно прогуливающие занятия.

Так в исследовании, проведённом Н.Е. Буториной, Г.Г. Буториным (1999), среди детей 6-8 лет, обучавшихся в 1-2 классах общеобразовательных школ; 31,7 % обнаруживали признаки академической неуспеваемости и нарушений социального функционирования.

Сходные данные были получены: Н.Н. Заваденко, А.С. Петрухиным и соавт. (2002) - 31,6 % детей, обучавшихся в начальной школе (1- 4 классы) оказались дезадаптированными; В.Ф. Шалимовым, Г.Р. Новиковым, Э.С. Ополинским (2001) – 34,3% обследованных детей начальных классов испытывали трудности адаптации в школе.

В исследовании С.В. Гарганеева и П.П. Балашова (2003) участвовали школьники- подростки (средний возраст- 13, 9 +/- 0,8). У 44,3% из них обнаруживались признаки ШД.

В работе, осуществлённой И.Л.Левиной (2003), среди учащихся общеобразовательных школ выявлено 25,72%- детей с проявлениями срыва адаптационных механизмов и 51,25 % детей школьного возраста с психодезаптационными состояниями (т.е. суммарно- 76, 97%).

В.М. Волошин, Б.А, Казаковцев, Ю.С. Шевченко (2002) считают, что более 70% учащихся учреждений общего среднего образования испытывают значительные трудности в усвоении базовой школьной программы.


В зарубежной литературе приводятся показатели распространённости ШД от 5% до 40%. Так W.Dornette (1977) сообщает, что у 5%- 20% детей школьного возраста выявляется гиперактивность, у 20% - 25% - синдром минимальной- мозговой дисфункции, все эти пациенты имеют трудности в усвоении школьной программы. D.P. Cantwell с соавт. (1980) у 29 из 106 обследованных детей школьного возраста (25%) выявили академическую неуспеваемость, обусловленную имевшимися коммуникативными нарушениями.

L.B. Silver (1981) считает, что 10% и более из школьников имеют плохую успеваемость в связи с разнообразными психическими расстройствами

(задержками интеллектуального развития, эмоциональными, резидуально- органическими нарушениями). От 26% до 41% дезадаптированных в школе детей, обследованных автором, отличались гиперактивностью, при этом 92% из них имели проблемы в обучении.
Большинство исследователей сходится во мнении, что ШД - это сложное социально- психолого- педагогическое явление, имеющее в том числе и медико-биологические корни. Многими осуществлялся анализ комплекса причин, приводящих к развитию ШД (Ю.Б. Баландина, 1984; Н.К. Сухотина, 1996-2001; П.В. Безменов, 2001; K.Christianopulos, E. Ikonomou, V. Voytira, 1999, M.Noterdaeme, S. Sitter, K. Mildenberger, H. Amorosa, 1999).

Н.М. Иовчук (1994) выделяет: школьный фактор, включающий неадекватное обучение и воспитание в стенах учебного заведения; семейный (неправильные методы семейного воспитания, алкоголизм родителей, неполные семьи и пр.), социальный (утрата идеалов, смена социальных установок, пропаганда насилия и секса в средствах массовой информации); средовой (влияние асоциальных микрогруппировок); соматический (наличие тяжёлых соматических заболеваний, уродств и пр.); психический (наличие психических отклонений у пациентов) факторы возникновения ШД. По мнению Н.И. Иовчук (2003) именно клинико- психопатологические феномены являются наиболее существенными в определении состояния дезадаптированных детей и подростков, без их присутствия «все остальные факторы теряют свою актуальность».

Н. Корнев (1995) различал три группы этиологических факторов ШД: биологические (резидуально-органическое поражение ЦНС, патологически протекающие возрастные кризисы, задержки психического развития и пр.), психологические (когнитивная или эмоционально-волевая незрелость, аномальные типы семейного воспитания, несоответствие когнитивных стилей ученика и учителя, неадекватный стиль поведения учителя в классе), социальные (жесткость социальных стандартов поведения ученика в школе, чрезмерная перегруженность школьной программы, частая смена школы, гипертрофированно оценочная позиция школы по отношению к ученику).

П.В. Безменов (2001) подразделял все факторы на 5 групп: социально – средовые (состав семьи, тип воспитания, материально- бытовые условия, наличие стрессовых ситуаций в повседневной жизни и пр.), анамнестические (протекание беременности и родов у матери обследуемого ребёнка, особенности его раннего развития), факторы соматической отягощённости (предшествующие травмы головы, тяжёлые соматические заболевания, оперативные вмешательства), психопатологические (имеющиеся симптомы и синдромы психических отклонений) и психолого- логопедические (по данным обследований соответствующих специалистов).

В работе И.Л.Левиной (2003), проведённой на контингенте учащихся среднеобразовательных школ, подтвердилось сложное взаимодействие причинных факторов, вызывающих школьную несостоятельность. Факторы подразделялись ею на социально- психологические, индивидуально- психологические, учебные, конституционально- биологические, семейно- анамнестические.

Психиатрами наиболее часто обсуждались психогенные (Д.Н. Исаев, 1984; В.Е. Каган, 1984; Н.Е. Полякова, 1986; А.Н. Голик, 2002; R. Lempp, 1967; G. Nissen, 1986) и психопатологические факторы ШД (Н.М. Иовчук, 1994; М.Н. Разенкова, 1994; В.М. Башина, Н.В. Симашкова,1995; Г.З. Батыгина,1996; Д.Ю. Борисова, 2001; В.В. Глущенко, 2002; Л.С. Рычкова, 2003).

И.К. Шац (2003), анализируя истоки ШД в сугубо клиническом контексте, выделяет несколько причин её возникновения:

1. интеллектуально- мнестические расстройства (церебрастенические, психоорганические, умственная отсталость);

2. расстройства мышления («астеническая несостоятельность», аутистическое мышление, патологическое фантазирование, сверхценные увлечения и пр.);

3. эмоциональные нарушения (страх, тревога, депрессия);

4. волевые расстройства (нарушение мотивации, снижение психического напряжения, расстройство целенаправленного внимания);

5. личностные расстройства (патохарактерологические реакции, психопатизация).

Учитывая полиморфность проявлений ШД, различные механизмы её формирования и развития, разнообразие по тяжести и продолжительности все предпринятые ранее попытки классификации ШД можно, с определённой долей условности, подразделить на следующие группы: 1. подразделение ШД по ведущим её клиническим проявлениям; 2.по причинам развития; 3.по механизмам формирования; 4.по степени выраженности.

Исходя из ведущих клинических проявлений Н.М. Иовчук (1994, 2003), Г.З. Батыгина (1996) выделяют четыре основные вида ШД: вследствие нарушений поведения, обучения, контактности и смешанные формы, проявляющиеся сочетанием вышеуказанных нарушений.

Е.Б. Беззубова (1995) различает «познавательный» и «личностный» варианты школьной дезадаптации. Первый из них преимущественно обусловлен нарушениями обучаемости (например, при резидуально- органических расстройствах, задержках психического развития), второй- нарушениями школьной социализации (при личностных аномалиях, постпроцессуальных расстройствах с эмоциональным изъяном, реактивных состояниях и пр.).

С учётом причин формирования ШД Л.Ю.Данилова (1995) выделяет варианты ШД, обусловленные: 1) интеллектуальным снижением; 2) резидуально-органической недостаточностью нервной системы и некоторыми типами задержек психического развития; 3) временным ослаблением витально-энергетического тонуса, при различных вариантах депрессивных состояний, астений; 4) отсутствием, слабостью или непостоянством мотивации как к самому учебному процессу, так и к достижению социального результата завершения учебы (в случаях психопатий неустойчивого, гипертимного типов, инфантилизме, а также у детей из неблагополучных социально-средовых условий с искажением или запущенностью социального развития); 5) нарушением межперсональных отношений (психопатические или псевдопсихопатические состояния).

Н.В. Вострокнутов (1995) рассматривал следующие типы ШД: депривационный (вследствие безразличного отношения матери к ребёнку, либо воспитания в условиях интерната), «индуцированный» (воспитание в конфликтной семье с усвоением «дурных примеров», в т.ч. агрессивного поведения, либо воздействие неформальной подростковой группировки), «конфликтно- невротический» (с тревожно- напряжённым ожиданием неудач, уходом в мир фантазий, соматической стигматизацией), «патологический» (с выраженными клиническими проявлениями например, депрессивного, невротического, резидуально- органического генеза и др.).

А.Н. Голик (2002), анализируя психогенные формы ШД, подразделял их: по силе действия стрессового события на: шоковые, субшоковые и пролонгированные; по сфере, в которой произошёл значимый конфликт на нарушения в диадах: «ребёнок- учитель» либо «ребёнок- сверстник».



Механизмы формирования ШД анализировались Н.Е. Поляковой (1986). Она описывает следующие варианты ШД: 1. ШД являющаяся причиной возникновения нервно- психических заболеваний у детей и подростков; 2. ШД как одно из проявлений нервно- психических расстройств. К первому типу ею были отнесены расстройства, сопровождавшиеся невротической симптоматикой и возникавшие у пациентов с нормальным уровнем интеллектуального развития вследствие неадекватных учебных нагрузок, конфликтных взаимоотношений с учителями и одноклассниками. Школьные проблемы в данном случае не имели продолжительного течения, компенсировались вслед за нормализацией требований и психологического климата. Ко второму типу ею причислялись расстройства школьной адаптации у детей с резидуально- органическими расстройствами, инфантилизмом, процессуальными заболеваниями и др. ШД у последнего контингента как правило была длительной, требовала курсового лечения.

Механизмы развития психогенной ШД рассматривались также В.Е. Каганом (1984), который различал: ШД возникшую как острая реакция на стрессовое воздействие; ШД как невротические реакции на продолжительные стрессовые события (с хронической утомляемостью, головными, абдоминальными болями и пр.) и психогенное формирование личности с явлениями длительной школьной дезадаптации.



По степени выраженности ШД подразделяется Г.З. Батыгиной (1996) на: учебную декомпенсацию, собственно школьную дезадаптацию, социальную дезадаптацию.

1.3 Вопросы коррекции школьной несостоятельности

В рамках существующей в России образовательной системы организован ряд коррекционных учреждений, призванных обучать детей и подростков с нормальным интеллектом, имеющих различные психические отклонения (классы коррекции районных школ, речевые, санаторно- лесные школы и санатории, учреждения для детей с задержками психоречевого развития, школы при психиатрических больницах, учреждения для детей с нарушениями слуха и зрения). Помимо этого, предусмотрен ряд форм льготного обучения- индивидуальное, надомное, семейное, экстернат.

Приблизительно таким же образом построены коррекционно- обучающие системы за рубежом. Например, L. Sternberg, R. Taylor (1989) приводят следующие данные. В США существуют следующие варианты обучения «нестандартных» детей: 1.в обычных классах; 2. частичное обучение в обычных классах; 3.постоянное обучение в специальных классах в обычной школе; 4. обучение на дому; 5.обучение в условиях медицинских учреждений.

G. Vermeil, P. Boulard, R. Dailly, P. Guran (1979) упоминают о нестандартных методах обучения, применяемых во Франции: теле- обучение, заочное обучение (по переписке), частные уроки.

Кратко остановимся на основных предлагаемых в литературе принципах коррекции изучаемого феномена.

Большинство авторов (Е.Т Даниленко с соавт.,1979; Н.В. Вострокнутов, 1995; А.А. Северный, 1995; Е.А. Ямбург, 1997; С.А. Кулаков, 1998; А.Н. Голик, 2000; П.В. Безменов, 2001; А.А. Прокопьев, Б.А. Трифонов, Н.Е. Буторина, 2001; Н.М. Иовчук, 2002; И.К. Шац, 2003) сходятся во мнении, что диагностика школьной несостоятельности должна осуществляться мультидисциплинарно (полипрофильно) с участием различных специалистов, а её коррекция проводиться комплексно. Преемственность в работе специалистов необходимо поддерживать путём проведения регулярных консилиумов и назначения ведущего специалиста каждому курируемому ребёнку. Необходимо способствовать и поддерживать максимально заинтересованное отношение к проблемам ребёнка его ближайшего окружения (в первую очередь семьи), включать близких в профилактическую, психотерапевтическую работу. Важное значение имеет профилактическая направленность в вопросах коррекции ШД. Она подразумевает наличие квалифицированной школьной медико- психологической службы, внимательное и компетентное отношение к ребёнку курирующих его врачей, педагогов, правильную позицию родителей.



Н.В. Вострокнутов (1995, 1998) считает, что современная школа должна руководствоваться определёнными принципами, которые могли- бы стать базовыми в разработке нового подхода к обучению: принцип адаптивности образования к уровню и особенностям психофизического и личностного развития ребёнка; принцип гуманизации образования; принцип дифференциации и индивидуализации обучения.
Таким образом, обзор литературных источников с очевидностью констатирует важность и актуальность проблемы ШД. Несмотря на обилие литературы, посвящённой рассмотрению анализируемого феномена, особенности школьной несостоятельности у пациентов с наиболее тяжёлыми формами психических расстройств (шизофренией, эпилепсией, органическими и личностными нарушениями) представляются недостаточно изученными. Нет также чётких данных о её распространённости у больных различными психическими заболеваниями, а имеющиеся транснозологические исследования в основном рассматривают школьную несостоятельность при пограничных расстройствах. Рекомендации, касающиеся коррекции ШД, отличаются многообразием, но зачастую трудно приемлемы к конкретному больному. Роль психиатров в работе с дезадаптированным в школе детьми и подростками, наблюдаемыми по поводу душевных заболеваний, нередко ограничивается рамками терапевтической коррекции выявляемых психопатологических нарушений.


Каталог: siteconst -> userfiles -> file
file -> Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук
file -> Клиническая картина психических расстройств и особенностей психического развития у детей, подвергшихся сексуальному насилию
file -> Нарушения формирования навыков жизнедеятельности у подростков и лиц юношеского возраста, с детства страдающих хроническими психическими расстройствами
file -> Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
file -> Психиатрия – это пот, кровь и слезы (Воспоминания о А. В. Снежневском)
file -> А. В. Снежневский клиническая психиатрия (избранные труды) к 100-летию со дня рождения
file -> Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза
file -> Академия медицинских наук СССР
file -> Научный центр психического здоровья российское общество психиатров


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница