Схем а учебно-клинической истории болезни



Скачать 62.71 Kb.
Дата21.05.2016
Размер62.71 Kb.
2015-2016 учебный год
СМОЛЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии



С Х Е М А

учебно-клинической истории болезни

Общая часть

Ф.И.О.


Возраст

Место работы, профессия

Домашний адрес

Дата поступления (час поступления указывается при экстренной госпитализации)

Указать: госпитализация в плановом порядке или по неотложным показаниям

ДИАГНОЗЫ.

1) Диагноз при поступлении (в условиях неполного обследования больного может быть сформулирован с указанием синдрома, например: механическая желтуха, гастродуоденальное кровотечение, кишечная непроходимость).

2) Заключительный клинический диагноз:

а) основное заболевание;

б) осложнения основного заболевания;

в) сопутствующие заболевания.

Операция (дата и час операции, название).

Фамилия, имя, отчество куратора, № группы, сроки курации.

Жалобы и анамнез.

Жалобы при поступлении.

Жалобы на момент начала курации больного.

Анамнез заболевания (при ургентной хирургической патологии излагается с момента ухудшения состояния пациента): как началось данное заболевание, причины болезни по мнению больного, динамика развития клинических проявлений; лечение до поступления в стационар и его результаты.

Анамнез жизни: социально-бытовой (жилище, питание, личная гигиена, материальная обеспеченность, нервно-психические потрясения); перенесенные заболевания; эпид. анамнез; вредные привычки (наркомания, алкоголизм, курение); а также профессиональный, наследственный; аллергологический и гинекологический анамнез.

Данные объективного исследования

Общее состояние больного (сознание, рефлексы, параличи, парезы, трофические расстройства);

Рост, вес, телосложение;

Температура тела;

Кожные покровы и слизистые (цвет, тургор кожи, сухость, потливость, рубцы, отеки);

Состояние питания (подкожная клетчатка);

Мускулатура (хорошее развитие, дряблая);

Костно-суставная система (нормальное развитие, имеются деформации костей и суставов, непропорциональное телосложение, анкилозы).

Лимфатическая система: шейные, подмышечные, кубитальные, мезентериальные, подвздошные, паховые и подколенные лимфоузлы.

Сердечно-сосудистая система (+ патологическая пульсация, варикозное расширение подкожных вен).

Голова и шея: а) зрачки сужены, расширены равномерно, неравномерно, реакция на свет и аккомодацию; б) полость рта: язык, зубы, миндалины; в) щитовидная железа.

Грудь: форма грудной клетки, оценка состояния молочных желез, тип дыхания, перкуссия и аускультация легких; границы и тоны сердца, пульс, артериальное давление; функциональные пробы (проба Штанге-Саабразе).

Исследование живота (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Форма и объем живота. Передняя брюшная стенка (болезненность, напряжение мышц, грыжевые выпячивания). Желудок, кишечник, печень, селезенка. Задний проход (осмотр, пальцевое исследование).

Мочеполовая система (пальпация почек, области мочеточников, мочевого пузыря).



Status localis

Выделяется у пациентов с заболеваниями, при которых патологический очаг определяется визуально или хорошо доступен пальпаторному исследованию, а именно – у больных с грыжами, проктологическими заболеваниями, кожными проявлениями заболеваний, патологией щитовидной железы и т.п.



Данные срочных клинико-инструментальных методов исследования (у больных, госпитализированных по неотложным показаниям): общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови и анализ мочи на сахар, -амилазу, обзорная R-графия грудной клетки и брюшной полости.

Предварительный диагноз.

Назначения согласно установленному предварительному диагнозу (стол питания, режим, лекарственные препараты - доза, метод и количество введений).

План предполагаемого обследования больного.

Данные дополнительных (уточняющих патологию) клинико-инструментальных методов исследования.

Основной клинический диагноз.

Основное заболевание.

Осложнения основного заболевания.

Сопутствующие заболевания.



Обоснования основного заболевания и его осложнений путем последовательного рассмотрения полученных данных (анамнестических, объективных, лабораторно-инструментальных).

Вероятная этиология и патогенез основного заболевания у курируемого больного.

Обоснование выбора метода лечения у курируемого больного.

Общие принципы консервативного и (или) оперативного лечения заболевания у курируемого больного.

Дневники ежедневного наблюдения и лечения.

У оперированных оформляются следующие разделы:

    1. Предоперационный эпикриз (пишется в дневнике наблюдения накануне операции). В эпикризе указываются: характер поступления больного в клинику (плановый, экстренный), основные жалобы, особенности развития заболевания, важные сведения из анамнеза жизни, объективные данные и результаты лабораторно-инструментальных методов исследования, на основании которых поставлен диагноз. В эпикризе должны быть отмечены изменения в других органах и системах, которые влияют на определение показаний и противопоказаний к операции. В заключение указываются предполагаемые метод обезболивания и объем операции, операционно-анестезиологический риск по одной из классификаций, проведенная предоперационная подготовка.

    2. Протокол оперативного вмешательства (анестезиологическое пособие, название и описание операции, операционная бригада).

    3. Описание удаленного операционного препарата и данных морфологического исследования.

    4. Послеоперационный диагноз и послеоперационные назначения.

    5. Дневники ежедневного послеоперационного наблюдения и лечения.

Эпикриз: должен содержать основные сведения из жалоб, анамнеза, объективных и лабораторных данных, на основании которых поставлен диагноз и определено показание к тому или иному методу лечения, в том числе - к операции. Необходимо отметить состояние и изменения со стороны основных систем организма, а также характер проведенного лечения (конкретно) и его результаты: изменения в состоянии больного, лабораторных данных и т.п. В случае оперативного лечения должно быть описано, что обнаружено во время операции, какая операция выполнена с оценкой течения послеоперационного периода. Заканчивается эпикриз рекомендациями по дообследованию (при необходимости) и дальнейшему лечению.

Прогноз для здоровья, для жизни, для труда.

Литература (источники), использованная при написании истории болезни (монографии, руководства, журнальные статьи, электронный адрес и название публикации в Интернете, при ссылке на лекции - ученое звание, Ф.И.О. лектора, тема лекции, год).

ФОРМА НАПИСАНИЯ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ:

  1. Долгушин Б.И. Интервенционные радиологические технологии в онкологии // Внутри- и внесосудистые интервенционные радиологические (рентгенохирургические) вмешательства в онкологии: Тезисы 3-й научно-практической конференции по интервенционной радиологии в онкологии. – Москва, 2010. – С.9-18.

  2. Иванов М.В., Петров М.С. Острый деструктивный панкреатит. – Иркутск, 2013. – 124с.

  3. Крылов Н.Н. Хроническая анальная трещина // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2012. – №1. – С.5-11.

  4. Лелянов А.Д., Жинко Ю.Н., Логоватовский О.В. и др. Проблемы лечения некротизирующей инфекции мягких тканей // Клиническая больница скорой медицинской помощи (к 110-летию основания). – Смоленск: Универсум, 2007. – С. 213-223.

  5. Липатов В.А. Диагностика острого аппендицита. – http://www.trimm.ru

  6. Прудков М.И.Основы миниинвазивной хирургии. – Екатеринбург, 2007. – 64с.

  7. Осложнённый аппендицит. Клинические «маски» острого аппендицита. – Лекция проф. Д.В.Нарезкина (2014).

  8. Шевченко А.А. Клинический уход за хирургическими больными. Уроки доброты. – 2008. – 416с.

  9. Felice G., Privitera A., Klaumann M. Doppler-Guided hemorrhoidal artery ligation: an alternative to htmorrhoidectomy
    // Diseases of the colon and rectum. – 2010. – Vol.62, №10. – P.2090-93.

  10. Thomson A., Miles A. Manual of surgery. – Volume first: General Surgery. – Sixth Edition. – London, 2006. – 565p.


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница