Психотерапевтические приемы лечения депрессивных расстройств

• 
  пациенты приходят на психотерапию, имея в анамнезе ошибочный диагноз;
  

• 
  тем, кто ранее принимал антидепрессанты, скорее всего, получали малые дозы короткими курсами;
  
• 
  те, кто говорят, что уже проходили психотерапию того или иного рода, наверняка признаются, что она им практически не помогла;
  
• 
  крайне редко встречаются пациенты, рассказывающие, что проходили комбинированное лечение, в различных пропорциях включавшее и психотерапию, и прием медикаментов.
  

• 
  серьезная эмоциональная дисрегуляция, препятствующая социальному, семейному и трудовому функционированию;
  
• 
  глубокое ощущение беспомощности и безнадежности, убивающее надежду, что лечение может что-то изменить;
  
• 
  репертуар навыков совладания характеризуется дефицитарностью, а его ограниченность не позволяет сосредоточиться на той или иной конкретной проблеме;
  
• 
  недоверие в интерперсональных отношениях, возникшее вследствие неудачного опыта жизни в реальном мире.
  
• 
  покорный стиль взаимодействия, из-за которого терапевту крайне сложно избежать доминирующей роли;
  

Когнитивный подход изначально был разработан для краткосрочной терапии эмоциональных расстройств (Beck, 1967; Ellis, 1977). Работа с когнитивной составляющей эмоций в рамках когнитивного подхода позволяет перенести локус внимания депрессивных больных на внутренний мир, ведя их к самоисследованию и лучшему самопониманию. Когнитивный подход достаточно быстро развивает навыки самоуправления эмоциональным состоянием, что облегчает симптоматику, меняет внутреннюю картину болезни в направлении акцентирования внутренних психологических факторов, дополнительно стимулируя больных к психотерапевтической работе. В результате возрастания способности к самосознаванию и самоисследованию больные начинают выделять связи актуальных переживаний с травмирующими событиями прошлого, осознают межличностные проблемы. Для проработки такого уровня проблем необходимо привлечение средств аналитического подхода – работа с переносом и сопротивлением, актуальными межличностными отношениями, проработка семейного контекста, внутренних конфликтов, что составляет задачу соединения когнитивного и аналитического подходов.

У пациентов, страдающих депрессиями, применяются следующие методы: когнитивной терапии (КТ; Beck, 1963, 1964, 1976; Beck, Rusk, Shaw & Emery, 1979); интерперсональной психотерапии (ИПТ; Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984), когнитивно-бихевиоральной аналитической системы психотерапии (КБСТ, McCullough et al., 1996) и когнитивной аналитической психотерапии (КАТ, Ryle, 1997).

Каждая из этих программ получила признание как эффективное средство лечения депрессии. Остановимся на различиях в этих подходах с точки зрения целей терапии, роли терапевта и использования переноса.

КБАСП:

2) обучение пациентов эмпатическому взаимодействию с другими людьми (человек использует вербальные и невербальные сообщения для того, чтобы понять другого, а также, чтобы быть понятым другими).

3) освоение «актуальных» способов поведения (например, навыки уверенного поведения, общения, родительского поведения, навыки разрешения межличностных конфликтов и т.д.), которые требуются для достижения желаемых результатов в межличностном взаимодействии.

КТ:

2) преодоление проблем в поведении с помощью реального взгляда на ситуацию. Реалистическое понимание облегчает развитие более адаптивного поведения, которое приводит к снижению депрессивных симптомов. Депрессия начинает исчезать, когда личная парадигма человека исправляется и перестраивается в соответствии с реальностью(Beck et al., 1979).

ИПТ:

1) совершенствование социальной адаптации пациента приводит к исчезновению симптомов депрессии;

КАТ:

КБАСП:

1. 
   регламентированная личная вовлеченность;
   
2. 
   введение эмпатического взаимодействия между терапевтом и пациентом;
   
3. 
   специфический фокус на подавлении вызванных у терапевта тенденций к интерперсональному доминированию и/или враждебности;
   
4. 
   акцент функционирования в качестве учителя, который постоянно приспосабливает ситуацию к обучению пациента.
   

КТ:

1. 
   распространение межличностной теплоты на пациентов;
   
2. 
   проявление эмпатии и искреннее и честное взаимодействие с пациентами;
   
3. 
   сотрудничество и рекомендации пациентам.
   

4) избегание враждебной реакции во время контактов с озлобленными и сопротивляющимися пациентами.

Доминирующая роль терапевта фокусирует внимание пациента на главной патологической цели негативных установок и убеждений для того, чтобы помочь ему/ей «реалистичнее и более адекватно действовать и думать о своих психологических проблемах и таким образом уменьшить проявление симптомов».

ИПТ:

1. 
   терапевт – содействующий и поощряющий союзник и обучающий проводник.
   
2. 
   Личностная свобода терапевта немного больше, чем в КТ.
   

3) обучающая роль терапевта заключается в фокусировке внимания пациента для того, чтобы фокус сессии оставался на основной патологии, т.е. на эмоциональных, когнитивных и поведенческих проблемах, способствующих появлению конфликтов в интерперсональных ролях.

КАТ:

1) психотерапевт способствует процессам саморефлексии, способности к распознаванию моментов приведения в действие дезадаптивной процедурной последовательности и реципрокных ролей (интернализованные шаблоны ролей), поощряет изменения, использует техники активного разыгрывания ролей, «мозговой атаки» для решения сложных проблем вместе с пациентом. Пациент и психотерапевт совместно разыгрывают «выходы» из проблемных ситуаций.

КБАСП:

- гипотеза переноса позволяет изменить негативные ожидания пациентов, связанные для них с интерперсональными отношениями, помогая им осознать тот факт, что они участвуют в новых и облегчающих интерперсональное взаимодействие отношениях;

- выделяются проблемы переноса в четырех областях: близость, эмоциональная потребность, неудача и негативные эмоции.

КТ:

Задача состоит в том, чтобы сделать искаженные убеждения более определенными, рассмотрев их в реальном свете. Как только становятся очевидными какие-либо проблемы переноса, терапевты реагируют обсуждением искаженных идей пациента, касающихся терапевта.

ИПТ:

Терапевт поднимает вопросы переноса, если чувства или поведение пациента по отношению к терапевту препятствуют процессу лечения; обычно это касается случаев негативного проявления переноса. Внимание пациента привлекается к тому, как он ведет себя по отношению к терапевту. Затем пациента просят посмотреть, как то же самое поведение может влиять на отношения за пределами терапии. Далее происходит построение альтернативного поведения, которое разрешает конфликт не только с пациентом, но также и с другими значимыми людьми в жизни пациента.

КАТ:

Все действия человека включают когнитивный, мотивационный, аффективный и поведенческий компоненты. Ryle утверждал, что одна из причин примерно одинаковой эффективности всех методов психотерапии заключается в том, что при любом конкретном состоянии различные типы психотерапии могут влиять на различные компоненты деятельности, но все они способствуют благоприятному изменению общей (преимущественно неправильной) процедуры.

Когнитивно-поведенческое направление психотерапии является ведущим в США, Германии, ряде других западных стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров и имеет наибольший удельный вес публикаций в научно-исследовательских журналах.

Однако в нашей стране, несмотря на общую осведомленность, когнитивно-поведенческая психотерапия гораздо менее популярна. Возможно, это связано с некоторой внешней схематичностью, рациональностью. К тому же, это направление привычно рассматривается как антагонистичное остальным направлениям и методам психотерапии.

Вместе с тем, когнитивно-поведенческая модель психотерапии служит примером эффективной интеграции смежных научных дисциплин: медицины, психологии, социологии, психолингвистики, физиологии, философии и многих других. Богатство экспериментальных данных когнитивной психологии и науки о поведении составили базис когнитивно-поведенческой модели. Данная модель как системообразующая матрица позволяет осуществить синтез методов и техник различных психотерапевтических направлений, осуществляя их перевод в единую терминологическую и понятийную сеть.

Сочетание когнитивно-поведенческой терапии с принципами аналитической терапии, позволяет значительно интенсифицировать лечение. Использование интегративной когнитивно-бихевиоральной аналитической терапии, направленной на улучшение межличностного контекста аффективных нарушений, также способствует осознанию и переработке внутриличностного конфликта, выработке навыков решения проблем в будущем, и в конечном итоге повышению эффективности лечения больных с депрессивными расстройствами.

Литература:

1. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. – СПб.: Питер, 2003.

2. Денман Ч. Когнитивно-аналитическая терапия.//Психотерапия и клиническая психология. 2001, с.88-101

3. Мак-Каллоу Дж. Лечение хронической депрессии. – СПб.: Речь, 2003. – 367с.