Психотерапевтические приемы лечения депрессивных расстройств



Скачать 83.63 Kb.
Дата24.02.2016
Размер83.63 Kb.
Психотерапевтические приемы лечения

депрессивных расстройств

Байкова И.А.

кафедра психотерапии и медицинской психологии
У многих пациентов с депрессивными расстройствами есть опыт лечения, характеризующийся следующими фактами:

  • пациенты приходят на психотерапию, имея в анамнезе ошибочный диагноз;

  • тем, кто ранее принимал антидепрессанты, скорее всего, получали малые дозы короткими курсами;

  • те, кто говорят, что уже проходили психотерапию того или иного рода, наверняка признаются, что она им практически не помогла;

  • крайне редко встречаются пациенты, рассказывающие, что проходили комбинированное лечение, в различных пропорциях включавшее и психотерапию, и прием медикаментов.

Положение дел таково, что в описании хронических депрессивных расстройств успехов больше, чем в их лечении (McCullough et al., 1996). Большую часть доступных на сегодняшний день данных по результатам лечения составляют результаты фармакологических исследований.
Уровни проблем, с которыми сталкиваются психотерапевты, работая с депрессивными пациентами:

  • серьезная эмоциональная дисрегуляция, препятствующая социальному, семейному и трудовому функционированию;

  • глубокое ощущение беспомощности и безнадежности, убивающее надежду, что лечение может что-то изменить;

  • репертуар навыков совладания характеризуется дефицитарностью, а его ограниченность не позволяет сосредоточиться на той или иной конкретной проблеме;

  • недоверие в интерперсональных отношениях, возникшее вследствие неудачного опыта жизни в реальном мире.

  • покорный стиль взаимодействия, из-за которого терапевту крайне сложно избежать доминирующей роли;

Основные программы психотерапии для лечения депрессии

Когнитивный подход изначально был разработан для краткосрочной терапии эмоциональных расстройств (Beck, 1967; Ellis, 1977). Работа с когнитивной составляющей эмоций в рамках когнитивного подхода позволяет перенести локус внимания депрессивных больных на внутренний мир, ведя их к самоисследованию и лучшему самопониманию. Когнитивный подход достаточно быстро развивает навыки самоуправления эмоциональным состоянием, что облегчает симптоматику, меняет внутреннюю картину болезни в направлении акцентирования внутренних психологических факторов, дополнительно стимулируя больных к психотерапевтической работе. В результате возрастания способности к самосознаванию и самоисследованию больные начинают выделять связи актуальных переживаний с травмирующими событиями прошлого, осознают межличностные проблемы. Для проработки такого уровня проблем необходимо привлечение средств аналитического подхода – работа с переносом и сопротивлением, актуальными межличностными отношениями, проработка семейного контекста, внутренних конфликтов, что составляет задачу соединения когнитивного и аналитического подходов.

У пациентов, страдающих депрессиями, применяются следующие методы: когнитивной терапии (КТ; Beck, 1963, 1964, 1976; Beck, Rusk, Shaw & Emery, 1979); интерперсональной психотерапии (ИПТ; Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984), когнитивно-бихевиоральной аналитической системы психотерапии (КБСТ, McCullough et al., 1996) и когнитивной аналитической психотерапии (КАТ, Ryle, 1997).

Каждая из этих программ получила признание как эффективное средство лечения депрессии. Остановимся на различиях в этих подходах с точки зрения целей терапии, роли терапевта и использования переноса.


Цели лечения

КБАСП:


1) обучение человека рассматривать свои жизненные проблемы в рамках системы «человек / окружающая среда» (осознаваемая функциональность), а также размышлять о последствиях поведения и применять стратегию решения проблем при столкновении с межличностной проблемной ситуацией.

2) обучение пациентов эмпатическому взаимодействию с другими людьми (человек использует вербальные и невербальные сообщения для того, чтобы понять другого, а также, чтобы быть понятым другими).

3) освоение «актуальных» способов поведения (например, навыки уверенного поведения, общения, родительского поведения, навыки разрешения межличностных конфликтов и т.д.), которые требуются для достижения желаемых результатов в межличностном взаимодействии.

КТ:


1) выявление и исправление когнитивных искажений, лежащих в основе депрессии пациента;

2) преодоление проблем в поведении с помощью реального взгляда на ситуацию. Реалистическое понимание облегчает развитие более адаптивного поведения, которое приводит к снижению депрессивных симптомов. Депрессия начинает исчезать, когда личная парадигма человека исправляется и перестраивается в соответствии с реальностью(Beck et al., 1979).

ИПТ:

1) совершенствование социальной адаптации пациента приводит к исчезновению симптомов депрессии;



2) специфические цели, связанные с 4-мя областями межличностных проблем (переживание горя, межличностный конфликт, смена роли, недостаточные навыки интерперсонального взаимодействия). Выбранные межличностные области согласовываются между терапевтом и пациентом во время первых сессий.

КАТ:


Пациент и психотерапевт сотрудничают друг с другом и вносят специальные знания в совместную деятельность. По мере улучшения саморефлексии и самоконтроля пациенты улучшают свою способность распознавать моменты приведения в действие дезадаптивной процедурной последовательности и реципрокных ролей и появляются попытки использовать новые способы поведения.
Роль терапевта

КБАСП:


  1. регламентированная личная вовлеченность;

  2. введение эмпатического взаимодействия между терапевтом и пациентом;

  3. специфический фокус на подавлении вызванных у терапевта тенденций к интерперсональному доминированию и/или враждебности;

  4. акцент функционирования в качестве учителя, который постоянно приспосабливает ситуацию к обучению пациента.

Ожидается, что стиль личного вовлечения терапевта будет совершенно противоположен взаимодействию со значимыми другими, которые травмировали пациента в прошлом. Паттерны старого поведения и ожидания переноса выставляются как неадекватные и затем пересматриваются в свете новой межличностной реальности, существующей между терапевтом и пациентом. «Пересмотр» означает, что пациент учится новому способу поведения с терапевтом.

КТ:


  1. распространение межличностной теплоты на пациентов;

  2. проявление эмпатии и искреннее и честное взаимодействие с пациентами;

  3. сотрудничество и рекомендации пациентам.

Терапевтические отношения используются в качестве средства в достижении специфических целей. Пациент сообщает о своих мыслях, чувствах и желаниях. Терапевт консультирует пациента относительно того, какие именно данные приносить на сессию и как их использовать для изменения поведения. Терапевты запрашивают у пациентов обратную связь, чтобы понять, насколько хорошо они понимают объяснения и предложения терапевта.

4) избегание враждебной реакции во время контактов с озлобленными и сопротивляющимися пациентами.

Доминирующая роль терапевта фокусирует внимание пациента на главной патологической цели негативных установок и убеждений для того, чтобы помочь ему/ей «реалистичнее и более адекватно действовать и думать о своих психологических проблемах и таким образом уменьшить проявление симптомов».

ИПТ:


  1. терапевт – содействующий и поощряющий союзник и обучающий проводник.

  2. Личностная свобода терапевта немного больше, чем в КТ.

Если проблемные вопросы пациента в определенный момент имеют отношение и к проблемам терапевта, тот может выразить свое личное мнение или привести примеры, как он сам справился с этими трудностями. Но терапевтические отношения – это не дружба, в них существуют границы, о которых нужно обязательно сообщить и которых следует придерживаться с каждым пациентом. Эти границы включают в себя воздержание от социальных контактов с пациентами или привлечение их к деловым отношениям, распространяющимся за пределы лечения.

3) обучающая роль терапевта заключается в фокусировке внимания пациента для того, чтобы фокус сессии оставался на основной патологии, т.е. на эмоциональных, когнитивных и поведенческих проблемах, способствующих появлению конфликтов в интерперсональных ролях.

КАТ:

1) психотерапевт способствует процессам саморефлексии, способности к распознаванию моментов приведения в действие дезадаптивной процедурной последовательности и реципрокных ролей (интернализованные шаблоны ролей), поощряет изменения, использует техники активного разыгрывания ролей, «мозговой атаки» для решения сложных проблем вместе с пациентом. Пациент и психотерапевт совместно разыгрывают «выходы» из проблемных ситуаций.



2) пациент – активный и сотрудничающий партнер, а не оппонент, побуждаемый осознаваемыми и неосознаваемыми мотивами.
Использование переноса

КБАСП:


- формулируется гипотеза переноса относительно негативного влияния интерперсонального материала;

- гипотеза переноса позволяет изменить негативные ожидания пациентов, связанные для них с интерперсональными отношениями, помогая им осознать тот факт, что они участвуют в новых и облегчающих интерперсональное взаимодействие отношениях;

- выделяются проблемы переноса в четырех областях: близость, эмоциональная потребность, неудача и негативные эмоции.

КТ:


Фокус терапии перемещается на интерперсональные проблемы, при проявлении искаженных представлений относительно терапевта как позитивного (терапевт – «Иисус Христос») так и негативного характера (терапевт слишком стар, не того пола, не достаточно опытен и т.д.).

Задача состоит в том, чтобы сделать искаженные убеждения более определенными, рассмотрев их в реальном свете. Как только становятся очевидными какие-либо проблемы переноса, терапевты реагируют обсуждением искаженных идей пациента, касающихся терапевта.

ИПТ:

Терапевт поднимает вопросы переноса, если чувства или поведение пациента по отношению к терапевту препятствуют процессу лечения; обычно это касается случаев негативного проявления переноса. Внимание пациента привлекается к тому, как он ведет себя по отношению к терапевту. Затем пациента просят посмотреть, как то же самое поведение может влиять на отношения за пределами терапии. Далее происходит построение альтернативного поведения, которое разрешает конфликт не только с пациентом, но также и с другими значимыми людьми в жизни пациента.



Терапевт пренебрегает позитивным переносом, не интерпретируя и не используя его источники. Klerman заявляет: «Терапевтические отношения – это не проявления переноса». Фокусирование на вопросах переноса не поощряется.

КАТ:


Феномены переноса и свои реакции в форме контр-переноса когнитивно-аналитические психотерапевты рассматривают как полезные источники информации о рецепроно-ролевых действиях пациента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Все действия человека включают когнитивный, мотивационный, аффективный и поведенческий компоненты. Ryle утверждал, что одна из причин примерно одинаковой эффективности всех методов психотерапии заключается в том, что при любом конкретном состоянии различные типы психотерапии могут влиять на различные компоненты деятельности, но все они способствуют благоприятному изменению общей (преимущественно неправильной) процедуры.

Когнитивно-поведенческое направление психотерапии является ведущим в США, Германии, ряде других западных стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров и имеет наибольший удельный вес публикаций в научно-исследовательских журналах.

Однако в нашей стране, несмотря на общую осведомленность, когнитивно-поведенческая психотерапия гораздо менее популярна. Возможно, это связано с некоторой внешней схематичностью, рациональностью. К тому же, это направление привычно рассматривается как антагонистичное остальным направлениям и методам психотерапии.

Вместе с тем, когнитивно-поведенческая модель психотерапии служит примером эффективной интеграции смежных научных дисциплин: медицины, психологии, социологии, психолингвистики, физиологии, философии и многих других. Богатство экспериментальных данных когнитивной психологии и науки о поведении составили базис когнитивно-поведенческой модели. Данная модель как системообразующая матрица позволяет осуществить синтез методов и техник различных психотерапевтических направлений, осуществляя их перевод в единую терминологическую и понятийную сеть.

Сочетание когнитивно-поведенческой терапии с принципами аналитической терапии, позволяет значительно интенсифицировать лечение. Использование интегративной когнитивно-бихевиоральной аналитической терапии, направленной на улучшение межличностного контекста аффективных нарушений, также способствует осознанию и переработке внутриличностного конфликта, выработке навыков решения проблем в будущем, и в конечном итоге повышению эффективности лечения больных с депрессивными расстройствами.

Литература:

1. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. – СПб.: Питер, 2003.

2. Денман Ч. Когнитивно-аналитическая терапия.//Психотерапия и клиническая психология. 2001, с.88-101

3. Мак-Каллоу Дж. Лечение хронической депрессии. – СПб.: Речь, 2003. – 367с.



4. Klerman G.L., Weissman M.M. Interpersonal psychotherahy: Etticacy and adaptations. Handbook of affektive disorders. – New York: Guilford, 1992.

5. Ryle A. Coqnitive – analytical therapy – a most suitable traininq for psychiatrists. Psychiatric Bullein, 24, 314, - 2000.


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница