Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия



Скачать 441.01 Kb.
страница1/3
Дата10.04.2016
Размер441.01 Kb.
ТипКнига
  1   2   3
Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия.
Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г.

Посттравматическое стрессовое расстройство:

диагностика, психофармакотерапия, психотерапия.

М.; Изд-во Института психотерапии, 2000. – 128 с.

Книга написана врачами психиатрами и психотерапевтами. В ней приводится новая информация о диагностике и особенностях лечения посттравматического стрессового расстройства, расширяющая знание о структуре, динамике и лечении психогений. Даются конкретные рекомендации но социальной адаптации и самопомощи.

Может быть рекомендована врачам, психологам, социальным работникам, а также всему кругу читателей, проявляющих интерес к решению указанных проблем.


ISBN 5-89939-011-5
© А.Л. Пушкарев, В.А. Доморацкий, Е.Г. Гордеева, 2000

© Издательство Института Психотерапии, 2000


СОДЕРЖАНИЕ

Введение


Диагностика посттравматических стрессовых расстройств у участников военных действий

Этиология

Эпидемиология

Критерии диагностики

Клиническая картина

Характер психопатологических нарушений у ветеранов

Особенности сексуальных дисфункций

Принципы и методы лечения

Терапия

Психофармакотерапия



Психотерапия

Поведенческая психотерапия

Когнитивная психотерапия

Психодинамическая психотерапия

Клиентцентрированная (роджеровская) психотерапия

Гештальт-терапия

Интегративная трансперсональная психотерапия

Семейная терапия

Кататимно-имагинативная психотерапия

Нейролингвистическое программирование

Эриксоновский гипноз

Аутогенная тренировка

Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз

Самопомощь

Приложение

Литература




ВВЕДЕНИЕ

Социально-психологическая адаптация ветеранов войн, перенесших психотравмирующее воздействие факторов боевой обстановки, представляет собой чрезвычайно актуальную проблему.

Связанные со стрессом во время военных действий психические расстройства являются одним из главных внутренних барьеров на пути адаптации к мирной жизни. После возвращения к мирной обстановке на уже имеющееся связанное с войной посттравматическое стрессовое расстройство наслаиваются новые расстройства, обусловленные стрессами, связанными с социальной дезадаптацией ветеранов. Ветераны войны, как правило, сталкиваются с непониманием, осуждением, сложностями в общении и профессиональном самоопределении, с проблемами экономическими, образования, создания или сохранения семьи и др.

Выводы исследователей часто противоречивы: с одной стороны, категорические утверждения об отсутствии у ветеранов проблем с психическим здоровьем, а с другой – признание наличия у всех ветеранов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Это, по-видимому, обусловлено отсутствием единого методологического подхода к обследованию и анализу результатов, расширенным пониманием ПТСР, присутствие которого в классификации психических расстройств является относительно новым для отечественной психиатрии и психологии.

Впервые ПТСР было описано в США после длительного изучения психического состояния солдат американской армии, вернувшихся с войны во Вьетнаме. В 1980 г. «посттравматическое стрессовое расстройство» было принято в качестве обоснованной диагностической категории. Посттравматическое стрессовое расстройство можно определить как состояние, которое развивается у человека, испытавшего стрессовое событие исключительно угрожающего или катастрофического характера, способного вызвать общий дистресс практически любого человека.

По воздействиям на психику человека и их последствиям войны конца XX века очень похожи на войну во Вьетнаме. В США, по данным национального исследования ветеранов войны во Вьетнаме, в 1988 г. у 30,6% участвовавших в ней американцев наблюдалось ПТСР, и у 22,5% – частичные ПТСР. У 55,8% лиц, имеющих ПТСР, были обнаружены пограничные нервно-психические расстройства; вероятность оказаться безработным у них в 5 раз больше по сравнению с другими, разводы были у 70%, родительские проблемы у 35%, крайние формы изоляции от людей у 47,3%, выраженная враждебность у 40%, совершение более 6 актов насилия в год у 36,8%, попали в тюрьму или были арестованы 50%.

По данным проведенного нами исследования состояния здоровья у ветеранов войны в Афганистане, проживающих в Республике Беларусь, у 62,3% участников военных действий определяется ПТСР различной степени выраженности.

Отсутствие данных о числе ветеранов в странах СНГ, страдающих ПТСР, и о выраженности этого расстройства не позволяет получить полное представление о масштабах необходимых организационных мероприятий по оказанию им медицинской и социально-психологической помощи. Выделение ПТСР в качестве особой рубрики в МКБ-10 является предпосылкой для его диагностики у участников военных действий и для разработки для них специальных профилактических и реабилитационных программ.

Внедрение в практику современных, общих для стран СНГ и «дальнего зарубежья» критериев ПТСР позволит приступить к решению актуальной проблемы – оказанию конкретной психиатрической и медико-психологической помощи ветеранам военных конфликтов.

Научно обоснованных положений по оказанию воинам-ветеранам психологической и психотерапевтической помощи в отечественной литературе крайне мало.

Поэтому в представляемой работе авторы старались отразить данные опыта зарубежных специалистов, оказывающих помощь ветеранам войн, а также обобщить имеющийся практический опыт подобной работы в Республике Беларусь. Рекомендуются методики, которые позволят с учетом специфики проявлений ПТСР провести коррекцию психического состояния участников военных действий, повысить возможности их социально-психологической адаптации.
ДИАГНОСТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА У УЧАСТНИКОВ ВОЕННЫХ ДЕЙСТВИЙ

Этиология

Участие в боевых действиях можно рассматривать как стрессовое событие исключительно угрожающего характера, которое (может вызвать общий дистресс практически у любого человека. В отличие от многих других стрессоров участие в войне может явиться пролонгированной психической травмой.

Пребывание на войне сопровождается комплексным влиянием ряда факторов: 1) ясно осознаваемым чувством угрозы для жизни, так называемым биологическим страхом смерти, ранения, боли, инвалидизации; 2) ни с чем не сравнимым стрессом, возникающим у человека, непосредственно участвующего в боевом действии; наряду с этим появляется психоэмоциональный стресс, связанный с гибелью на глазах товарищей по оружию или с необходимостью убивать человека, пусть и противника; 3) воздействием специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность, новизна); 4) невзгодами и лишениями (нередко отсутствием полноценного сна, особенностями водного режима и питания); 5) необычный для участников войны климат и рельеф местности (гипоксия, жара, повышенная инсоляция и др.).

По современным представлениям, стресс – это совокупность стереотипных, филогенетически запрограммированных реакций организма при воздействии на него экстремальных факторов. По своей начальной сути возникающие реакции организма являются адаптационными. Они могут рассматриваться под разным углом зрения: на системном, органном, клеточном уровнях с позиций психолога, патофи-зиолога, биохимика. Общепринято, "что возникающие адаптационные реакции при воздействии экстремальных факторов всегда избыточны, поэтому стресс-реакция сопровождается не только приспособительными, но и патологическими изменениями.

К важным факторам риска развития ПТСР относятся личностные особенности индивидуума, включая социопатическое расстройство, а также наличие алкогольной или наркотической зависимости. Эти факторы снижают способность личности к преодолению травматических стрессовых переживаний. Наличие в анамнезе психических травм (например, в связи с перенесенным физическим насилием в детстве, несчастными случаями в прошлом) может увеличивать риск того, что после очередного психотравмирующего события разовьется ПТСР. Следует учитывать и возрастной фактор. Преодоление экстремальных ситуаций труднее дается молодым и старым людям. Дополнительным фактором риска развития ПТСР является и наличие психических расстройств в анамнезе. К числу факторов, облегчающих профилактику ПТСР, относятся способность больного к эмоциональному самоконтролю, наличие высокой самооценки, способность к своевременной интеграции травматического опыта других в свой жизненный опыт, а также наличие хорошей социальной поддержки.

Психические травмы, нанесенные людьми, часто сопровождаются возникновением чувства недоверия и горечи, желания мести и потребности в сутяжничестве. Риск ПТСР возрастает также в случае изоляции больного на период переживания травмы.

Реакция человека на травмирующую ситуацию обусловлена также и такими факторами, как возможность поддержки его со стороны доверенных лиц. В этом может скрываться одна из причин того, почему на некоторых пациентов столь разрушительное действие производит утрата семьи и близкого окружения. Исход заболевания во многом зависит от того, насколько своевременно больному была оказана помощь. Следует также обращать внимание на участие в переживании реакции на травму семьи больного, поскольку процессу выздоровления могут помешать родственники, поощряющие некоторые проявления болезненного поведения пациента.


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ПТСР – не редкое явление. На протяжении жизни им заболевает около 1% населения, а до 15% населения после тяжелых травм (связанных с физическим нападением или военными действиями) могут обнаруживать отдельные симптомы ПТСР (Дмитриева Т.Б., 1998). У некоторых лиц течение ПТСР хронифицируется. В общей популяции они часто сочетаются с другими психическими заболеваниями, включая аффективные расстройства и злоупотребление алкоголем или другими наркотиками.

Если рассматривать только контингент участников войны, то посттравматическое стрессовое расстройство – синдром отсроченных во времени от пребывания в травматической ситуации специфических реакций с наслоением последствий вторичных стрессов – отмечается в группе ветеранов войны в Афганистане в 18,6% случаев; из них хронически больными являются 41,7%; инвалидами – 56,2% (Демченкова Г.3., 1999). Полученные данные о распространенности ПТСР у воинов-интернационалистов, проживающих на территории Республики Беларусь, свидетельствуют о том, что признаки ПТСР (различной степени выраженности) имеют место у 62,3% обследованных (Пушкарев А.Л., 1999).
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Согласно МКБ-10 и DSM-IV, посттравматическое стрессовое расстройство может развиваться вслед за травмирующими событиями, выходящими за рамки обычного человеческого опыта. Пациентами могут стать как непосредственные жертвы травм, так и свидетели.


В МКБ-10 ПТСР шифруется в рубрике F43 («Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации») под кодом F43.1. Диагностические критерии ПТСР в МКБ-10 соответствуют таковым в DSM-IV. Последние, однако, более детализированы и позволяют дифференцировать тип расстройства.

В DSM-IV диагностический код ПТСР 309.81 соответствует рубрике «Расстройства адаптации» 309.хх.

309.81 Посттравматическое стрессовое расстройство.

• острое / хроническое

• с отставленным началом

Считаем целесообразным для использования в практике привести следующие диагностические критерии ПТСР но DSM-IV:

А. Больной находился под воздействием травмирующего события, при котором имели место следующие явления:

1. Больной пережил, был свидетелем или участником события или событий, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти либо серьезного вреда или опасность нарушения физической целостности, угрожавшую самому больному или другим людям.

2. Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса.

Воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации ПТСР в виде трех констелляций: интрузии, избегания и гиперактивности.

Б. Травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлений (интрузия):

1. Повторные, навязчивые воспоминания о событиях, включая образы, мысли или ощущения.

2. Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии.

3. Такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова (включая ощущение воссоздания пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды, в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии опьянения).

4. Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.

5. Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.

В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствуют, по меньшей мере, три симптома из следующих (избегание):

1. Попытка итзбежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой.

2. Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме.

3. Частичная или полная амнезия важных аспектов травмы.


4. Выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них.

5. Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих.

6. Сужение диапазона аффективной реакции (например, неспособность испытывать любовь).

7. Неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу (например, больной не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей или строить нормальную жизнь).

Г. Устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует не менее двух симптомов из следующих (гипер-активность):

1. Трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна.

2. Раздражительность или вспышки гнева.

3. Трудность концентрации внимания.

4. Сверхнастороженность.

5. Усиленная реакция на испуг.

Д. Продолжительность расстройства (симптомов, описанных в рамках критериев Б, В и Г) более 1 месяца.

Е. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности.

Уточните тип расстройства:

Острое – если симптомы сохраняются менее 3 месяцев.

Хроническое – если симптомы сохраняются 3 месяца и более.

Отсроченное – если симптомы возникают но меньшей мере через 6 месяцев после окончания воздействия стрессора.

В небольшой части случаев ПТСР, обнаруживая хроническое течение па протяжении многих лет, может переходить в хроническое изменение личности (МКБ-10: F62.0).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Важно понимать, что больной с ПТСР не обязательно первично обращается к врачу с жалобами на вышеописанную симптоматику. Даже если это и происходит, ему не свойственно находить связь между своей симптоматикой и предшествующей травмой. Первоначальному сокрытию травматических событий могут способствовать чувство стыда, вины, стремление к вытеснению тягостных воспоминаний или недопонимание их важности.

При подозрении на наличие ПТСР врачу целесообразно тактично и сочувственно расспросить пациента об имевших место в прошлом травмирующих событиях. При первом же затрагивании этой темы больной может дать аффективную реакцию, которая скажет, по меньшей мере, столько же, сколько можно сказать словами. Эта реакция может состоять в нарастающей слезливости, нередко дополняться избеганием контакта глазами, возбуждением, проявлениями враждебности. Клиническая картина обычно включает в себя:

• Нарушения сна. Каждого больного, обращающегося по поводу нарушений сна, следует расспросить о наличии и характере кошмарных сновидений. Для кошмарных снов при ПТСР характерно фотографически точное воспроизведение действительно пережитых событий, поэтому данное расстройство следует предполагать у любого человека, описывающего необычно живые или правдоподобные ночные кошмары. Больные могут просыпаться в поту или в возбуждении, возможно, крича или издавая иные звуки, стискивая или нападая на своих партнеров в постели.

• Социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких членов семьи. При несоответствии прежнему складу личности такого рода поведение должно наводить на подозрение о наличии ПТСР.

• Изменения поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к физическому насилию над другими людьми.

• Злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно для «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств.

• Антисоциальное поведение или противоправные действия. При отсутствии такого поведения в подростковом возрасте следует думать о диагнозе ПТСР.

• Депрессия, суицидальные мысли или попытки к самоубийству.

• Высокий уровень тревожной напряженности или психологической неустойчивости.

• Неспецифические соматические жалобы (например, головная боль). У лиц с ПТСР часто обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде хронического мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной, артритоподобной болей, язвы желудка, боли в области сердца, респираторного симптома, колита. В работе Horowjtz с cоaвт. (1994) было показано, что у 75 % пациентов с ПТСР имеют место головные боли и чувство слабости в различных частях тела, у 56 % отмечаются тошнота, боли в области сердца, в спине, головокружение, чувство тяжести в конечностях, онемение в различных частях тела, «ком в горле», и, наконец, 40% обследованных беспокоило затруднение дыхания.

ПТСР рассматривается не как однородная диагностическая категория, а как расстройство, проявляющееся в различных подвидах.

Острое ПТСР диагностируют, когда симптомы возникают в пределах 6 месяцев после перенесенной травмы и сохраняются не более 6 месяцев. Прогноз хороший. О хронических ПТСР говорят, когда продолжительность симптомов превышает 6 месяцев. И, наконец, для отсроченных ПТСР характерно появление симптомов после латентного периода (месяцы, годы). При отсроченном и хроническом ПТСР симптоматология появляется через 6 месяцев после травмы и длится более 6 месяцев.

Для развития ПТСР у ветеранов войны характерны пять фаз:

1) начальное воздействие;

2) сопротивление/отрицание;

3) допущение/подавление;

4) декомпенсация;

5) совладание с травмой и выздоровление. Отличительная черта – наличие периода декомпенсации перед совладанием. Однако существует значительно большее разнообразие ответных реакций на травматическое событие, положение о существовании окончательной фазы разрешения не подтверждается практикой, выздоровление происходит гораздо медленнее, чем ожидается. Поэтому следует говорить о нескольких возможных путях развития заболевания.

Один из них заканчивается адаптивным разрешением. Второй путь – дезадаптивное разрешение ПТСР в виде одной из следующих форм:

• основанное на генерализованной реакции страха;

• основанное на генерализованной реакции гнева;

• базирующееся на диссоциации;

•основанное на реакции «ухода в себя»;

• базирующееся на использовании травмы.

Концепция дезадаптивного разрешения полезна для понимания того факта, что индивидуумы с хроническим ПТСР не «просто застряли» между 2-й и 3-й фазами. В попытке «прийти к соглашению с травмой» у них изменяется представление о себе и окружающем мире. Личностные изменения, наблюдаемые у лиц с ПТСР, являются отражением достигнутого типа разрешения.


ПЕРВИЧНЫЕ СИМПТОМЫ

Практически у всех ветеранов длительное время после войны проявляются выраженные первичные симптомы ПТСР (Шанин В.Ю., Стрельников А.А., 1997).

Повторное переживание травмы

Имеет несколько форм. Для диагноза ПТСР достаточно наличия одной формы.

Самый частый (у 80% пациентов) вариант повторного переживания травмы – повторяющиеся ночные кошмары, которые в первые 2-4 года после войны беспокоят всех до единого ветеранов. Для сновидений ветеранов характерны чувство беспомощности, одиночества в потенциально фатальной ситуации, преследование врагами с выстрелами и попытками убить, ощущение отсутствия оружия для защиты. Подобного рода сны нередко являются частью общих сновидений о войне. В наибольшей степени ночные кошмары являются проблемой для пациентов с последствиями перенесенной контузии головного мозга. Из бесед с матерями, женами, подругами ветеранов установлено, что часто во время кошмарных сновидений они совершают во сне движения различной интенсивности.

Второй по выраженности проявлений повторных переживаний травмы вариант – это психологический дистресс, возникающий обычно под воздействием событий, символизирующих или имеющих сходство с различными аспектами травматического события, включая празднование годовщины войны. Данные проявления в той или иной степени наблюдаются почти у 70% обследованных. Многие эпизоды являются своего рода триггерами, напоминающими боевой опыт и вызывающими неприятные ассоциации (вертолет, летающий над головой; информация о войне; работа фотостимулятора при регистрации ЭЭГ, ассоциирующаяся с очередью из автомата). Ветераны имеют повышенную чувствительность к стимулам, имеющим отношение к войне, вследствие своего предыдущего боевого опыта, и эти стимулы могут реактивировать симптомы ПТСР и дистресс.

Периодически возникающие воспоминания о военных событиях (еще одна форма интрузии) отмечаются более чем у 50% обследованных. Наиболее часто наблюдались печаль по поводу потери с острой эмоциональной болью, проигрыш заново актуализированных аспектов травматических событий.
Предполагается, что, несмотря на дискомфорт, повторное переживание травмы имеет адаптивное значение. Показано, что попытки избежать неприятных повторных переживаний травмы ведут к патологическому разрешению.

Эмоциональное оскудение, а также избегание стимулов, связанных с травмой

Второй важной клинической чертой ПТСР являются «эмоциональное оскудение», «эмоциональная гипостезия». Подавляющее число обследованных ветеранов отмечают снижение или потерю интереса к какой-либо активности, которая «раньше занимала», ощущение отчуждения (отгороженности) от других людей, снижение способности радоваться, любить, быть беззаботным, уход от социальной жизни. Эмоциональные проблемы отражаются и на семейной жизни. Супруги обследованных описывают их как холодных, бесчувственных, незаботливых людей. Обращает на себя внимание неустроенность в личной жизни значительного числа ветеранов: многие испытывают трудности с женитьбой, среди тех, кто вступил в брак до армии и сразу после войны, отмечается большое число разводов.

У ветеранов также отмечается чувство непродолжительности будущей жизни (расстройство временной перспективы) в виде пессимизма (будущее неперспективно, будущего нет), ожидания короткой но продолжительности жизни, ожидания несчастья в будущем.

Симптомы повышенной возбудимости

Они проявляются прежде всего расстройствами сна, связанными или не связанными с ночными кошмарами. Выделяются следующие варианты нарушения сна у обследованных ветеранов: инсомнии (нарушение засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствие чувства отдыха после сна); парасомнии (двигательные, психические (ночные кошмары.

Повышенная раздражительность, ярость, гнев, тяга к насилию являются типичными проявлениями еще одной констелляции симптомов повышенной возбудимости. В 95% случаев наблюдается выраженное снижение показателя устойчивости внимания. О повышенной осторожности, бдительности сообщают 80% обследованных ветеранов. Данные симптомы являются также отражением повышенной возбудимости.
ВТОРИЧНЫЕ СИМПТОМЫ

К вторичным симптомам ПТСР, наблюдаемым у пациентов многие годы, относят: депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикоманию), соматические проблемы, нарушение чувства времени, нарушение Эго-функциони-рования.

Нами анализировались основные клинические симптомы, отмечающиеся у обследованных ветеранов (300 чел.). Имели признаки ПТСР 187 чел., признаки ПТСР отсутствовали у 113 чел. Выраженность каждого симптома оценивалась в баллах по шкале:


Каталог: wp-content -> uploads -> 2014
2014 -> Образовательная программа высшего образования направление подготовки 38. 06. 01 Экономика
2014 -> Образовательная программа повышения квалификации «технология развития информационно-интеллектуальной компетентности»
2014 -> Литература 2013 г. 1 Ю 2 с 44 Скороходов, С. Н
2014 -> Человек в коммуникации: от категоризации эмоций к эмотивной лингвистике
2014 -> Образовательная программа муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения детский сад №504 на 2014 – 2015 учебный год
2014 -> Закон «Об образовании»
2014 -> Концепция развития открытой электронной образовательной среды


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница