Перфекционизм и враждебность как личностные факторы депрессивных и тревожных расстройств 19. 00. 04 Медицинская психология
Скачать 0,9 Mb.
|
На правах рукописиГаранян Наталья ГеоргиевнаПЕРФЕКЦИОНИЗМ И ВРАЖДЕБНОСТЬ КАК ЛИЧНОСТНЫЕ ФАКТОРЫ ДЕПРЕССИВНЫХ И ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ 19.00.04 – Медицинская психология (психологические науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора психологических наук Москва – 2010 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский Институт психиатрии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
доктор медицинских наук, профессор; директор ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Официальные оппоненты: Дозорцева Елена Георгиевна - доктор психологических наук, профессор; руководитель лаборатории психологии детского и подросткового возраста отдела социальных и судебно-психиатрических проблем несовершеннолетних ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Сирота Наталья Александровна - доктор медицинских наук, профессор; декан факультета клинической психологии ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ Гульдан Виктор Викторович - доктор психологических наук; руководитель психологической лаборатории Московского областного Центра социальной и судебной психиатрии при Центральной Московской областной клинической психиатрической больнице
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке МГУ имени М.В. Ломоносова Автореферат разослан ______ ______________ 2010 года
диссертационного совета Е.Ю. Балашова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы связана с ростом заболеваемости депрессивными и тревожными расстройствами в общей популяции и их тяжелыми последствиями. По уровню распространенности они занимают первое место среди психических расстройств: ими страдают до 30% пациентов, обращающихся в общемедицинские учреждения, и 10-20% лиц в общей популяции, при этом 4% из них страдают хроническими формами данного типа патологии (H. Wittchen, 2005; H. Akiskal, 1993; A. Frances, L. Donovan, 1998). Сопряженная с этими расстройствами утрата трудоспособности и значительные затраты на лечение весьма ощутимы для бюджета (T. Dehue, 2009). Депрессивные и тревожные расстройства служат факторами риска развития разных форм химической зависимости (Ж. Шиньон, 1993; H. Wittchen, 2005; А.Г. Гофман, 2002), утяжеляют течение сопутствующих соматических заболеваний, сопряжены с повышенной смертностью (В.Н. Краснов, Т.В. Довженко, 2003; А.Б. Смулевич, 2003; О.П. Вертоградова 2004; Т.В. Довженко, 2008). Депрессивные расстройства также являются главным фактором суицидов, по числу которых наша страна занимает одно из первых мест в мире (В.Ф. Войцех, 2004). Неблагоприятной тенденцией становится увеличение доли молодых пациентов в общем числе больных, страдающих тревожными и депрессивными расстройствами (Н.Е. Кравченко, 2007). Этот комплекс обстоятельств создает серьезную проблему не только для здравоохранения, но и общества в целом. Высокая распространенность депрессивных и тревожных расстройств и их тяжелые последствия диктуют необходимость изучения психологических факторов, связанных с их возникновением и течением. В психиатрии и клинической психологии существует многолетняя традиция изучения конституционально-личностных характеристик у пациентов с депрессией и тревогой (Э. Крепелин, Э. Кречмер, З. Фрейд). Отечественные психиатры и психологи последовательно отстаивали необходимость личностной диагностики при постановке клинического диагноза и выборе стратегии лечения (О.П. Вертоградова, 1988; В.Н. Краснов, 1986, О.А. Борисова, 1988; Б.В. Зейгарник, 1986; Б.С. Братусь, 1980; Е.Т. Соколова, 1989, 1995, 2001; В.В. Николаева, 1980, 1995). Однако количество эмпирических исследований по данной проблеме остается в отечественной науке крайне малочисленным. Во многих эмпирических исследованиях установлена высокая коморбидность депрессивных, тревожных и личностных расстройств (H. Akiskal, 1992; J. Gunderson, K. Phillips, 1991; А.Е. Бобров, С.А. Головин, 1997; Г.С. Банников, 1998). В таком сочетании депрессивные расстройства характеризуются ранней манифестацией, хронификацией (R. Hiershfeld, 1998), более тяжелой симптоматикой (Р.Я. Вовин, И.О. Аксенова, 1982), худшим прогнозом лечения (О.П. Вертоградова, 1998). Коморбидность с личностными расстройствами может стать причиной плохого комплаенса и преждевременного прерывания лечения (K. Phillip, J. Gunderson, 1990; W. Sanderson, А. Beck, L. Keswani, 1994). Отдельные дисфункциональные личностные черты (нейротизм, межличностная зависимость, экстернальность), даже не достигая уровня личностного расстройства, повышают риск депрессивных или тревожных состояний и выступают как факторы их хронификации (M. Enns, B. Cox, 2001; R. Mulder, 2006). Дискутируются критерии выделения депрессивных и тревожных расстройств и границы между ними (C. Stavrakaki, B. Vargo, 1986; С.Н. Мосолов, В.В. Калинин, 1998; А.С. Аведисова, 2006; В.Н. Краснов, 2008). Полемика отражает стремление специалистов разработать адекватную клинической реальности и практически действенную таксономию аффективных заболеваний. Сравнительное исследование личностных характеристик пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами должно способствовать конструктивному разрешению спора (А. Clark, D. Watson, S. Mineka, 1994). В настоящее время активно обсуждается связь депрессивного и тревожного типов реагирования с такими личностными факторами, как «перфекционизм» и «враждебность» (R. Shafran, W. Mansell, 2001; P. Hewitt, 2001; А.Б. Холмогорова, 2006; С.Н. Ениколопов, 2007). Популяционные и относительно немногочисленные клинические исследования продемонстрировали их связь с рядом психических расстройств (депрессивными, тревожными расстройствами, нарушениями пищевого поведения) и суицидальным поведением (R. Shafran, W. Mansell, 2001; Н.Г. Гаранян, М.В. Москова, 2007). По данным психотерапевтических и клинических исследований, перфекционизм и враждебность выступают в качестве контртерапевтических факторов, снижающих эффективность лечения депрессивных и тревожных расстройств (S. Blatt, D. Quinlan, P. Pilkonis, T. Shea, 1995; M. Shear, 2007). В теоретических и эмпирических исследованиях перфекционизма и враждебности при депрессивных и тревожных расстройствах существует много противоречий и «белых пятен». Перфекционизм (стремление следовать чрезмерно высоким стандартам) рассматривается как многомерный личностный конструкт, однако вопрос о его конкретной психологической структуре остается дискуссионным (P. Hewitt, R. Frost, 1991; R. Shafran, W. Mansell, 2001). Уточнение структуры перфекционизма позволит выделить важные мишени психотерапии и психопрофилактики эмоциональных расстройств. Сложность использования этого теоретического конструкта связана также с тем, что перфекционизм практически не изучался c помощью экспериментальных методов в контексте теории мотивации достижения. Однако в отечественной патопсихологии существует богатая традиция экспериментальных исследований целеполагания (Б.В. Зейгарник, 1971; Н.С. Курек, 1982; А.Б. Холмогорова, 1983), которая может стать основой осмысления феномена перфекционизма как личностного фактора, определяющего специфику целеполагания в норме и патологии. Результаты исследований враждебности и агрессии при депрессивных и тревожных расстройствах также носят противоречивый характер (А.В. Ваксман, 2006; А.А. Абрамова, 2005; С.О. Кузнецова, 2007; L. Goldman и D. Haaga, 2000; H. Nabi, 2009). Остается спорной устойчивость перфекционизма и враждебности в качестве личностных факторов и их зависимость от аффективного состояния. Недостаточно изучен вопрос о связи данных личностных факторов с показателями стресса и стратегиями совладания с ним. Наконец, крайне малочисленны сравнительные исследования перфекционизма и враждебности в контексте дискуссии об автономности депрессивных и тревожных расстройств. Устранение этих противоречий и восполнение существующих пробелов является самостоятельной научной задачей, решение которой предполагает разработку теоретических моделей и проведение эмпирических исследований роли личностных факторов в этиологии, патогенезе и динамике депрессивных и тревожных расстройств. Решение указанной задачи актуально как для практики здравоохранения, так и общества в целом.
Объект исследования – психологические факторы этиологии, патогенеза и динамики депрессивных и тревожных расстройств. Предмет исследования – перфекционизм и враждебность как личностные факторы депрессивных и тревожных расстройств и состояний эмоциональной дезадаптации. Теоретико-методологические основания работы. Методологической основой работы служат: био-психо-социальная модель психических расстройств, согласно которой в возникновении и течении психических расстройств соучаствуют биологические, психологические (в том числе личностные) и социальные факторы (G. Engel, H. Akiskal, М. Перре, И.Я. Гурович, Б.Д. Карвасарский, В.Н. Краснов); многофакторная психологическая модель расстройств аффективного спектра (А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян); культурно-исторический подход к изучению патологии личности, разработанный в московской психологической школе (Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, Б.В. Зейгарник, Е.Т. Соколова, В.Н. Николаева, А.Ш. Тхостов, Ю.П. Зинченко); параметрический подход к исследованию личности и теория личностных черт (A. Frances, L. Clark, T. Watson, Р. Кеттел, Г. Айзенк); «стресс-копинговые» модели психических расстройств (R. Lazarus, C. Hammen). Гипотезы исследования:
Методы исследования.
Разработанный экспериментально-методический комплекс состоит из следующих блоков методик:
Характеристика обследованных групп. В исследовании приняли участие следующие группы испытуемых:
Всего было обследовано 1413 испытуемых. Достоверность результатов обеспечивается большим объемом обследованных выборок; использованием методик, прошедших процедуры валидизации и стандартизации; обработкой полученных данных с помощью адекватных методов математической статистики; воспроизводимостью ряда результатов, полученных зарубежными и отечественными исследователями. Положения, выносимые на защиту 1. Личностный фактор «перфекционизм» имеет сложную психологическую структуру, включающую, наряду с чрезмерно высокими стандартами деятельности и притязаниями, когнитивные параметры. 2. Существует значимая связь личностного фактора «перфекционизм» с депрессивными и тревожными расстройствами, а также состояниями эмоциональной дезадаптации. 3. Мотивационной основой перфекционизма является интенсивный «конфликт достижения», при котором мотивы «стремление к успеху» и «избегание неудачи» выражены с одинаковой силой. 4. Пациенты с депрессивными расстройствами, характеризующиеся неблагоприятным течением заболевания и плохой реакцией на медикаментозную терапию, демонстрируют достоверно более высокие показатели личностного фактора «перфекционизм», в сравнении с пациентами с хорошей реакцией на терапию. Установлены значимые связи между общим показателем перфекционизма и характеристиками неблагоприятного течения депрессивных расстройств. 5. Существует значимая связь дисфункционального личностного фактора «враждебность» с депрессивными и тревожными расстройствами, а также состояниями эмоциональной дезадаптации лиц популяционной выборки. 6. Перфекционизм и враждебность являются относительно устойчивыми личностными чертами: в состоянии терапевтической ремиссии, достигнутой в результате изолированного медикаментозного лечения, их показатели снижаются, однако, остаются повышенными в сравнении с показателями контрольной группы.
Впервые в отечественной клинической психологии проведено сравнительное исследование личностных факторов депрессивных и тревожных расстройств в соответствии с современными методологическими требованиями. На основании результатов проведенного исследования выделены дифференциальные критерии здорового и патологического типов перфекционизма. Психологическая структура перфекционизма включает, наряду с высокими стандартами и притязаниями личности, ряд когнитивных дисфункций. Получены новые для отечественной клинической психологии результаты, свидетельствующие о достоверной связи перфекционизма с клиническими формами депрессивных и тревожных расстройств, а также состояниями эмоциональной дезадаптации. Впервые проведен теоретический анализ феномена перфекционизма с позиций теории мотивации достижения. Показано, что мотивационную основу перфекционизма составляет т.н. «конфликт достижения». С привлечением экспериментальных и проективных методов доказана связь изучаемого фактора с конфликтом оценочных диспозиций, входящих в мотив достижения («стремление к успеху» и «избегание неудачи»). Впервые проведено сравнительное исследование враждебности (склонности наделять социальные объекты негативными качествами) и агрессии (поведения, в основе которого лежит намерение нанести повреждения или причинить вред другому человеку) в репрезентативных группах пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Установлен ряд новых для отечественной психологии результатов: пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами характеризуются достоверно более высокими, чем в норме, показателями враждебности; при этом показатели прямых и открытых форм агрессии в этих группах не отличаются от нормативных. Впервые в отечественной клинической психологии установлена относительная устойчивость «перфекционизма» и «враждебности» как личностных факторов депрессивных расстройств. Впервые показано, что пациенты с депрессивными расстройствами – «нонреспондеры» – отличаются от пациентов «респондеров» более высокими показателями перфекционизма и враждебности, что имеет важное значение для прогноза течения депрессивных расстройств и эффективности терапии. Впервые в изучении перфекционизма и враждебности параметрический подход объединен с типологическим: доказано, что эти факторы связаны с широким спектром других дисфункциональных черт разных типов личности, выделяемых в классификации DSM-IV-R. Разработаны модели возможных связей изучаемых перфекционизма и враждебности со стрессом. Впервые в отечественной клинической психологии установлена связь перфекционизма и враждебности с дезадаптивными стратегиями совладания со стрессом, в частности, в форме так называемой академической прокрастинации и социального избегания. Практическая значимость исследования. Изучены важные личностные факторы депрессивных, тревожных расстройств и эмоциональной дезадаптации у студентов, служащие важными мишенями психологической помощи этому контингенту. Разработаны, адаптированы и валидизированы диагностические методики, позволяющие выявлять личностные факторы эмоциональных расстройств. Разработаны оригинальные инструменты для исследований перфекционизма (Опросник перфекционизма) и враждебности (Проективный тест враждебности), прошедшие валидизацию в лаборатории клинической психологии и психотерапии ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава». Впервые переведены на русский язык и адаптированы опросники для изучения клинически выделяемых типов личности (SCID-II-Q), для изучения эмоциональной дезадаптации у студентов (Опросник недавних жизненных событий у студентов, Шкала экзаменационной тревожности), для оценки стратегий совладания со стрессом (Шкала копинг-стратегий СOPE, Шкалы академической и общей прокрастинации, социального избегания и дистресса). Результаты исследования внедрены: в практику работы клиник Московского НИИ психиатрии Росздава, ГПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина и ГКПБ №13, кафедры медицинской психологии МАПО Санкт-Петербурга, Чувашского центра психологической помощи (г. Чебоксары). Результаты исследования используются в образовательном процессе факультета психологического консультирования и факультета повышения квалификации Московского городского психолого-педагогического университета, факультета клинической психологии Чебоксарского университета, факультета психологии Днепропетровского национального университета. Апробация исследования. Основные положения и результаты работы докладывались на международной конференции «Synthesis between psychopharmacology and psychotherapy» (Иерусалим, 1997); на российско-американском симпозиуме «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» (Вашингтон, 2000); на конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003); на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004); на конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006); на Российской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009); на 14 Конгрессе Всемирной Ассоциации психиатров (Прага, 2008). Структура диссертации. Работа изложена на 429 страницах, состоит из 9 глав, выводов, заключения, списка литературы из 312 наименований и 3 приложений. Работа содержит 111 таблиц, иллюстрирована 4 диаграммами и 1 графиком. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во Введении обоснована актуальность работы; сформулированы предмет, цель, задачи и гипотезы исследования; раскрыты его теоретические основания; дана характеристика обследованных групп и использованных методов, научной новизны, теоретической и практической значимости; представлены основные положения, выносимые на защиту. Первая глава «Концептуальные модели и эмпирические исследования личностных факторов депрессивных и тревожных расстройств» посвящена анализу состояния вопроса о связи личностных дисфункций с депрессивными и тревожными расстройствами. Установлено, что методологическим основанием такого рода исследований служат типологический и параметрический подходы. Первый – фиксирует взаимосвязи депрессии с типом личности (личностным расстройством); второй – с отдельными дисфункциональными чертами (A. Frances, 1982). Анализируются достоинства и ограничения каждого из подходов. Для систематизации и анализа большого массива данных, накопленных в этой области знания, привлечены концептуальные модели взаимосвязей личностных дисфункций и депрессии, разработанные американской рабочей группой (M. Klein, S. Wonderlich, T. Shea, 1993). В модели общей причинности личностные дисфункции и депрессия рассматриваются как независимые патологические феномены, обусловленные общей глубинной причиной (чаще – биологической, реже – психологической). На эмпирическом уровне ей соответствуют исследования коморбидности депрессивных и личностных расстройств (W. Sanderson, S. Wetzler, A. Beck, F. Betz, 1992; E. Сorruble, D. Ginestet, J. Guelfi, 1996); на теоретическом – теория социального поведения L. Benjamen (1979) и модель темперамента C. Cloninger (1986). Модели спектра рассматривают личностные аномалии и депрессию как взаимосвязанные различные проявления одного и того же глубинного процесса болезни с общей этиологией и факторами риска. Предполагается, что одно нарушение предшествует другому и выступает как его более ранняя фаза (или менее развитая форма). Этой модели соответствуют концепции немецкой психиатрии, описывающие типы личности, характерные для больных депрессивными расстройствами (учение о «депрессивном темпераменте» Э. Крепелина, «депрессивной психопатии» К. Шнайдера, «типус меланхоликус» P. Tellenbach), и современное учение о субаффективных расстройствах H. Akiskal (1989). В разнообразии свойств этих характеров отмечаются общие черты: склонность к негативному аффекту и повышенная реактивность на стресс, особая чувствительность к неудачам (комплекс черт, впоследствии получивший название «нейротизм»), неверие в собственные силы, склонность к симбиотическим отношениям, пессимизм. В описаниях депрессивной конституции и характеристик перфекционизма установлен ряд схожих черт: страх перед неудачей, высокие требования к результатам работы, постоянное отыскивание в ней недочетов, предвидение неразрешимых трудностей в предстоящей деятельности, повышенная требовательность к себе. Согласно предиспозиционной модели, личностные дисфункции предшествуют по времени и выступают как специфический фактор риска или предрасполагающее условие для клинической манифестации депрессии. Ей соответствуют психоаналитические теории и концепция «когнитивной уязвимости» (S. Freud, 1917; M. Bemporad, G. Arietti 1976; S. Blatt, 2004; A. Beck, 2008). Зафиксировано существенное сходство психоаналитического и когнитивно-бихевиорального подходов к изучению взаимосвязи личностных дисфункций и депрессий на современном этапе. Оба подхода акцентируют действенность личностных факторов, выделяя такие особенности депрессивных пациентов, как враждебность и интернализованный гнев (К. Абрахам, 1911; A. Friedman, 1971; R. Ingram, 2007), высокие притязания (К. Абрахам, 1924; A. Beck, 2001; P. Hewitt, G. Flett, 2001), желание воплощать идеальное Я (З. Фрейд, 1999), склонность к выдвижению недостижимых целей (H. Bleichmar, 1996), беспомощность Эго в силу грандиозных нарциссических желаний (E. Bibring, 1953), перфекционистские установки (D. Burns, 1984; A. Beck, 2000). Отмечается сходство аналитической и когнитивной типологий депрессивной личности (анаклитический – интроективный, социотропный – автономный типы). Эти подходы легли в основу современных параметрических исследований личностных факторов депрессии и тревоги. Патопластическая модель и модель осложнения описывают взаимовлияние депрессивных расстройств и личностной патологии, рассматривая их как феномены с разной этиологией. Одно расстройство может в значительной степени влиять на клиническую картину, тяжесть, длительность и курабельность другого расстройства (О.П. Вертоградова, И.Л. Степанов, Г.С. Банников, 1998; Г.С. Банников, 1998). Патопластической модели соответствуют исследования личностных факторов резистентности при лечении депрессий, задающие самое актуальное направление в современных разработках проблемы (R. Mulder, 2006). Выделены важные методологические требования к современным исследованиям личностных факторов депрессий: 1) оценка устойчивости депрессогенных личностных черт и их независимости (абсолютной или относительной) от текущего аффективного состояния; 2) оценка специфичности депрессогенных личностных черт, в сравнении с чертами больных тревожными расстройствами, на основе современных клинических и психологических теорий. Последнее требование связано с поисками дополнительных аргументов в споре между сторонниками «унитарной» и «плюралистической» моделей соотношения депрессии и тревоги (C. Stavrakaki, B. Vargo, 1986). Известно, что многие тревожные пациенты одновременно предъявляют симптомы депрессии, а депрессивные – страдают от тревоги (О.П. Вертоградова, 1998; В.С. Собенников, 1993). При этом выбор терапевтических интервенций и прогноз заболевания во многом зависят от поставленного диагноза. На примере «тройственной модели депрессии и тревоги» (L. Clark, T. Watson, S. Mineka, 1994) и концепции «когнитивной специфичности» (A. Beck, D. Clak, 1990) показаны возможности психологических исследований в решении данной проблемы. Во второй главе «Теоретические модели и эмпирические исследования перфекционизма в клинической психологии и психиатрии» проанализированы теоретические и эмпирические исследования перфекционизма. Анализируются ранние теоретические предшественники концепции перфекционизма (А. Адлер, К. Хорни, D. Burns). Рассматриваются результаты исследований, показывающих, что чрезмерное стремление к совершенству сопряжено с хроническим субъективным дискомфортом, высоким риском расстройств аффективного спектра и сниженной продуктивностью деятельности (A. Beck, 1987; S. Blatt, D. Quinlan, E. Shevron, 1982; S. Blatt, D. Quinlan, P. Pilkonis, 1995; P. Hewitt, G. Flett, 1991; R. Frost, R. Heinberg, C. Holt, J. Mattia, A. Neubauer, 1993; А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян, 1988; K. Halmi, S. Sunday, 2000; M. Minarik, A. Ahrens, 1996). Описаны наиболее деструктивные последствия перфекционизма: переживания безнадежности, суицидальная готовность, избегающее поведение в форме прокрастинации, негативное влияние на эффективность краткосрочного лечения (M. Hollender, 1965; P. Hewitt, J. Newton, G. Flett, L. Callander, 1997; S. Blatt, 1995; C. Sadler, L. Sacks, 1993; S. Blatt, D. Quinlan, P. Pilkonis, 1995). Выделены основные направления современных исследований перфекционизма. Изучение психологической структуры перфекционизма. Изначально перфекционизм рассматривался как одномерный конструкт с единственным параметром в виде «чрезмерно высоких стандартов личности» (M. Hollender, 1965; W. Missildine, 1963; D. Burns, 1984). В настоящее время исследователи отстаивают многомерную структуру черты (P. Hewitt, G. Flett, 1990; R. Frost, R. Heinberg, C. Holt, 1993). В канадской концепции за основу взята объектная направленность черты, выделены «Я-адресованный», «адресованный другим», «адресованный миру» и «социально-предписываемый» перфекционизм (P. Hewitt, G. Flett, 1990). В британской концепции (R. Frost) выделены шесть компонентов (высокие личные стандарты, озабоченность ошибками, сомнения в действиях, высокие родительские ожидания и критика, стремление к порядку и организованности). В американской концепции выделены «высокие стандарты», «склонность к порядку», «тревога», «прокрастинация» и «проблемы в интерперсональных отношениях» (R. Slaney, K. Rice, J. Ashby, 2002). Отмечены спорные аспекты этих концепций: уязвимость канадской концепции заключается в ее внутренней противоречивости. Правомерно выдвигая тезис о многомерности перфекционизма, ее авторы фактически акцентируют единственный параметр «высокие стандарты», оговорив возможность их разной адресации (собственной личности, миру, окружающим людям). Параметр «социально предписываемого перфекционизма» представляет те же высокие стандарты, только делегируемые индивиду значимыми другими (субъективное ощущение «принуждения к совершенству»). Эти представления не объясняют в полной мере то, как высокие требования к собственной личности трансформируются в саморазрушительную погоню за невозможным и становятся патогенными. Канадские исследователи игнорируют ряд важных когнитивных параметров перфекционизма, в сочетании с которыми высокие стандарты становятся дезадаптивными. Нуждаются в уточнении интерперсональные параметры, в описание которых не вошли важные характеристики, например, склонность к ревнивому отслеживанию успехов других людей и сравнению себя с ними по принципу «чужие достижения – свидетельство моей несостоятельности». Представления о психологической структуре перфекционизма британской группы также уязвимы для критики. Они содержат разные основания классификации: наряду с индивидуальными характеристиками, включают показатели родительского стиля, что не является личностной чертой. Наконец, американская модель описывает, скорее, разнообразные негативные последствия перфекционизма, чем его аспекты. Таким образом, структура перфекционизма нуждается в дальнейшем уточнении. Изучение типов перфекционизма. На раннем этапе перфекционизм описывался психотерапевтами как однозначно негативное явление. В этом свете закономерно встал вопрос: как отличить патологическое стремление к совершенству от здорового желания добиться отличного результата, лежащего в основе многих достижений мировой цивилизации? Со временем перфекционизм стал пониматься как сложное явление, которое может принимать и здоровую, и патологическую формы. Были описаны «неадаптивная озабоченность оцениванием» и «позитивное стремление к достижениям» (R. Frost, 1993), а также «здоровый» и «нездоровый», «адаптивный» и «неадаптивный», «позитивный» и «негативный», «пассивный» и «активный» типы перфекционизма (D. Hamachek, 1978; K. Adkins, W. Parker, 1996; W. Parker, 2001; P. Slade, G. Owens, 1998; R. Slaney, J. Ashby, J. Trippi, 1995). Эти разработки также содержат ряд спорных моментов. Уязвимость для критики создает использование моделей и инструментов, разработанных с целью концептуализации и измерения патологического перфекционизма, для объяснения и диагностики его здоровых вариантов. Разработка дифференциальных критериев здорового и патологического перфекционизма по-прежнему остается актуальной задачей. Исследования перфекционизма у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Анализ соответствующих публикаций фиксирует ряд познавательных пробелов. Остается открытым вопрос об устойчивости перфекционизма как личностной черты. В зарубежных исследованиях зафиксирована корреляционная связь между параметрами перфекционизма и показателями депрессии, а также социальной тревожности. Эти данные позволяют предположить, что по мере улучшения эмоционального состояния пациентов показатели перфекционизма будут снижаться. Закономерно возникает вопрос – насколько зависим перфекционизм от аффективного состояния? Поиск ответа на данный вопрос ставит важную исследовательскую задачу. Еще одной важной задачей становится изучение перфекционизма в контексте хронификации депрессий и резистентности к терапии. Сравнительные исследования показателей перфекционизма в группах больных с разными типами реакции на медикаментозное лечение (респондеров и нонреспондеров) в настоящий момент отсутствуют. Несмотря на интенсивный рост числа исследовательских работ по изучению взаимосвязи перфекционизма с депрессивными и тревожными расстройствами, отмечается дефицит исследований, проведенных в клинических выборках испытуемых. Наконец, отмечается дефицит сравнительных исследований перфекционизма у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Исследования взаимосвязи перфекционизма со стрессом и стратегиями его преодоления. Высказываются гипотезы о том, что дисфункциональные личностные черты (в том числе перфекционизм) повышают частоту и длительность стрессогенных ситуаций повседневной жизни, одновременно диктуя неадаптивные способы совладания со стрессом, что приводит к появлению симптомов депрессии (В.А. Бодров, 2003; K. Hammen, 1990; P. Hewitt, G. Flett, 2001). Согласно психотерапевтическим наблюдениям, лица с высоким уровнем перфекционизма с целью компенсации тягостных переживаний неудачи и несостоятельности практикуют две дисфункциональные стратегии поведения: избегающее поведение (например, в форме прокрастинации – откладывания значимых дел), или наоборот, сверхмобилизацию с риском сгорания (D. Burns, 1984). Обе стратегии могут затруднять переработку стресса и способствовать его хронификации. Число работ, верифицирующих эти предположения, остается очень незначительным. Изучение мотивационной основы перфекционизма. Данный аспект проблемы остается наименее изученным. Анализ феномена с позиций теории мотивации достижения (Х. Хекхаузен, 2001) позволил сформулировать предположение о том, что лица с высоким перфекционизмом характеризуются большей выраженностью т.н. «конфликта достижений» по сравнению с испытуемыми с умеренным перфекционизмом. Эта формулировка означает, что обе оценочные диспозиции, входящие в мотив достижения («стремление к успеху» и «избегание неудачи»), выражены у них одинаково интенсивно. Одновременно перфекционисты характеризуются меньшей устойчивостью к этим конфликтующим переживаниям. Эти лица могут использовать стратегии целеполагания, снижающие интенсивность конфликта достижения: прибегать как к осмотрительной постановке невысоких целей, так и к парадоксальной стратегии выбора чрезвычайно трудных целей, что нуждается в экспериментальной проверке. Оптимальную возможность предоставляет отечественная традиция экспериментального изучения патологии притязаний и целеполагания (Б.В. Зейгарник, 1971; Б.С. Братусь, 1976; Н.С. Курек, 1982; А.Б. Холмогорова,1983). Связь перфекционизма с различными типологическими измерениями личности. Зафиксирован дефицит эмпирических исследований в данном направлении. Закономерно возникает вопрос, служит ли перфекционизм характерным атрибутом определенного личностного склада, или эта дисфункциональная черта может присутствовать в структуре разных личностных типов? Некоторыми авторами высказывается мнение о связи перфекционизма с определенными типами – интроективным (S. Blatt, 1992), автономным (A. Beck, 1997), нарциссическим (Е.Т. Соколова, Е.П. Чечельницкая, 2001; Е.Т. Соколова, 2009). Однако действенность культуральных и семейных факторов в виде дисфункциональной ценности успеха и фасадного благополучия (С.В. Воликова, 2006; А.Б. Холмогорова, 2006) позволяет предположить, что перфекционизм является важной индивидуальной чертой человека нашего времени и может присутствовать в структуре разных личностных типов и личностных расстройств, что нуждается в проверке. Третья глава «Теоретические модели и эмпирические исследования враждебности в психиатрии и клинической психологии» посвящена анализу теоретических и эмпирических исследований враждебности и агрессии у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Рассматриваются психоаналитические модели, в которых неосознаваемые гнев и враждебность выступают важными этиологическими факторами депрессивных и тревожных расстройств. Классическая концепция связывала депрессию с интроецированной агрессией в ответ на мнимую или реальную утрату объекта (З. Фрейд, 1917). В более поздних формулировках патология агрессии перестала рассматриваться в качестве универсальной причины всех случаев депрессии, однако, по-прежнему считалась одним из возможных механизмов расстройства (H. Bleichmar, 1996). Психодинамические концепции тревоги интегрировали несколько факторов: а) конституциональную пугливость ребенка, заставляющую искать успокоения у взрослых и делающую его зависимым от них; б) наличие интенсивного гнева и враждебности в адрес объекта зависимости; в) вытеснение этих переживаний в силу страха лишиться опоры; г) развитие симптомов тревожных расстройств как компромиссных образований, снижающих интенсивность внутрипсихического конфликта (З. Фрейд, 1926; A. Compton, 1992; G. Gabbard, J. Beck, J. Holmes, 2007; M. Shear, 2007). Отмечается деформация, возникшая в эмпирических исследованиях враждебности и агрессии при депрессивных и тревожных расстройствах. Мощное влияние психодинамических концепций привело к тому, что исследования последних 50 лет были преимущественно сфокусированы на вопросе о направленности гнева и агрессии при эмоциональных расстройствах (соотношении их интернализованных и экстернализованных форм). Парадоксальным образом, такая сосредоточенность на данном вопросе до сих пор не привела к каким-либо непротиворечивым выводам. С одной стороны, есть основания для вывода о том, что как для депрессивных, так и тревожных пациентов, характерно интенсивное и хорошо осознаваемое переживание гнева и враждебности, сочетающееся со склонностью к подавлению их открытой экспрессии и дефицитом навыков конструктивной агрессии (Г. Аммон, 1990; С.Д. Соловьева, Н.Г. Незнанов, 1993; A. Frieman, 1971; L. Goldman & D. Haaga, 2000). С другой стороны, при проверке «серотониновой гипотезы» установлены отдельные формы депрессивных и тревожных расстройств, при которых имеет место склонность к отрытым проявлениям гнева и агрессии (M. Fava, K. Anderson, J. Rosenblaum, 1990; H. Akiskal, 2004; А.В. Ваксман, 2005). Имеет место расхождение данных, фиксируемых разными методами. Результаты шкал самоотчета подтверждают сформулированный вывод; наблюдения за естественными коммуникациями депрессивных пациентов констатируют высокий уровень открыто проявляемой в общении агрессии (M. Hinchkliff, C. Cooper, 1979). Неблагоприятная тенденция заключалась в исчезновении из поля зрения исследователей нескольких важных вопросов. Сопоставление данных о структуре и уровне враждебности и агрессии при депрессивных расстройствах сильно затруднено понятийной путаницей, что, в первую очередь, относится к употреблению термина «враждебность». В ряде работ он трактуется очень широко и подразумевает антагонистическое отношение к людям, включающее аффективный (гнев) и поведенческий (агрессию) компоненты (J. Barefoot, 1992; цит. по: С.Н. Ениколопов, А.В. Садовская, 2000). Более современные работы сужают определение до негативных когнитивных установок по отношению к различным объектам (A. Beck, 1999; Г. Кассинов, Р. Тафрейт, 2005; С.Н. Ениколопов, 2007). Отмечается дефицит исследований враждебности в современном понимании. Исследования, сфокусированные на изучении субъективной картины социального мира у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами, начаты в последнее время и потому малочисленны (H. Nabi, A. Singh-Manoux, J. Ferrie, M. Marmot, M. Melchior, M. Kivimaki, 2009; R. Ingram, L. Trenary, M. Odom., L. Berry, T. Nelson, 2007). Вместе с тем, данные о негативном влиянии враждебности на эффективность лечения этих расстройств, а также на показатели соматического здоровья и алкоголизации у лиц с симптомами депрессии, делают их особенно актуальными (D. Vandervoort, 1995; A. Heerlein, P. Richter, M. Gonzalez, J. Santander, 1998). Остается неясным, является ли высокая враждебность стабильной личностной характеристикой пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Зафиксирована связь показателей враждебности и гнева с тяжестью депрессии (А.А. Абрамова, 2005; С.О. Кузнецова, 2007). В свете этих данных, склонность наделять объекты социального мира негативными качествами (т.н. «враждебная картина мира») может оказаться компонентом депрессивной когнитивной триады, а не стойкой личностной характеристикой. Отмечается дефицит сравнительных исследований гнева, враждебности и агрессии при депрессивных и тревожных расстройствах, которые могли бы дать новые аргументы в споре между представителями «унитарной» и «плюралистической» моделей соотношения депрессии и тревоги. Наименее изученным аспектом проблемы является связь враждебности и агрессии со стрессом и способами совладания с ним, хотя современные «предиспозиционные модели враждебности» описывают эту черту в контексте повышенной стрессогенности жизни, дефицита социальной поддержки и непродуктивных способов преодоления трудностей (H. Nabi, 2009; R. Ingram, 2007; А.Б. Холмогорова, 2006). В результате проведенного анализа показано, что перфекционистские установки могут быть тесно связаны с враждебностью. Логично предположить, что чрезмерные ожидания от собственной личности и других людей могут приводить к разочарованиям, циничному и пессимистичному взгляду на окружающих, девальвации их возможностей и достижений. Теоретическая часть работы завершается формулировкой гипотез и их тщательным обоснованием (раздел «Обоснование гипотез»).
В сравнительном исследовании структуры перфекционизма и враждебности участвовали 4 группы испытуемых: 89 пациентов с депрессивными расстройствами – депрессивным эпизодом различной степени тяжести (F32 – 54%), рекуррентным депрессивным расстройством (F33 – 1,5%), дистимией (F34.1 – 23%), циклотимией (F34.0 – 8%); 93 пациента с тревожными расстройствами – паническим расстройством и агорафобией с паническим расстройством (F40.01, F41.0 – 33,4%), социальной фобией (F40.1 – 14%), генерализованным тревожным расстройством (F41.1 – 11,8%), обсессивно-компульсивным расстройством (F42 – 5,5%) и смешанным тревожным и депрессивным расстройством (F41.2 – 19,2%); 73 здоровых испытуемых и 285 здоровых испытуемых из общей популяции, принявших участие в испытании опросника. Часть пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами имели коморбидные расстройства зрелой личности (18% и 29%, соответственно). В исследовании взаимосвязи перфекционизма с дисфункциональными чертами личности (по классификации DSM-IV) участвовали 55 пациентов с депрессивными расстройствами – депрессивными эпизодами различной степени тяжести (F32 – 56,4%) и рекуррентным депрессивным расстройством (F33 – 43,6%). В динамическом исследовании стабильности перфекционизма приняли участие еще 2 группы: 32 пациента с депрессивными эпизодами различной тяжести (F32.1 - 43,75%, F32.2 - 43,75%, F32.0 - 12,5%) обследованы дважды и 43 здоровых испытуемых обследованы однократно. Большую часть обследованных составили женщины (72%), 65% пациентов с депрессивными и 35% с тревожными расстройствами, в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 30 лет), с высшим образованием (>50%), значительная часть которых на момент обращения не работала (>40%). Клиническую оценку состояния этих пациентов в соответствии с критериями МКБ-10 и медикаментозную терапию пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами проводила ведущий научный сотрудник Лаборатории клинической психологии и психотерапии ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава» д-р мед. наук Т.В. Довженко. В сравнительном исследовании перфекционизма и враждебности как контртерапевтических факторов участвовали еще 2 группы пациентов с депрессивными расстройствами. Группу респондеров составили 40 больных депрессивными расстройствами (F32 – 35%; F33 – 65%) c хорошим результатом при одном курсе лечения антидепрессантами, низкой частотой повторных депрессивных эпизодов, длительными ремиссиями с достаточно высоким качеством жизни при практически полном отсутствии депрессивной симптоматики, либо при ее незначительной выраженности в межприступном периоде. В группу нонреспондеров включены 40 больных депрессивными расстройствами (F32 – 17,5%; F33 – 82,5%) с неблагоприятным течением заболевания, с высокой частотой повторных эпизодов и неполными ремиссиями при адекватно подобранной терапии. У этих пациентов в межприступном периоде сохранялось значительное число симптомов депрессии, отмечались затруднения функционирования. В ходе текущего депрессивного эпизода этим пациентам для достижения какого-либо сдвига в состоянии приходилось переживать длительный период подбора препарата; им проводилось, в среднем, 3-4 курса терапии, в некоторых случаях их число доходило до 6-7. Клиническую оценку состояния этих пациентов в соответствии с критериями МКБ-10 и оценку его динамики проводили научный сотрудник отдела терапии психических расстройств ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава» А.В. Городничев и заместитель главного врача ПБ №13 канд. мед. наук В.И. Брутман. Динамика психического состояния пациентов обеих групп оценивалась врачами-психиатрами дважды (в момент госпитализации в стационар и перед выпиской) по Шкале общего клинического впечатления (CGI). По шкале «Показатель эффективности терапии» CGI средний балл респондеров составил 3,6±2,3, нонреспондеров – 7,9±1,5 (p=0,001, U-Mann-Whitney). В таблице 2 представлены клинические характеристики течения депрессивных расстройств в группах респондеров и нонреспондеров. Таблица 2. Показатели течения депрессивных расстройств у пациентов с депрессивными расстройствами
M – среднее; SD - квадратичное отклонение; * - различия статистически достоверны, p < 0.05 (U – Манна-Уитни); *** - различия статистически достоверны, p < 0.01 (U – Манна-Уитни). Большую часть обследованных составили женщины (80,2%), в возрасте от 20 до 55 лет (средний возраст 42,2 года), с высшим образованием (50%), в группе респондеров работали на момент обследования 60% испытуемых, в группе нонреспондеров – 40%. На втором этапе в исследовании связи перфекционизма и враждебности с состояниями эмоциональной дезадаптации принимали участие студенты первых курсов двух ВУЗов г. Москвы с повышенной интенсивностью учебных нагрузок, в возрасте от 15 до 24 лет. Средний возраст этой группы испытуемых – 17,3 лет. В обследованной выборке первокурсников большую часть составили юноши – 75,3% (492 испытуемых). Количество девушек составило 24,7% (161 испытуемая). Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> 2010 -> announcements -> psiholog -> 02-08 02-08 -> Перфекционизм и враждебность как личностные факторы депрессивных и тревожных расстройств psiholog -> Качество жизни больных при лечении гемодиализом: биологические и психосоциальные факторы, методы оценки и подходы к коррекции psiholog -> Психология посттравматического стрессового расстройства у детей, жертв террористических актов (концепция формирования и коррекции) 19. 00. 04 медицинская психология 05. 26. 02 -безопасность в чрезвычайных ситуациях 02-08 -> Психология межэтнических отношений psiholog -> Психология личностных потребностей детей дошкольного возраста 19. 00. 07 педагогическая психология Скачать 0,9 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||