Особенности клинико-психопатологических, иммунных и эндокринных соотношений при аутоиммунном тиреоидите 14. 01. 06 психиатрия



страница5/6
Дата27.04.2016
Размер0.77 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4   5   6

Примечание: р 1-2- достоверность межгрупповых различий.

р н-1 и р н-2 - достоверность различий между средними нормативными показателями и группами.

р о-н - достоверность различий между показателями общей группы и средними нормативными показателями


Полученные нами результаты указывают на роль гендерного фактора в иммунном дисбалансе при АИТ на стадии эутиреоза, что находит отражение во взаимосвязи показателей уровня гормонов и формой зоба, т.е., состояния иммунитета. Вероятно, именно влиянием половых гормонов на иммунитет можно объяснить более высокий удельный вес АИТ среди женщин, чем мужчин, что не противоречит эпидемиологическим данным, представленным Olsen N. (1995), Deborah J., Anderson D.J. (2000), Druckmann R. (2001) и подтверждает существование феномена, называемого в литературе иммунологическим половым диморфизмом (Grossman C.J. et al., 1995).

Изучение состояния нейроэндокринной системы продемонстрировало высокую частоту выявляемости гиперпролактинемии (НPRL) среди больных АИТ (44,8% случаев). Течение НPRL носит транзиторный, волнообразный характер без клинических признаков, характерных для данного феномена.

Оценка влияния психопатологических и иммунных факторов на развитие НPRL показала, что риск формирования НPRL определяется несколькими факторами. Эта конструкция включает: выраженность личностной характеристики - нейротизма и тревожные проявления; дисбаланс клеточного и гуморального звеньев иммунитета - повышение уровня концентрации CD4+ лимфоцитов, синтеза цитокинов - IL-1, 2, a-TNF, уровня циркулирую­щих аутоантител к Tg и TPO.

Данные множественного регрессионного анализа по изучению сочетанного влияния независимых переменных на психопатологические конструкты позволили выделить устойчивые мультивариативные модели влияния независимых переменных (иммунного, эндокринного статуса и набора личностных конструктов из МРТ, ТАS-26) на показатели зависимых (прогнозируемых) переменных [астению (MFI-20), тревогу (НАМА), депрессию (НDRS)] (табл. 5).


Табл. 5. Значения показателей в моделях множественной регрессии у больных АИТ

на стадии эутиреоза



Независимые

переменные

Зависимые переменные

Астения

Тревога

Депрессия

Beta (b)

p-level

Beta

p-level

Beta

p-level

Алекситимия (TAS)

-

-

0,34±0,06

0,001

0,42±0,02

0,001

Невротизм (МРТ)

0,23±0,05

0,01

0,40±0,01

0,001

-

-

Ригидность (МРТ)

-

-







0,30±0,03

0,0001

Интерперсональная сензитивность (SCL)

-

-

-

-

0,34±0,05

0,001

CD3+

0,40±0,03

0,0001

-

-

-




CD4+

0,25±0,05

0,001

-

-

-

-

CD 16+

-

-

-

-

0,31±0,09

0,0001

IL - 1

0,37±0,12

0,01

0,33±0,04

0,001

0,30±0,07

0,01

IL - 2

-

-

0,50±0,09

0,001

-

-

IL - 3

0,25±0,09

0,01

0,29±0,06

0,0001

-

-

IL - 6







-

-

0,23±0,09

0,01

α-ТNF




-

-

-

0,28±0,08

0,01

a -INF

0,29±0,11

0,01

0,28±0,03

0,001

-

-

CD 20+

0,42±0,13

0,001

-




-

-

IgG

-

-

0,26±0,08

0,001

-

-

СIС




-

-

-

0,44±0,05

0,001

TPO Ab

-

-

0,41±0,06

0,001

0,29±0,10

0,01

Prl

-

-

0,39±0,03

0,01

-0,40±0,03

0,001

ESTR

-

-

0,28±0,09

0,01

-

-

Tst

-

-

-

-

0,56±0,06

0,0001

Cort

0,32±0,02

0,001

-

-

0,61±0,02

0,001

DНЕА-S

0,20±0,09

0,01

-

-

-

-




R= 0,82

-

R= 0,85




R= 0,72

-




R2= 0,67

р<0,0001

R2= 0,72

р< 0,0001

R2= 0,53

р< 0,0001

Примечание: b – стандартизованные частичные коэффициенты регрессии, R – коэффициент регрессии модели регрессии, R2 – коэффициент детерминации модели регрессии (доля объясненной дисперсии), p-level – уровень достоверности модели регрессии.


Как видно из данных табл. 5, факторами риска развития астенических расстройств выступают: выраженность личностной характеристики преморбидного периода - невротизма; повышение числа лимфоцитов с фенотипом CD3+, основных регуляторных субпопуляций Т-клеток, преимущественно за счет циркулирующих хелперов/индукторов (CD4+), продукции цитокинов – IL – 1, 3, a –INF и количества В-лимфоцитов (CD20+), а также, повышение в сыворотке крови уровня CORT и снижение уровня DНЕА-S.

В формировании депрессивной симптоматики принимают участие: высокий уровень алекситимической конструкции, ригидности и интерперсональной сензитивности; активация показателей клеточного звена иммунитета - повышение уровня концентрации натуральных киллеров (CD16+), продукции цитокинов - IL- 1, 6, α-ТNF и активация гуморального звена иммунитета – увеличение количества СIС и содержания антител к TPO, а также, повышение уровней гормонов - Tst, CORT и снижение в сыворотке крови уровня PRL.

Факторами риска развития тревоги являются: выраженность личностных характеристик – алекситимии, невротизма; гиперпродукция цитокинов - IL–1, 2, 3, α–INF, гипергаммаглобулинемия по IgG классу, повышение концентрации СIС; подъем в сыворотке крови уровней гормонов - PRL и ESTR.

Оценка факторов, принимающих участие в развитии астенической, депрессивной и тревожной симптоматики, с учетом признака полового диморфизма показала, что у женщин в развитии психических нарушений непсихотического уровня задействованы, преимущественно, иммунные и эндокринные факторы (PRL, LH, ESTR, PROG, Tst, Cort), приоритетное место среди которых занимают половые гормоны, менее выражено влияние личностных особенностей; у мужчин для формирования психической патологии, в большей степени, имеют значение показатели иммунитета и личностные характеристики преморбидного периода (алекситимия, невротизм, переносимость фрустрации, ригидность, интерперсональная сензитивность), менее существенно влияние со стороны эндокринной системы.
Влияние психокоррегирующей и системной энзимотерапии на психоиммуноэндокринный статус больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом.

На основании выявленных у больных АИТ на стадии эутиреоза клинико-психопатологических и иммунологических показаний, было проанализировано влияние 3-х терапевтических схем (1-я группа больных - вобензим; 2-я группа – вобензим, танакан; 3-я группа - вобензим, танакан и сертралин), направленных на перестройку функциональной активности системы психической и иммунной адаптации. Оценка терапевтической эффективности психических нарушений производилась с учетом степени редукции психопатологической симптоматики по шкалам MFI-20, HDRS, НАМА.

Диагр. 5. Динамика редукции психопатологических показателей у больных АИТ на стадии эутиреоза с диффузной и диффузно-узловой структурой зоба в результате различной терапии

Примечание: р1-2<0,001 p1-3<0,001 p2-3<0,05 - достоверность различий между группами



Примечание: p1-2<0,001 p1-3<0,001 p2-3<0,05 - достоверность различий между группами


Результаты данного фрагмента исследования показали (диагр.5), что наиболее эффективным было применение комбинированной терапии, включающей вобензим, танакан и сертралин, где редукция психопатологических показателей составила: при диффузной форме зоба - 93%, при диффузно-узловом зобе – 79%, что статистически достоверно выше, чем в 1-й и во 2-й группах обеих подгрупп (р<0,001). Применение комбинированной терапии зарекомендовало себя максимально эффективно у больных с диффузной структурой ЩЖ. По всей видимости, высокая результативность указанного метода терапии обусловлена дополнительным влиянием иммунокоррегирующей терапии за счет определенного косвенного психотропного эффекта, способствующего редукции различных психопатологических симптомов, либо потенцирующим влиянием на собственно психотропное действие используемых в схеме психофармакологических препаратов.

Сравнительная оценка фармакодинамического эффекта по характеру изме­нения параметров иммунного статуса, также показала, что наиболее эффективным было применение комбинированной терапии независимо от структуры зоба (диагр. 6).




Диагр. 6. Динамика редукции нарушений иммунного статуса у больных АИТ на стадии

эутиреоза с учетом структуры зоба в результате различной терапии

Примечание: p1-2<0,01 p1-3<0,001 p2-3<0,001 - достоверность различий между группами



Примечание: p1-3<0,01 p2-3<0,001 - достоверность различий между группами


Редукция нарушений иммунного статуса в 3-й группе обеих подгрупп была максимальной и составила 75% и 61% соответственно, что значимо выше, чем в 1-й и во 2-й группах обеих подгрупп (р<0,01). На фоне комбинированной терапевтической схемы отмечена оптимизация параметров клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа и достижение иммунологической ремиссии, преимущественно, при диффузной форме зоба: достоверное увеличение уровня CD8+ лимфоцитов (р<0,01) и снижение количества CD4+ лимфоцитов (р<0,01), нормализация IRI, содержания CD 16+, CD 95+ и CD45RA+ лимфоцитов (р<0,01), достоверное снижение синтеза цитокинов IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, a-ТNF, a-INF (р<0,01), уменьшение концентрации имму­ноглобулинов классов М и G, СIС и достоверное падение уровней антител к тиреоидным антигенам (р<0,01).
Диагр. 7. Динамика морфологических трансформаций у больных АИТ на стадии эутиреоза

с учетом структуры зоба в результате различной терапии

Примечание: p1-3<0,001 p2-3<0,01 - достоверность различий между группами



Примечание: p1-3<0,01 - достоверность различий между группами

Анализ влияния фармакотерапии на динамику морфологических трансформаций щитовидной железы показал (диагр.7), что на фоне терапии у пациентов 3-х групп прослеживалась различная по степени выраженности положительная динамика клинических характеристик зоба: уменьшение размеров ЩЖ, улучшение эхоструктуры, проявляющееся уменьшением количества и размеров узловых образований. Количество пациентов с нормальными размерами ЩЖ достоверно возрастало после терапии во всех исследуемых группах (р<0,01).

Указанные закономерности, в большей мере, прослеживаются при применении комбинированной терапии (вобензим, танакан и сертралин) в 3-й группе у больных с диффузной и диффузно-узловой структурой зоба и составили 24% и 18%, соответственно, что достоверно выше, чем в 1-й и во 2-й группах обеих подгрупп (р<0,05). Данный факт, по всей видимости, можно объяснить потенциирующим иммунокорригирующим влиянием СЭТ и психокоррегирующей фармакотерапии на морфологическое состояние ЩЖ, сопряженное с характером изменений субпопуляций иммунокомпетентных клеток, что проявляется уменьшением лимфоидной инфильтрации и деструктивных процессов в щитовидной железе, нивелированием блокирующих эффектов аутоантител и СIС на функциональную активность тироцитов.


ВЫВОДЫ
1. Психические расстройства непсихотического уровня формируются у пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом на стадии эутиреоза и проявляются двумя основными синдромами: астеническим и депрессивным, которые имеют свои особенности.

1.1. Астенические нарушения протекают по гиперстеническому (61%) и гипостеническому типу (39%) и характеризуются перманентностью и волнообразностью течения, преобладанием физического компонента астении:

а) гиперстенический тип астении чаще (р<0,001) диагностируется у женщин (64% - ж; 36% - м); гипостенический тип астении – чаще (р<0,001) встречается у мужчин (71% - м; 29% - ж).

1.2. Аффективные расстройства проявляются в виде трех вариантов депрессивного синдрома: тревожно-депрессивного (53%), астено-депрессивного (31%), и депрессивно-ипохондрического (16%). Их особенностью является доминирование аффективного компонента, незначительная представленность моторного и идеаторного компонентов аффективной триады. Тревожная симптоматика имеет сквозной характер и волнообразное течение, формируется ранее других психопатологических проявлений:

а) астенический и ипохондрический вариант депрессивного состояния достоверно чаще (р<0,001) диагностируется у женщин, а тревожный вариант - чаще (р<0,01) у мужчин;

б) степень выраженности аффективных расстройств выше (р<0,01) у мужчин, а расстройств астенического круга - у лиц женского пола (р<0,001).

1.3. Непсихотические психические расстройства квалифицируются в двух диагностических рубриках: F48 - Другие невротические расстройства и F32.8 - Другие депрессивные эпизоды, в соответствии с МКБ-10.

2. Частота формирования и структура психических расстройств у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом на стадии эутиреоза имеют свои особенности в зависимости от структурной характеристики щитовидной железы и фактора полового диморфизма.

2.1. Расстройства астенического круга превалируют при диффузной форме щитовидной железы (p< 0,001), а удельный вес депрессивной патологии выше при диффузно-узловом зобе (p< 0,001).

2.2. Выявляемость астенических и депрессивных нарушений у мужчин и женщин при диффузном зобе практически одинаковая. При диффузно-узловой форме щитовидной железы астенические нарушения статистически чаще (р<0,01) встречаются у женщин, а аффективная патология – у мужчин (р<0,001).

2.3. У больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом с диффузной формой зоба достоверно чаще (р<0,01) отмечается изолированный синдром астении гиперстенического типа, не достигающий степени клинически оформленных состояний и ограничивающийся уровнем синдромально неразвернутых проявлений. Нарушения аффективного круга представлены незначительно выраженными гипотимическими состояниями, в структуре которых доминирует тревожный аффект, и носят дисгармоничный характер с ведущим аффективным и слабовыраженными моторным и идеаторным компонентами аффективной триады.

2.4. У больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом с диффузно- узловой структурой зоба достоверно (р<0,01) чаще преобладают развернутые формы астенических расстройств в виде сочетания астении гиперстенического типа и психопатологических синдромов, центральное место в структуре которых занимают тревожно-психогенные реакции с ипохондрическими и субдепрессивными включениями, соматовегетативными эквивалентами, а также умеренно выраженные формы депрессивных нарушений дисгармоничного характера: с ведущим – аффективным, умеренно выраженным - моторным и слабо выраженным - идеаторным компонентами аффективной триады.

3. Алекситимия имеет значительную распространенность в структуре личности больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом на стадии эутиреоза (50,2%) и взаимосвязана с различными характеристиками эмоционально-личностной сферы:

а) сочетание алекситимии с интроверсией и экстернальным локус контролем оказывает наибольшее влияние на степень выраженности депрессивных нарушений с тревожным аффектом.

4. Нарушения функционирования клеточного и гуморального звеньев иммунной системы при хроническом аутоиммунном тиреоидите на стадии эутиреоза сопряжены с морфологическими трансформациями в щитовидной железе, отражающими характер иммунопатогенеза.

4.1. При диффузной структуре щитовидной железы изменения параметров иммунного статуса включают: незначительное повышение количества лимфоцитов, обладающих хелперно-индукторными свойствами (CD4) и «наивных» лимфоцитов с CD45RA фенотипом, цитокинов (интерлейкинов-1, 2, 3, 6; интерферона - a; фактор некроза опухолей – a), содер­жания иммуноглобулина класса G и циркулирующих иммунных комплексов, высокий титр аутоантител к тиреоглобулину и тиреопироксидазе, что отражает напряжение адаптационных механизмов иммунной системы.

4.2. Для диффузно-узловой структуры щитовидной железы, характеризующейся наличием дегенеративно-инфильтративных процессов, типичны более выраженные неблагоприятные сдвиги иммуно­логических параметров: дисбаланс хелперно-индукторного и супрессорно-цитотоксических звеньев иммунной системы (CD4 и CD8), инверсия иммунореактивного индекса, увеличение количества натуральных киллеров (CD16), уровня «наивных» лимфоцитов (CD45RA) и клеток, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу (CD95), гиперактивность гуморального иммунитета - повышение содержания иммуноглобулинов класса G, М; циркулирующих иммунных комплексов, высокие титры аутоантител к основным тиреоидным антигенам, что отражает проявление активации течения заболевания с нарастанием иммунной аутоагрессии и риск развития гипотиреоза.

5. Психические нарушения непсихотического уровня у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом на стадии эутиреоза протекают на фоне измененного иммунного гомеостаза. Дисбаланс на уровне провоспалительных цитокинов (показателей врожденного иммунитета) является одним из патофизиологических механизмов психических расстройств на раннем доклиническом этапе у больных с аутоиммунным тиреоидитом.

5.1. При астенических и аффективных расстройствах у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом на стадии эутиреоза наиболее выраженные изменения в спектре цитокинов касаются диффузно-узловой структуры зоба (р<0,01). У больных с аффективными расстройствами показатель уровня цитокинов достигает достоверного максимума (р<0,01) при различных структурах зоба.

6. Нейроэндокринная дезинтеграция привносит свой вклад в изменение реактивности иммунного гомеостаза организма, а гендерный фактор является определяющим в этих процессах:

а) у женщин существуют статистически значимые расхождения гормональных показателей с нормативными показателями в популяции по уровню пролактина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, прогестерона, эстрадиола, дегидроэпиандростендион-сульфата, тиреотропного гормона, большинство из которых относятся к половым (центральным и периферическим) гормонам; у мужчин – по уровню пролактина, кортизола, дегидроэпиандростендион-сульфата, тестостерона и тиреотропный гормон.

6.1. На стадии эутиреоза хронического аутоиммунного тиреоидита наблюдается высокая частота выявляемости гиперпролактинемии – в 44,8% случаев:

а) течение гиперпролактинемии носит транзиторный, волнообразный характер без клинических признаков, характерных для данного феномена;

б) риск формирования гиперпролактинемии определяется несколькими факторами: выраженностью нейротизма и тревожных проявлений; дисбалансом в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета - повышение уровня концентрации CD4+ лимфоцитов, гиперпродукция цитокинов (интерлейкинов - 1, 2; фактор некроза опухолей - a); повышение уровня титра циркулирую­щих аутоантител к тиреоглобулину и тиреопироксидазе. Иммунный фактор имеет более весомое значение для развития гиперпролактинемии, остальные факторы реализуют свое влияние в сочетании с основным;

в) в системе психоиммуноэндокринных взаимодействий пролактин служит не только маркером и одним из факторов регуляции психоиммунных изменений в структуре хронического аутоиммунного тиреоидита, но и играет определенную роль в их развитии.

7. Для прогноза развития астенических и депрессивных расстройств, протекающих с аффектом тревоги на стадии эутиреоза хронического аутоиммунного тиреоидита, имеют значение личностные конструкты и биологические параметры, включающие показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета и эндокринного статуса, лишь при условии определенного их сочетания:

а) факторами риска развития астенических расстройств выступают: выраженность личностной характеристики преморбидного периода, а именно - невротизма; повышение числа лимфоцитов с фенотипом CD3+ и CD4+, секреции цитокинов (интерлейкинов – 1, 3, интерферона - a) и количества В-лимфоцитов (CD20+), а также повышение в сыворотке крови уровня кортизола и снижение уровня дегидроэпиандростендион-сульфата;

б) в формировании депрессивной симптоматики принимают участие: высокий уровень алекситимической конструкции, ригидности и интерперсональной сензитивности; активация показателей клеточного звена иммунитета - повышение уровня концентрации натуральных киллеров (CD16+), гиперпродукция цитокинов (интерлейкинов - 1, 6; фактор некроза опухолей – a) и активация гуморального звена иммунитета – увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов и содержания антител к тиреопироксидазе, а также, повышение уровней гормонов - тестостерона, кортизола и снижение в сыворотке крови уровня пролактина;

в) факторами риска развития тревоги являются: выраженность личностных характеристик – алекситимии, невротизма; повышенный синтез цитокинов (интерлейкинов - 1, 2, 3; интерферона - a), гипергаммаглобулинемия по IgG классу, повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов; подъем в сыворотке крови уровней половых гормонов – пролактина и эстрадиола.

8. Фактор полового диморфизма оказывает определенное влияние на развитие психопатологической симптоматики у больных с хроническим аутоиммунным тиреоидитом на стадии эутиреоза.

8.1. У женщин в развитии психических нарушений непсихотического уровня принимают участие, преимущественно, иммунные и эндокринные факторы (пролактин, лютеинизирующий гормон и эстрадиол, прогестерон, тестостерон и кортизол), приоритетное место среди которых занимают половые гормоны, менее выражено влияние личностных особенностей.

8.2. У мужчин для формирования психической патологии в большей степени имеют значение показатели иммунитета и личностные характеристики преморбидного периода (алекситимия, невротизм, переносимость фрустрации, ригидность, интерперсональная сензитивность), в меньшей степени - влияние со стороны эндокринной системы.

9. Эффективным методом лечения больных в эутиреодную фазу хронического аутоиммунного тиреоидита является комбинированная терапия, включающая препарат системной энзимотерапии - вобензим, нейрометаболический нейропротектор - танакан и антидепрессант - сертралин. На фоне курсового лечения этими препаратами достигается оптимизация параметров клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа и достижение иммунологической ремиссии, частичное восстановление морфологических изменений в ткани щитовидной железы, а также существенная редукция психических нарушений непсихотического уровня.


Каталог: science -> avtoreferats
avtoreferats -> Перфекционизм как личностный фактор депрессивных и тревожных расстройств 19. 00. 04 медицинская психология
avtoreferats -> Клинико-психопатологические особенности когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра 14. 01. 06 психиатрия
avtoreferats -> Депрессивные идеи в структуре непсихотической депрессии у больных аффективными расстройствами и их терапевтическая динамика 14. 01. 06 психиатрия
avtoreferats -> Клинико-биохимические соотношения при алкогольном абстинентном синдроме, острых алкогольных психозах и на этапе формирования терапевтической ремиссии 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки) 03. 00. 04 биохимия
avtoreferats -> Терапия творческим самовыражением пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии 14. 01. 06 психиатрия
avtoreferats -> Семантика внутреннего восприятия при зависимостях от психоактивных веществ (на модели опийной наркомании) 19. 00. 04 Медицинская психология
avtoreferats -> «клиника и терапия психогенно обусловленных тревожно фобических расстройств у больных шизофренией с явлениями госпитализма» 14. 00. 18 психиатрия
avtoreferats -> Фенилпропаноламиновая наркомания (вопросы клиники, патогенеза, лечения)
avtoreferats -> Помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью в условиях комплексного центра социального обслуживания 14. 01. 06 психиатрия


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница