Особенности клинико-психопатологических, иммунных и эндокринных соотношений при аутоиммунном тиреоидите 14. 01. 06 психиатрия



страница3/6
Дата27.04.2016
Размер0.77 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4   5   6

Примечание: р 1 - достоверность различий между F48 и F32.8 по количеству пациентов (%) в 1-й группе

р 2 - достоверность различий между F48 и F32.8 по количеству пациентов (%) во 2-ой группе

р Н - достоверность различий по количеству пациентов (%)с F48 с учетом гендерного фактора

р Д - достоверность различий по количеству пациентов (%) с F32.8 с учетом гендерного фактора

Астеническая симптоматика характеризовалась перманентностью и волнообразностью течения. По результатам степени выраженности расстройств астенического круга: 28,7% обследованного контингента имели легкие проявления астенизации; 54,6% - астению умеренного характера; 16,7% - выраженные астенические расстройства.

Анализ дифференцированной оценки астенических проявлений по пяти субшкалам шкалы MFI-20 показал, что более выраженные проявления астении регистрировались по субшкале «общая астения»; астения умеренной степени выраженности - по субшкале «физическая астения», а легкая степень астенизации - по субшкалам «психическая астения» и «снижение активности»; астенические нарушения отсутствовали по субшкале «снижение мотивации» (диагр.1).

Иными словами, астенические расстройства более всего проявляются на физическом уровне при сохранной мотивационной направленности. Кроме того, степень выраженности астенических нарушений статистически более значимо (р<0,001) выше во 2-й группе по всем субшкалам, что указывает на взаимосвязь астенических нарушений с морфологическими изменениями в ЩЖ, т.е., с биологическими параметрами, отражающих состояние иммунной и эндокринной систем.


Диагр. 1. Показатели значений астении по субшкалам шкалы MFI-20 у больных АИТ в

общей группе и с учетом структуры щитовидной железы

Примечание: ♦ p < 0,001 – достоверность различий между 1-й и 2-й группами

Отмечена взаимосвязь степени выраженности астении по субшкалам шкалы MFI-20 с признаком полового диморфизма: у лиц мужского пола астенические проявления варьировали от симптомов легкой астенизации по субшкалам «физическая астения», «психическая астения» и «снижение активности» до умеренной выраженности («общая астения»); у женщин - от легких («психическая астения» и «снижение активности») и умеренных («физическая астения») до выраженных астенических состояний («общая астения»), как в общей выборке, так и в обеих группах. Установлено, что у мужчин астенизация достоверно чаще (р<0,001) носила легкий характер, у женщин - умеренную степень выраженности (р<0,01).

Расстройства астенического круга преимущественно протекали по гиперстеническому типу, как при диффузной структуре зоба (р<0,0001), так и диффузно-узловой (р<0,001). Примечательно, что у лиц женского пола чаще (р<0,001) диагностировался гиперстенический вариант астении, у мужчин - гипостенический вариант (р<0,0001).

У пациентов 1-ой группы (диффузный зоб) клиническая картина гиперстенического варианта астении, сохраняя характерные для нее особенности преобладания симптомов ирритативного характера, была менее выражена, чем у больных 2-ой группы (диффузно-узловой зоб) и ограничивалась незначительной несдержанностью, беспричинной нетерпеливостью, раздражительностью с элементами истерического поведения. Несмотря на проявления тревожности, в настроении прослеживались оттенки эйфории, оптимистической настроенности. Утомляемость не ассоциировалась с нагрузками интеллектуального или физического характера и имела, как периодичность возникновения в течение дня, типичную для 1-ой группы, так и почти постоянный характер, более присущий пациентам 2-ой группы, без существенного восстановления после отдыха. Просматривалось отчетливое противоречие между жалобами на усталость и активную деятельность, которая сохраняла свою интенсивность, как в работе, так и в быту.

У пациентов 2-ой группы, наряду с повышенной возбудимостью, чувством напряженности с невозможностью расслабиться, внутренним беспокойством, чувствительностью к нейтральным внешним раздражителям и порой утраты самообладания, преобладали элементы раздражительной слабости. Активная их деятельность не носила упорядоченности и организованности, а сами пациенты нередко ассоциировали себя с «заведенной игрушкой». Снижение работоспособности происходило в меньшей степени за счет утомления, но главным образом, за счет их психической несобранности, рассеянности, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений и начать необходимое дело, т.е., в связи с первичной слабостью активного внимания. Наблюдались также диссомнические расстройства с явлениями образного ментизма (непроизвольным наплывом ярких, образных воспоминаний о пережитом). Утреннее пробуждение, как правило, не имело освежающего эффекта, порой было насыщенно тревогой, беспокойством и раздражительным недовольством. Вместе с тем, цефалгические проявления были редкими, с чувством давления в висках, ощущением тяжести в голове, стягивающие, по типу «обруча».

Клиническая картина гипостенического варианта астении определялась неврастенической симптоматикой (общей физической и психической слабостью, вялостью и пассивностью, истощением активной работоспособности), которая имела волнообразный, циклический характер с периодами «наплывов». Если у больных 1-й группы отмечалось лишь укорочение периода активной работоспособности, изменение фона настроения с оттенком грусти, но без ослабления интересов, то у пациентов 2-й группы эти состояния обретали относительно устойчивый и выраженный характер. Так, пациенты 2-ой группы с усилием мобилизовали себя на рабочий настрой, практически постоянно испытывая чувство усталости, некоторой подавленности, тревожности с ипохондрической фиксацией на соматических ощущениях, но с отсутствием аффекта витальной тоски и тревоги панического содержания. Кроме того, сниженное настроение иногда сочеталось со слезливостью и эмоциональной лабильностью. Однако ухудшение самочувствия не имело четкой суточной циркадности; отсутствовало, как стремление к уединению, так и снижение интересов к рабочей деятельности, а переживания астенизации носили более выраженный оттенок, чем ее проявления.

Полученные данные показали, что в 1-й группе (диффузный зоб) достоверно (р<0,01) чаще диагностировался изолированный синдром астении гиперстенического типа, не достигающий степени клинически оформленных состояний, который ограничивался уровнем синдромально неразвернутых проявлений; во 2-й группе (диффузно-узловой зоб) значимо (р<0,01) преобладали развернутые формы астенических расстройств в виде сочетания астении гиперстенического типа и психопатологических синдромов, центральное место в структуре которых занимали тревожные реакции с ипохондрическими и субдепрессивными включениями, соматовегетативными эквивалентами, которые являлись вторичными по отношению к общеастеническим нарушениям.

Аффективные расстройства у больных АИТ на стадии эутиреоза проявлялись в виде трех вариантов депрессивного синдрома: тревожно-депрессивного (53%, 83 пациента), астено-депрессивного (31%, 48 пациентов) и депрессивно-ипохондрического (16%, 25 пациентов).

Клинико-психопатологический анализ данных с учетом фактора полового диморфизма показал, что астенический и ипохондрический варианты депрессивных расстройств достоверно (р<0,001) чаще диагностировались у женщин ( 37% и 19%), чем у мужчин (16% и 8%), а тревожный вариант - значимо (р<0,01) чаще среди мужчин (76%), чем среди женщин (44%).

При диффузной структуре зоба АИТ для мужчин на фоне гипотимических состояний более типичны соматовегетативные расстройства, а для женщин – тревожные проявления с фобическими реакциями; при диффузно-узловой структуре железы у мужчин наблюдается тенденция к развитию психопатологических состояний тревожно-депрессивного спектра, а у женщин - к формированию депрессивных расстройств с тревожно-фобическими проявлениями. Полученные данные позволили предположить, что гендерный фактор создает фон, который во многом обусловливает особенности формирования психопатологических расстройств у мужчин и женщин, что подтверждает правомерность концепции гендерных различий в психопатологии вообще и при аутоиммунных заболеваниях, в частности (Grossman C.J. et al., 1995; Druckmann R., 2001; Берн Ш., 2006; Viswanath B. et al., 2011).

У пациентов 1-й группы (диффузный зоб) аффективные нарушения были представлены незначительно выраженными гипотимическими состояниями и носили дисгармоничный характер с ведущим аффективным и слабовыраженными моторным и идеаторным компонентами аффективной триады. Среди жалоб депрессивного спектра отмечены: «изменение обычного жизнеощущения», «хандра», «скука», «ленивость», «спад», «общее недомогание». В структуре депрессивного состояния доминирующее положение занимала тревога постоянного характера и волнообразным течением. Собственно аффективный компонент тревоги составляли субъективные переживания внутреннего волнения, напряжения. Тревога носила неопределенный, беспредметный характер и расценивалась как «свободноплавающая» (флотирующая), не связанная с конкретной ситуацией. Идеаторный компонент тревоги ассоциировался с повседневными заботами, как служебными, так и бытовыми, о чем свидетельствовало усиление тревоги под их влиянием, и отражал полиморфизм фабулы, представленной вполне определенными опасениями различного содержания. Иными словами, наряду с соматогенной тревогой возникали тревожные кратковременные реакции невротического характера. Наслаивающиеся неблагоприятные экзогенные факторы (переутомление и т.д.), усугубляя утомляемость, провоцировали усиление выраженности тревоги. Моторный (двигательный) компонент тревожного аффекта имел периодичность возникновения без четкой суточной зависимости и проявлялся в незначительном двигательном возбуждении.

Аффективные расстройства у больных 2-й группы (диффузно-узловой зоб) соответствовали умеренно выраженной форме депрессивных нарушений, имеющих дисгармоничный характер: с ведущим – аффективным; умеренно выраженным - моторным и слабо выраженным - идеаторным компонентами аффективной триады.

Клиническая картина психических расстройств этой категории пациентов включала симптоматику как «психической», так и «соматической» тревоги с доминированием последней, которая выражалась в форме неясного телесного дискомфорта, «внутренней скованности», сменяющейся чувством общей физической слабости, различной выраженности ощущений напряжения в скелетной мускулатуре, главным образом, в межлопаточной области, пояснице, плечевом поясе, которые сопровождались такими симптомами, как «одеревенелость», «затекание», а также различными вегето-висцеральными симптомами (тахикардия, стеснение в груди, одышка, чувство нехватки воздуха, головокружение, головные боли, не связанные с изменениями артериального давления, внутренняя дрожь, гипергидроз, метеоризм). Присутствовали телесные сенсации, отличающиеся полиморфностью и непостоянством, ощущениями покалывания, жжения.

Дальнейшая динамика тревожно-депрессивного состояния сопровождалась изменением соотношения «психической» и «соматической» тревоги с трансформацией «соматической» тревоги в «психическую», что выражалось в нестабильности настроения, беспокойных мыслях, повышенной утомляемости, невозможности сосредоточиться на какой – либо деятельности. Типичными были жалобы на непереносимость ранее нейтральных раздражителей, эмоциональную лабильность, нерешительность, «тяжесть на душе», скуку, безрадостность, но без оттенка тоски или грусти.



Клиническая особенность тревоги, отмеченная у пациентов 2-й группы, состояла в том, что в 69,3% случаев она приобретала «фабульный» характер с конкретными опасениями и развивалась независимо от того, были ли тревожные реакции свойственны субъекту в преморбидном периоде. Наиболее значимыми, вероятными причинами усложнения тревожной симптоматики являлись переживания, касающиеся состояния собственного здоровья. Важную роль в структурировании психопатологии играла форма изложения врачом информации о заболевании и его прогнозе, а также ее интеллектуальная переработка. В ряде случаев, конкретизация фабулы тревоги могла сопровождаться усилением двигательной активности, которая выражалась в повторных обращениях за советами и помощью к врачам, в тревожных мимических реакциях, неусидчивости в ситуациях ожидания. Периодически степень внутреннего напряжения у больных достигала состояния, когда ее выраженность превосходила реальную значимость события. Как правило, больные самостоятельно замечали произошедшие с ними перемены и расценивали их как нервозность, наличие внутренней скованности, озабоченности по мелочам, излишней тревожности. Однако, несмотря на предпочтительность тех или иных опасений для данного конкретного момента, стойкая «фиксированность» на них отсутствовала. Важно также отметить, что тревожные проявления, несмотря на их выраженность, не эволюционировали до генерализации аффекта с формированием панических состояний. Содержание тревожных опасений отражало осознание соматического неблагополучия, основанное на ощущениях “кома в горле”, затруднений при глотании. По-нашему мнению, последние относятся как к разряду соматических, обусловленных увеличением объема щитовидной железы при АИТ, так и психических расстройств (общие симптомы), что требует дифференцированного подхода. Болезненные проявления не являлись специфичными, но были наиболее доступны для понимания и служили пусковым механизмом к осознанию пациентами у себя болезни. Как показали наблюдения, ипохондрические проявления были представлены в виде сенесто-ипохондрии, тревожно-ипохондрических опасений. При этом наличие у пациентов ипохондрических включений находило отражение только в отношении к заболеванию, но не связанным с болезнью сферам жизни. Наличие неприятных локальных ощущений, тревожные опасения, связанные с вероятностью разрастания узловых образований и перспективой их малигнизации, возможными оперативными вмешательствами, приводило к формированию у больных тревожно - фобической симптоматики, характеризующейся конкретным содержанием и вегетативными проявлениями, которые также становились объектом для болезненной фиксации на состоянии здоровья. Не менее актуально значимыми являлись лабораторные показатели уровня антител, значения которых превосходили нормативные, порой, в сотни раз. С большой настойчивостью пациенты пытались разрешить существующую, на их взгляд, проблему. В этой связи, их действия активизировались в плане многократного проведения анализов для уточнения диагноза и причины заболевания. Ожидание очередных результатов анализов вызывало обеспокоенность, преувеличенное толкование возможных последствий. Выражая недоверие к диагнозу, в 34,8% случаях, они переходили от одного врача к другому в поисках «истины», стремясь перепроверить информацию в других клиниках. Больные активно обсуждали свои сомнения в отношении лечения с другими пациентами. При этом они сопоставляли состояние других больных АИТ с проводившимся им лечением и формировали на этой основе свои собственные выводы. Вместе с тем, у всех больных сохранялась критичность к ситуации, отсутствие мыслей навязчивого характера. В значительной мере подобные действия со стороны больных можно интерпретировать отсутствием четко разработанной лечебной тактики и терапевтических методик для ведения больных АИТ на стадии эутиреоза тем более, с учетом деструктивных изменений в ЩЖ. Особо следует подчеркнуть, что внимание больных этой группы не было направлено на болезнь, как на наличие серьезного болезненного процесса. Пациенты оставались социализированными, без признаков утраты интереса к повседневной деятельности. Основная двигающая идея заключалась в необходимости «разобраться» с болезнью и продолжить работу.

Результаты клинико-психопатологических показателей с использованием психометрических шкал SCL- 90, НАМА, STAI, как в общей выборке, так и с учетом структуры ЩЖ, представлены на диагр. 2.


Диагр. 2. Психопатологические показатели по психометрическим шкалам SCL- 90, STAI,

НАМА у больных АИТ общей группы и с учетом структуры щитовидной желез

Примечание: ♦ - р< 0,01 - достоверность межгрупповых различий

* достоверность различий между показателями нормы с 1-ой и 2-ой группами.

- отсутствие различий с показателями нормы


Как видно из данных диагр. 2, у всего обследованного контингента регистрировались «симптомы тревоги», уровень проявления которых достоверно превышал нормативные показатели (НАМА: р< 0,0001); (STAI-I: р < 0,001); (STAI- II: р< 0,01); (SCL_ANX: р< 0,0001) и значимо (р< 0,01) преобладал по всем представленным подшкалам у пациентов 2-й группы. Очевидно, высокий удельный вес аффекта тревоги, широко представленный среди больных АИТ, можно объяснить комплексом причин, среди которых ведущим выступает ответ ЦНС на влияние хронического иммунного стресса, сопровождающегося снижением порога стрессоустойчивости (Ветлугина Т.П., Семке В.Я., 2001).

В профиле SCL- 90 (отражающего спектр предъявляемых жалоб) было выявлено статистически достоверное (р<0,0001) превышение значений по всем психопатологическим кластерам, кроме «обсессивно-компульсивные расстройства» и «психотизм», а также значимые межгрупповые различия с более высокой степенью их клинической выраженности во 2-й группе по кластерам: «соматизация» (соматоформные расстройства) (р<0,0001), «интерперсональная сензитивность» (р< 0,01), «тревога» (р<0,01), «фобическая тревога» (р<0,0001), «прочие модальности» (р< 0,001), демонстрирующих повышенное внимание больных 2-ой группы к своему здоровью с отчетливой тенденцией к соматизации тревоги, что проявлялось нарастанием жалоб сомато-вегетативного характера, сопровождающихся тревожной настроенностью, внутренним напряжением, опасениями и явлениями, отражающими межличностную чувствительность.

Анализ данных, полученных по изучению гендерных различий показал, что тревожные проявления превалировали среди лиц мужского пола, как по шкале НАМА (р<0,01), так и STAI-II (личностная тревожность) [р<0,01], указывая, тем самым, на их большую чувствительность к стрессам на стадии эутиреоза, в отличие от женщин. Согласно результатам тестирования по шкале SCL- 90 у мужчин регистрировались более выраженные психопатологические проявления по кластерам: «депрессия» (р< 0,01), «тревога» (р< 0,01) и «прочие модальности» (р< 0,001), а у женщин – «фобическая тревога» (р< 0,001), независимо от морфологических особенностей зоба.

Результаты исследования подтверждают выдвинутую нами гипотезу о том, что психические расстройства при АИТ формируются в продромальном периоде на этапе эутиреоза и имеют свои особенности, которые проявляются как в частоте формирования различных форм психических расстройств, так и в особенностях их клинической картины.

Анализ личностных особенностей больных АИТ на стадии эутиреоза, как самостоятельной и независимой сферы психопатологической оценки психического состояния, выявил широкую представленность феномена алекситимии среди больных АИТ на стадии эутиреоза. Установлено, что в общей выборке алекситимия при рассматриваемой аутоиммунной патологии достоверно чаще встречалась среди женщин, чем среди мужчин - 126 (52,1%) и 34 (44,2%) соответственно (р<0,01). Вместе с тем, средний суммарный балл по шкале ТАS был достоверно выше у лиц мужского пола, чем у женского (р < 0,001), что свидетельстует о влиянии гендерного фактора на степень выраженности алекситимии.

Анализ других личностных характеристик у больных АИТ показал, что, помимо алекситимии, наиболее значимыми были показатели интроверсии (40,1%), экстраверсии (32%), экстернального (42,9%) и интернального (39,1%) локус контроля. Кроме того, установлено, что алекситимия сочеталась с каждым из вышеуказанных типов личности.



Результаты распределения больных АИТ по отдельным личностным характеристикам (интроверсия/экстраверсия, экстернальность/интернальность) и алекситимии у респондентов с различными личностными типами, представлены в табл.3.
Табл. 3. Показатели распределения больных АИТ по отдельным личностным характеристикам и процентное распределение алекситимии у респондентов с различными характеристиками эмоционально-личностной сферы (n - общее число респондентов; n¹ - распределение лиц по исследуемым характеристикам)





Интроверт (МРТ)

Экстраверт (МРТ)

Экстернальный (Rotter)

Интернальный (Rotter)

абс.

%

абс.

%

абс

%

абс.

%

Все пациенты с АИТ (n=319 чел.)



128

40,1%

р и-э-<0,01

102

32,0%

137

42,9%

125

39,1%

Алекситимия,%

57,4

р и-э <0,001

39,0

45,9

р э-и <0,001

21,6

1-я группа (диффузная форма зоба)

(n=157чел.)



52

33,1%

53

33,7%

53

33,7%

р э-и<0,01

76

48,4%

Алекситимия,%

57,6

54,7

44,2

р э-и <0,0001

17,4

2-я группа (д/узловая форма зоба)

(n=162чел.)



76

46,9%

р и-э<0,001 р 1-2<0,01

49

30,2%

84

51,8%

р э-и <0,001 р 1-2 <0,001

49

30,2%

р 1-2 <0,001

Алекситимия,%

56,5

р и-э <0,001

22,4

р 1-2 <0,001

47,6

р э-и <0,001

29,1

р 1-2 <0,01


Иванова галина павловна
I раздел исследования
Практические рекомендации

Каталог: science -> avtoreferats
avtoreferats -> Перфекционизм как личностный фактор депрессивных и тревожных расстройств 19. 00. 04 медицинская психология
avtoreferats -> Клинико-психопатологические особенности когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра 14. 01. 06 психиатрия
avtoreferats -> Депрессивные идеи в структуре непсихотической депрессии у больных аффективными расстройствами и их терапевтическая динамика 14. 01. 06 психиатрия
avtoreferats -> Клинико-биохимические соотношения при алкогольном абстинентном синдроме, острых алкогольных психозах и на этапе формирования терапевтической ремиссии 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки) 03. 00. 04 биохимия
avtoreferats -> Терапия творческим самовыражением пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии 14. 01. 06 психиатрия
avtoreferats -> Семантика внутреннего восприятия при зависимостях от психоактивных веществ (на модели опийной наркомании) 19. 00. 04 Медицинская психология
avtoreferats -> «клиника и терапия психогенно обусловленных тревожно фобических расстройств у больных шизофренией с явлениями госпитализма» 14. 00. 18 психиатрия
avtoreferats -> Фенилпропаноламиновая наркомания (вопросы клиники, патогенеза, лечения)
avtoreferats -> Помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью в условиях комплексного центра социального обслуживания 14. 01. 06 психиатрия


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница