Основная образовательная программа «Общая психология»



Скачать 485,45 Kb.
страница26/27
Дата17.06.2022
Размер485,45 Kb.
#186277
ТипОсновная образовательная программа
1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   27
Связанные:
Psixologicheskoe blagopoluchie i otnoshenie k rebyonku u beremennyx zhenshhin

Анкета Приложение А

Ваше имя:__________________________________________________________



  1. Ваш возраст:____________________________________ Возраст мужа: ________

  2. Ваше семейное положение: а) замужем; б) в гражданском браке; в) в разводе; г) не замужем.

  3. Если вы замужем, какой по счету у Вас брак? __________________

  4. Сколько лет у Вас совместной жизни: _____.

  5. Ваша родительская семья: а) полная, б) неполная, в) был развод родителей (в каком возрасте ____), г) другое ____________________

  6. Ваше образование: а) неполное среднее; б) среднее; в) среднее специальное;

г) неполное высшее; д) высшее; е) ученая степень.

  1. Сколько всего у Вас детей (укажите их пол и возраст)?______________________________________

  2. Какой сейчас срок беременности: ________



Часть II. Беременность.

  1. Была ли беременность запланированной? ДА / НЕТ / Другое ____________________________

  2. Является ли для вас беременность желанной: Да _; Трудно сказать _; Были сомнения _; Нет _.

  3. С чьей стороны исходила инициатива? ________________________________________________

  4. Почему Вы решили родить ребенка (если беременность запланированная)? _________________

_____________________________________________________________________________________

  1. Решали ли Вы вопрос о сохранении или прерывании беременности, когда узнали о ней (если беременность незапланированная)? _______________

  2. Ваши первые впечатления и мысли, когда вы узнали, что беременны:________________________ ___________________________________________________________________________________

  3. Как муж отреагировал на беременность? ________________________________________________

  4. Пытаетесь ли Вы представить своего будущего ребенка? ДА / НЕТ

  5. Придумываете ли Вы имя для ребенка? ДА / НЕТ

  1. Разговариваете ли Вы со своим будущим ребенком, если да, то как часто? ЧАСТО/РЕДКО/НЕТ

  2. Какой была ваша реакция, когда ребенок пошевелился в первый раз: __________________ ___________________________________________________________________________________

  3. Какие чувства Вы испытываете сейчас, ощущая шевеление ребенка?________________________

Оцените каждое утверждение, обведя в кружок одну из цифр, обозначающих:
0-никогда 1-иногда 2-часто 3- почти всегда:

Невыразимо приятны

0

1

2

3

Весьма приятны

0

1

2

3

Скорее приятны, чем неприятны

0

1

2

3

Скорее неприятны, чем приятны

0

1

2

3

Достаточно неприятны

0

1

2

3

Болезненны

0

1

2

3

Бывают не ко времени

0

1

2

3

Мешают мне (спать, что-то делать)

0

1

2

3

  1. Представляете ли вы качества характера или качества личности будущего ребенка: Да _; Нет _

  2. Какие качества своего будущего ребенка вы хотели бы видеть: ____________________________ _____________________________________________________________________________________

  3. Посещаете(ли) ли вы курсы по подготовке к материнству: Да _; Нет _.

  4. Посещаете(ли) ли ваш муж занятия по подготовке к отцовству: Да _; Нет _.

  5. Как Вы думаете, какие трудности Вас ждут? _____________________________________________

______________________________________________________________________________________

  1. Оцените Вашу готовность к материнству (укажите по 100-бальной шкале, насколько Вы готовы быть матерью) _____________.

  2. Оцените Вашу удовлетворенность отношениями с супругом/партнером на данный момент: 1 – плохие, 10 - очень хорошие. ________

19. Ваше состояние во время беременности:
1. Ваше эмоциональное состояние в 1-й триместр: тревожное, переменчивое _; спокойное, радостное _; раздраженное, мрачное, депрессивное _; другое _ ________________.
2. Ваше эмоциональное состояние во 2-й триместр: тревожное, переменчивое _; спокойное, радостное _; раздраженное, мрачное, депрессивное _; другое _ ________________.
3. Ваше эмоциональное состояние в 3-й триместр: тревожное, переменчивое _; спокойное, радостное _; раздраженное, мрачное, депрессивное _; другое _ ________________.
4. Ваше физическое состояние в 1-й триместр: оптимальное/хорошее _; изменчивое _; плохое, ужасное _; другое _ _____________________.
5. Ваше физическое состояние во 2-й триместр: оптимальное/хорошее _; изменчивое _; плохое, ужасное _; другое _ _____________________.
6. Ваше физическое состояние в 3-й триместр: оптимальное/хорошее _; изменчивое _; плохое, ужасное _; другое _ _____________________.
7. Ваше отношение к изменение своей внешности: хорошее/спокойное _; испытывала дискомфорт/медленная адаптация _; отрицательное/недовольство/беспокойство _.
8. Испытывали ли вы состояние эмоционального стресса: Да _; Иногда _; Нет _.
Дата заполнения:

БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ !





Скачать 485,45 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   27




База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница