Организация неврологической помощи в России


ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ



страница5/13
Дата04.09.2019
Размер0,62 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13
ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

 

Цереброваскулярные болезни в настоящее время являются одними из самых тяжелых заболеваний, приводящих к высокой летальности и большому проценту инвалидизации лиц, перенесших инсульт. Летальность зависит от вида инсульта и может достигать до 40-60%, особенно большая смертность приходится на первые сутки заболевания. В последние 10-15 лет частота заболеваний растет, при этом инсульты «молодеют».



 

КЛАССИФИКАЦИЯ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА:

А. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга (НПНМК)

Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК):

1.Транзиторные ишемические атаки (ТИА)

2.Гипертонические церебральные кризы

В. Инсульт или острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК):

1.Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние

2.Геморрагический инсульт

3.Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

4.Малый инсульт (3 недели)

5.Последствия ранее перенесенного инсульта (более 1 года)

Г. Прогрессирующие нарушения кровоснабжения мозга:

1.Хроническая субдуральная гематома

2.Дисциркуляторная энцефалопатия (1, 2, 3 стадии)

 

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным развитием стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.



По характеру поражения выделяют:

  • Геморрагический инсульт или нетравматическое внутричерепное кровоизлияние

  • Ишемический инсульт, возникающий вследствие недостаточности кровоснабжения (ишемии) участка мозговой ткани

По частоте возникновения геморрагические инсульты встречаются гораздо реже, чем ишемические, соответственно 15 и 85% случаев.

 

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ



Геморрагические инсульты подразделяются:

§ Паренхиматозные – кровоизлияния в вещество мозга

§ Субарахноидальные – кровоизлияния в субарахноидальное пространство

Паренхиматозное кровоизлияние является особо тяжелым видом инсульта с большой летальностью, около 70-80% пациентов погибают в первые сутки. Геморрагические инсульты могут возникать в любом возрасте, в том числе и в детском. При геморрагических инсультах имеются 2 критических периода на 5-8 сутки и 15-20 сутки. Средний медицинский персонал должен знать об этих критических периодах и особенно тщательно наблюдать за пациентами в эти сроки.

 

Причины кровоизлияния в мозг:



- Артериальная гипертензия;

- Сосудистые мальформации (аневризмы сосудов);

- Применение антикоагулянтов, тромболитических средств;

- Васкулиты;

 

 

Клиника: Начало заболевания внезапное, чаще возникает днем, без предвестников. Предрасполагающими факторами являются эмоциональное и физическое перенапряжение, натуживание, прием больших доз алкоголя и наркотиков.



Клинические проявления кровоизлияния в мозг определяются объемом излившийся крови, локализацией и темпом образования гематомы.

Характерна выраженная общемозговая симптоматика: сильная головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетением сознания от оглушенности до комы, значительное повышение АД, могут появляться судороги. При наступлении глубокой комы смерть может наступить в течение ближайших часов. У пациентов в коматозном состоянии учащенное шумное дыхание, тахикардия, может резко снизиться АД, речевой контакт невозможен, отсутствуют реакции на болевые раздражители. Лицо приобретает багрово-синюшный оттенок, кожные покровы покрываются потом, температура тела повышается. Возможно появление непроизвольного мочеиспускания и дефекации.

Самым распространенным очаговым симптомом является гемипарез (гемиплегия) – слабость или полное отсутствие движений половины тела, а также нарушение чувствительности по типу гемигипестезии и гемианестезии. Мышечный тонус на стороне паралича повышен, впоследствии формируются сгибательные контрактуры в руке и разгибательные в ноге, что приводит к своеобразной походке и позе Вернике-Манна («рука просит, нога косит»). При локализации гематомы в левом полушарии (у правшей) наблюдаются нарушение речи в виде афазии. Часто наблюдаются патологические рефлексы (симптом Бабинского), высокие сухожильные рефлексы, могут наблюдаться психические расстройства (зрительные и слуховые галлюцинации).

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – кровоизлияние в подпаутинное или субарахноидальное пространство.

Причины САК:

- разрыв аневризмы сосудов головного мозга (в 70% случаев);

- атеросклероз церебральных сосудов;

- гипертоническая болезнь;

Клиника: Начало внезапное, чаще днем без предвестников. Провоцирующими факторами являются подъем артериального давления, физическое перенапряжение, сильный кашель, натуживание, эмоциональное перенапряжение во время полового акта. Появляется резкая «кинжальная» головная боль, чаще в шейно-затылочной области, выраженная тошнота, рвота. Может отмечаться утрата сознания (вплоть до комы), психомоторное возбуждение, дезориентация. Характерно появление эпилептических припадков и менингиальной симптоматики (общая гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского). Очаговая симптоматика при САК носит преходящий и маловыраженный характер.

Для диагностики проводится люмбальная пункция. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) при САК вытекает под давлением с примесью свежей крови, а на 3-5 сутки появляется ксантохромия, т.е. приобретает оранжевый оттенок, из-за разрушения эритроцитов.

 

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ



Ишемический инсульт – возникает вследствие недостаточности кровоснабжения участка мозга.

Причины:


- артериальная гипертензия;

- атеросклероз сосудов головного мозга;

- тромбоэмболия.

 

Факторами, предрасполагающими к ишемии, служат: сахарный диабет, генетическая предрасположенность, вредные привычки, малоподвижный образ жизни, физическое и психическое перенапряжение, прием горячей ванны, кровопотери.



Ишемический инсульт развивается в возрасте 50-60 лет и старше.

Клиника. Начало, как правило, постепенное (при эмболии быстрое, почти мгновенное). При постепенном начале накануне появляются предвестники: онемение половины лица, руки, кратковременная слабость в руке и (или) ноге, преходящие нарушения речи, потемнение в глазах, двоение, головокружение. Затем чаще под утро или после сна все симптомы усиливаются. Очаговые симптомы преобладают над общемозговыми и зависят от локализации ишемии участка мозга, т.е. от поражения определенного сосудистого бассейна.

Наиболее часто поражается бассейн средней мозговой артерии. Клиническая картина очень разнообразна. Очаговые симптомы в виде гемипареза (гемиплегии) на противоположной очагу (участку ишемии) стороне. Мышечный тонус в парализованных конечностях повышен при этом в руке преобладает тонус сгибателей, а в ноге – разгибателей и у пациента формируется поза Вернике-Манна. Наблюдаются застойные явления в виде цианоза, отечности, похолодания пораженных конечностей. Чувствительные нарушения по типу гемигипестезии в противоположных очагу конечностях. При закупорке артерии левого полушария (у правшей) отмечаются афазии (моторные, сенсорные, смешанные), нарушение письма, чтения, счета, праксиса. Общемозговые симптомы, такие как головная боль, рвота, судороги малохарактерны. Сознание ясное, но при обширном очаге ишемии угнетается вплоть до комы.

Ишемический инсульт при закупорке позвоночных артерий приводит к возникновению стволовых и мозжечковых симптомов, т.е. отмечается головокружение, рвота, нистагм, атаксия, парез мышц глотки, гортани, мягкого неба приводит к развитию бульбарного синдрома, проявляющегося в виде дисфагии, дизартрии, дисфонии. На противоположной очагу стороне гемипарез (гемиплегия) и гемигипестезия (гемианестезия). Нарушается сердечная и дыхательная деятельность.

Закупорка базилярной артерии вызывает тяжелое состояние пациента и часто заканчивается летальным исходом. При этом нарушается сознание, появляются гемиплегии и тетраплегии конечностей, парез лицевого нерва, глазодвигательные расстройства, снижение болевой чувствительности, патологические рефлексы, гипертермия. Страдают жизненно важные функции организма (сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность).

 

 



ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

К группе хронических прогрессирующих заболеваний головного мозга относится дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ).



Дисциркуляторная энцефалопатия - это медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения мозга, приводящая к диффузным изменениям с нарушением мозговых функций.

Причины:


- атеросклероз;

- гипертоническая болезнь;

- аномалии позвоночных артерий

В зависимости от выраженности проявлений различают три стадии.

В 1 стадии появляются нарушение памяти на текущие события, внимания, головные боли, повышенная утомляемость, общая слабость, нарушение сна. Трудоспособность снижается незначительно, самообслуживание полностью сохранено. При неврологическом осмотре объективные расстройства незначительные в виде анизорефлексии, асимметрии лицевой мускулатуры, глазодвигательных нарушений.

Во 2 стадии память, интеллект, трудоспособность снижаются значительно. Частично нарушено самообслуживание. Неврологически отмечаются глазодвигательные нарушения, бульбарная симптоматика, неустойчивая походка и двигательные расстройства.

Для 3 стадии характерно появление признаков деменции (слабоумия). Отсутствует критика к своему состоянию, нарушается абстрактное мышление, сужается круг интересов, нарушается контакт с окружающими из-за заострения черт характера. Трудоспособность теряется, и постепенно утрачиваются и бытовые навыки, пациенты становятся беспомощны, теряют способность к самообслуживанию. В этой стадии со стороны медперсонала требуется особенно тщательный уход и контроль за пациентами. Неврологические нарушения более выраженные, чем при 2 стадии, отмечаются эпилептические припадки, обмороки, грубые мозжечковые расстройства, недержание мочи.

 

Диагностика нарушений мозгового кровообращения



1. Подробный анамнез заболевания.

2. Соматическое обследование пациента, включая ЭКГ.

3. Неврологическое обследование.

4. Люмбальная пункция.

5. Компьютерная томография (КТ).

6. Магнитно-резонансная томография (МРТ).

7. Эхоэнцефалография (Эхо-Эг).

8. Ангиография.

9. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов головного мозга.

10. Рентгенограмма черепа.

11. Исследование крови (общий анализ, содержание сахара, биохимический анализ, определение уровня свертываемости).

12. Осмотр окулиста (исследование глазного, полей зрения).

 

Терапевтические мероприятия при нарушениях мозгового кровообращения



Эффективность лечения и прогноз зависят от экстренной терапии, оказанной бригадой специализированной помощи, ранней госпитализации и интенсивной комплексной терапии в стационаре. Наиболее результативным считается начало лечения в первые 3-6 часов.

Лечебные мероприятия делят на две группы:

- базисная терапия, которую проводят при любом варианте инсульта

- дифференцированная терапия, которая зависит от характера инсульта



Основная задача базисной терапии – предупредить осложнения, вызывающие вторичные повреждения мозга. Состоит в следующем:

1. Поддержание дыхания. Обеспечение проходимости дыхательных путей и достаточной оксигенации (введение воздуховода, предупреждение западения языка, удаление слизи из дыхательных путей, подача увлажненного кислорода через носовой катетер или маску) по показаниям проводят интубацию, санацию трахеобронхиального дерева, ИВЛ.

2. Поддержание гемодинамики. В острой фазе инсульта пациентам следует регулярно измерять АД и пульс. В первые часы инсульта АД не следует снижать, если при ишемическом инсульте оно не превышает 200/100 мм.рт.ст., а при геморрагическом – 170/100 мм.рт.ст. Назначают гипотензивные препараты ( нифедипин, капотен, эналаприл). Не менее опасно при инсульте снижение АД, которое корригируют с помощью введения кристаллоидных и коллоидных растворов (0,9% раствор натрия хлорида, альбумин, полиглюкин, реополиглюкин) в сочетании с кортикостероидами и вазотониками. Необходимо помнить о возможности сердечной недостаточности (контроль ЭКГ) при наличии признаков сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), при аритмии – противоаритмические средства (верапамил, изоптин, обзидан).

3. Предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии и отека мозга. Назначают диуретики (маннитол, фуросемид) и кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон). Необходим обязательный контроль количества введенной и выделенной жидкости.

4. Поддержание водно-электролитного баланса. Основное правило инфузионной терапии при инсульте – поддержание нормоволемии.

5. Поддержание нормального уровня сахара в крови. Для мозга опасно как гипо, так и гипергликемия.

6. Предупреждение инфекционных осложнений. Внутрибольничная легочная инфекция – ведущая причина смерти пациентов на первой неделе после инсульта. Для ее предупреждения необходимо выполнения вибрационного массажа, дыхательной гимнастики, по возможности ранняя мобилизация пациента. Также следует предпринимать меры для предупреждения инфицирования мочевых путей.

7. Поддержание нормальной температуры тела. Повышение температуры выше 38С усугубляет повреждение мозга.

8. Питание пациента следует начинать с первых суток. Чтобы избежать аспирации, предварительно необходимо определить, нет ли у пациента дисфагии. При невозможности питания через рот прибегают к зондовому питанию, а при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта – к парентеральному.

9. Предупреждение пролежней.

10. Предупреждение контрактур. В острой фазе инсульта проводят лечение положением, т.е. парализованные конечности укладывают в физиологическое положение. Обязательно проводятся ЛФК и массаж и по возможности ранняя мобилизация пациента.

Симптоматическая терапия: при болевом синдроме назначают анальгетики; при судорогах – реланиум, фенобарбитал; при психомоторном возбуждении, нарушении сна применяют реланиум, галоперидол; при тошноте, рвоте назначают церукал, торекан.



Дифференциальная терапия

При ишемическом инсульте необходимо введение антикоагулянтов (гепарин), антиагрегантов (аспирин), препаратов улучшающих кровоснабжение мозга (кавинтон, пентоксифилин), препараты предупреждающие повреждение мозга – нейропротекторы (пирацетам, церебролизин, глиатилин), антиоксиданты (витамин Е, мексидол).

При геморрагическом инсульте терапия направлена на остановку кровотечения, устранение отека мозга, внутричерепной гипертензии и восстановление жизненно важных функций организма. Необходим строгий постельный режим, пациенту необходимо создать полный покой, исключить натуживание. При гематомах, угрожающих жизни пациенту (более 50 мл излившейся крови) показано их хирургическое удаление. Применяются гемостатические средства (дицинон, викасол). Для профилактики ангиоспазма назначают нимодипин.

По окончании лечения острой фазы инсульта необходимо обязательное восстановительное лечение в условиях отделения нейрореабилитации, реабилитационных центрах при поликлиниках, санаторно-курортное лечение.

 

ПРОФИЛАКТИКА



Первичная профилактика – выявление и лечение основных заболеваний, при которых развивается цереброваскулярная патология.

Вторичная профилактика:

- своевременная диагностика и лечение нарушений мозгового кровообращения;

- диспансеризация пациентов, соблюдение сроков наблюдения, своевременная коррекция лечебных мероприятий.

 

Последствия сосудистой патологии для пациентов



 

- Нарушение двигательных функций наблюдается у 40-50% пациентов

а) парезы или параличи конечностей. В зависимости от выраженности и локализации пареза снижается или полностью нарушается способность к передвижению, самообслуживанию, пользованию транспортом.

б) экстрапирамидные двигательные нарушения (сосудистый паркинсонизм, экстрапирамидные гиперкинезы).

в) мозжечковые нарушения.

- Нарушение зрительных функций наблюдается у 10-15% пациентов. Проявляется снижением остроты зрения, слепотой.

- Нарушение высших мозговых функций, чаще всего проявляется афазией.

- Эпилептические припадки наблюдаются у 6-10% пациентов.

- Нарушение психических функций. Может проявляться как астеническим синдромом, так и сосудистой деменцией. Страдают память, интеллект, нарушается способность к абстрагированию, обобщению, логическим умозаключениям. Нарушается ориентировка в месте, времени.

 



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница