Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология



страница2/3
Дата27.04.2016
Размер0.58 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3

CEA = (DC1 - DC2) / (Ef1- Ef2)

где: CEA– соотношение дополнительных затрат и эффективности;

DC1 – прямые затраты первого метода лечения;

DC2 – прямые затраты второго метода лечения;

Ef1 – эффективность первого метода лечения;

Ef2 – эффективность второго метода лечения.

Для оценки полученных показателей терапии БА с включением фармакологической коррекции ТДР в сравнении со стандартной терапией было выполнено прогностическое моделирование показателей с помощью модели Маркова. В качестве основы была использована апробированная модель прогрессирования БА, разработанная О.А. Немченко с соавторами (Национальный фармацевтический университет, Украина). В данной модели авторами анализировалось 11 возможных переходных состояний, в том числе: амбулаторная (А), стационарная (С) и неотложная (Н) помощь, а также ремиссия (Р). Модель была адаптирована для отечественной системы здравоохранения.
Методы статистической обработки результатов исследования.

Обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и непараметрической статистики. Полученные результаты были представлены в виде средней с учетом ошибки репрезентативности и доли вхождения явления. Для оценки достоверности различий показателей применяли t-критерий Стьюдента, χ2-критерий Пирсона, для альтернативных признаков – -критерий. Корреляционный анализ осуществляли по методу Пирсона. Статистически значимыми считали отклонения при р<0,05. Была использована программа статистической обработки данных SPSS Statistics и табличный процессор Microsoft Excel.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования для оценки уровня распространенности и выявляемости ТДР у больных БА, а также определения наиболее часто назначаемых препаратов для лечения соматогенных депрессий было проведено анкетирование врачей терапевтического профиля и специалистов психиатрической службы с помощью разработанных опросников. Среди врачей терапевтического профиля в опросе участвовало 150 человек, из них 70,9% участковые терапевты городских и районных поликлиник, а 29,1% - врачи стационара. Средний возраст врачей составил 46,3 лет. Среди опрошенных, врачи без квалификационной категории составили 47 человек (42,7%), 1-й или 2-й категории – 31 (28,2%), высшей категории – 32 (29,1%).

Анкетирование показало, что практически все респонденты (89,3%) в своей клинической практике неоднократно встречали больных БА, у которых на основании осмотра и анамнеза выявлялось наличие АР. Однако диагноз ТДР выставляли только лишь 31 (21,4%) из опрошенных врачей. Крайне важно отметить, что 77,8% врачей-терапевтов, которые ставили диагноз депрессии, имели 1-ю или высшую квалификационную категорию. Среди причин, по которым врачи-терапевты не считали необходимым выставлять диагноз ТДР на первом месте (54,4%) было недостаточное количество данных и апробированных методик для верификации диагноза.

Кроме того, до сих пор существует предубежденность больных относительно диагноза ТДР, что препятствует обращению пациентов с психосоматическими состояниями к соответствующим специалистам. Среди причин, по которым врачи не выставляли диагноз ТДР, нежелание пациента встречалось более чем в 14% случаев.

Несмотря на то, что 121 (86,4%) врач признал целесообразность дополнительно к стандартной терапии назначение антидепрессантов больным БА с признаками ТДР, лишь 48 (32,9%) опрошенных в собственной клинической практике назначают какие-либо антидепрессанты. При этом самыми распространенными группами используемых препаратов являются трициклические антидепрессанты и СИОЗС (58,3%).

Также было проведено анкетирование врачей-психиатров. Большинство респондентов (90%) отмечали, что больные с соматогенными ТДР встречаются достаточно часто. В основном (75%) это депрессия средней степени тяжести. Такие пациенты попадают на прием к психиатру преимущественно самообращением (55,6%) или по направлению от участкового терапевта (33,2%).

По мнению 62% врачей-психиатров, терапевт может поставить соответствующий адекватный диагноз ТДР. Однако, подавляющее большинство респондентов (87,5%) указало, что врач-терапевт не может самостоятельно проводить коррекцию соматогенных ТДР. Среди препаратов, которые могут назначаться врачом-терапевтом, большинство опрошенных (82,4%) отметило препараты растительного происхождения или гомеопатические средства. СИОЗС выбрали только 12,2% респондентов.

Врачи-психиатры пациентам с соматогенными ТДР преимущественно назначают трициклические антидепрессанты (66,7%) и СИОЗС (22,2%).

Таким образом, анкетирование позволило выявить достаточно высокую распространенность и при этом низкий уровень выявляемости ТДР у больных БА, а также определить наиболее часто назначаемые препараты для лечения соматогенных депрессий врачами терапевтического профиля и специалистами психиатрической службы. Полученные результаты стали отправной точкой в проведении следующего клинического этапа исследования.



На втором этапе работы при проведении клинического исследования первоначально выполнялась оценка психоэмоционального и клинического состояния больных, с учетом наличия или отсутствия у них ТДР.

В
результате скринингового обследования 150 больных БА какие-либо ТДР по шкале HADS были выявлены у 67 пациентов (44,7%). При этом тревожность присутствовала у 66 больных (44%), а депрессивные расстройства – у 67 человек (44,67%). Среди 66 пациентов с тревожными расстройствами, клинически-выраженные расстройства были диагностированы у 25 больных (37,88%). Из 67 пациентов с депрессивными расстройствами клинически-выраженная депрессия наблюдалась у 29 больных (43,28%). По результатам скрининга с помощью опросника BDI (рис. 1) депрессия легкой степени присутствовала у 19 пациентов (16%) из общего числа опрошенных, умеренной выраженности – у 27 (18%) и выраженная депрессия - у 5 больных БА (10,3%).


В соответствие с критериями включения, для участия в исследовании было выбрано 95 больных БА. Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на 2 группы с помощью стратификации по признаку наличия или отсутствия ТДР. Группа 1 (n=65) состояла из больных БА с сопутствующими ТДР. Группа 2 (n=30) состояла из больных БА без ТДР. Пациенты обеих групп имели верифицированный диагноз БА средней степени тяжести в стадии ремиссии и были сопоставимы по полу и возрасту.

Все пациенты получали стандартную противоастматическую терапию (Step 3, Step 4 по GINA). Структура использованных препаратов представлена в табл. 1 и 2.


Таблица 1.

Структура базисной противоастматической терапии

и затраты на ее проведение

МНН

Торговое название

Доза препарата (мкг)

Средняя суточная доза (мкг)

Стоимость
1 мкг (руб.)

Средняя суточная стоимость (руб.)

Ингаляционные глюкокортикоиды

Беклометазон

Беклазон

100

450,0

0,029

10,45

250

0,019

Беклазон Эко

100

500,0

0,034

14,13

250

0,020

Будесонид

Пульмикорт Турбухалер

200

400,0

0,039

15,68

Симбикорт Турбухалер

80

240,0

0,194

36,19

160

0,129

Форадил Комби

200

640,0

0,095

55,09

400

0,058

Флутиказон

Серетид

125

600,0

0,081

45,68

250

0,071

Серетид Мультидиск

100

375,0

0,128

43,42

250

0,092

β2-агонисты длительного действия

Сальметерол

Серетид

25

90,0

0,077

7,00

Серетид Мультидиск

50

150,0

0,119

18,27

Формотерол

Оксис Турбухалер

4,5

12,0

3,134

34,88

9

2,679

Симбикорт Турбухалер

4,5

9,0

0,162

1,46

Форадил

12

40,8

1,791

73,70

Форадил Комби

12

33,6

0,088

3,03

Таблица 2.



Структура ЛС, применявшихся для купирования приступов астмы

и показатели стоимости их доз

МНН

Торговое название

Доза препарата (мкг)

Средняя суточная потребность в бронхолитиках (доз в сутки)

Стоимость одной дозы (руб.)

Группа 1а

Группа 1б

Исход

5 нед.

10 нед.

Исход.

5 нед.

10 нед.

Ипратропия бромид

Атровент Н

20

4,25

3,17

2,67

3,56

3,67

3,56

1,81

Ипратропия бромид + Фенотерол

Беродуал Н

20

2,60

2,25

2,00

4,00

4,00

3,75

2,41

Сальбутамол

Вентолин

100

4,50

3,50

4,00

3,75

3,25

3,25

0,75

Анализ показал, что в группе больных с сопутствующими ТДР преобладали пациенты с более тяжелым течением БА, обладающим менее выраженной сезонностью и большей длительностью, как самого заболевания, так и обострений (табл. 3). При этом с увеличением длительности заболевания сезонность обострений уменьшалась, и астма приобретала круглогодичное течение. Эти данные косвенно указывают на то, что длительно текущая БА повышает риск развития ТДР.


Таблица 3.

Длительность БА и сезонность обострений

Показатель

Больные с ТДР

(группа 1а и 1б) n=65



Больные без ТДР

(группа 2) n=30



Длительность БА







< 3 лет

4 (6,2%)

10 (33,3%)

3-6 лет

22 (33,8%)

14 (46,7%)

7-10 лет

30 (46,2%)

6 (20,0%)

> 10 лет

9 (13,8%)

0 (0,0%)

Сезонность обострений







есть

25 (38,5%)

19 (63,3%)

нет

40 (61,5%)

11 (36,7%)

Средняя длительность обострений (нед.)

4,95 ± 0,37

3,40 ± 0,30

– различия между группами достоверны по критерию χ2 при α<0,05

– различия между группами достоверны по t - критерию Стьюдента с уровнем р<0,05
Сравнительная характеристика исходных показателей ФВД у обследованных пациентов представлена ниже (табл. 4). Исходные показатели ФВД оказались достоверно ниже у больных 1а и 1б группы по сравнению с показателями 2 группы, что свидетельствует о более тяжелом течении БА ассоциированной с ТДР.

Таблица 4.



Исходные показатели ФВД (в % от должного)

Показатель

Больные с ТДР

(группа 1а и 1б) n=65



Больные без ТДР

(группа 2) n=30



ЖЕЛ

92,08 ± 1,58

95,15 ± 1,43

ФЖЕЛ

95,19 ± 0,92

94,52 ± 2,13

ОФВ1

75,00 ± 1,67

80,10 ± 1,75

ОФВ1/ФЖЕЛ

77,50 ± 2,01

83,25 ± 2,63

ПОС

73,73 ± 2,95

85,89 ± 2,29

МОС-25

68,88 ± 2,33

80,39 ± 2,68

МОС-50

74,67 ± 2,73

83,60 ± 1,94

МОС-75

83,21 ± 2,11

89,96 ± 3,24

СОС 25-75

76,21 ± 2,39

84,64 ± 2,36

СОС 75-85

89,16 ± 2,01

95,79 ± 2,77

– различия достоверны между основной и контрольной группой по t-критерию Стьюдента (T-test) с уровнем р<0,05
Анализ стандартной терапии обследованных больных БА показал, что все пациенты в 100% случаев (n=95) применяли β2-агонисты короткого действия. Кратность приема варьировала в зависимости от степени ДН и длительности обострений. Было обнаружено, что потребность в лекарственной терапии у пациентов группы 1а и 1б достоверно выше (р=0,043), по сравнению с больными группы 2. Так, суточная потребность применения короткодействующих β2-агонистов в группах пациентов с ТДР составила 3,72 ± 0,23 ингаляций в сутки, а в контрольной группе кратность их применения составила 2,64 ± 0,14. При этом была выявлена прямая корреляционная связь средней величины между длительностью обострений и потребностью в β2-агонистах короткого действия (r = 0,52, р<0,05).

На протяжении всего исследования проводилась оценка КЖ в зависимости от наличия или отсутствия у пациентов сопутствующих ТДР. Исходно отмечался низкий уровень КЖ, особенно при наличии у пациентов сопутствующих ТДР. Было установлено, что по данным неспецифического опросника MOS SF-36 у пациентов с БА контрольной группы (без депрессивных расстройств) исходно КЖ оказалось достоверно выше, чем у больных 1а и 1б группы (общий балл 58,21 ± 3,12 и 46,24 ± 2,65 соответственно, p<0,05). Достоверные различия между группами также были выявлены и по отдельным шкалам опросника SF-36 (табл. 5).


Таблица 5.



Уровень КЖ у больных БА по опроснику MOS SF-36

Шкалы MOS SF-36

Больные с ТДР

(группа 1а и 1б) n=65



Больные без ТДР

(группа 2) n=30



Общий балл

46,24±2,65

58,21±3,12

Физическое здоровье

12,62±0,85

13,82±0,56

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием

4,53±0,35

6,24±0,38

Шкала боли

4,32±0,54

4,25±0,72

Общее здоровье

6,74±0,84

6,96±0,38

Жизнелюбие

5,82±0,51

7,28±0,43

Социальное функционирование

2,32±0,12

2,62±0,51

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

3,34±0,46

5,14±0,37

Психическое здоровье

9,68±0,26

12,23±0,49

– достоверность различий между группами (p<0,05).
В результате анализа корреляционных связей между уровнем КЖ и депрессией у пациентов с БА и сопутствующими ТДР выявлена умеренная обратная корреляционная зависимость между уровнем КЖ по опроснику MOS SF-36 и средним баллом по шкале HADS (r = –0,36, р<0,05).

На следующем этапе работы при проведении клинического исследования также оценивалось влияние коррекции ТДР у пациентов с БА на тяжесть клинических проявлений БА, уровень ее контроля и КЖ этих пациентов. Для этого сравнивались соответствующие показатели у 65 больных БА, имеющих ТДР. Предварительно эти пациенты были разделены на две группы. В 1а (основной) группе n=35, на фоне стандартной противоастматической терапии проводилась фармакологическая коррекция ТДР флувоксамином. В группе сравнения 1б (дополнительной) n=30 пациенты получали только стандартную противоастматическую терапию, а для коррекции АР применяли аутотренинг. Больные данных групп были сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести БА и показателям ФВД. Выраженность депрессивных расстройств перед началом лечения у пациентов 1а и 1б групп также достоверно не отличалась.

Анализ клинического состояния пациентов проводился перед началом лечения, через 5 и 10 недель лечения. Оценивалась переносимость флувоксамина, побочные эффекты, динамика ТДР, клиническая картина БА (количество дневных и ночных приступов, суточная лабильность бронхов, параметры ФВД, потребность в противоастматической терапии).

Все больные получали стандартную противоастматическую терапию.

Проведенное обследование показало, что переносимость флувоксамина у больных БА на фоне применения антиастматических препаратов была в целом хорошей. Пациенты не отмечали вялости и сонливости в дневное время. Из НЛР у 3 больных (8,6%) появилась тошнота и чувство дискомфорта в животе, которые не потребовали отмены флувоксамина и прошли самостоятельно к концу первой недели лечения. У 4 пациентов (11,4%) появились выраженные головные боли, и препарат был отменен на 8-е сутки терапии. У 1 пациента (2,9%) возникла диарея, что также потребовало отмены препарата на 9-й день лечения. У 27 пациентов (77,1%) психотропная терапия флувоксамином прошла без НЛР. Таким образом, к концу периода наблюдения количество пациентов в группе 1а составляло 30 человек, в группе 1б – 30 человек.

Данные, полученные в начале периода наблюдения, выявили, что у пациентов 1а и 1б группы преимущественно отмечалось сочетание тревожных и депрессивных расстройств. По данным шкалы HADS уровень тревоги составлял 10,65 ± 1,63, уровень депрессии – 10,46 ± 2,47 баллов. Показатель депрессивного расстройства в соответствии с критериями опросника BDI в среднем составлял у этих пациентов 17,92 ± 1,90 баллов.

Терапевтический эффект флувоксамина наблюдался на 7-12-е сутки от начала приема. Отмечалось снижение уровня тревоги, сглаживались суточные колебания настроения, уменьшались соматические проявления депрессии. В результате лечения улучшение психического состояния выявлено у всех 30 больных. При этом у 23 (76,7%) больных имело место значительное улучшение состояния (полная ремиссия тревоги и депрессии) и у 7 (23,3%) больных – улучшение состояния, заключавшееся в частичной редукции симптомов ТДР. Через 5 и 10 недель лечения в группе больных, получавших флувоксамин, наблюдалось достоверное снижение (р<0,05) среднего балла уровня депрессии и тревоги по шкалам BDI и HADS, тогда как в группе больных, не получавших препарат, достоверного эффекта в отношении уменьшения выраженности аффективной симптоматики не отмечалось (табл. 6). Таким образом, несмотря на проведение адекватной противоастматической терапии всем пациентам, бόльшая выраженность ТДР отмечалась в группе больных, не получавших флувоксамин.
Таблица 6.

Динамика показателей тревожно-депрессивных расстройств




Группа №1а

(больные БА, получавшие стандартную противоастматическую терапию и флувоксамин) n=30



Группа №1б

(больные БА, получавшие лишь стандартную противоастматическую терапию) n=30



исходно

5 недель

10 недель

%

исходно

5 недель

10 недель

%

Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (средний балл)

уровень тревоги

11,38±0,90

8,58±0,60

7,17±0,58●▲

-37,0

11,64±1,21

10,53±2,62

12,34±0,98

6,0

уровень депрессии

10,25±0,75

8,33±0,49

6,67±0,61●▲

-35,0

11,55±0,80

11,98±1,39

10,12±2,12

-12,3

Опросник депрессии Бека BDI (средний балл)

когнитивно-аффек-тивная субшкала

10,63±1,28

6,67±0,43

5,50±0,40●▲

-48,2

9,91±0,64

8,63±1,32

9,52±0,89

-3,9

субшкала соматичес-ких проявлений депрессии

7,75±1,45

7,42±0,64

4,83±0,44●▲

-37,6

9,18±0,69

9,11±2,24

9,68±1,52

5,4

общий балл

18,38±2,48

14,08±0,88

10,33±0,64●▲

-43,8

19,09±1,01

17,82±1,72

19,20±1,79

0,6

% = (10 недель - исходно) / исходно

– достоверность различий в группе по сравнению с исходными значениями (p<0,05);

– достоверность различий между группами 1а и 1б (p<0,05).

– достоверность различий между процентными долями групп (p<0,05);

Различия достоверны по Т - критерию (Mann-Whitney test)


Таблица 7.

Динамика показателей ФВД




Группа №1а

(больные БА, получавшие стандартную противоастматическую терапию и флувоксамин) n=30



Группа №1б

(больные БА, получавшие только стандартную противоастматическую терапию) n=30



исходно

5 недель

10 недель

%

исходно

5 недель

10 недель

%

ЖЕЛ

93,28±1,17

92,50±2,18

92,66±2,26

-0,7

91,58±2,59

98,68±3,93

96,89±1,54

5,8

ФЖЕЛ

94,01±1,05

93,80±1,11

96,09±1,40

2,2

93,80±1,10

92,27±3,11

93,21±2,88

-0,6

ОФВ1

74,66±2,32

77,54±3,07

85,71±3,75

14,8

73,86±2,71

80,57±1,94

79,91±2,59

8,2

ОФВ1/ФЖЕЛ

76,29±2,57

79,33±3,23

89,04±3,37

16,7

73,70±2,88

76,28±3,52

78,37±4,45

6,3

ПОС

71,62±5,97

86,28±2,17

93,44±3,45●▲

30,5

74,88±4,33

79,67±2,27

80,28±2,02

7,2

МОС-25

68,75±4,13

76,87±1,96

88,14±3,60●▲

28,2

68,29±3,05

72,61±3,62

76,67±2,63

12,3

МОС-50

72,82±5,06

75,39±1,24

78,44±3,79

7,7

73,23±4,33

81,31±2,99

78,26±3,56

6,9

МОС-75

79,25±3,94

82,30±2,71

87,66±4,18

10,6

82,54±2,58

84,12±3,81

88,61±2,91

7,3

СОС 25-75

73,86±4,49

83,61±1,21

89,91±1,94●▲

21,7

76,03±3,61

76,35±2,53

78,72±3,81

3,5

СОС 75-85

87,70±3,73

89,65±2,50

88,16±1,80

0,5

86,30±2,76

89,64±3,15

91,83±2,05

6,4

% = (10 недель - исходно) / исходно

- достоверность различий в группе по сравнению с исходными значениями (p<0,05);

- достоверность различий между группами 1а и 1б (p<0,05);

- достоверность различий между процентными долями групп (p<0,05);

Различия достоверны по Т - критерию (Mann-Whitney test).


Далее было проанализировано влияние фармакологической коррекции ТДР при их выявлении у пациентов с БА, получающих стандартную противоастматическую терапию. Поскольку практически у всех больных БА в обследуемых группах в течение периода наблюдения (10 недель) был достигнут контроль над астмой, отмечался рост показателей ФВД. При этом в группе больных, получавших флувоксамин, через пять недель лечения наблюдалась устойчивая тенденция к увеличению всех основных параметров ФВД, а к десятой неделе эти показатели были выше 80% от индивидуальной нормы и достигли достоверного уровня различий (табл. 7).

Кроме того, в результате фармакологической коррекции ТДР с включением флувоксамина уменьшилась потребность в лекарственной терапии БА, а также снизилась тяжесть и выраженность симптомов астмы (рис. 2).

В
группе 1а потребность в короткодействующих β2-агонистах достоверно сократилась на 28,6% (p=0,035), тогда как в группе 1б это сокращение было незначительным и составляло 4,8%. Также в группе 1а отмечалось снижение среднего балла по шкале дневных и ночных симптомов на 14,1% и 20,5% соответственно. В группе 1б снижение было выражено в меньшей степени.

Результаты проводимой терапии показали, что исходно у пациентов с ТДР (1а и 1б группы) по сравнению с контрольной группой наблюдались достоверно более низкие показатели ФВД. Через 10 недель наблюдения показатели спирометрии пациентов 1а группы достигли уровня контрольной группы (табл. 8).


Таблица 8.

Сравнение показателей ФВД в изучаемых группах




Исходные показатели

Через 10 недель терапии

Группа №1а

(основная) n=30



Группа №2

(контрольная) n=30



Группа №1а

(основная) n=30



Группа №2

(контрольная) n=30



ЖЕЛ

93,28±1,17

95,41±1,22

91,66±2,26

95,78±4,23

ФЖЕЛ

94,01±1,05

96,03±1,91

96,09±1,40

99,28±2,83

ОФВ1

74,66±2,32

80,54±1,56

85,71±3,75

90,21±2,36

ОФВ1/ФЖЕЛ

76,29±2,57

83,80±2,38

89,04±3,37

96,28±1,32

ПОС

71,62±5,97●▲

84,63±2,06

93,44±3,45

79,67±2,27

МОС-25

68,75±4,13●▲

78,93±2,67

88,14±3,60

82,34±5,12

МОС-50

72,82±5,06

83,85±1,68

78,44±3,79

88,21±1,65

МОС-75

79,25±3,94

90,58±2,85

87,66±4,18

90,72±2,61

СОС 25-75

73,86±4,49●▲

84,50±2,09

89,91±1,94●▲

96,65±3,53

СОС 75-85

87,70±3,73

96,67±2,39

88,16±1,80

89,74±2,19

- достоверность различий в группе по сравнению с исходными значениями (p<0,001);

- достоверность различий между группами (p<0,05).

Различия достоверны по Т-критерию (Mann-Whitney test)


Таким образом, применение флувоксамина в комплексном лечении больных БА с ТДР приводило не только к улучшению психоэмоционального состояния, но и способствовало снижению выраженности симптомов астмы и позволяло достичь более высоких показателей ФВД в короткие сроки. Это, вероятно, было обусловлено устранением или снижением выраженности ТДР.

Анализ динамики КЖ больных БА с сопутствующими ТДР на фоне фармакологической коррекции ТДР с включением флувоксамина выявил, что у пациентов 1а группы, по результатам опросника MOS SF-36 к пятой неделе исследования наметилась устойчивая тенденция к увеличению всех показателей КЖ. К десятой неделе наблюдения в 1а группе эти показатели достоверно возросли на 37,8% по сравнению с исходным уровнем (с 49,37 ± 2,65 до 68,72 ± 8,39), в 1б группе, получавшей только стандартную противоастматическую терапию, наблюдалось повышение КЖ на 8,6% (с 47,91 ± 2,75 до 52,01 ± 2,56), что не являлось достоверным. Различия между группами по процентным долям и бальным показателям в конце исследования были достоверными (табл. 9).

Таблица 9.

Динамика показателей качества жизни

Показатели

Группа №1а

(больные БА, получавшие стандартную противоастматическую терапию и флувоксамин) n=30, баллы



Группа №1б

(больные БА, получавшие только стандартную противоастматическую терапию) n=30, баллы



исходно

5 недель

10 недель

%

исходно

5 недель

10 недель

%

Общий балл

49,37±2,65

59,20±7,04

68,72±8,39●▲

37,8

47,91±2,75

49,95±0,40

52,01±2,56

8,6

Физическое здоровье

12,62±0,85

15,32±2,55

16,26±2,35

28,8

12,76±0,30

12,98±2,39

13,37±2,35

4,8

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием

4,53±0,35

5,25±0,91

6,27±0,65

38,4

4,55±0,29

5,13±0,77

5,28±0,75

16,0

Шкала боли

4,32±0,54

5,23±1,15

6,12±1,02

41,7

3,46±0,30

4,36±1,00

4,11±1,00

18,8

Общее здоровье

6,74±0,84

7,90±1,23

8,36±1,12

24,0

6,54±0,50

5,86±1,23

6,86±1,16

4,9

Жизнелюбие

5,82±0,51

6,11±0,70

7,85±0,78

22,9

5,27±0,40

5,12±0,78

6,09±0,59

15,6

Соц. функционирование

2,32±0,12

4,24±0,54

3,84±0,64

65,5

2,26±0,10

3,31±0,59

2,82±0,62

24,8

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональ-ным состоянием

3,34±0,46

4,98±1,17

5,76±0,35●▲

72,5

3,58±0,20

4,23±1,00

3,50±0,99

-2,2

Психическое здоровье

9,68±0,26

10,17±0,40

14,26±0,98●▲

47,3

9,49±0,70

8,96±0,76

9,98±0,11

5,2

% = (10 недель - исходно) / исходно

- достоверность различий в группе по сравнению с исходными значениями (p<0,05);

- достоверность различий между группами 1а и 1б (p<0,05);

- достоверность различий между процентными долями групп (p<0,05);

Различия достоверны по Т - критерию (Mann-Whitney test).


Наиболее значимые различия в конце периода наблюдения, носившие достоверный характер, отмечались между двумя группами по шкале социального функционирования (увеличение на 65,5% в 1а группе, против 24,8% в 1б группе), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (72,5% и 2,2% соответственно), и шкале психического здоровья (47,3% и 5,2% соответственно).

Таким образом, результаты проведенного клинического исследования показали, что у больных БА средней степени тяжести с сопутствующими ТДР по сравнению с пациентами с БА, но без ТДР, отмечались более выраженные нарушения ФВД и более низкий уровень КЖ. Эти показатели улучшались на фоне коррекции ТДР с помощью флувоксамина. Кроме того, данное лечение способствовало оптимизации фармакотерапии БА, заключавшейся в снижении потребности в ЛС, необходимых для купирования приступов астмы.



На третьем этапе работы для оценки экономической целесообразности фармакологической коррекции ТДР при их выявлении у пациентов с БА, получающих стандартную противоастматическую терапию, было выполнено фармакоэкономическое исследование.

Первоначально выполнялась разработка методологии агрегации данных по заболеваемости взрослого населения Волгоградской области, составление прогноза потребления ЛС по больничной и внебольничной заболеваемости, а также осуществлялся расчет затрат на лекарственную терапию.

Уровень первичной заболеваемости взрослого населения за изучаемый период колебался в пределах 487-653‰. Данный показатель, в среднем, соответствует общероссийскому (560‰) (Иванова А.Е., Павлов Н.Б., Михайлов А.Ю., 2011). Общая заболеваемость (болезненность) взрослого населения составляла за изучаемый период от 1379‰ до 1468‰, что также в среднем соответствует общероссийским показателям (1400‰). В структуре первичной заболеваемости взрослого населения на момент проведения исследования, болезни органов дыхания составляли 26,4%, а в структуре общей заболеваемости находились на втором месте (14,8%) после болезней системы кровообращения (18,7%) (табл. 10).

Таблица 10.



Показатели заболеваемости населения Волгоградской области.

Показатель

Значение за изучаемый период

Первичная заболеваемость: 487 - 653‰




болезни органов дыхания

26,4%

травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин

15,6%

болезни мочеполовой системы

9,3%

прочие заболевания

65,7%

Общая заболеваемость: 1379 - 1468‰




болезни системы кровообращения

18,7%

болезни органов дыхания

14,8%

болезни костно-мышечной системы

9,2%

прочие заболевания

57,3%

На основании полученных данных было выполнено моделирование динамики годового прироста уровня заболеваемости и изменения ее структуры. Расчет проводился с помощью линейных дисперсионных моделей отдельно для условий амбулаторно-поликлинического звена и стационара. Это было связано с различными методиками последующего расчета затрат на фармакотерапию. Было показано, что динамика роста первичной заболеваемости составила 0,3%, в то время как среднегодовой прирост общей заболеваемости составил 1,4%, что свидетельствует о доминировании хронических заболеваний. Изучение динамики заболеваемости органов дыхания показало, что в условиях амбулаторно-поликлинического звена наибольший прирост отмечался по уровню заболеваемости БА, который в среднем составил 0,7% в год. Уровень заболеваемости БА, ассоциированной с различными аллергическими заболеваниями, рос более интенсивно и составлял 1,7% в год.

Расчет затрат на фармакотерапию при лечении пациентов осуществлялся с помощью ATC/DDD анализа на основании данных персонифицированного учета ТФОМС Волгоградской области. Усредненные значения стоимости лечения для пациентов с заболеваниями органов дыхания составляли 5382,78 рублей на период 2004 года. Ежегодный прирост этих затрат в условиях амбулаторно-поликлинического звена также носил нелинейный характер и в среднем составил 2,3%. Для стационарных условий этот показатель был равен 3,1%.

При сопоставлении данных о приросте заболеваемости и объеме затрат на лечение обнаруживается бόльший рост последних. Это различие отмечалось при лечении пациентов с заболеваниями органов дыхания в условиях амбулаторно-поликлинического звена (0,6%). Возможно, такое различие объясняется инфляционными процессами и возрастанием стоимости препаратов и может использоваться как поправочный коэффициент при расчете стоимости предстоящего лечения.

Затем был выполнен фармакоэкономический анализ результатов коррекции ТДР при их выявлении у пациентов с БА, получающих стандартную противоастматическую терапию. Для этого использовался метод «затраты - эффективность» и инкрементальный анализ. Также было выполнено прогностическое моделирование показателей с помощью модели Маркова.

При расчете затрат на фармакотерапию БА учитывались данные о структуре используемых препаратов, полученные на предыдущем этапе исследования (табл. 1 и 2). Исходя из того, что все пациенты получали однотипную базисную терапию, включающую ингаляционные глюкокортикостероиды и β2-агонисты длительного действия, стоимость этой терапии за период наблюдения составила 4575,45 ± 790,53 руб. на одного пациента. При проведении клинического исследования у пациентов 1а группы, которым в дополнение к стандартной противоастматической терапии проводилась фармакологическая коррекция ТДР, было выявлено достоверное снижение потребности в бронхолитиках короткого действия на 28,6%. В тоже время у пациентов 1б группы, получавших только стандартную терапию, это снижение составляло 3,5% и не являлось достоверным. В результате, усредненные затраты на стандартную противоастматическую терапию, включавшую ингаляционные глюкокортикостероиды, β2-агонисты длительного действия и короткодействующие бронхолитики, за период наблюдения в группе 1а составили 4913,53 ± 975,91 руб., а в группе 1б – 5007,06 ± 812,73 руб. В группе 1а также были затраты и на фармакотерапию ТДР. Поскольку в работе использовался флувоксамин под торговым названием Феварин (Abbott Healthcare SAS, Holland) в дозе 50 мг 1 раз в сутки в течение 1 недели и далее 100 мг 1 раз в сутки в течение 9 недель, расчет затрат при его применении осуществлялся исходя из того, что в упаковке два блистера по 15 таблеток, средняя стоимость упаковки Феварина на момент исследования была 597,62 ± 13,78 руб., следовательно, стоимость 1 мг препарата составляла 0,19 руб., а затраты на терапию флувоксамином за весь период его назначения были равны 1324,72 ± 143,78 руб. Таким образом, общая стоимость терапии БА с включением фармакологической коррекции ТДР в 1а группе составляла 6238,25 ± 1468,2 руб. на одного больного. В группе 1б затраты ограничивались лишь стандартной противоастматической терапией и составляли, как было показано выше, 5007,06 ± 812,73 руб. соответственно.

В качестве критериев эффективности использовались показатели, полученные на клиническом этапе работы. Расчет CEA производился по показателям динамики ОФВ1, ПОС, среднего балла по шкале дневных и ночных симптомов астмы, общего балла по опроснику КЖ. Выбор этих показателей был обусловлен их клинической значимостью, а также тем, что их динамика была наиболее выражена за период наблюдения и носила достоверный характер. Результаты анализа представлены в табл. 11.

Таблица 11.



Результаты фармакоэкономического анализа с помощью

метода «затраты – эффективность».

Показатель

Соотношение затраты - эффективность,

где в качестве критерия эффективность используется

ОФВ1%

ПОС%

дневн.симпт%

ночн.симпт%

КЖ%

Группа №1а (больные БА, получавшие стандартную противоастматическую терапию и флувоксамин) n=30

421,50

204,53

442,43

304,30

159,14

Группа №1б (больные БА, получавшие только стандартную противоастматическую терапию) n=30

610,62

8345,09

3338,04

1001,41

625,88

Таким образом, по представленным показателям эффективности терапия БА с включением фармакологической коррекции ТДР флувоксамином является экономически обоснованной.

В связи с тем, что фармакологическая коррекция ТДР требовала дополнительных затрат, был проведен инкрементальный анализ, который позволил определить прибавленную стоимость (incremental cost), т.е. стоимость дополнительных преимуществ более дорогого метода. В том случае, когда в качестве критерия рассматривался прирост ОФВ1, прибавленная стоимость CEA составила 186,5 руб., прирост ПОС – 41,2 руб., а увеличение общего балла по опроснику КЖ – 39,5 руб.

Как было показано на втором этапе работы, устранение или снижение выраженности ТДР не только снижает потребность в препаратах, применяющихся для купирования приступов, но и позитивно отражается на клиническом течении БА. Это, вероятно, позволит уменьшить частоту развития обострений БА, и тем самым, будет способствовать сокращению предстоящих затрат. Для фармакоэкономического обоснования этой гипотезы было выполнено прогностическое моделирование полученных показателей с помощью модели Маркова. Средние месячные затраты на фармакотерапию по поддержанию контроля над БА составили 1229,77 ± 428,11 руб./мес. В случае потери контроля над астмой и перехода в стадию обострения, потребность в фармакотерапии существенно возрастает. Необходимая суточная доза беклометазона дипропионата составляет 600 мкг/сут, формотерола – 48 мкг/сут, ипратропия бромида 100 мкг/сут Соответственно, месячные затраты на фармакотерапию увеличиваются до 2314,92 руб./мес. Месячная стоимость терапии флувоксамином составляет 597,62 ± 13,78 руб. В связи с тем, что прием флувоксамина снижает потребность в короткодействующих β2-агонистах и м-холинолитиках стоимость стандартной терапии снижается до 1139,58 ± 239,64 руб./мес. В результате, общая стоимость фармакологической коррекции ТДР с включением флувоксамина составляет 1737,20 ± 316,27 руб./мес., что значительно меньше месячной стоимости фармакотерапии обострения БА.

Таким образом, коррекция сопутствующих ТДР у больных БА является целесообразной как с клинической, так и с фармакоэкономической позиции, поскольку позволяет сократить не только фактические, но и прогнозируемые затраты на лечение пациентов с БА.



***

Обобщая результаты проведенного исследования, необходимо отметить, что уровень диагностики ТДР у больных БА в реальной клинической практике является недостаточным. При этом полученные данные подтверждают, что БА, ассоциированная с ТДР, характеризуется более тяжелым течением и недостаточным уровнем контроля. У больных БА с сопутствующими ТДР уровень КЖ ниже, чем у пациентов с БА без ТДР. Кроме того, у пациентов с БА и ТДР проведение на фоне стандартной противоастматической терапии фармакологической коррекции ТДР не только позитивно влияет на психоэмоциональное состояние, но и способствует улучшению клинического течения БА, повышению КЖ пациентов. Она также является целесообразной с фармакоэкономических позиций, поэтому может быть рекомендована к применению у данной категории пациентов.




Каталог: uploads -> dsovet -> autoref
autoref -> Роль благотворительности в формировании музейной сети нижнего поволжья ( конец XIX начало XX вв.) 24. 00. 01 теория и история культуры
autoref -> Социально-экономические детерминанты развития донозологических состояний у студентов медицинского вуза 14. 02. 05 социология медицины
autoref -> Медико-социальные механизмы пролонгирования активного образа жизни в пожилом возрасте 14. 02. 05 Социология медицины
autoref -> Взаимосвязь социологии медицины и социологических теорий среднего уровня (На материале инициативных социологических исследований в стоматологии) 14. 02. 05 Социология медицины
autoref -> Социальные факторы формирования стратегий профессионализации студентов медицинского вуза 14. 02. 05 социология медицины
autoref -> Вера как феномен культуры 24. 00. 01 теория и история культуры
autoref -> Имидж в смысловом пространстве культуры 24. 00. 01 теория и история культуры
autoref -> Медико-социальные перспективы реабилитации больных шизофренией 14. 02. 05 социология медицины
autoref -> Профессионально-ролевой репертуар врача-руководителя в условиях модернизации института здравоохранения 14. 02. 05 социология медицины


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница