Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки ib III стадий, как I этапа комбинированного лечения 14. 01. 12 онкология



Скачать 424.25 Kb.
страница1/3
Дата21.04.2016
Размер424.25 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3
На правах рукописи


КАРГОПОЛОВА Маргарита Виталиевна


ОБОСНОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПОДВЗДОШНОЙ И ПАРААОРТАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ, ТРАНСПОЗИЦИИ ЯИЧНИКОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ IBIII СТАДИЙ, КАК I ЭТАПА КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.12 – онкология



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт–Петербург – 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно – исследовательский институт онкологии имени Н.Н.Петрова» Минздрава России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Максимов Сергей Янович

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Санкт – Петербургский клинический научно – практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)»
доктор медицинских наук, профессор Берлев Игорь Викторович

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова», заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2



Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Виктор Васильевич

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук, заведующий отделения гинекологического

Заслуженный деятель науки РФ, Винокуров Владимир Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения России, руководитель отделения радиохирургической гинекологии


Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «__08__» ___04_______ 2014г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно – исследовательский институт онкологии имени Н.Н.Петрова» Минздрава России (197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, 68; тел.: (812) 596-8655,

факс: (812) 596-8947. Эл.почта: oncl1@rion.spb.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии имени Н.Н.Петрова» Минздрава России по адресу 197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, 68

Автореферат разослан «_05_» _февраля_ 2014 года


Учёный секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук Бахидзе Елена Вилльевна



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования

В России РШМ занимает 7-е ранговое место в структуре онкологических заболеваний у женщин и 3 место среди опухолей репродуктивной системы после рака молочной железы и рака эндометрия. Стандартизированный показатель заболеваемости РШМ в России, по состоянию на 2008 год, 12,84 на 100 000 женщин; в Северо – Западном Федеральном округе – 14,01; в Санкт-Петербурге – 9,6. Удельный вес в структуре женской смертности при РШМ в масштабах страны составляет 4,6%, а стандартизированный показатель летальности на 100 000 женского населения – 4,99 (при среднем темпе прироста 0,04%); в Северо – Западном Федеральном округе – 5,29; в Санкт – Петербурге – 5,6. [Чиссов В.И., 2010, Мерабишвили В.М., 2011].

Не является редкостью и выявление инвазивных форм рака шейки матки при первичном обращении; если в 70-х годах заболевание чаще диагностировалось у женщин старшего и старческого возрастов, то в настоящее время прослеживается тенденция к омоложению данного нозологического вида, пик заболеваемости сместился в сторону женщин репродуктивного возраста [Новикова Е.Г., 2002, Кузнецов В.В., 2006, Рубцова Н.А., 2009, Zhao Enfeng, 2005].

По данным ряда авторов, в 12-17,5% случаев выявляются рецидивы РШМ, проявляющиеся метастатическим поражением парааортальных лимфатических узлов в течение первых 5 лет после окончания комбинированного лечения [Ng Heung – Tat, 1987, Chitose Kazuya, 1994]. Эти результаты позволили предположить о наличии метастазов в этой области, не выявленные в ходе клинического обследования, и, как следствие, повлекшие за собой ошибку в планировании комбинированного лечения данных пациенток.

В постановке клинического диагноза ведущая роль отводится методам лучевой диагностики, таким как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ). На протяжении последних 15 лет повышенный интерес у клиницистов вызывает позитронно – эмиссионная томография (ПЭТ), в том числе совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), а так же однофотонная – эмиссионная томография (ОФЭКТ) и ОФЭКТ совмещенная с компьютерной томографией (ОФЭКТ-КТ); возобновился интерес к лимфосцинтиграфии, определению сторожевых лимфатических узлов [Вишневская Е.Е., 1992, Roach Mack, 2011].

Разрешающая способность методов лучевой диагностики в отношении оценки статуса лимфатических узлов ограничена, в то же время, далеко не каждое увеличение лимфатических узлов объясняется их метастатическим поражением [Averette Hervy E., 1987, Querleu D., 1996].

Метастатическое поражение парааортальных лимфатических узлов по данным мировой литературы встречается у 17% больных местно–распространённым РШМ. Ряд авторов предлагают выполнение парааортальной лимфаденэктомии всем больным РШМ [Marnitz S. et al., 2005]. Но, учитывая редкость встречаемости метастазов в этом лимфатическом коллекторе, (по сводным литературным данным в каждом 5 случае) тотальное применение настолько травматичной операции по нашему мнению не является оправданным [Максимов С.Я., Берлев И.В., 2013]. В представленном исследовании мы индивидуализировали показания к выполнению данной операции.

Среди больных раком шейки матки женщины репродуктивного возраста составляют не менее 28%, что отражает общие тенденции по омоложению рака. Недооценка распространения процесса до начала комбинированного и комплексного лечения приводит к неточному выбору тактики лечения и более чем у 85% женщин снижает качество жизни. Это объясняется часто неоправданно широкими полями облучения с возникновением постовариоэктомического синдрома у пациенток репродуктивного возраста с отсутствием вторичных изменений в парааортальном лимфатическом коллекторе.

В течение последних 20 лет в онкологии успешно развивается направление органосохраняющего лечения [Новикова Е.Г., 2009]. Транспозиция яичников представляется целесообразной у женщин репродуктивного возраста, учитывая редкость метастазирования рака шейки матки в яичники: 0,1 – 1,3% случаев плоскоклеточного РШМ и в 1,7 -11% - при аденокарциноме шейки матки [Сухин В.С., 2008]. Перемещенные выше зоны предполагаемого облучения яичники подвергаются меньшему лучевому воздействию, что способствует сохранению кортикального слоя. Это с одной стороны позволяет женщине избежать развития постовариоэктомического синдрома в послеоперационном периоде на фоне проводимого комбинированного или комплексного лечения, а с другой - возможность реализации репродуктивной функции. По данным проведённых исследований, репозиция яичников у больных РШМ позволяет сохранить овариальный резерв в 60% случаев после хирургического и в 36,7% случаев после комбинированного лечения [Новикова Е.Г., Рубцова Н.А., 2002, 2009].

Учитывая недостаток исследований по проблеме стадирования местно-распространённых форм рака шейки матки, изучение ценности лапароскопической парааортальной и подвздошной лимфаденэктомии, при необходимости дополненной транспозицией яичников, представляется перспективным в отношении хирургического стадирования и требует разностороннего анализа с целью определения возможности применения данного хирургического метода диагностики в качестве первого этапа комбинированного лечения при раке шейки матки IB2-III стадий.


Цель

Обоснование целесообразности выполнения лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки IB – III стадий до начала специального лечения.



Задачи исследования

1.Изучить частоту и характер рецидивов у больных местно-распространённым раком шейки матки.

2.Определить чувствительность и специфичность существующих методов лучевой диагностики степени распространения опухолей шейки матки.

3.Сформулировать показания к выполнению лапароскопической парааортальной и тазовой лимфаденэктомии, на первом этапе комбинированного лечения местно-распространённого рака шейки матки.

4.Обосновать безопасность и целесообразность транспозиции яичников для сохранения овариального резерва.

5.Проанализировать характер и частоту осложнений после лапароскопического хирургического стадирования.

6.Оценить ближайшие результаты предлагаемого комбинированного лечения больных раком шейки матки.

7. Разработать алгоритм обследования и лечения больных местно-распространённым раком шейки матки.


Научная новизна

1. В работе проанализированы чувствительность и специфичность доступных в практическом здравоохранении методов лучевой диагностики степени распространения рака шейки матки. Установлена низкая чувствительность УЗИ и МРТ при оценке инфильтрации параметриев (32,43% и 43,24% соответственно, тазовых и парааортальных лимфатических узлов – 77,78% и 83,33% соответственно). Специфичность при инфильтрации параметриев – 81,81% и 100% соответственно, тазовых лимфатических узлов – 63,33%, 76,67% и парааортальных лимфатических узлов – 100% и 72,73% соответственно.

2. Впервые в отечественной онкогинекологии обоснована целесообразность выполнения лапароскопической парааортальной и подвздошной лимфаденэктомии у больных раком шейки матки IB – IIIВ стадий при наличии подозрения на метастатическое поражение в этой группе лимфатических узлов. Выполнение предлагаемой операции хирургического стадирования позволяет получить наиболее достоверную информацию о степени распространения опухолевого процесса и индивидуализировать комбинированное лечение.

3. Обоснованы показания к транспозиции яичников при местно-распространённых формах плоскоклеточного ороговевающего рака шейки матки.


Теоретическая и практическая значимость

В результате проведенного исследования даны рекомендации по показаниям и технике выполнения лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии с целью хирургического стадирования, для дальнейшей оптимизации комбинированного лечения у пациенток с выявленным раком шейки матки IB – III стадий; также предложена одномоментная транспозиция яичников у пациенток репродуктивного возраста.

Более точное стадирование злокачественного процесса обеспечивает оптимальный подход к выбору максимально оправданного плана комбинированного или комплексного лечения. Данная методика минимизирует риск возникновения как лучевых, так и хирургических осложнений, принимая во внимание малую инвазивность лапароскопии. Лапароскопическая парааортальная лимфаденэктомия, при необходимости дополненная транспозицией яичников, может быть эффективно использована на диагностическом этапе с целью хирургического стадирования при раке шейки матки IB2-III стадий.
Положения , выносимые на защиту

1. Установлена низкая чувствительность УЗИ и МРТ при оценке инфильтрации параметриев (32,43% и 43,24% соответственно), тазовых и парааортальных лимфатических узлов – 77,78% и 83,33% соответственно. Специфичность при инфильтрации параметриев – 81,81% и 100% соответственно, тазовых лимфатических узлов – 63,33%, 76,67% и парааортальных лимфатических узлов – 100% и 72,73% соответственно.

2. Хирургическое стадирование позволяет уточнить степень местного распространения опухоли и даёт возможность индивидуализировать выбор методов комбинированного и комплексного лечения.

3. Симультанное выполнение транспозиции яичников во время проведения хирургического стадирования возможно пациенткам репродуктивного возраста с плоскоклеточным ороговевающим раком шейки матки при отсутствии клинических и морфологических признаков опухолевого процесса в структуре яичников.



Степень достоверности и апробация результатов

Материалы диссертации доложены на международной научно-практической конференции, посвящённой 20-летию Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России (Санкт-Петербург, 2011), на V Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии» (Санкт-Петербург, 2011), на Российско-германском форуме «Женское здоровье» (Санкт-Петербург, 2012), на VII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Республика Казахстан, Астана, 2012), на научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в онкогинекологии» (Москва, 2012), на XVI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2012), на научно-практической конференции «Школа лучевой диагностики в онкологии: дифференциальная диагностика рака шейки матки» (Санкт-Петербург, 2013), на VIII съезде онкологов России «Онкология XXI века – от научных исследований в клиническую практику» (Санкт - Петербург, 11 - 13 сентября 2013г.).

Основные положения диссертации применяются при диагностике и лечении больных местно-распространёнными формами рака шейки матки в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» МЗ России.

Результаты исследования используются при проведении лекций и практических занятий со слушателями, клиническими ординаторами, аспирантами НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, на кафедре онкологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова, кафедре акушерства и гинекологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 6 – в реферируемых ВАК журналах. Получена приоритетная справка на патент № 2013123972; приоритет от 24.05.2013).

Объём и структура диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, изложена на 172 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов, указателя литературы, содержащего 278 наименований научных публикаций, в том числе 56 отечественных и 222 зарубежных. Список литературы составлен в соответствии с ГОСТ 7.1 и ГОСТ 7.80. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 42 рисунками и схемами.



ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Основную группу составили 48 пациенток с местно-распространенным РШМ IB2-IIIB стадии, которым на первом этапе комбинированного лечения выполнялась операция хирургического стадирования лапароскопическим доступом.

В исследование включены женщины в возрасте от 24 до 71 года, из них женщины репродуктивного возраста составили 35,4%.

По характеру и выраженности сопутствующей патологии пациентки исследуемой группы не продемонстрировали существенных отличий от популяции. Выявленная сопутствующая патология не явилась противопоказанием к хирургическому вмешательству, не потребовав дополнительной предоперационной подготовки.

В наше исследование вошли пациентки с IB2, II, III, IVB стадиями, с преобладанием II и III стадий.

Верификация рака шейки матки осуществлялась на основании пересмотра микропрепаратов или исследования первичного биопсийного материала в патологоанатомическом отделении ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова». По гистологическому типу больные распределились следующим образом: из 48 случаев в 7 (14,6%) был выявлен плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки, в 32 (66,7%) случаях - плоскоклеточный неороговевающий рак, в 9 (18,75%) - аденокарцинома.

Кроме того, у 285 пациенток РШМ, проходивших лечение в НИИ Онкологии в период с 1990 до 2005 года были проанализированы частота и характер выявленных рецидивов. Целью изучения этой группы больных явилось уточнение особенностей метастазирования и рецидивирования.

В своей работе мы применяли лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования, выполнявшиеся в структурных подразделениях ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» МЗ России.

С помощью лабораторных методов исследования нами определялось состояние шейки матки на клиническом этапе обследования, а так же оценивался базальный уровень гормонального фона пациенток в группе транспозиции яичников с последующим динамическим наблюдением на фоне проводимого комбинированного лечения и после его завершения.

Оценка овариального резерва определялась на основании исследования лютеинизирующего гормона(ЛГ), фолликулостимулирующего гормона(ФСГ), эстрадиола(Е2), ингибина В и антимюллеровского гормона(АМГ). Гормоны определялись методом иммуноферментного анализа (ИФА) – планшетный метод. Всем пациенткам выполняли ультразвуковую фолликулометрию.

Состояние парааортальных лимфатических узлов предварительно оценивалось с помощью магнитно – резонансной томографии и при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и малого таза.

Все ультразвуковые исследования проводились на аппарате Aloka prosaund SSD 3500 SX (USA). Применялись конвексные датчики с частотой: трансабдоминальный 2,5-3,8 МГц, трансвагинальный 6-7,5 МГц. В группе пациенток с транспозированными яичниками выполняли фолликулометрию с применением цветного допплеровского картирования для оценки скорости кровотока.

Магнитно-резонансную томографию органов малого таза и области парааортальных лимфатических узлов проводили на томографе фирмы General Electric (GE) Signa Excite HD 1.5T (2006, Milwaukee, USA) в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях с применением с функции жироподавления.

У 5 больных на предоперационном этапе выполнена однофотонно – эмиссионная компьютерная томография с компьютерной томографией (ОФЭКТ-КТ). Это исследование проводили на аппарате Siemens Symbia T16 с использованием коллиматора (LEHR).

Морфологическое исследование операционного материала, полученного путем лапароскопической лимфодиссекции на I этапе комбинированного лечения, в дальнейшем позволило планировать алгоритм лечения.

Лимфодиссекции выполнялись на эндовидеохирургическом комплексе с визуализацией высокого разрешения. На различных этапах операции применяли биполярную и ультразвуковую энергию. С этой целью мы использовали электрохирургический модульный блок с функцией Biclamp, адаптированный к высокочастотному электрохирургическому генератору фирмы «ERBE» VIO 300D (Germany). В работе применяли стандартный набор манипуляторов: биполярный коагуляционный мягкий зажим, захватывающие щипцы, лапароскопический монополярный крючок. В качестве источника ультразвуковой энергии использовали Generator 300 фирмы “ETHICON ENDOSURGERY “(USA) с набором коагуляционных ножниц для лапароскопических операций, адаптированных к ультразвуковому скальпелю «Harmonic».

При изменении полей облучения, на основании выполненной операции хирургического стадирования, с захватом парааортального лимфатического коллектора, пациентки получали дополнительное лучевое воздействие в разовой очаговой дозе 2 Грей, суммарная очаговая доза дополнительного лучевого воздействия составляла 45 Грей). На фоне облучения, с целью радиосенсибилизации, проводилось введение Цисплатина в монорежиме, в дозе 40mg/m2 с периодичностью 1 раз в неделю.

Биномиальный доверительный интервал для представленных значений расчитывали по методу Клоппера-Пирсона, применялись 95 и 99% доверительные интервалы. Точный тест Фишера применялся при установлении критерия независимости для таблиц сопряженности признаков. Для расчета корреляций между показателями был использован коэффициент корреляции Спирмена. Для статистической обработки данных использовался статистический пакет SPPS v.17.0. Для построения и сравнения характеристических кривых применялось программное обеспечение Analyze-It v.2.21 Excel 12+.

Также статистическая достоверность различий показателей выживаемости сравниваемых групп оценивалась по критериям 2. Расчёт показателей относительного риска производился по Mantel-Haensel (RR), в соответствии с методом «случай-контроль» (case-control study).

Расчеты производились на персональном компьютере, с применением как стандартных пакетов, так и оригинальных прикладных статистических программ.



РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Ретроспективно у 1289 больных РШМ IB – IIIB стадии, проходивших комбинированное лечение в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова с 1990 по 2005 годы, проанализированы отдалённые результаты лечения. Установлено, что у 285 больных (23%) выявлены рецидивы заболевания.

В 198 наблюдениях (69,47%) рецидивы локализовались в зоне первичной опухоли. Причины данных рецидивов хорошо известны, они связаны с запущенностью РШМ при первичном обращении и возможно с недостаточной адекватностью проведённых программ комбинированного или комплексного лечения. В то же время, у остальных 87 пациенток (30,53%) рецидивы заболевания проявились манифестацией отдалённых метастазов, что может свидетельствовать о диагностических дефектах. Подавляющее большинство отдалённых метастазов локализовалось в парааортальных лимфатических узлах или лёгких. На сегодняшний день методов углублённой диагностики, кроме рентгенологических (Рентген, КТ, МРТ) не существует, поэтому выявление имеющихся на момент начала лечения микрометастазов в лёгких оказывается невозможным. Уточнение же состояния парааортальных лимфатических узлов при современном уровне развития хирургических технологий представляется вполне реальным.

В период с 2011года по 2014 года в онкогинекологическом отделении ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России 48 пациенткам с местно – распространёнными формами рака шейки матки после проведённого комплексного клинического обследования с целью хирургического стадирования выполнялась лапароскопическая трансперитонеальная лимфаденэктомия.

В подавляющем большинстве случаев опухоль локализовалась в области эктоцервикса - у 43 больных (89,58% (95% CI: 77,34% - 96,53%)), поражение эндоцервикса выявлено у 5 (10,42% (95% CI: 3,47% - 22,66%)). По макроскопической оценке преобладала экзофитная форма роста - в 35 случаях (72,92% (95% CI: 58,15% - 84,72%)), смешанная форма выявлена у 13 больных (27,08% (95% CI: 15,28% - 41,48%)) соответственно.

При оценке наличия метастазов в зависимости от форм роста статистической разницы не получено. Есть тенденция к статистической разнице в ситуации сопоставления с локализацией опухоли (Таблица 1).
Таблица 1. Сравнение частоты и характера метастазирования с формой роста опухоли

Форма роста опухоли

(n= 48)

Частота и локализация метастазирования (n), (%)

тазовые лимфатические узлы

парааортальные лимфатические узлы

N0

N1

M0

M1

Экзофитная форма

22

(45,83%)


13 *

(27,08%)


33

(68,75%)


2

(4,17%)


Смешанная форма

7

(14,58%)


6

(12,50%)


11

(22,92%)


2

(4,17%)


p

0.74

0.56

Каталог: sites -> default -> files -> files
files -> Программа по магистратуре направление 050400 «Психолого-педагогическое образование»
files -> Программа по магистратуре направление 050400 «Психолого-педагогическое образование»
files -> Обзор диссертаций, выполненных в лаборатории педагогических исследований при кафедре педагогики
files -> Философско-антропологические парадигмы и их роль в развитии образования
files -> Философия техники
files -> Сетевое взаимодeйствие в системе повышения квалификации педагогических кадров
files -> Педагогическая система формирования этнотолерантной компетентности старших школьников 13. 00. 01 общая педагогика, история педагогики и образования
files -> Программа итоговой государственной аттестации выпускников к ооп от № по направлению 040100. 62 Социология
files -> Курдюкова Наталья Анатольевна кандидат психологических наук, доцент, зав кафедры социальной психологии ноу впо «мпсу»; предназначена программа


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница