Модуль 4 неотложные состояния психиатрического и наркологического генеза в практике врача скорой медицинской помощи: организационные и клинические аспекты определения



страница1/6
Дата22.04.2016
Размер1.07 Mb.
  1   2   3   4   5   6
Модуль 4

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО И НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ


Определения. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (класс V) (МКБ-10) под психическим расстройством подразумевается клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию. Изолированные социальные отклонения или конфликты без личностной дисфункции не включаются в группу психических расстройств.


Код по МКБ-10

Нозологические формы

F00-F09

Органические, включая симптоматические, психические

расстройства



F10-F19

Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ

F20-F29

Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

F30-F39

Расстройства настроения (Аффективные расстройства)

F40-F48

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные

Расстройства



F50-F55

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

F60-F69

Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

F70-F79

Умственная отсталость






Психические расстройства подразделяются на психотические и непсихотические. Психотические расстройства характеризуются радикальным искажением реальности в сознании пациента, обусловленным глубокой депрессией, бредом, галлюцинациями и другими выраженными нарушениями психической деятельности. В структуре психотического расстройства могут наблюдаться тяжелые нарушения поведения, связанные с неспособностью пациента считаться с требованиями реальности и здоровыми тенденциями собственной личности. Существенным признаком психоза является непонимание пациентом факта собственного психического расстройства, иными словами, отсутствие критического отношения к заболеванию (анозогнозия).

Для непсихотических психических расстройств характерно сохранение пациентом способности к реалистическому отображению действительности. Искажения общей картины мира и отдельных сторон жизни возможны и здесь, но они до известной степени доступны коррекции прошлым и настоящим опытом.

К психическим расстройствам, требующим оказания скорой медицинской помощи, относятся все расстройства, независимо от их нозологической принадлежности, сопровождающиеся выраженными нарушениями психических функций. При этом уровень нарушений может быть психотическим или непсихотическим, а в клинической картине могут присутствовать угрожающие жизни физические симптомы (состояния с нарушением витальных функций). Скорая медицинская помощь может понадобиться при осложнениях (нежелательных явлениях) плановой психофармакотерапии (злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром).

Независимо от нозологической принадлежности психических расстройств, выделяют следующие состояния, требующие оказания скорой медицинской помощи.



Агрессия склонность к разрушительным действиям и нападению на окружающих.

Аутоагрессия - нанесение повреждений себе. Суицидальное поведение – разновидность аутоагресии, включающая любую активность, направленную на лишение себя жизни (мысли, высказывания, угрозы, попытки, покушения и пр.).

Психомоторное возбуждение — двигательное беспокойство разной степени выраженности от суетливости до разрушительных действий (агрессия и аутоагрессия), часто сопровождающееся речевым возбуждением (многоречивость, выкрики фраз, слов, отдельных звуков). Наряду с этим характерны выраженные аффективные расстройства: тревога, растерянность, гнев, веселье и т. д. Выделяют психомоторное возбуждение без дополнительных симптомов и с дополнительными (преимущественно психотическими: бредовыми, галлюцинаторными, депрессивными и смешанными) симптомами.

Ступор (от лат. stupor «оцепенение, оглушенность») — двигательное расстройство, в виде полной обездвиженности с отсутствием речевой продукции (мутизм) и ослабленными реакциями на раздражители, в том числе болевые.

Непсихотические реакции без нарушений витальных функций – состояния, проявляющиеся острыми переживаниями (реакциями). Характерными проявлениями являются тревога, сниженное настроение, возбуждение или заторможенность, нарушения продуктивности мышления. Возникают в психотравмирующих ситуациях (реакция на стресс) и в своем развитии не достигают уровня психоза. На фоне личностных расстройств, органических заболеваний головного мозга, а также при депрессии эти реакции могут быть очень выраженными, неадекватными ситуации, могут спровоцировать агрессию, аутоагрессию, суицидальное поведение.

Непсихотические реакции с нарушениями витальных функций – острые реакции на стресс или патологические личностные реакции, наблюдающиеся на фоне острой соматической патологии. В одних случаях эти реакции возникают одновременно с острой соматической патологией, например при получении травмы в чрезвычайной ситуации, в других – могут провоцировать развитие опасных для жизни состояний (коронарный синдром, нарушение мозгового кровообращения и т.п.), и ухудшать их течение. Нарушения пищевого поведения, проявляющиеся резким ограничением приема пищи, злоупотреблением диуретическими и слабительными средствами могут приводить к развитию опасных для жизни состояний (метаболические расстройства, тяжёлая кахексия).

Психотические состояния без нарушения витальных функций – состояния, проявляющиеся грубыми нарушениями психической деятельности, вызванными неадекватными ситуации переживаниями, имеющими в своей основе аффективные, бредовые и галлюцинаторные синдромы, синдромы помрачения сознания, деменцию, а также их сочетания. Наиболее часто встречаются следующие состояния:

а) делирий - синдром помрачения сознания, характеризующийся выраженными зрительными истинными галлюцинациями, иллюзиями, сопровождающимися образным бредом и психомоторным возбуждением, нарушениями ориентировки в месте и времени. Галлюцинации преимущественно носят характер сценоподобных, подвижных, множественных, часто угрожающего содержания.

б) галлюциноз – состояние, обусловленное наплывом галлюцинаций преимущественно какого-либо одного вида. Протекает при ясном сознании и сопровождается аффектом тревоги и страха.

в) острый бред – характеризуется образностью, отрывочностью, непоследовательностью. Сопровождается аффектом страха, тревоги, предчувствием беды, катастрофы. Больной считает, что все вокруг изменилось, в том числе окружающие люди: незнакомые люди кажутся знакомыми, знакомых больной не узнаёт, считает их подставными, замаскированными под близких ему людей. Больному кажется, что ведётся «непонятная игра». Отмечается бред инсценировки, особого значения, преследования. На фоне экспансивного аффекта развивается бред величия, мессианства.

г) диссоциативные и конверсионные расстройства - состояния, возникающие у истерических, астенических и нарциссических личностей, связанные с травматическими событиями, внутриличностными конфликтами или нарушенными взаимоотношениями. Конверсия означает замещение тревоги соматическими симптомами, которые часто напоминают неврологическое заболевание (например, психогенные припадки). Диссоциация означает происхождение симптомов от недостаточного взаимодействия между различными психическими функциями и проявляется симптомами психических нарушений (например, диссоциативный ступор).

Психотические состояния наряду с симптомами помрачения сознания, бредом и галлюцинациями могут проявляться агрессией, аутоагрессией, суицидальным поведением, психомоторным возбуждением, ступором.



Психотические состояния с нарушением витальных функций – психотические состояния, наблюдаемые у больного одновременно с тяжелой соматической патологией. В одних случаях эти состояния могут быть реакцией психики на острую соматическую патологию, например, делирий или аменция при черепно-мозговой травме или интоксикации. В других случаях острая соматическая патология может манифестировать на фоне имеющихся острых или хронических психических расстройств. Наиболее часто встречаются следующие состояния:

б) мусситирующий делирийсиндром помрачения сознания, при котором наблюдается дезориентировка в месте и времени, галлюциноз, двигательное беспокойство в форме простых, стереотипно повторяемых движений в пределах постели (потирание руками, стряхивание мнимых предметов с одежды или постели, натягивание одеяла и т.п.). Речь тихая, невнятная, часто состоит из повторяющихся отдельных звуков, слогов, междометий (бормотание). Отсутствует реакция на внешние раздражители. Признаком утяжеления состояния, и, соответственно, ухудшения прогноза, служит развитие аменции, сопора и комы. При выздоровлении, как правило, отмечается выпадение памяти на события и переживания, имевшие место незадолго до начала расстройства и в период острых и подострых его проявлений (ретро- и антероградная амнезия).

б) аментивное состояние - синдром помрачения сознания, состояние острой спутанности, в основе которого лежит дезинтеграция и выпадение функций сознания. Основные признаки: полная дезориентировка в месте, времени и собственной личности, бессвязность (инкогерентность) мышления, проявляющаяся в неспособности к анализу, синтезу, обобщению, абстракции, осмыслению ситуации в целом, астеническая речевая спутанность, амнезия периода нарушения сознания. К дополнительным симптомам относят: расстройства восприятия (нестойкие иллюзии, галлюцинации, сенестопатии, психосенсорные расстройства), расстройства мышления (фрагментарные бредовые интерпретации, параноидные включения), аффективные расстройства (растерянность, страх, тревога, эмоциональная лабильность),. При некоторых заболеваниях может быть повышенное (эйфорическое) настроение. Развивается чаще всего вследствие тяжелых и длительных, истощающих организм соматических заболеваний.

Синдром отмены (абстинентный синдром) - комплекс психических и соматовегетативных симптомов (например, мышечные боли, недомогание, тошнота, рвота, тремор, потливость и т.д.) различного сочетания и различной тяжести, возникающих при прекращении или уменьшении употребления психоактивного вещества, которое принималось многократно, обычно в течение длительного времени и/или в больших дозах. Синдром отмены является одним из обязательных проявлений синдрома зависимости. Может осложняться делирием и другими психотическими состояниями.
Перечисленные выше состояния являются симптомами или синдромами многих психических расстройств, при этом их наличие в клинической картине, как правило, носит необязательный (факультативный) характер. Они, хотя и имеют различные происхождение, структуру, клиническое и прогностическое значение, тесно взаимосвязаны. Так, делирий при алкоголизме развивается по мере утяжеления синдрома отмены и в частных случаях, наряду с другими симптомами, может проявляться агрессией, аутоагрессией, суицидальным поведением, психомоторным возбуждением и т.д. Эти состояния являются факультативными симптомами делирия, так как не всегда встречаются в клинической картине. При этом из-за тяжести других проявлений делирия показания для скорой медицинской помощи сохраняются. Утяжеление психического или физического состояния может сопровождаться появлением новых симптомов, например, в случае непсихотических реакций (см. выше). Важной особенностью психических расстройств является то, что они опасны не только для жизни больного, но и для окружающих. Психически больные могут дезорганизовать работу различных, в том числе медицинских, учреждений, затруднив оказание медицинской помощи другим пациентам, особенно при массовом поступлении пострадавших в чрезвычайных ситуациях.
Правовое регулирование.
Оказание скорой психиатрической помощи регламентируется Федеральным законом Российской Федерации от 2 июля 1992 г. N 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее - Закон) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 апреля 1998 г. № 108 «О скорой психиатрической помощи» (далее – Приказ). Согласно этим нормативно-правовым актам, психиатрическое освидетельствование и госпитализация, могут быть добровольными, или недобровольными, когда пациент освидетельствуется и доставляется в стационар вопреки его желанию. Закон (ст.23, п.4) предусматривает, что недобровольное освидетельствование осуществляется в случае, если по имеющимся данным обследуемое лицо совершает действия, дающие основания предполагать, а недобровольная госпитализация - в случае, если у него врачом установлено тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

При одинаковых критериях недобровольного освидетельствования и госпитализации имеются различия в юридической процедуре. Решение о недобровольной госпитализации принимает врач при соответствии состояния больного пунктам «а», «б» или «в», а решение о недобровольном освидетельствовании врач принимает только в случаях соответствия состояния критерию "а". В случаях, соответствующим только критериям "б" и "в", на недобровольное освидетельствование необходимо получить санкцию судьи.

Согласно требованиям Приказа:

1. Вызов психиатрической бригады должен быть принят, если пациент находится в неблагоприятных бытовых условиях и "тяжелое психическое расстройство" у него соответствует любому из трех критериев. В неблагоприятных социальных условиях (отсутствие наблюдения, ухода за больным, пребывание его вне семьи, на улице и т.д.), беспомощные больные (критерий "б") или больные с плохим клиническим прогнозом без психиатрической помощи (критерий "в") становятся опасными для себя. В этих случаях критерии "б" и "в" статьи 23, п.4 совпадают с критерием "а" и пациент должен быть недобровольно освидетельствован психиатром скорой помощи. Решение о госпитализации в недобровольном порядке принимается при соответствии его психического состояния критериям статьи 29 Закона.

2. Диспетчер (дежурный врач) скорой психиатрической помощи, принимая вызов, может быть введен в заблуждение тем, что обращающиеся ошибочно оценили и представили действия лица как болезненные или предвзято изложили факты. В подобных случаях, если данное лицо отказывается от психиатрической помощи, психиатр, прибыв по месту вызова и оценив ситуацию, самостоятельно решает вопрос о проведении психиатрического освидетельствования и может отказаться от его проведения или, проведя беседу с данным лицом, может установить только то, что оно не нуждается в неотложной психиатрической помощи в недобровольном порядке, поскольку такая помощь, при негативном к ней отношении, может быть оказана только путём недобровольного помещения в психиатрический стационар, а признаков соответствия состояния лица критериям недобровольной госпитализации (статья 29, критерии "а", "б", "в") нет. Врач-психиатр при этом не решает вопрос, страдает ли данный человек психическим заболеванием и в каком виде психиатрической помощи он нуждается. Он лишь устанавливает, что данное лицо не нуждается в неотложной психиатрической помощи в недобровольном порядке. Именно об этом врач делает обоснованную запись в медицинской документации. В этих случаях недобровольное освидетельствование считается не проведенным, а врач не нарушает ст. 23 Закона о психиатрической помощи. Пациенту, заявителю, сделавшему вызов психиатра, и другим присутствующим лицам следует разъяснить обстоятельства, необходимые для принятия решения о психиатрическом освидетельствовании.

В Приказе обращено внимание на другие правовые положения, регулирующие оказание скорой психиатрической помощи:

1. Закон не выделяет ни одного из трех ("а", "б", "в") критериев недобровольной госпитализации в качестве главного. Во избежание невыполнения врачебного долга недопустима абсолютизация критерия опасности пациента для себя и окружающих ("а") как наиболее доказательного, и игнорирование двух других критериев. Важно, чтобы решение врача было всегда достаточно мотивировано описанием психического состояния пациента.

2. В случаях, когда пациент по своему психическому состоянию не может выразить свое отношение к госпитализации (обратиться с просьбой или дать согласие), когда он, например, находится в состоянии помрачённого сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние), или когда имеет место острый психоз с выраженной растерянностью, крайней загруженностью психотическими переживаниями, или выраженное слабоумие, при котором личностное отношение к факту госпитализации установить невозможно (но легко склонить такого пациента к подписи под документом о согласии на госпитализацию) - во всех этих случаях помещение в больницу должно оформляться только как недобровольное.

3. Недобровольная госпитализация начинается с момента реализации принятого врачом-психиатром решения о помещении пациента в больницу, независимо от его желания, после его освидетельствования по месту вызова, поскольку с этого момента в случае необходимости принимаются меры принуждения.

4. В направлении на госпитализацию психиатр должен дать предметное и доказательное описание психического состояния пациента, из которого достаточно определенно можно заключить, что оно соответствует одному из трех критериев недобровольной госпитализации.

5. В соответствии с ч. 3 статьи 30 Закона работники полиции принимают меры для предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, а также при необходимости для розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации. Сотрудники полиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. Это вытекает также из более общих положений статей 2 и 27 (ч.2) Федерального закона от 07.02.2011 № 3-ФЗ «О полиции», где указано, что в задачи полиции входит обеспечение личной безопасности граждан, охрана общественной безопасности, а также оказание помощи должностным лицам и учреждениям в осуществлении их законных прав и интересов. Отмечается также, что полиция обязана оказывать помощь гражданам, находящимся в беспомощном либо ином состоянии, опасном для их здоровья и жизни, принимать сообщения о событиях, угрожающих личной и общественной безопасности и своевременно принимать меры. Поэтому помощь медицинским работникам в случае необходимости при неотложной госпитализации - одна из форм выполнения полицией своих обязанностей.

Обеспечение безопасности.

Применение мер безопасности регламентируются Приказом о скорой психиатрической помощи. Скорая психиатрическая помощь оказывается пациентам, которые нередко страдают тяжелыми психическими расстройствами и по своему психическому состоянию могут представлять опасность для себя и/или для окружающих. При этом такие меры, как газовые баллончики, наручники не применяются. Необходимо строгое выполнение ряда мер, направленных на предупреждение суицидальных действий, агрессии, нанесения повреждений самому больному, окружающим его лицам и медицинскому персоналу.

1. Диспетчер (дежурный врач), приняв вызов и получив сведения о больном, совершившем опасные поступки или высказывающем угрозы, обязан информировать психиатрическую бригаду о высоком риске агрессии (аутоагрессии), сообщив подробности поведения больного. В соответствии со степенью опасности, особенно в случаях, когда больной вооружен, забаррикадировался, владеет приемами борьбы, рукопашного боя, врач перед выездом передает вызов сотрудникам полиции.

2. Медицинскому персоналу психиатрической бригады, прибывшему по месту вызова, необходимо помнить, что поведение больного в условиях оказания психиатрической помощи под влиянием психопатологических расстройств может внезапно меняться, носить непредвиденный, импульсивный характер и приобретать крайнюю опасность как для больного, так и для окружающих.

3. При осмотре больного поведение членов бригады должно быть спокойным, сдержанным, без суетливости, излишних движений, которые могут спровоцировать агрессию. Беседа с больным должна проводиться в уважительной, доброжелательной, корректной форме.

4. Принимаемые бригадой по указанию врача меры, определяемые конкретной обстановкой и особенностями состояния больного, должны выполняться быстро, согласованно и точно.

5. Распоряжения врача, имеющие отношение к больному, не всегда могут делаться открыто, иногда они даются в условной форме, негромким голосом, по ходу беседы. В связи с этим медицинскому персоналу необходимо быть постоянно внимательным, не отвлекаться, следить за ходом беседы врача, незамедлительно выполняя указания.

6. В случае если больной возбужден, напряжен, подозрителен, фельдшеры (фельдшер, санитар) бригады занимают места в непосредственной близости к больному таким образом, чтобы предупредить возможный опасный поступок или побег. Необходимо внимательно следить за поведением больного (направлением взгляда, движениями рук, мимикой и др.). Режущие, тяжелые предметы, сосуды с неизвестной жидкостью удаляются на безопасное расстояние.

7. Осмотр психически больных в учреждениях, на производстве осуществляется по возможности в отдельном помещении, в отсутствии сотрудников, без излишней огласки (необходимо принять меры, чтобы избежать ситуации, которая, по мнению пациента, может его компрометировать в глазах окружающих), а также вдали от работающих агрегатов.

8. Осмотр больного на предмет обнаружения и изъятия спрятанного им оружия, опасных предметов, медикаментов, а также документов производится по указанию врача (обычно перед транспортировкой).

9. Если больной заперся в помещении, забаррикадировался, следует выяснить у окружающих физические возможности укрывающегося, имеет ли пациент оружие, куда выходят окна, и др. В необходимых случаях врач принимает решение о вызове сотрудников полиции, пожарных или спасательных служб.

10. До применения мер удержания (физического стеснения, иммобилизации), если они необходимы, вначале целесообразно попытаться уговорить больного, используя помощь окружающих, особенно лиц, пользующихся его доверием. В отдельных случаях в связи с особенностями состояния больного иммобилизацию его необходимо провести немедленно.

11. Когда больной возбужден, склонен к агрессии, чтобы избежать прямого удара (особенно ногой) всегда стараться находиться сбоку или несколько сзади от него. Если необходимость заставляет быть впереди больного, рекомендуется повернуться к нему несколько боком, выставив ногу вперед, смягчая тем самым возможный удар.

12. Для сопровождения возбужденного и агрессивного, оказывающего сопротивление пациента используют следующие приемы:

а) находясь сбоку от больного, каждый из работников бригады охватывает его корпус руками, удерживая запястья его рук;

б) подойдя сбоку или сзади, быстро и энергично берут его руки крест - накрест за спину (стоящий слева берет правую руку пациента, справа - левую). Препровождая пациента, идут сбоку от него, а не сзади (опасность удара ногой);

в) лежащего больного стараются повернуть на живот, фиксируя руки за спиной. Запрещается применение любых грубых мер физического воздействия;

г) если больной обороняется холодным оружием, палкой и др., приближаться к нему следует нескольким сотрудникам с разных сторон, держа перед собой какой-либо предмет (одеяло, пальто, матрац, стул и др.).

13. Маршруты пешеходного сопровождения больного не должны быть большими (по переходам корпусов больниц, учреждений и т.п.).

14. При посадке больного в транспорт следует проявлять осторожность в связи с возможностью травматизации.

Во время транспортировки постоянно нужно контролировать поведение больного. Беседа (при возможности установления контакта) не должна затрагивать его болезненных переживаний, она должна быть отвлекающей и успокаивающей.

При транспортировке в ночное время, если это определяется состоянием больного (делирий и др.), необходимо включить освещение в салоне автомобиля. Следует помнить, что при высадке из автомобиля непосредственно перед приемным отделением психиатрического стационара больные могут предпринять попытку к бегству, проявить в связи с этим агрессию.

15. Автотранспорт должен располагаться на возможно более близком расстоянии к входу в помещение, удобном для быстрой посадки или высадки больного. Состояние автотранспорта должно соответствовать техническим и санитарно-гигиеническим требованиям (исправное отопление, отсутствие посторонних предметов, каких-либо плакатов, загазованности, не следует включать музыку и др.).

16. Транспортировать в автомобиле можно не более одного больного в состоянии возбуждения.

17. По прибытии следует сообщить персоналу приемного отделения об особенностях состояния больного, представляющего опасность. В необходимых случаях оказать помощь персоналу приемного отделения.

18. Одежда сотрудников психиатрической бригады не должна препятствовать движениям, в карманах не должно быть твердых предметов, которые могут явиться причиной травмы при иммобилизации больного.

19. Примененные меры по удержанию больного, его иммобилизации должны быть отражены врачом в направлении на госпитализацию (характер, длительность применения).

Применение мер физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, регламентируется ст. 30 ч.2 Закона. Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре являются крайними мерами. Их применение возможно только в тех случаях, когда иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц. Решение о применении ограничительных мер принимает врач-психиатр. Он также определяет формы и период времени, на который эти меры устанавливаются, делая соответствующую запись в медицинской документации. Мерами физического стеснения и изоляции являются исключающие нанесение переломов и увечий формы сдерживания больного персоналом или фиксации больного с помощью широких эластичных полос материи, ремней (специальные кровати, с ремнями, специальные манжеты и др.), изоляция в отдельной палате и т.п. Такие меры осуществляются исключительно при постоянном контроле медицинского персонала.


Психические расстройства, требующие оказания скорой медицинской помощи.
  1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница