Медицинская реабилитация типовых клинических синдромов в спорте



страница9/55
Дата27.04.2016
Размер4.13 Mb.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   55

Астматический синдром при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) особенно актуален для Донецкого региона. Достижение контроля астматических приступов у больных с ХОБЛ требует проведения активной фармакотерапии с применением большого количества медикаментов. Тем не менее даже при успешной терапии одышка хотя и уменьшается, но за счет ХОБЛ полностью не исчезает. Больные ХОБЛ с астматическим синдромом не должны курить. Обратимый компонент обструкции весьма существенен: он может достигать 25-50%. Однако при продолжении курения даже на фоне применения ингаляционных или таблетированных ГК, симпатомиметиков, теофиллина и холинолитиков доля обратимого компонента прогрессивно уменьшается, вплоть до полной необратимости. Состояние ХОБЛ с астматическим синдромом значительно улучшает 2-4-недельный курс пероральных ГК. При этом стараются достигнуть максимальной степени обратимости обструкции. Свое­временно назначенная адекватная терапия способна оказать существенное положительное влияние на качество жизни при сочетании астмы и ХОБЛ. К летальному исходу этих больных приводят конечные стадии ХОБЛ или сопутствующая сердечная недостаточность.

КЛИНИКА. Клиническим проявлением дисадаптации бронхолегочной системы выступает астматический синдром с приступами удушья вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Причем приступы удушья, кашля, одышки, чувство стеснения в груди носят эпизодический обратимый характер, а свистящие хрипы, более выраженные при выдохе. Приступы провоцируются вирусными инфекциями верхних дыхательных путей, воздействием аллергенов, эмоциональными стрессами и многими неспецифическими факторами. Симптомы различной тяжести отражают степень обструкции дыхательных путей, вызванную воспалением и дистонией бронхов. У некоторых больных наблюдаются лишь редкие приступы одышки и свистящих хрипов при физической нагрузке, купируемые ингаляцией бронхолитиков, у других — хронические симптомы, требующие продолжительного введения аэрозольных препаратов. У больных последней группы можно наблюдать развитие необратимого утолщения стенки дыхательных путей с эпизодическими проявлениями бронхоспазма, из-за нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений. Ингаляция веществ, не оказывающих никакого видимого действия на здоровых людей, вызывает бронхоспазм при астматическом синдроме. Наблюдается приступ экспираторного удушья, который возникает как при воздействии на организм аллергена, так и при раздражении рецепторов трахеи и крупных бронхов каким-либо неаллергическим фактором (холод, резкий запах и пр.). У многих больных развитию приступа удушья предшествуют продромальные явления — вазомоторные нарушения носового дыхания, сухой приступообразный кашель, ощущение першения по ходу трахеи и в гортани. Иногда приступ удушья начинается ночью, больной просыпается от чувства стеснения в груди, у него возникает удушье, он вынужден сесть в постели, на расстоянии слышны сви­стящие хрипы. Во время приступа вдох происходит быстро и порывисто. За коротким и сильным вдохом следует продолжительный, очень затрудненный активный выдох. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы пояса верхних конечностей, мышцы передней брюшной стенки. Грудная клетка как бы застывает в положении вдоха, при объективном исследовании отмечаются признаки острого вздутия легких с повышенной их воздушностью (коробочный перкуторный звук, опущение нижних границ легких, ослабление дыхательных шумов). В легких на фоне ослабленного везикулярного или жесткого дыхания прослушиваются разнотембровые свистящие хрипы. У большинства больных в момент приступа удушья мокрота не откашливается, только после его купирования начинает отходить вязкая скудная мокрота.

Клинические формы астматического синдрома существенно зависят от «вегетативного паспорта» больного (гипоэргический «влажный» и гиперэргический «сухой» типы АС). Гипоэргический «влажный» астматический синдром формируют ваго-инсулярный тип вегетативной дисфункции с депрессивными состояниями, преобладание стресс-лимитирующих гормонов, гиперчувствительность иммунной системы, со смещением рН среды в щелочную сторону. Клинические варианты экзогенного «влажного» астматического синдрома носят выраженный аллергический фон с большим количеством слизи. Приступы удушья характеризуются острым началом, быстрым развитием, относительной кратковременностью, хорошим эффектом 2-адреномиметиков, легким течением, отсутствием признаков бронхолегочной инфекции, положительными аллергическими пробами. Наблюдается выраженный отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция мокроты и ее затрудненная эвакуация. Настроение больных, как правило, подавлено, наблюдаются депрессивные состояния с чувством зябкости, вес избыточный при сниженной физической активности, температура и сальность кожи повышены на фоне красного дермографизма, гиперемии лица и гиперсаливации; жалобы на удушье, стеснение в груди, аритмии, тошноту, сонливость, боли в горле; частые спастические запоры и ангины. Во время приступа отмечают тревогу, дрожь в конечностях. У некоторых больных, особенно у лиц пожилого возраста, четко выраженные приступы могут отсутствовать, а наблюдается пролонгированная преходящая экспираторная одышка, что свидетельствует о гипореактивности организма. Больные отмечают затруднение дыхания, длящееся в течение часов, дней и даже недель. Нередко подобное течение заболевания отмечается при сенсибилизации организма к пищевым продуктам, а также при аллергии на домашнюю пыль. Аллергические реакции развиваются на фоне относительной надпочечниковой недостаточности и нарушения субпопуляционной дифференциации Т-лимфоцитов и протекают по 1-му типу. К ингаляционным аллергенам образуются аллергенспецифические IgE-AT. Первые приступы удушья чаще проявляются от 4-х до 40 лет, хотя заболевание может начаться и в более зрелом возрасте, в том числе и у гериатриче­ского контингента. Считается, что большинство больных страдают именно атопической влажной формой астматического синдрома, при этом ссылаются на выявление повышенного уровня IgE, наличие аллергенспецифических IgE-AT и эозинофилию мокроты. Ингаляция аллергена приводит к развитию немедленной реакции бронхов, проявляющейся в течение одного часа; через 4-11 ч после воздействия аллергена развивается поздняя (отсроченная) реакция, ассоциирующаяся с повышением реактивности бронхов. Важным фактором риска в реализации аллергической предрасположенности у детей, один из родителей которых страдает атопическим заболеванием, является ранний (в первые 6 месяцев жизни) контакт с высокими концентрациями аллергенов Dermatophagoides pteronyssinus, а также аллергенами домашних животных.

Несмотря на то, что аллергия на пищевые продукты может вызывать анафилактические реакции, она крайне редко является причиной IgE-опосредованного астматического синдрома. При пищевой аллергии на рыбу возможно развитие приступов удушья не только при употреблении блюд из рыбы в пищу, но также и при ингаляционном воздействии аллергенов в составе выделяющегося при кулинарной обработке рыбы пара. У больных, сенсибилизированных к пыльце некоторых растений, приступы удушья могут провоцироваться при употреблении самих растений или их плодов в пищу. В этой группе необходимо выделять больных, нуждающихся в длительном и обязательном применении пероральных глюкокортикостероидов (дисгормональный стресс-лимитирующий астматический синдром). Особого внимания заслуживают больные, у которых имеется тесная связь течения АС с функцией женских половых гормонов (дисовариальный или дисгормональный астматический синдром). «Ночной влажный холинергический астматический синдром» характеризуется пробуждением от респираторного дискомфорта в ночные или ранние утренние часы.

Гиперэргический «сухой» астматический синдром, напротив, наблюдается при симпатоадреналовой вегетативной дисфункции с паническими реакциями и фобиями, иммуноде­прессией и смещением рН в сторону ацидоза. При этом эндогенном «сухом» варианте АС отмечается постепенное начало приступов, большая их продолжительность и степень выраженности, отсутствие полного эффекта от b2-адреномиметиков, наличие бронхолегочной инфекции, развитие стойкого обструктивного синдрома. У больных возникают «фобии закрытых помещений и больших собраний». Жалобы на приступы удушья, жажду, сердцебиение, бессонницу, раздражительность, снижение веса, холодные стопы. При приступе наблюдается чаще возбуждение, паника, которые сменяются торможением вплоть до развития коматозного состояния на фоне общего беспокойства. Обструкция бронхов вызывает ограничение физических возможностей больных, ее устойчивый прогрессирующий характер с частыми обострениями ограничивает возможности посещения общественных мест из-за возможного ухудшения состояния, опасности вирусной инфекции и привлечением внимания окружающих кашлем и одышкой. В силу этих причин для больных с бронхообструктивным синдромом характерен ипохондрический тип психологических нарушений. «Сухой астматический синдром» развивается без участия IgE-AT: кожные пробы с аллергенами в большинстве случаев отрицательные. К причинным факторам этой формы АС относят респираторные вирусы, бактерии и грибы, которые подавляют иммунитет. Важнейшая роль респираторной инфекции в развитии приступов свистящего дыхания у детей и обострении бронхиальной астмы у взрослых подтверждается связью массового развития этих обострений у астматиков с заболеванием вирусной инфекцией во время эпидемических вспышек. Совпадают также пики госпитализации больных острым бронхоспастическим синдромом с периодами вспышек ОРВИ. Это подтверждается и данными о выделении из бронхов вирусной и бактериальной микрофлоры, которая в периоде обострения выделялась намного чаще, чем в периоды ремиссии. В последнее время большее предпочтение отдается вирусу как причине обострения, хотя не отрицается роль и бактериальной флоры, и грибов.

Необходимо отметить еще одну сторону действия возбудителей инфекционных процессов. Все они вызывают повреждение клеток тканей своими ферментными системами с последующим развитием воспаления, которое, являясь защитным механизмом, одновременно само становится фактором повреждения стенок бронхов. Процесс этот растягивается во времени из-за возникновения условий для длительной персистенции вируса, бактерий, грибов в тканях дыхательных путей. Создаются условия для развития затяжного персистирующего воспаления в дыхательных путях и иммунодефицитного состояния. Эта форма АС протекает на фоне гиперреактивности организма и клинически проявляется сухим кашлем. В крови увеличивается содержание общего IgE, а также появляются специфиче­ские IgE-антител к вирусам, бактериям или грибам. Астматический иммунодефицитный синдром чаще диагностируют у больных с бактериальной инфекцией при обострении гнойного хронического бронхита. «Вариантный сухой иммунодефицитный астматический синдром» проявляется в виде периодически возникающего пароксизмального кашля или одышки, но без каких-либо характерных аускультативных симптомов. «Метаболический аспириновый астматический синдром» — это сочетание астматического синдрома, рецидивиру­ющего полипоза носа и придаточных пазух и непереносимости аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов. Промежуток времени между приемом ацетилсалициловой кислоты и началом приступа составляет от нескольких минут до 3-х ч. Наиболее тяжелые реакции наблюдаются в течение первых 2-х ч. «Сухой симпато-адреналовый астматический синдром, индуцированный физической нагрузкой», единственным проявлением которого могут быть приступы удушья при физических нагрузках (легкое течение) или резкое снижение толерантности к физической нагрузке при среднетяжелой форме.

Термин «астматический статус» (status asthmaticus) применяют для определения длительного (более суток) и тяжелого приступа астмы с выраженным бронхоспазмом и риском вентиляционной недостаточности. Такой приступ не поддается или плохо поддается стандартному медикаментозному лечению. Клинические проявления тяжелой астмы: повышенная утомляемость, тахикардия более 100 ударов в минуту, цианоз. Падение систолического АД на вдохе (парадоксальный пульс) указывает на перерастяжение легкого и большие колебания внутриплеврального давления.

ДИАГНОСТИКА. Основной критерий АС — приступ удушья, с кашлем и отхождением вязкой, клейкой, слизистой мокроты, хрипами, слышимыми на расстоянии, вынужденным положением больного (сидит, опираясь на край стула или кровати), нарастающим ощущением нехватки воздуха. Объективно определяют признаки эмфиземы, удлинение выдоха в 2-4 раза по сравнению с вдохом, большое количество сухих свистящих хрипов различных оттенков, особенно слышимых на вдохе. Лабораторно-инструментальных методов непо­средственной верификации АС нет. АС может наблюдаться на фоне многих заболеваний и патологических состояний, поскольку является типовым процессом. При постановке диагноза важным является указание на сезонную вариабельность симптомов, атопический анамнез у больного и членов семьи. Для диагностики БА необходимо изучение аллергического статуса, включая исследование анамнеза (приступы БА прекращаются после приема 2-адреномиметиков и введения стероидных гормонов, при этом у больных отсутствуют другие заболевания, проявляющиеся приступами удушья.), приведение кожных проб с аллергенами: исследование специфического и общего сывороточного IgE. Морфологическая диагностика с помощью исследования мокроты, бронхоальвеолярного смыва, биоптата слизистой бронхов дает возможность выявить характерную для БА эозинофилию и повышение уровня IgE.

Для выявления гиперреактивности бронхиального дерева проводят спирографию и пикфлоуметрию, что позволяет определить объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд), суточный разброс показателей ПОСвыд более 20% является диагностиче­ским признаком АС. Оценка его тяжести основана, прежде всего, на определении ОФВ1 или ПОС. ОФВ1объем форсированного выдоха за одну секунду — это максимальный объем воздуха, выдыхаемого за первую секунду после полного вдоха. ПОС — пиковая объемная скорость — это показатель максимального потока, который формируется за время форсированного выдоха. Для оценки степени обструкции дыхательных путей в силу своей доступности чаще используется ПОС. Определять ПОС можно с помощью простого и недорогого прибора — пикфлоуметра. Мониторинг ПОС является важным клиническим исследованием, применяющимся в кабинете врача, в отделении неотложной терапии, в стационаре и на дому. Это исследование позволяет оценить тяжесть АС и эффективность его лечения, степень суточных колебаний легочной функции. Измерение ПОС с помощью пикфлоуметра производится один или два раза в день, желательно в одно и то же время: утром, сразу после подъема, а затем через 10-12 ч до и после применения бронхорасширяющих средств в случае их использования. Очень важно установить наилучшие значения параметра для данного больного и минимальные суточные колебания, что свидетельствует о достаточной эффективности назначенного лечения. Полученные результаты сравнивают с физиологическим уровнем показателей для соответствующего возраста, массы тела и пола (по таблицам, обычно прилагаемым к прибору). Для определения эффективности бронхорасширя­ющего действия препаратов определение показателя проводят до и после их ингаляции. При помощи пикфлоуметра больной может самостоятельно получать принципиально важную информацию о текущей (ежедневной) динамике заболевания.

В типичных случаях физикальное обследование выявляет тахикардию, тахипноэ с удлиненным выдохом, вздутие грудной клетки со слабыми движениями диафрагмы и диффузные высокотональные свистящие хрипы на выдохе. Анализ мокроты выявляет элементы гнойного воспаления (при увеличенном содержании эозинофилов или вследствие воспалительной реакции при вирусном трахеобронхите). В мазке мокроты находят спирали Куршмана (слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов). В крови умеренный лейкоцитоз и эозинофилия как при аллергической, так и при эндогенной форме болезни.

Наибольшую диагностическую ценность в определении синдрома эмфиземы имеет снижение ОФВ, и пика объемной скорости выдоха. ФЖЕЛ ограничена; отношение ОФВ1/ФЖЕЛ снижено. РОвыд, ОЕЛ и растяжимость легких обычно увеличены, нередко повышена диффузионная способность легких. После стихания клинических проявлений ОЕЛ и податли- вость легких не возвращаются к норме, максимальная объемная скорость выдоха остается сниженной, возможно аномальное распределение вентиляции, отражающее обструкцию, повышающую сопротивление мелких дыхательных путей. Рентгенологическое исследование грудной клетки обычно выявляет повышенную «пневматизацию» (прозрачность легочного рисунка). Иногда обнаруживают локальное затемнение вследствие больших слизистых пробок и угрожающие признаки пневмоторакса или пневмомедиастинума, свидетельствующие о разрыве альвеолярной ткани, вызванном высоким внутриальвеолярным давлением. Исследование газов крови обычно выявляет снижение рСО2 (менее 36 мм рт.ст.). Повышение или нормализация рСО, (40 мм рт.ст.) указывают на тяжелую обструкцию. Несмотря на повышенную вентиляцию, обычно наблюдается артериальная гипоксемия за счет легочных сегментов, имеющих суженные дыхательные пути (вентиляционно-перфузионные нарушения).

Форма АС (сухая или влажная) определяется в зависимости от вегетативных нарушений (преобладание симпатической или парасимпатической системы). Наиболее информативным в этом случае является спектральный анализ ЭКГ в сочетании с клиническими проявлениями вегетативных расстройств. Особого внимания требуют группы больных со своеобразными проявлениями АС: астма пожилых, сезонная астма, «кашлевая астма». Толерантность к физической нагрузке у больных с обструктивной патологией бронхов снижается довольно значительно, особенно в период обострения. Наблюдаются вентиляционные и гемодинамические расстройства (повышение давления в системе легочной артерии). С иммунологической точки зрения, при бронхиальной обструкции чаще всего наблюдается снижение хелперной активности Т-лимфоцитов и уровня секреторного иммуноглобулина А в бронхах, повышение уровня В-лимфоцитов и иммуноглобулинов классов G и М в период обострении. При этом, как правило, возрастает активность перекисного окисления липидов.

ЛЕЧЕНИЕ. При проведении медикаментозного лечения астматического синдрома у профессиональных спортсменов вопрос приема лекарственных препаратов, входящих в список запрещенных в спорте, решается индивидуально со спортивным врачом и тренером спортсмена в соответствии с Положением о допинговом контроле.

Основные направления лечения и профилактики АС заставляют пересмотреть некоторые представления об этом типовом патологическом процессе. Основой его является воспалительный процесс слизистой бронхов, а клиникой — приступы удушья. Современная стратегия лечения АС астмы направлена на предупреждение и уменьшение воспалительного процесса в дыхательных путях наравне с коррекцией вегетативных нарушений и дистонии бронхов. В терапии АС различают два направления: купирование приступов удушья и лечение в межприступный период, направленное на предупреждение развития приступов и ликвидацию этиологических факторов. Для купирования приступов применяют в основном медикаментозные средства (-адреномиметики, ксантиновые производные, антигистаминные препараты, в тяжелых случаях — кортикостероиды). Госпитализация больных в аллергологическое, пульмонологическое или терапевтическое отделения показана при затянувшемся приступном периоде, обострении воспалительного процесса в бронхолегочной системе и при развитии астматического состояния. При других состояниях больные должны проходить лечение в медицинских реабилитационных центрах. В легких случаях приступы купируют применением дыхательных упражнений (звуковые, метод Бутейко) и точечного массажа в домашних условиях, но для этого больные предварительно проходят обучение на курсах в тех же реабилитационных центрах.

Лечение АС индивидуальное с учетом клинико-патогенетических его вариантов. Основу лечения «влажного аллергического» парасимпатического АС составляет изоляция больного от аллергена, чаще специфическая десенсибилизация, санация очагов инфекции, купирование приступов удушья, элиминация мокроты, коррекция гормональных, вегетативных, водно-электролитных нарушений организма. Целесообразным является усиление активности надпочечников, яичников, щитовидной железы, симпатической нервной системы, снижение гиперволемии и повышение содержания кальция, железа, йода, кремния, селена, жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, а также С). Следует устранять гистаминовую доминанту. Напротив, «сухой иммунодефицитный» симпато-адреналовый АС требует иммуномодулирующих, седативных воздействий с подавлением кашлевого рефлекса и восстановлением в крови уровня магния, калия, цинка, меди, натрия, фтора, марганца, ванадия, молибдена, фосфора и витаминов группы В. При необходимости проводят антивирусную терапию, санируют очаги инфекции, снижают концентрацию серотонина и спастическую «готовность мышц». Устраняют гиповолемию и сгущение крови.

Общим правилом для интенсивной терапии при астматическом статусе является одновременное применение производных теофиллина и 2-адреномиметиков в тех максимальных дозах, которые не приводят к побочному кардиотоксическому действию. Обструктивные расстройства внешнего дыхания можно купировать a-адрено- и м-холинолитиками при их предыдущей эффективности с учетом побочных эффектов при кумуляции (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно Положению о допинговом контроле). Перспективными являются антагонисты медиаторов воспаления, в частности, антагонисты 5-липооксигеназы, которые блокируют синтез в легких из арахидоновой кислоты лейкотриенов, подвергая обструктивные расстройства внешнего дыхания обратному развитию. Патогенные эффекты лейкотриенов блокируют антагонисты специфических по отношению к ним клеточных рецепторов. Получены положительные результаты при назначении антагонистов фактора активации тромбоцитов. При учащении приступов АС на фоне активной инфекции показано назначение антибиотиков. Антибиотики больному бронхиальной астмой могут быть необходимы и в случаях гнойных поражений других органов и систем. Следует помнить, что многие из антибактериальных препаратов обладают сами по себе сенсибилизирующими свойствами, особенно это касается препаратов из группы пенициллина, поэтому желательно назначать лекарственную антибактериальную терапию с осторожностью и применять наименее сенсибилизирующие препараты. Предпочтение следует отдать макролидам, в частности клациду, в связи с широким спектром их действия и отсутствием сведений о развитии аллергических реакций при его использовании. Отсрочка в назначении противовоспалительной терапии вызывает развитие необратимых изменений в легких, усугубляющих нарушение проходимости бронхов, что приводит к прогрессированию гипоксемии и гиперкапнии и развитию дыхательной недостаточности.

Лечение астматического состояния проводят в зависимости от формы вегетативных нарушений и должно быть индивидуальным для каждого пациента. При выраженной симпатотонии («сухой» АС) проводят адекватную кислородную, инфузионную и медикаментозную терапию и отмену адреномиметиков. Осуществляют непрерывное вдыхание кислородо-воздушной смеси с небольшим содержанием кислорода (35-40%). Для устранения гиповолемии и сгущения крови вводится гепаринизированный изотонический раствор глюкозы, декстранов до 3,5 л в сутки. Лекарственная терапия — эуфиллин 5-6 мг/кг массы больного, обязательное введение кортикостероидов в начальной дозе 1,5 мг на 1 кг массы больного, с повторным введением через каждые 8 ч. При ацидозе вводят раствор натрия бикарбонат. При отсутствии эффекта — переход на ИВЛ.

При ваготонии («влажный» АС), напротив, оправдана гипоксическая терапия и применение адреномиметиков, венотоников, мочегонных и «высушивающих» препаратов (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно Положению о допинговом контроле). Целью эффективного лечения АС должно быть не только купирование симптомов удушья и предотвращения обострений, но и поддержание нормальной (или оптимальной) жизненной активности пациента, а также сохранение легочной вентиляции на уровне, наиболее близком к надлежащим значениям, коррекция параметров гомеостаза, вегетативного тонуса и гормонального статуса. Ступенчатый дифференцированный подход к базисной терапии АС предполагает разный объем и интенсивность терапевтического вмешательства, четко регламентированный симптомами, показателями функции внешнего дыхания и ответом на терапию. К препаратам для купирования бронхообструктивного синдрома при «влажном» парасимпатическом АС относятся бронходилататоры короткого действия, которые действуют быстро, уменьшают бронхоспазм и такие сопутствующие ему симптомы, как кашель, ощущение сдавления грудной клетки и свистящие хрипы. Расширение трахеобронхиального дерева достигается назначением симпатомиметиков. Специфические адренергические агонисты — альбутерол (сальбутамол), фенотерол (беротек), метапротеренол, тербуталин — считают первыми препаратами выбора для купирования острого приступа астмы (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно Положению о допинговом контроле). Лучше всего их применять в виде аэрозолей с помощью дозирующих ингаляторов (небулайзеров). Длительность их действия составляет 4-6 ч, при тяжелом приступе она уменьшается. Для купирования приступов удушья назначают селективные стимуляторы 2-адренорецепторов: алупент, астмопент, сальбутамол, беротек, бриканил в виде ингаляций 4-6 в сутки. Поддержание стабильного бронхорасширяющего эффекта достигают назначением пролонгированных 2-агонистов (Серевент), теофиллинов продленного действия (Теопек, Вентакс, Ретафил) и антихолинергических препаратов (Атровент, Перевентол). Сочетанное применение 2-агонистов и холинолитиков приводит к синергидному эффекту. Комбинированные препараты: Беродуал, Комбивент. В этот период следует стремиться к минимальному использованию адреномиметиков с тем, чтобы избежать усугубления адренергического дисбаланса, тахифилаксии и других побочных эффектов. Однако в некоторых случаях возникает необходимость в их применении в виде ингаляций или в таблетированной форме. 2-агонисты стимулируют адренорецепторы и могут увеличивать сердечный выброс, вызывать тремор скелетных мышц, головную боль, гипокалиемию, повышенную раздражительность.

Передозировка адреномиметиков снижает их бронхолитический эффект, более того, продолжение использования ингаляторов может приводить к усилению обструкции (этот феномен известен как синдром рикошета). Под передозировкой понимают превышение дозировки, предписанной производителем препарата. В этих случаях необходимо прекратить прием 2-агонистов, а для купирования обструктивного синдрома и воспаления бронхов проводят короткий курс глюкокортикостероидов.

Адреналин применяют подкожно в дополнение или вместо 2-агонистов при купировании тяжелых приступов бронхоспазма у детей и взрослых (но не у престарелых). Аминофиллин (эуфиллин) используют во время острого приступа АС; вводят внутривенно в ударной дозе с последующими повторными вливаниями. Кортикостероиды используют как средства поддерживающей терапии или при остром приступе при сохранении симптоматики после указанных выше терапевтических процедур. Предпочтение отдают аэрозольным ингаляционным формам (беклометазон, флунизолид, флутиказон). Антихолинергические средства — атропин, ипратропиум — при приступе астмы применяют редко, прежде всего, как дополнение к другим бронхолитикам.

Выбор метода основывают на тяжести заболевания и лечении, получаемом в данный момент пациентом. Восстановление проходимости бронхов достигается за счет уменьшения отека слизистой оболочки бронхов и гиперпродукции слизи, снятия бронхоспазма и нормализации вентиляционно-перфузионного коэффициента. Препаратами противовоспалительного действия являются ингаляционные и системные кортикостероиды, кромогликат натрия (Интал) и недокромил натрия (Тайлед). Наиболее эффективными и безопасными являются ингаляционные кортикостероиды (фликсотид, бекотид, беклофорт и др.) (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно Положению о допинговом контроле). Механизм их противовоспалительного действия связан с влиянием на синтез простагландинов и лейкотриенов, подавление выработки и секреции первичных и вторичных эффекторов воспаления. Интал и тайлед оказывают более слабое противовоспалительное действие, чем глюкокортикостероиды. Противовоспалительный эффект связан с подавлением IgE, обусловленным высвобождением медиаторов воспаления из тучных клеток. Тайлед также подавляет бронхообструкцию нейрогенного характера. Для снятия отека слизистой оболочки бронхов используют средства, содержащие атропин, в частности атровент (60-120 мг), гликокортикостероиды (предни-золон 20-40 мг в сутки, метипред 12-40 мг, триамцинолон до 16 мг в сутки, дексаметазон 2-3 мг в сутки по схеме). Для улучшения эвакуации густой, вязкой мокроты — муколитики (лазолван, бромгексин).

Снижение реактивности трахеобронхиального дерева достигается за счет предупреждения взаимодействия аллергена с иммуноглобулинами класса Е (IgE), блокирования высвобождения химических медиаторов. Гипосенсибилизация основана на представлении о способности повторных малых доз Аг индуцировать синтез блокирующих IgG-антител (AT) и предупреждать контакт Аг со специфическими IgE тучных клеток. Эффективность гипосенсибилизации при лечении АС у взрослых ниже, чем у детей, что находит объяснение в высокой доли иммунодефицитных состояний и «сухого» АС в первом случае.

Важное звено лечебной тактики — блокада высвобождения медиаторов. Профилактическое лечение инталом (кромолин натрия) и тайледом (недокромил натрия) предупреждает бронхоспазм, опосредованный иммунными механизмами. Кромолин и недокромил натрия ингибируют высвобождение медиаторов из тучных клеток in vitro. Препараты не способны купировать развившийся бронхоспазм, и их применяют для поддерживающей терапии только как профилактические средства. Кромолин и недокромил натрия вводят с помощью дозирующих ингаляторов, поскольку они плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Препарат наиболее эффективен у молодых пациентов с аллергическим «влажным» АС. Для предупреждения аллергических реакций путем торможения выделения гистамина и других медиаторных веществ из базофильных гранулоцитов назначают интал (20 мг в виде ингаляций 4 раза в течение 4-6 недель), тайлед, глюкокортикостероиды (бекотид, фликсотид, беклофорт и др.).

В настоящее время используют антигистаминные препараты 3 поколения, облада­ющие пролонгированным действием, слабым седативным эффектом (назначают даже водителям) и низким привыканием к ним организма. В этой группе препаратов выделяют Телфаст.

Медикаментозная терапия в период ремиссии сводится главным образом к назначению средств, предупреждающих развитие бронхоспазма. К ним относятся стабилизаторы мембран тучных клеток (задитен, кетотифен, интал, тайлед, астафен), которые наиболее эффективны при атопической сенсибилизации: препараты, умеренно стимулирующие глюкокортикоидную функцию надпочечников (этимизол, глицирам); кортикостероиды, преимущественно в виде ингаляций (бекламетазона дипропионат, пульмикорт) (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно Положению о допинговом контроле). Напротив, при «сухом» иммунодефицитном АС показаны иммуномодулирующие препараты (тактивин, нуклеинат натрия, спленин и др.). В известной степени к превентивным средствам можно отнести производные метилксантина пролонгированного действия (препараты теолонг, теопек и большая группа импортных препаратов). В период ремиссии целесообразно проводить по показаниям специфическую гипосенсибилизацию, санацию очагов внутрилегочной и внелегочной инфекции, при простагландиновой астме — десенсибилизацию к аспирину.

При «влажном» парасимпатическом АС с депрессивными состояниями и чувством тревоги назначают витамины (жирорастворимые), антидепрессанты, психостимуляторы, препараты кальция, йода, глютаминовую кислоту. Напротив, «сухой» АС с истерическими и паническими реакциями требует седативной терапии и витаминов группы В (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно Положению о допинговом контроле).

Лечение астмы (взрослые) — от степени тяжести.

Степень 4 (тяжелая персистирующая астма). Ингаляционные кортикостероиды ежедневно (бекотид /беклофорт, фликсотид/ 800-2000 мкг, пролонгированные бета-агонисты (серевент) по 50-100 мкг 2 раза в сутки. При приступах: ингаляционно вентолин. Обычно препараты глюкортикостероидов назначают однократно утром в течение 5-7 дней 30-50 мг в пересчете на преднизолон.

Степень 3 (средней тяжести персистирующая астма). Долгосрочное реабилитационное лечение ежедневно: ингаляционные кортикостероиды (бекотид /беклофорт, фликсотид 800-2000 мкг, а также пролонгированные бета-агонисты (серевент) 50-100 мкг 2 раза в сутки. При приступах: краткосрочные бета-агонисты ингаляционно (вентолин) в зависимо­сти от тяжести симптоматики, но не более 3-4 раз в день. С ингалятором рекомендуется использовать спейсер. Бронходилятаторы пролонгированного действия можно назначать в дополнение к ингаляционным формам кортикостероидов, особенно для обеспечения контроля за ночными симптомами. Можно применять теофиллины пролонгированного действия, пероральные формы 2-агонистов. При обострениях можно провести курс лечения пероральными кортикостероидами.

Степень 2 (легкая персистирующая астма). Долгосрочное реабилитационное лечение ежедневно: ингаляционные кортикостероиды (бекотид /беклофорт, фликсотид) 200-500 мкг, либо кромогликат, при необходимости в сочетании с пролонгированным бета-агонистом или теофиллином-SR. При необходимости увеличивать дозу ингаляционных кортикостероидов до 800 мкг или применять сочетания указанных выше препаратов (кортикостероиды + пролонгированные бета-агонисты: ингаляционно Серевент 25-50 мкг 2 раза в сутки либо per os, либо теофиллины-SR).

Степень 1 (интермиттирующая астма). Постоянного реабилитационного лечения не требуется.

При приступах. В период приступов применяют ингаляции бронхолитических антигистаминных препаратов (краткосрочные -агонисты ингаляционно (вентолин) в зависимо­сти от приступов, но не чаще 1 раза в неделю или ингаляционно -агонисты (вентолин) или Недокромил перед физической нагрузкой или контактом с антигеном), аэроионизацию, рефлексотерапию, электрофорез бронхолитиче­ских средств, электромагнитные воздействия, ультразвук, массаж грудной клетки, АУФОК-терапию, электросон. В межприступный период в последнее время чаще применяют ингаляционные стероиды, интал, тайлед.

С учетом этапа лечения и патогенетиче­ского варианта АС применяются различные стресс-индуцирующие или стресс-лимитирующие физические факторы, иглорефлексо- и адаптационная психо- дието- и кинезотерапия, включая особые методики дыхания (волевое управление дыханием по Бутейко или гипервентиляционное), спелеотерапия, как метод элиминации, санаторно-курортное лечение. Лечебно-реабилитационная тактика методов физиотерапии и ЛФК при АС формируется с учетом «вегетативного паспорта» больного.



Фитотерапия при «влажном» АС направлена на муколитический, лимфодренирующий, противоотечный, десенсибилизирующий, психостимулирующий эффекты.

1. Высушенные бутоны цветов мать-и-мачехи растереть в порошок. 12 г порошка отварить и принимать ежедневно. Смесь заваривать и принимать в 3 приема в течение дня.

2. 50 г сушеной травы багульника и 25 г крапивы заварить литром кипятка. Принимать в течение месяца.

3. «Грудной» чай (листья подорожника, соцветия клевера, трава чабреца, мята, душица, клевер луговой, листья мать-и-мачехи, листья и плоды дикой яблони, корни алтея, девясила и солодки).

4. Перемешать 15 г сока алоэ, 100 г внутреннего сала (гусиного или свиного), 100 г сливочного масла, столько же меда и 50 г какао. Принимать вместе со стаканом горячего молока по 1 столовой ложке утром и вечером.

При «сухом» симпато-адреналовом АС лечебное действие достигается за счет седативного, противокашлевого, иммуностимулиру­ющего эффектов трав.

1. Неполную столовую ложку сахарного песка подержать на огне, пока он не станет темно-красным. Затем вылить расплавленный сахар в блюдце с молоком. Держать леденец во рту. Помогает при сухом кашле.

2. 10-15 г измельченных семян конопли прокипятить в 1 стакане воды или молока. Отвар пить 3-4 раза в день.

3. Чай из листьев сирени, собранных в период цветения.

4. 300 г меда, желательно липового, полстакана воды и измельченный лист алоэ варить на медленном огне 2 часа. Хранить в прохладном месте. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день.



Физиотерапия. Во время приступа, помимо лекарственных препаратов, показаны: электрофорез никотиновой кислоты трансорбитально (длительность процедуры 15 мин), ручная горчичная ванна (температура 40°С, длительность 15 мин), ингаляции аэрозоля или электроаэрозоля димедрола (0,5 г димедрола в 3-5 мл изотонического раствора натрия хлорида), смеси новокаина 2 мл 0,5%-ного раствора, эфедрина 1 мл 1%-ного раствора, ментолового масла 2 мл 0,5%-ного раствора), горчичники на грудную клетку сочетают с баротерапией, кислородная терапия (15 мин) и легкий массаж грудной клетки после соллюкса (20 мин) и воздействия ДМВ-терапии на проекцию надпочечников или ПеМПВЧ.

При «влажном» парасимпатическом АС с выраженной гиперсекрецией и отеком физиотерапевтические воздействия направлены на активацию симпатической системы для получения «высушивающего эффекта». Противоотечное влияние оказывают электрическое поле УВЧ в нетепловой дозе (до 4-5 процедур) и низкочастотная магнитотерапия (НЧПМ). При УВЧ-терапии зазор конденсаторных пластин 2-3 см с каждой стороны в переднезадней или боковой проекции. Проводят 8-10 ежедневных процедур, длительность 10 мин, в атермической дозировке. Э.п. УВЧ изменяет конформационные свойства белковых структур, к чему очень чувствительны бактерии. Наблюдается батериостатический эффект. Усиливается противосвертывающая системы крови, снимается перибронхиальный отек, подавляются воспалительные реакции, наблюдается десенсибилизирующее действие.

НЧМП снижает вязко-эластические свойства крови за счет усиления потока кальция внутрь клетки. Магнитотерапию выполняют билатерально, индукторы устанавливают контактно на кожу больного, режим непрерывный переменного магнитного поля, интенсивность до 40 мТл, экспозиция до 15 мин, ежедневно, 10-12 процедур. В дальнейшем подключают гальванизацию грудной клетки и электрофорез кальция.

Дренажную терапию проводят диадинамическими и синусоидальными модулированными токами по миостимулирующим методикам. Эффективный лимфодренаж обеспечивают лечебным массажем, вибро- и ультразвуковой терапией, лимфопрессом. Для восстановления эластичности нормальной соединительной ткани и снижения синтеза коллагена используют ультразвуковую терапию, электрофорез йодида калия, радоновые ванны. Повышение реактивности организма достигается местной дарсонвализацией, аутотрансфузией ультрафиолетом облученной крови и надвенным лазерным облучением, нормобарической гипокситерапией, высокочастотной магнитотерапией и ДМВ области надпочечников. Электромагнитными волнами дециметрового диапазона и переменным магнитным полем высокой частоты воздействуют на область надпочечников в олиготермических дозировках через день на курс до 10 процедур с целью усиления синтеза и выброса их гормонов в кровь, что способствует усилению реактивности организма, особенно на фоне заместительной терапии.

На фоне сниженной реактивности организма и скрытой надпочечниковой недостаточности используются подходы адаптационной терапии, оказывают стимулирующее воздействие малыми дозами физических факторов. Методом выбора является фототерапия, обладающая десенсибилизирующим эффектом. Малые дозы УФО стимулируют активность иммунокомпетентных клеток, высокие, напротив, угнетают, средние — оказывают десенсибилизирующее действие. Проводят УФО грудной клетки, последовательно облучая по одному полю в день с расстояния 50 см в субэритемной (1/2 биодозы) дозе в течение 8-12 дней. Десенсибилизирующий эффект и нормализация клеточного иммунитета наблюдается при проведении общего ультрафиолетового облучения тела больного. Общеукрепляющий и стресс-индуцирующий эффект достигаются при ультрафиолетовом облучении крови. Сходным влиянием на организм больного обладает лазеротерапия, лечебное действие которой в значительной степени реализуется через фотоэффекты. При надвенном и внутривенном лазерном облучении крови, наблюдаемое усиление ПОЛ, выброс биологически активных веществ усиливают фагоцитарную активность лейкоцитов и в целом резистентность организма. С этой целью проводят аэроионотерапию. Общую франклинизацию осуществляют в течение 10 мин, на курс до 10 процедур, через день. В домашних условиях рекомендуется применение лампы Чижевского. Положительный антидепрессивный эффект достигается за счет отрицательных аэроионов. Усиление терапевтических мероприятий наблюдается при параллельном проведении спелеотерапии в течении 1 часа в соляных камерах, что способствует элиминации антигенного фактора из организма и снижению аллергических реакций.

Активирующее влияние на дыхательный контур и иммунную систему оказывает гипо­ксия, положенная в основу гипоксикаторов и аппаратов горного воздуха. Предпочтение отдают углекислому газу, поскольку кислород может вызвать приступы удушья при «влажном» АС.

Повышенная секреция слизи обосновывает назначение ингаляций муколитическими препаратами. Целесообразно использовать частицы размером 2-8 мкм, гидрофильные, поскольку они осаждаются проксимальнее за счет увеличения частиц вследствие притяжения воды из воздуха, при температуре 37°С с учетом охлаждения при прохождении через дыхательный контур, с отрицательным зарядом, способствующим стабильности аэрозоля и более дистальному проникновению. Аэрозоли должны быть высокой дисперсности с температурой 380С. Ингаляции проводят в течение 10-20 мин 1-2 раза в день, курс — 10-15 процедур. На одну ингаляцию используют 5-6 мл смеси, содержащей 2,4%-ный раствор эуфиллина, 3%-ный раствор эфедрина, 0,1%-ный раствор атропина или 1%-ный раствор димедрола на дистиллированной воде. Используют сочетание этих препаратов в зависимости от синдрома: эуфиллин и эфедрин при бронхообструктивном, атропин — гиперсекреторном, димедрол — аллергическом. На активность мукоцилиарного транспорта оказывает влияние рН вводимого вещества. Поражение сурфактантной системы легких наиболее вероятно при применении поверхностно-активных веществ, протеолитических ферментов и масляных высокодисперстных аэрозолей. Рекомендуют применение ингаляций минеральных вод слабой минерализации для восстановления осмолярности и рН. Следует учитывать, что проведение секретолитической ингаляционной терапии при сниженной способности к эвакуации мокроты должно сочетаться со стимуляцией кашлевого рефлекса (постуральный дренаж, дренажная гимнастика, вибромассаж, СМТ). Для стимуляции и эвакуации мокроты используют синусоидальные модулированные токи (расположение электродов паравертебрально или лучше билатерально на грудную клетку, I и особенно II род работы по 5 минут, частота модуляции 30-70 Гц, глубина модуляции 50-100%, период 3-6 с, 10-12 процедур на курс, ежедневно). При обильном образовании мокроты после мероприятий по бронходилатации можно проводить осцилляторную модуляцию дыхания, при которой на собственное дыхание больного наслаивают осцилляции воздуха с помощью аппарата IPV-3/Bird. Процедуры проводят 1-4 раза с интервалом 1-3 дня.

Хороший эффект отмечен при УЗТ (полями на грудную клетку, 0,2-0,4 Вт/см2, в течение 10-15 мин, ежедневно, на курс до 10 процедур). На «BTL-07» — программа 5, излуча­ющая головка площадью 4 см2, частота 1 МГц, в импульсном режиме 1:8 РРR, интенсивностью 1,0-1,2 Вт/см2, по лабильной методике в течение 1-3 мин на поле, ежедневно в течение недели с последующим переходом на программу 27 — излучающая головка площадью 4 см2, частота 1 МГц, в режиме 1:1 РРR, интенсивностью 1,5 Вт/см2, по лабильной методике в течение 5 мин, ежедневно в течение 5 дней. Тиксотропное влияние в большей степени реализуется рефлекторным путем, поскольку легкие содержат большое количество воздуха, который не проводит ультразвуковые волны высокой частоты (1 и 3 МГц). Более глубокой проникающей способностью обладают механические волны низкой частоты, положенные в основу вибротерапии, что определяет ее как метод выбора для усиления дренажной функции легких.

Лучшему отхождению мокроты, ликвидации гемодинамических расстройств в малом круге кровообращения способствуют применение лимфопресса и вибрационного массажа; приемов классического массажа, процедур дыхательной гимнастики, использование режима ПДКВ. С этой целью могут широко использоваться портативные вибраторы, аппараты акустической вибротерапии, например «Витафон» и др. на грудную клетку. При массаже первоначальное положение больного — лежа на животе, руки вдоль туловища. Массаж спины начинают с приема поглаживания в направлении от нижнего края ребер к затылку, плечам и подмышечным впадинам в поперечном направлении массаж делают от позвоночника по межреберным промежуткам к подмышечной впадине и обратно. Затем растирают кожу и разминают мышцы спины, плечевого пояса в продольном и поперечном направлениях. Заканчивают массаж поглаживанием. Длительность массажа спины до 15 мин. Массаж передней стенки грудной клетки проводится, когда больной лежит на спине. Направление массажных движений от нижнего края реберных дуг к ключице, плечам и подмышечным ямкам, особенно тщательно проводится массаж груди в над- и подключичной области. Используют приемы поглаживания, кругового растирания, продольного разминания. Заканчивается массаж груди мягким сжатием грудной клетки несколько раз во время выдоха. Длительность массажа груди 5-6 мин, общее время процедуры — 20 мин, курс лечения — 12-15 процедур ежедневно или через день. Проводят 2-3 курса массажа. При пониженной реактивности организма с нарушениями легочной вентиляции в массаже должны преобладать приемы растирания — растяжения, а у гиперреактивных больных с преимущественно обструктивными нарушениями легочной вентиляции — приемы поглаживания и растирания. Массаж по указанной методике целесообразно проводить за 1,5-2 ч до процедуры лечебной гимнастики, так как проведение массажа в указанном интервале существенно увеличивает функциональные возможности дыхательной системы больного и позволяет полнее реализовать лечебный и тренирующий эффект физических упражнений. Проводят поверхностный массаж с помощью многоигольчатого молоточка или валика и пункционного игло­укалывания, акупунктуру в сочетании с микроиглотерапией.

К процедурам, обеспечивающим миорелаксационный эффект, относятся ультразвук, амплитудномодулированные токи среднего диапазона частоты с функцией частот от 100 до 200 Гц, интерференциальные токи в том же диапазоне частотной модуляции. Назначают ультрафонофорез новокаина на область проекции сонного гломуса (боковая поверхность шеи на уровне щитовидного хряща). Контакт­ная среда — 2%-ная новокаиновая мазь на ланолине, режим непрерывный, доза 0,2 Вт/см2 по 3 мин на каждую сторону, на курс лечения 10-12 процедур. Из электротерапии при бронхоспазме патогенетически обоснованным является назначение электрофореза, растворов адреналина гидрохлорида (0,1% 0,5-1 мл) и эуфиллина (2% 1-2 мл). Электрод с лекарством располагают в межлопаточной области, второй электрод поперечно на переднюю или боковую поверхность грудной клетки. Размеры электродов 100-200 см2, плотность тока 0,03-0,05 мА/см2, продолжительность воздействия — 15-20 мин. Предпочтение отдают рефлекторным методикам (гальванизации, пайлер-терапии и др.), оказывающим менее выраженное влияние на изменение температуры тканей.

Бронхолитическим эффектом обладают суховоздушные углекислые ванны, которые проводят при температуре 360С, скорости подачи газа 15 л/мин по 15-25 мин, ежедневно, на курс — 10-12 ванн. При их проведении исключается гидростатическая нагрузка на больного. Сходный эффект достигается при использовании гипоксикаторов и аппаратов горного воздуха. Тонус межреберных мышц повышают дарсонвализацией, электрофорезом прозерина и импульсными диадинамиче­скими, фарадическими; интерференциальными токами, 4-полюсной интерференцией, 2-полюсной интерференцией; токами Котца биполярный импульс с несущей частотой 2, 5 кГц с модулирующей частотой 50 Гц, импульс: пауза = 4:30 или 10:30. Используют частоты 30- 60 Гц. Хороший десенсибилизирующий эффект наблюдается при проведении соляных ванн (температура 34-360С, длительность 10 мин, через день). «Соляной плащ» на коже воздействует на иммунокомпетентные клетки, расположенные в дерме. Повышается активность лимфоцитов и макрофагов, наблюдается де­грануляция тучных клеток.

При «влажном» АС с депрессивными состояниями показана психотонизация, которая включает общую франклинизацию, дарсонвализацию воротниковой зоны, аэроионизацию, лазеротерапию. Для улучшения общего самочувствия больного широко используют ионизаторы воздуха. Повышение отрицательной ионизации воздуха достигают за счет применения аэроионизаторов (дистанционная методика 5-15 мин, число аэроионов на процедуру 50-150 млрд, ежедневно, 10-15 процедур). Сочетание высокой аэроионизации воздуха с аэрозолями высокой дисперсности достигают за счет ингаляционного проникновения радона и накопления в коже дочерних его продуктов. С этой целью используют суховоздушные радоновые ванны, концентрация радона 20 нКи/л, температура 400С, 10-15 мин, курс 10-12 процедур с интервалом 2-3 дня. Легкую эйфорию дает общая франклинизация в течение 10 мин, с расстояния 15 см, через день, на курс — 8-10 процедур. При сопутствующем поражении щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит) разработана методика транскраниального воздействия СМТ (лобно-затылочной расположение электродов, режим переменный, III род работы, частота посылки паузы 1:1,5 с, частота модуляции 30 Гц, глубина модуляции 75%, 10 ежедневных процедур по 10-15 мин).

На фоне «сухого» симпато-адреналового АС целесообразно применение иммуномодулирующих «увлажняющих» физических факторов и ингаляций, активирующих парасимпатическую систему. Рефлекторным механизмом действия на секретообразования обладают средневолновое ультрафиолетовое излучения в эритемной дозе (3-4 биодозы), красная лазеротерапия на грудную клетку. После УФО в среднеэритемных дозах сухой кашель становится более влажным, менее раздражающим. Это обосновывает применение ультрафиолетового облучения грудной клетки по четырем полям, ежедневно по одному полю, по 3-4 биодозы при легком и 2-3 биодозы при среднетяжелом течении АС, по три облучения каждого поля через 1-2 дня. Проводят пайлер-терапию на область спины аппаратами «Биоптрон» в течение 6-8 мин с расстояния 8 см, на курс — до 10 процедур. Воздействие видимым и мягким инфракрасным поляризованным некогерентным светом оказывает не только иммунокорригирующее, но и антиспастическое влияние на организм больного. С целью усиления местного кровотока назначают высокоинтенсивную СВЧ-терапию или инфракрасную лазеротерапию. При сопутствующем бронхите воздействуют на область корней легких (на уровне бифуркации бронхов, в межлопаточной области) дециметровыми и сантиметровыми электромагнитными волнами. К ДМВ чувствительны отечные ткани (ДМВ предпочтительней из-за большей глубины проникновения), поэтому используют олиготермические дозировки в течение 10 мин, ежедневно или через день, на курс — до 10 процедур. СВЧ-терапия, обладая секреторным эффектом (что обосновывает ее применение при «сухом» АС), снижает вязкость мокроты, улучшает дренажную функцию бронхов. Иммунномодулирующий эффект достигается воздействием миллиметрового электромагнитного излучения на нижнюю треть грудины (КВЧ-терапия, чередуя волны длиной 4,9, 5,6 и 7,1мм через день по 10- 15 мин, на курс — 10-12 процедур, ежедневно). Облучают миллиметровыми волнами точки акупунктуры.

Антиспастический эффект достигается инфракрасным облучением, высокоинтенсивной УВЧ-терапией, гальванизацией, вакуум-массажем. Ликвидации гемодинамических расстройств в малом круге кровообращения способствуют применение вакуумного массажа в импульсном режиме 30-40 имп/мин, в течение 10-15 мин, интенсивность 0,30-0,40 Бар и криомассажа. Для стимуляции репаративной регенерации применяют тепловые факторы — инфракрасное облучение, парафинотерапию, озокеритотерапию, высокочастотную магнитотерапию, инфракрасную лазеротерапию. В данную фазу используют также лечебные физические факторы, стимулирующие элементы местной иммунной защиты поврежденных тканей (солевые ванны, гальванизация) и неспецифической резистентности организма (нормобарическая окситерапия, высокочастотная магнитотерапия тимуса, синглетный кислород).

Гальванический ток сдвигает рН среды с кислой в щелочную сторону. Высокоэффективный метод внутритканевого электрофореза. Фармакологические препараты вводят внутривенно капельно (суточная доза антибиотиков в смеси с эуфиллином, гепарином, при необходимости — со строфантином и гидрокортизоном) или путем интратрахеальных вливаний (бронхолитики, отхаркивающие и др.) на фоне выполнения гальванизации. При этом электроды размером 200-300 см2 располагают поперечно, используют силу тока 0,05-0,1 мА/см2 в течение 20-40 мин, на курс — 10-12 процедур. Интратрахеальное вливание сочетают также с индуктотермией, пайлер-, лазеротерапией, УФО, которые проводят через 30 мин после введения в трахею и бронхи лекарственных веществ (профессиональным спортсменам лекарственные препараты необходимо назначать согласно Положению о допинговом контроле).

Из электротерапии при бронхоспазме патогенетически обоснованным является назначение СВЧ-терапии. Более целесообразно применять ЭМП СВЧ, которое вызывает повышение внутритканевой температуры, что способствует уменьшению бронхоспазма, снижению вязкости мокроты, улучшению дренажной функции бронхов. При СВЧ-терапии (433, 460 МГц — дециметровая терапия) цилиндрический излучатель с зазором 3 см располагают над межлопаточной областью. Процедуры проводят при слаботепловой и тепловой дозировке (20-60 Вт), длительностью 10-15 мин, на курс — 10-12 ежедневных процедур. При повышении давления и застое в малом круге кровообращения выраженное эндогенное тепло, особенно при индуктотермии, становится противопоказанным. В этом случае предпочтение отдают рефлекторным методикам (гальванизации, пайлер-терапии и др.).

Бронхолитическим эффектом обладает -камера. Антиспастический эффект при обструктивном синдроме достигается рефлекторно при воздействии на грудную клетку или межлопаточную область слабого и умеренного тепла. Проводят соллюкс длительностью 20 мин или пайлер-терапию 6-8 мин с расстояния 20 см ежедневно или 2 раза в день. В стадии неполной ремиссии назначают озокерит на межлопаточную область (температура 42-450С, в течение 20 мин, через день на курс — до 8-10 процедур). Озокериту и парафину как теплоноси-телям предпочтение отдают в связи с незначительным их химическим действием.

При выраженном возбуждении с истерическими и паническими реакциями применяют гальванический воротник, электрофорез брома на воротниковую зону (10-15 мА, 10- 15 мин), электросон (10-20 Гц, 30 мин), тепловые ванны, циркулярный душ и методы психотерапии (аутогенная тренировка, рациональная психотерапия, внушение в гипнозе). «Седативную» терапию проводят с помощью электросонтерапии, центральной электроанальгезии, трансцеребрального электрофореза и СМТ-терапии, магнитотерапии. Электросонтерапию назначают через день по 12-15 процедур: на курс с частотой следования импульсов от 5 до 30-40 Гц, длительностью 39-40 мин при глазнично-сосцевидном расположении электродов. Периодические длительные раздражения ЦНС включают тормозные процессы в коре головного мозга, а выделение эндорфинов и других нейропептидов во время сеанса электросонтерапии, вызывает у больных чувство бодрости, снимается паника. При центральной электроанальгезии применяют лобно-сосцевидную или лобно-затылочную методики. Сила тока подбирается индивидуально (в среднем 0,4-1,2 мА до пороговой, частота от 150-200 Гц вначале и 800-1000 Гц к концу курса, скважность переменная, длительность импульсов 0,15-0,2 мс, экспозиция от 15 до 60 мин). Проводят 10-12 ежедневных процедур. Метод воздействует на кору головного мозга, что позволяет снять психоэмоциональные явления: волнение, раздражительность и др.

Магнитотерапию выполняют битемпорально или на шею. Индукторы устанавливают контактно на кожу больного (МАГ и др.), режим непрерывный переменного магнитного поля, интенсивность до 20 мТл, экспозиция до 15 мин, ежедневно, 10-12 процедур. Эта терапия обычно улучшает настроение и самочувствие. Иногда могут быть вегетативные реакции и временное ухудшение после 2-3 процедуры. В этом случае интенсивность понижают на 50% и возвращаются к начальной после нескольких дней. Лечение долговременное. Наиболее чувствительны к магнитным полям структуры гипоталамо-гипофизарной системы, которые управляют вегетативными реакциями. После проведения магнитотерапии на ЦНС больные отмечают сонливость, снижается АД, подавляются патологические вегетативные реакции. Электрофорез препаратов брома и никотиновой кислоты проводят трансорбитально, длительность процедуры 10-15 мин, ежедневно. Влияние гальванического тока на ЦНС в значительной степени реализуется через рефлекторные реакции и усиление внутримозгового кровотока. Релаксирующий эффект достигается при КВЧ-терапии области задней поверхности шеи, чередуя через день волны 5,6 и 7,1 мм низкой интенсивности в течение 10-15 мин, на курс — до 10 процедур.

В фазе неполной ремиссии или затуха­ющего обострения целесообразно направление больных в пригородные санатории или проведение реабилитации в амбулаторных условиях, постепенно снижая активность лекарственной терапии и увеличивая долю физиче­ских воздействий. Хорошо себя зарекомендовали здравницы, использующие соляные выработки в Соледаре (Донецкая область) и Солотвино. Высокая аэроионизация в сочетании с постоянной температурой и влажностью воздуха соляных шахт Соледара (Донецкая область) и Солотвино послужили основой для использования спелеотерапии при АС. В воздухе соляных шахт снижено бактериальное обсеменение и практически отсутствуют аллергены, что создает условия для их элиминации. В каменносолянных выработках больные без признаков активности бактериального воспаления находятся ежедневно по 7-8 ч в течение месяца. Понижается неспецифическая реактивность бронхов и снимаются аллергические реакции при проведении галотерапии в искусственных сильвинитовых и галитовых камерах в сочетании с распылением генераторами соляного аэрозоля (20 процедур при температуре 14-22°С, относительной влажности 40-75%, продолжительность процедур по 2 ч однократно или по 1 ч утром и вечером).



Лечебная гимнастика назначается с учетом формы, двигательного режима больного после установления нормальной или стойкой субфебрильной температуры. Влияние физических упражнений дыхательного аппарата основано, прежде всего, на возможности произвольно регулировать глубину и частоту дыхания, длительность фаз дыхания, дыхательных пауз, уменьшать или увеличивать вентиляцию в разных отделах легких, восстанавливать наиболее физиологичный смешанный тип дыхания в покое и при мышечной деятельности. Рациональное сочетание общеукрепляющих физических упражнений со специальными дыхательными и разными фазами дыхания усиливает крово- и лимфообращение в легких.

«Влажный» АС сопровождаются скоплением мокроты, которая нарушает проходимость воздухоносных путей. Данное положение усугубляет дистония бронхов. Выведение патологического секрета из дыхательных путей достигается с помощью дренажа бронхов при различных положениях тела, способствующих удалению секрета за счет собственной массы (постуральный дренаж). Еще более эффективно сочетание постурального дренажа с физическими упражнениями, перед проведением занятий целесообразно использовать средства, стимулирующие отхаркивание. Занятия лечебной физкультурой способствуют адаптации организма больного, его сердечно-сосудистой системы и органов дыхания к физиче­ским нагрузкам, повышают его иммунологическую реактивность в отношении вирусной и бактериальной инфекции. Специальные упражнения позволяют укрепить дыхательную мускулатуру, увеличить экскурсию грудной клетки и диафрагмы. Выполнение дыхательных упражнений в определенных исходных положениях («дренажная гимнастика») позволяет усилить отток патологического секрета из легких. Регулярное проведение респираторной гимнастики в сочетании с приемами самомассажа препятствует активизации внутрилегочной инфекции за счет более равномерной вентиляции легких.

Помимо специальных дыхательных упражнений, направленных на восстановление ритмичного дыхания, глубокого вдоха и продолжительного выдоха, необходимы гимнастиче­ские упражнения в виде сгибаний, разгибаний, отведений, вращений конечностей, разгибание туловища, наклоны вперед и стороны. Упражнения повторяют несколько раз в день самостоятельно. Они рекомендуются наряду с усилением кашлевого рефлекса для улучшения отхождения мокроты и дренирования бронхов. После умеренного вдоха на медленном выдохе сдавливают грудную клетку в средних и нижних отделах, произнося звуки «пф», «ррр», «бррох», «бррах», «бррух». Особенно длинно на выдохе следует протянуть звук «рр». Продолжительность выдоха должна составлять вначале 4- 5 с и 12-25 с — к концу курса занятий. Если есть мокрота, то ее выводят медленно, надавливая на грудную клетку синхронно с кашлевыми толчками. Каждое покашливание и выведение мокроты не должно сопровождаться шумным глубоким вдохом, так как это может привести к спазму мускулатуры бронхов. Формируют правильный дыхательный стереотип и тренируют вспомогательную дыхательную мускулатуру (плавание, гребля), учитывая сочетание физических тренировок с возможностями климатотерапии. Дыхательные упражнения и упражнения с произношением звуков на выдохе рефлекторно уменьшают спазм гладкой мускулатуры бронхов и бронхиол. Вибрация их стенок при звуковой гимнастике действует подобно вибромассажу, расслабляя тем самым их мышцы. Повышение тонуса симпатической нервной системы на занятиях ЛФК, стимуляция функции надпочечников (повышение выделения адреналина, кортикостероидов) оказывают, в свою очередь, выраженный спазмолитический эффект при «влажном» АС.

Снятию бронхоспазма также способствует выполнение упражнений в теплой воде (эффект расслабления). При потере легкими эластических свойств мелкие бронхи, лишенные собственной эластической опоры, во время выдоха начинают спадаться, что также ведет к увеличению бронхиального сопротивления, но преимущественно на выдохе. Для повышения внутрибронхиального давления при «сухом» АС применяется дыхание через трубочку, свисток, сквозь стиснутые губы (зубы), выдох через трубочку вводу и т. п. Важно, чтобы в этом случае воздух был увлажненный. Для предотвращения коллапса бронхов, увеличения силы и выносливости дыхательных мышц применяется «экспираторная гимнастика», заключа­ющаяся в использовании дыхательных упражнений с «затрудненным» выдохом.

При астматическом компоненте эффективна «релаксационно-респираторная гимнастика», представляющая собой сочетание статических и динамических дыхательных упражнений, преимущественно в положении сидя с использованием метода «озвученного» выдоха с упражнениями на расслабление мышц туловища и конечностей, дополняемых элементами аутогенного тренинга (самовнушения). Наиболее пригодными для произношения при выдохе являются в начале занятия согласные буквы: «с», «з», «ш», а затем согласные «ж», «р» и гласные «у», «е», «и», «а». В начале занятий буквы произносят в течение 5-7 с, а затем — до 20 с и более. Больному следует принять удобное положение, лучше сидя, положив руки на стол или спинку впереди стоящего стула или на бедра. Одновременно необходимо максимально расслабить мышцы спины, плечевого пояса, живота, диафрагмы, ног. Снятие спазма этих мышц улучшает состояние больного, облегчает выдох при приступе удушья, благодаря увеличению подвижности ребер, уменьшению избыточной вентиляции легких и улучшению бронхиальной проходимости. Больного необходимо научить дышать поверхностно, не делая глубоких выдохов, так как глубокий выдох, раздражая бронхиальные рецепторы, может приводить к усугублению и распространению спазма. На умеренном выдохе на 4-5 с следует задержать дыхание, чтобы успокоить рецепторы бронхиального дерева, уменьшить поток патологических импульсов в дыхательный центр. После задержки дыхания по той же причине не следует делать глубокого вдоха, он должен быть поверхностным. В межприступный период больной должен научиться владеть дыханием: дышать поверхностно, постепенно увеличивая время задержки дыхания на умеренном выдохе, но ни в коем случае не форсируя это увеличение. Больной может следить за временем задержки дыхания по секундомеру.

При определении типа дыхания больного необходимо учитывать тип нарушений бронхолегочного тракта и стремиться к снижению энергетических затрат на вентиляцию. Преобладание рестриктивных расстройств дыхания делает более выгодным частое и поверхностное дыхание (на фоне ваготонии). Напротив, при обструктивных расстройствах энергетические затраты минимальны при редком и глубоком дыхании (при симпатотонии). Необходимо овладеть навыками активной координации дыхательного акта. На протяжении всего курса используют волевое ограничение объема легочной вентиляции и задержки дыхания на выдохе. Специальные дыхательные упражнения занимают около 45% времени занятий. Темп упражнений — медленный. Плотность занятий — 50-60%. Аэробные нагрузки применяются через 2-3 недели лечения при ЧСС 100-120 в 1 мин.

При «влажном» АС противопоказаны упражнения с гипервентиляцией и резким повышением внутригрудного давления (натуживание). В этом случае методика К. П. Бутейко оказывает лечебный эффект за счет создаваемой гиперкапнии и снижения скорости движения воздуха в бронхах, уменьшения раздражения иритантных рецепторов в бронхах и активации симпато-адреналовой системы. Сходный эффект достигается при использовании гипоксикаторов в сочетании с ЛФК. Регулярные занятия дыхательными упражнениями способствуют развитию дыхательных мышц, улучшают подвижность грудной клетки, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. При «сухом» АС, напротив, обоснованным является применение кислородотерапии, гипервентиляции.

Спазмолитическое действие дыхательных упражнений, прежде всего, связано с действием носолегочного рефлекса. Дыхательные упражнения, осуществляемые вдыханием воздуха через нос, вызывают раздражение рецепторов верхних дыхательных путей, что рефлекторно влечет за собой расширение бронхов и бронхиол, а последнее — уменьшение или прекращение удушья. Спазмолитическое же действие гимнастических упражнений обусловливается поступлением в кровь большого количества адреналина в связи с усилением деятельности надпочечников во время работы. Спазмолитический эффект может зависеть также от преобладания симпатической иннервации, возникающей при физической деятельности.

Курс лечебной гимнастики можно условно разделить на два периода: подготовительный и тренировочный. Подготовительный период служит больному для ознакомления со специальными упражнениями, для восстановления механизма правильного дыхания, а методисту — для ознакомления с функциональными возможностями больного. Продолжительность его — 2-3 дня, темп упражнений — медленный.

В тренировочном периоде применяются общеразвивающие, специальные и дыхательные упражнения, которые интенсифицируют обменные процессы, повышают работоспособность организма в целом. Темп медленный и средний, продолжительность — от 2 до 3 недель. В занятия ЛГ необходимо включать упражнения — в виде сгибаний, разгибаний, отведений и приведений конечностей, а также упражнения на разгибания туловища, наклоны вперед, в стороны. В тренировочном периоде активно используются гимнастические предметы (палка, мяч), упражнения на гимнастической стенке. Расслаблению скелетной мускулатуры способствует использование в конце процедуры лечебной гимнастики элементов аутогенной тренировки. Активные занятия лечебной физкультурой ведут к оптимизации состояния соотношения процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, способствуя устранению функциональных нарушений с ее стороны. Все это вместе с постановкой правильного дыхания улучшает по­движность грудной клетки и укрепляет дыхательную мускулатуру, способствует устранению нарушений в сфере нейроэндокринной регуляции, снижению повышенной лабильности бронхов, восстановлению нормального механизма дыхания, нормализации деятельности других внутренних органов.

Кинезотерапия устраняет дискоординацию дыхательного акта. Это возможно благодаря тому, что человек способен произвольно менять темп, ритм и амплитуду дыхательных движений, величину легочной вентиляции. Включение в программу занятий упражнений, связанных с движениями рук и ног и совпадающими с фазами дыхания, становятся условно-рефлекторным раздражителем для деятельности дыхательного аппарата и способствуют формированию у больных условного дыхательного рефлекса. Произвольно изменяя дыхание с помощью дыхательных упражнений, можно добиться более слаженной работы реберно-диафрагмального механизма дыхания с большим вентиляционным эффектом и с меньшей затратой энергии на работу дыхания. Под влиянием систематических занятий дыхание верхнегрудного типа сменяется более целесообразным нижнегрудным. Специальные физические упражнения направлены на тренировку и развитие функций и органов, нарушенных в связи с заболеваниями.

1. Упражнения с медленным полноценным и удлиненным выдохом, так как они обеспечивают более полное удаление воздуха из эмфизематозно растянутых альвеол через суженные бронхиолы и тренируют диафрагму и брюшной пресс, участвующие в осуществлении полного выдоха.

2. Упражнения с произношением гласных и согласных звуков, рассчитанные на развитие волевого сознательного управления выдохом самим больным с тем, чтобы сделать его равномерным, вместо прерывистого, спастиче­ского. Вибрация же верхних дыхательных путей способствует понижению спазма бронхов при выдохе.

3. На занятиях лечебной гимнастикой больного обучают урежению дыхания, что уменьшает избыточную вентиляцию легких.

4. Надувание резиновой камеры, шаров, игрушек.

Одним из методических условий применения лечебной гимнастики является использование оптимального соотношения гимнастических и дыхательных упражнений. Чем тяжелее БА, тем чаще между гимнастическими упражнениями (через одно или два упражнения) включают дыхательное упражнение.

Применять упражнение в глубоком дыхании следует и непосредственно после сравнительно сложных гимнастических упражнений, вызывающих усиление работы крупных мышечных групп, или после упражнения с усилением.

При обучении больного правильному дыханию в первые дни применяются статические дыхательные упражнения, включающие освоение различных типов дыхания и их сочетаний. Эти дыхательные упражнения выполняют без движений, в покое; их чаще всего применяют между гимнастическими, возбуждающими функцию внешнего дыхания, или как этап подготовки к динамическим дыхательным упражнениям.

Статические дыхательные упражнения, направленные на изменение типа (механизма) дыхания (верхнегрудное, нижнегрудное, диафрагмальное, полное)

1. Диафрагмальное дыхание. ИП– лежа на спине, ноги слегка согнуты в коленях (под колени можно положить небольшой валик). Правая рука, согнутая в локте, лежит ладонью на животе, левая — на груди. Вдох: брюшная стенка слегка выпячивается, правая рука приподнимается, левая — неподвижна. Выдох: живот втягивается, при этом правая рука слегка надавливает на брюшную стенку, левая — неподвижна. Вдох — через нос, выдох (для контроля его полноты) — через рот, губы сложены трубочкой.

Исходное положение при обучении диафрагмальному и верхнегрудному дыханию может быть — сидя, удобно откинувшись на прямую спинку стула, ноги слегка согнуты в коленях, ступни ног упираются в пол.

2. Верхнегрудное дыхание. Ип — то же. На вдохе грудная клетка поднимается вверх, на выдохе — опускается вниз. Рука, лежащая на животе, остается неподвижной, контролируя неподвижность брюшной стенки и при дыхании. Вдох и выдох — через нос.

3. Нижнегрудное дыхание. Ип — сидя на стуле или стоя. Кисти рук обхватывают нижнебоковые отделы грудной клетки (пальцы вперед). На вдохе нижнебоковые отделы грудной клетки расширяются в стороны, на выдохе — грудная клетка опускается, возвращается к исходному состоянию, руки сдавливают ее нижнебоковые отделы. Вдох и выдох — через нос. Для контроля за полнотой выдоха он может выполняться через рот, губы сложены трубочкой.

К статическим дыхательным упражнениям относятся и упражнения в тренировке дыхания в ровном ритмичном темпе, в сознательном урежении дыхания. Произвольное замедление дыхания приводит к его одновременному углублению. При произвольном же углублении дыхания изменение частоты обычно не происходит или бывает очень незначительно. Поэтому при тренировке дыхания наиболее рациональным является регулирование частоты дыхания (его урежение), а не его глубины.

Система дыхательных упражнений (пранайяма).

Дыхание должно быть достаточно глубоким, ритмичным. В зависимости oт ситуации и потребностей оно должно быть то более, то менее глубоким. Но для поддержания хорошего самочувствия и достаточного жизненного тонуса человек, по мнению специалистов по йоге, должен делать не менее 60 глубоких дыханий в день.

Пранайяма состоит фактически из особого способа вдохов, выдохов и задержки дыхания. Основной частью пранайямы является «полное дыхание».

«Полное дыхание». Ип — стоя или сидя. После выдоха производится медленный вдох через нос волнообразным движением живота и грудной клетки в такой последовательности: живот выпячивается, нижние отделы грудной клетки расширяются в стороны, верхние отделы грудной клетки поднимаются вверх и вперед. Живот при этом несколько втягивается, плечи и ключицы приподнимаются. Выдох в той же последовательности, что и вдох, втягивается живот, грудная клетка возвращается в исходное положение (при ее ригидности она сдавливается ладонями рук, положенными на нижние боковые отделы грудной клетки); плечи и ключицы опускаются. Выдох должен быть в 1,5-2 раза длиннее вдоха. Все движение выполняется плавно, непрерывно. Выполняя «полное дыхание», следует дышать через нос (закрыв рот), слегка сжимая глотку, делая медленные вдохи. Должен быть слышен тихий шипящий звук, исходящий из задней стенки глотки. Этот звук признак того, что вы дышите правильно. Грудная клетка при вдохе не должна подниматься, а должна раздаваться в стороны. Вдыхать следует медленно (с тем же шипящим звуком), как бы сжимая грудную клетку. При методически правильном дыхании на верхнем небе и задней стенке глотки на вдохе и выдохе ощущается давление. Втягивать воздух ноздрями не следует. Правильно выполненное дыхательное движение следует повторить, вдохнув и выдохнув не менее 3 раз.

Асаны. «Поза спокойствия». Ип — лечь на спину, руки ладонями вверх, глаза закрыты, ноги слегка удобно раздвинуты. Стараться расслабить все мышцы. Показателем глубины расслабления должно быть следующее: если помощник (инструктор) приподнимет вашу руку или ногу и внезапно опустит, они должны упасть как безжизненные. Дыхание должно быть естественным и ритмичным. Необходимо сосредоточить на этом внимание. Сознание контролирует вдох преимущественно через правую ноздрю, выдох — через левую, наоборот и т. д. Повторять это можно бесчисленное количество раз. Это упражнение рекомендуется выполнять после завершения всех комплексов асан, а также перед сном. Упражнение полезно для снятия чувства напряжения (тревоги) как физического, так и психического происхождения.

«Поза спокойствия (перевернутая)». Ип — лечь на живот, руки вытянуты вперед (или вдоль тела) ладонями вверх. Стараться расслабить все мышцы. При вздутии живота можно подложить под него плоскую подушку. Сконцентрировать сознание на дыхании, аналогичном предыдущей позе. Для больных бронхиальной астмой, бронхитом, при бронхоспастических синдромах эта поза предпочтительней предыдущей. Две последние позы целесообразно сочетать с элементами аутогенной тренировки, предназначенной для сознательного корректирования некоторых автоматических процессов в нашем организме, которые обычно регулируются вегетативной нервной системой без участия нашего сознания. Отработанные элементы аутогенной тренировки должны служить укреплению неспецифической резистентности организма неблагоприятным факторам внешней среды.

«Кобра». Ип — лечь на живот, положив ладони по обе стороны груди, поджав локти. Ноги прямые сведены вместе. Носки вытянуты. Сделать вдох и, одновременно опираясь на руки и прогибая спину, приподнять верхнюю часть туловища. Нижняя часть тела, таз остаются плотно прижатыми к полу. Голова откинута назад, смотреть вверх. Задержать насколько возможно дыхание, затем медленно выдохнуть, возвращаясь в исходное положение. Упражнение укрепляет мышцы живота, регулирует функцию надпочечников.

«Саранча». Ип — лечь на живот плоско, чтобы подбородок касался пола. Руки лежат вдоль туловища, носки вытянуты. Сделать глубокий вдох и одновременно поднять правую ногу как можно выше. При задержке дыхания на вдохе подержать поднятую ногу насколько возможно, затем опустить ее в исходное положение во время медленного выдоха. Аналогичное движение повторить левой ногой, затем одновременно двумя ногами, перенося массу тела на подбородок, грудь и сжатые кулаки. Перед повторением упражнения надо отдохнуть. Упражнение (аналогично предыдущему) тонизирует солнечное сплетение, а также укрепляет мышцы спины и живота. Стимулирует функцию надпочечников. Уменьшает вздутие живота и тем самым улучшает экскурсию диафрагмы.

«Лук». Ип — лечь на живот, поднять согнутые коленях ноги, взяться руками за лодыжки. Сделать глубокий вдох и потянуть обе ноги вверх, выгибая спину. Остаться в таком положении, задержать дыхание, затем на выдохе медленно опустить ноги. В ходе выполнения упражнения не надо прижимать ноги к спине, а надо тянуть их вверх, поднимая бедра от пола. Если при первоначальных выполнениях упражнения трудно взять руками лодыжки, надо использовать для этого пояс, полотенце и пр. для каждой ноги в отдельности. Это не легкое упражнение и от многих требует долгой тренировки. Оно противопоказано при гипертонической болезни. Упражнение регулирует функцию надпочечников, укрепляет мышцы спины и живота.

«Полуберезка». Ип — лечь на спину, поднять ноги, спину, поддерживая себя руками, положенными на бедра. Держать ноги прямыми, носки их вытянуты. Закрыть глаза и глубоко дышать, оставаясь в этой позе возможно дольше. Упражнение противопоказано при гипертонической болезни. Упражнение регулирует функцию эндокринных желез, в частности щитовидной. Полезно для массажа органов брюшной полости, показано при хроническом легочном сердце. Является подготовительным к более сложному упражнению — стойке на лопатках («березка»).

«Плуг». Ип — поза «полуберезки». Сделать вдох и на выдохе закинуть ноги за голову, стремясь при этом пальцами ног коснуться пола за головой. Колени держать прямыми, руки — на бедрах или вытянуты за спиной на полу. Дышать глубоко. На выдохе, медленно разгибаясь, стараться, чтобы позвоночник мягко коснулся пола. Когда вся спина коснется пола, выпрямить ноги носками перпендикулярно вверх, сделать вдох и на выдохе медленно опустить ноги на пол.

Более простой вариант: Ип — лечь на спину на 0,5 м от стены. Сделать «полуберезку», закинуть ноги за голову, коснуться ими стены и «идти» по стене вниз, насколько это возможно, с каждым упражнением ниже и ниже к полу, стараясь не растянуть мышцы спины.

Упражнение тренирует гибкость позвоночника, тонизирует мышцы спины и соответствующие нервные сплетения. Полезно при хроническом легочном сердце.

«Березка». Ип — лечь на спину, сделать глубокий вдох и на выдохе поднимать ноги и позвоночник вверх до тех пор, пока подбородок не упрется в грудь. Стоять на плечах и основании шеи, поддерживая туловище в талии руками. Спина и ноги должны стоять вертикально. Глаза можно закрыть. Держаться в таком положении столько времени, сколько возможно. Дыхание спокойное и глубокое. Согнуть колени, позвоночник и медленно вернуться в исходное положение. Эта поза напоминает «полуберезку», но по технике выполнения она значительно сложнее. Поэтому не следует делать это упражнение до освоения «полуберезки» и «плуга». Первоначально это упражнение, как и «плуг», лучше делать у стены. Упражнение полезно при бронхиальной астме, легочном сердце. Противопоказано лицам с гипертонической болезнью, с нарушением функции щитовидной железы, при остром и хроническом катаре верхних дыхательных путей.

«Перекручивание». Ип — сесть на пол. Вынуть ноги и поставить правую ступню на пол, перекинув, ее через левое колено. Левая нога остается вытянутой. Взяться левой рукой за большой палец правой ноги, а правую положить за спину вдоль талии с открытой ладонью. Сделать глубокий вдох на выдохе медленно поворачивать голову, плечи и талию как можно дальше направо. Сохранить это положение на несколько секунд, задерживая дыхание, затем на выдохе вернуться в исходное положение. Не делать резких движений. Повторить 2-4 раза в обе стороны. Упражнение полезно при бронхиальной астме, стимулирует функцию надпочечников.

Стойка на голове и предплечьях. Это упражнение технически наиболее сложно. Раз­учивать его следует с помощью другого человека (инструктора), соблюдая нижеследующее правило. Положить коврик в угол, поместить сцепленные пальцы в угол плотно к стенкам. Поставить голову между ладонями, поднять колени и подвинуться на шаг-два к углу. Приподнять ноги, после чего помощник (инструктор) ставит их в угол. Вначале идет одна нога, затем после отталкивания вторая нога присоединяется к первой. Стоять спокойно, будучи поддерживаемым двумя стенками. В стойке стремиться не напрягаться, а, напротив, расслабляться. Через несколько секунд стойки помощник (инструктор) поддерживает одну ногу в вертикальном положении, пока вы опускаете другую, согнутую в колене до поверхности (пола).



Рефлексотерапия. «Влажный» АС характеризуется пустотой Инь (упорный кашель, образование мокроты, повышенная чувствительность к холоду, конечности холодные, отсутствие аппетита) по меридианам легких и селезенки — поджелудочной железы. Точки выбора: RP1, RP2, RP4, RP6, P5, P7, VC6, F13, V20, V21, V60, VG9. Воздействуют по первому или второму варианту тормозного метода. Весной и осенью желательно проводить противорецидивные курсы лечения. «Сухой» АС, напротив, определяется избытком Ян. При острых и хронических воспалительных процессах в легких чаще всего применяют второй вариант тормозного метода на точки, имеющие общую сегментарную иннервацию с легкими, т. е. на точки передней и задней стенки грудной клетки, а также на точки меридиана легких и толстой кишки. Примерное сочетание точек на курс лечения:

Сеанс/Точки воздействия

2. GI4(2), RP6 (2)

3. V12 (2), V13 (2)

3. Р7(2), Р5(2), VI3(2)

4. GI 10(2), P1(2), J17

5. TR5(2), IG15(2), V14(2)

6. GI11(2), V17(2), V41(2)

7. P9(2), R26(2), P5(2)

8. E36(2), P6(2), J22

9. R24(2), E15(2), P2(2)

10. V47(2), R3(2)

11. RP6(2), IG12(2), V18(2).

Аурикулотерапия. Основные точки: 13, 22, 31, 51, 55, 60, 101, 102.



Климатотерапия. Климатотерапию проводят главным образом на санаторном этапе реабилитации. В теплое время года показано направление больных в фазе ремиссии на южные (исключая влажную субтропическую зону) приморские и горноклиматические курорты. На высокогорные курорты следует посылать больных с легкой формой заболевания в фазе ремиссии. При затухающем обострении эффективно лечение и реабилитация больных в местных санаториях и больницах санаторного типа в любое время года. На климатических курортах наряду с методами физиотерапии и массажа широко используют естественные природные факторы и ЛФК. На санаторно-курортном этапе реабилитации выделяют три периода: адаптационный (5-7 дней), лечебно-восстановительный (10-14 дней) и заверша­ющий (4-6 дней). Подразделение больных на четыре клинико-функциональные группы проводится в зависимости от показателей ФВД и степени двигательных возможностей больных.

Аэротерапию (сон на воздухе) проводят при температуре 100С, при среднетяжелом — не ниже 150С. Воздушные ванны при легком течении назначают с 40 кДж/м2 при ЭЭТ не ниже 160С, увеличивают каждые 2-3 дня на 20 кДж/м2 и доводят дозу до 150-190 кДж/м2 при ЭЭТ не ниже 130С, при среднетяжелом течении — с 10 до 100-150 кДж/м2, увеличивая каждые 3-5 дней на 20 кДж/м2 при ЭЭТ от не ниже 17 до 15°С в конце курса.

Гелиотерапию проводят при легком течении в дозе от 20 до 170-250 кДж/м2, увеличивая ее на 20 кДж/м2 каждые 1-2 дня при РЭЭТ 18-20°С. При среднетяжелом течении назначают от 20 до 85-170 кДж/м2, каждые 2-3 дня увеличивая дозу на 20 кДж/м2, при РЭЭТ 18-260С.

Морские купания при легком течении назначают при температуре воды и ЭЭТ не ниже 170С в дозе от 40 до 150 кДж/м2, каждые 1-2 дня увеличивая дозу на 20 кДж/м2. При средней тяжести АС их проводят в дозе от 40 до 100-150 кДж/м2, каждые 2-3 дня увеличивая дозу на 20 кДж/м2 при температуре воды не ниже 190С. В холодное время года рекомендуются купания в бассейне с морской водой для больных с легким течением по 5-10 мин, 12-15 процедур при температуре воды 27-290С, для больных средней тяжести при температуре воды 35-370С. Очевидный «плюс» морской воды — целебные природные соли, благотворно влияющие на весь организм. Пресная хлорированная вода бассейна это исключает. Купание в обработанной хлором воде может спровоцировать приступ астмы. Молекулы хлора, которые вдыхает человек при купании, приводят к воспалению дыхательных путей. Довольно часто концентрация хлора в бассейне совпадает с его количеством в воздухе крупных промышленных городов.






Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   55


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница