Определение и классификация артериальной гипертонии по рекомендациям ВОЗ-ИАГ 1999 г



страница6/55
Дата27.04.2016
Размер4.13 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   55

Определение и классификация артериальной гипертонии по рекомендациям ВОЗ-ИАГ 1999 г.




Систолическое АД

Диастолическое АД

Категория

(мм рт. ст.)

(мм рт. ст.)









Оптимальная

<120

<80

Нормальная

<130

<85

Высшая граница нормы

130-139

85-89

I степень АГ (мягкая)

140-159

90-99

-подгруппа: пограничная

140-149

90-94

II степень (умеренная)

160-179

100-109

III степень АГ (тяжелая)

>180

>110

Изолированная систолическая АГ

>140

<90

-подгруппа: пограничная

140-149

<90

По характеру течения АГ делится на доброкачественную (медленнопрогрессирующую) и злокачественную (быстропрогрессирующую), а в зависимости от выраженности и степени устойчивости артериального давления — на легкую, умеренную и тяжелую форму болезни. При этом принято считать нижними пределами повышения диастолического давления для каждой из этих форм соответственно 95, 115 и 125 мм рт. ст. Величину систолического АД свыше 210-230 мм и диастолического АД больше 125 мм именуют «злокачественным гипертензивным синдромом». Если диастолическое АД ниже 90 мм рт. ст., а систолическое АД выше 160 мм рт. ст., то такую артериальную гипертензию определяют как изолированную систолическую артериальную гипертензию. С практической точки зрения, удобно патогенетическое разделение ГС на гиперрениновый, норморениновый и гипорениновый (с высоким уровнем альдостерона) формы.

Гомеостаз организма больного определяют нервная, гормональная, иммунная, гуморальная (метаболическая) системы. Преимущественное поражение одной из них определяет форму ГС (дисневротический, дисгормональный, дисиммунный, дисметаболический). Ишемия почек, наблюдаемая при симпато-адреналовом типе ГС, стимулирует прессорные ее функции, что сопровождается гиповолемическими нарушениями кровообращения (гиперадренергический, гиперсимпатотониче­ский ГС). Ваготония, напротив, способствует преимущественному поражению вен, формированию «застойной почки» и гиперволемическим нарушениям кровообращения (объемзависимый ГС).

Классификация ГС согласно реактивно­сти организма:

— гипоэргический, гиперадренергиче­ский, ваго-инсулярный, синтетиче­ский, аллергический, алкалозный ГС;

— гиперэргический, объемзависимый, симпатоадреналовый, катаболиче­ский, иммунодепрессивный, ацидозный ГС.

Классификация ГС по ведущему синдрому нарушения параметров гомеостаза:

1. Дисневротический ГС:

а) ацетилхолиновый, депрессивный, ваго-инсулярный, трофотропный ГС;

б) адреналиновый, истерический, симпато-адреналовый, эрготропный ГС.

2. Дисгормональный ГС:

а) анаболический, стресс-лимитирующий, инсулиновый, прогестероновый, гиперпролактивной ГС;

б) катаболический, стресс-индуцирующий, глюкокортикоидный, тиреоидный, эстрогеновый ГС.

3. Дисиммунный ГС:

а) аллергический, гистаминовая ГС;

б) иммунодепрессивный, серотониновая ГС.

4. Дисметаболический ГС:

а) алкалозный, гиперрениновый, гипоальдостероновый, гипоангиотензиновый, гиперволемический ГС;

б) ацидозный, гипорениновый, гиперальдостероновый, гиперангиотензиновый, гиповолемический ГС.

Приведенная классификация ГС позволяет не только акцентировать внимание на этиологическом и патогенетическом факторе его формирования, но и выбрать дифференцированную тактику лечения.

КЛИНИКА. Проявления ГС чрезвычайно многообразны, зависят не только от уровня АД, но и преимущественного вовлечения в процесс органов мишеней. Уровень АД — важный признак заболевания, особенно в сочетании с факторами риска. Вместе с тем точного параллелизма между степенью повышения давления и тяжестью клинических проявлений во многих случаях нет. При снижении АД ряд больных чувствуют себя плохо. В то же время повышение АД может сопровождаться головной болью, чувством разбитости, эмоциональной лабильностью, утомляемостью. Нарушается сон. Тяжесть «мозговых» жалоб нарастает вместе с тяжестью ГС. Наиболее типичные жалобы имеют место со стороны сердечно-сосудистой системы. Даже в молодые годы больные предъявляют жалобы на боли в области сердца. Субъективные проявления болевого синдрома не типичны для стенокардии, длительность ее различна. В поздних стадиях появляется классическая ишемия миокарда. Другие жалобы и объективные симптомы обусловлены гипертрофией сердца и ее недостаточностью (акцент II тона, резистентный верхушечный толчок, ЭКГ- и Эхо-признаки гипертрофии, усталость одышка). Гипертрофия иногда выявляется до возникновения стабильно высокого АД. Физикальное исследование дает мало информации для диагноза артериальной гипертонии. Иногда на верхушке сердца удается выслушать непродолжительный систолический шум. На ранних стадиях ГС глазное дно не претерпевает существенных изменений. Для последующих стадий характерны функциональные и/или органические сдвиги. Почки вовлекаются в патологический процесс довольно рано. Однако клинических признаков долгое время обнаружить не удается. Большое значение придается микроальбуминурии. На заключительном этапе развивается артериолосклероз, присоединяются симптомы почечной недостаточности.

Течение ГС зависит от формы вегетативной дисфункции или синдромов нарушения гомеостаза, которые определяют клинический тип или вариант заболевания с учетом ренинового профиля, состояния вегетативного тонуса, типа центральной и периферической гемодинамики.

Дисневротический синдром включает де­прессивные (ваготония) или ипохондрические, истерические жалобы (симпато-адреналовый тип ГС). Дисгормональные (стресс-лимитирующие, анаболические и стресс-индуциру­ющие, катаболические), дисиммунные (аллергические и иммунодепрессивные), дисметаболические (алкалозные гиперволемические и ацидозные гиповолемические) нарушения при ГС формируют дополнительный симптомокомплекс, соответствующий форме синдрома. В связи с этим ГС следует рассматривать как типовой клинический синдром. На ранних ее этапах чаще всего отмечается гиперадренергические явления с выраженными невротиче­скими изменениями, нарушением сна, вегетативными сдвигами, колебаниями АД, склонностью к тахикардии, гиперкинетическим типом кровообращения и другими кардиальными симптомами. Эту симптоматику обуславливают неадекватные адаптационные компенсаторно-приспособительные механизмы на этиологические факторы. В течение дня отмечаются симпатико-адреналовые кризы (первого типа). Для депрессивного типа, напротив, характерна усталость, снижение работоспособности, вялость, которые напоминают клинику острых респираторных заболеваний.

Гипоэргический ГС характеризуется, прежде всего, преимущественным поражением венозной системы и доминированием застойных явлений. Паралитические мигренеподобные длительные распирающие головные боли часто сопровождаются тошнотой, головокружением, гиподинамией, «пьяной походкой», шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами и другими церебральными симптомами. Прием жидкости усиливает боль. Больные жалуются на усталость, плаксивость, депрессивное состояние.

Гиперволемический синдром (гипорениновая форма ГС) встречается в более поздних стадиях заболевания и проявляется сдвигами в ренин-ангиотензинной системе с повышением объема циркулирующей крови и внутриклеточной жидкости. В клинической картине отмечается постоянство артериальной гипертензии в течение суток, более высокое диастолическое давление, преобладают центральная симптоматика, склонность к брадикардии, появляются отеки век и одутловатость лица по утрам, отеки рук, скованность, сонливость, кожа влажная, жирная, с возможными аллергическими, гнойничковыми и грибковыми заболеваниями. Наблюдается водно-солевой вариант криза второго типа, которому предшествует уменьшение диуреза.

Гиперэргический ГС, напротив, проявляется вазоконстрикцией и ангиопатией сосудов головного мозга, приводящей к его ишемии и повышенной активности подкорковых отделов вегетативной нервной системы (гипоталамических центров), что клинически проявляется спастической приступообразной головной болью, повышенной раздражительностью, истерическими и паническими реакциями, зрительными нарушениями. Часто отмечается раздражительность, агрессивность, легкая возбудимость, бессонница, «синдром подушки» — больной долго выбирает положение головы в кровати, засыпает с трудом. Спазмолитики приносят облегчение и снимают боль. Повышенная активность симпатической системы проявляется снижением местных депрессорных механизмов регуляции АД и повышенным тонусом периферических сосудов, что вызывает онемение и парестезии конечностей. Наблюдается склонность к тахикардии, кожа сухая с гиперпластическими вирусными проявлениями в виде бородавок.



Гипертонический криз — внезапное кратковременное повышение АД за пределы исходного уровня (диастолического на 10-30 мм рт. ст., систолического — на 20-90 мм рт. ст.), сопровождающееся кардиальной или церебральной симптоматикой. Относительным критерием гипертонического криза также считается повышение диастолического давления свыше 120 мм рт. ст. Современная классификация кризов предлагает выделять 2 варианта гипертензивных неотложных состояний, угрожа­ющих такими жизнеопасными осложнениями, как гипертоническая энцефалопатия, инсульты, отек легких, инфаркт миокарда, разрыв аорты, уремия и просто чрезвычайное повышение АД. В случае возможного развития осложнений криза (I-й вариант) эффективные медикаментозные мероприятия следует оказывать немедленно в течение 1 ч. Второй вариант криза позволяет подобрать комбинированную гипотензивную терапию в течение суток.

ДИАГНОСТИКА. ГС характеризуется подъемом АД и не имеет патогномоничных клинических признаков, что свидетельствует в пользу его типичности. Прослеживаются изменения параметров гомеостаза, которые определяют развитие дисадаптации. Лабораторно-инструментальные исследования направлены на установление формы ГС и верификацию заболеваний внутренних органов, обусловливающих повышение АД. При обосновании диагноза АГ имеет значение наличие относительных диагностических критериев — стадийности, гипертензивного синдрома, наследственной предрасположенности, психотравм, факторов риска, в т. ч. ожирения, сахарный диабет, возраст и др. Гипо- или гиперэргичность ГС устанавливают по индексу ваго-симпатического баланса при спектральном анализе ЭКГ, соотношению концентрации анаболических и катаболических гормонов в крови, индексу равновесия гистамина и серотонина, продуктов ПОЛ и антиоксидантов.

Доминирование дисневротического ГС определяют при наличии повышенного АД на фоне тахикардии или брадикардии, психогений (депрессивного состояния или панических и истерических реакций). Из инструментальных методов большое значение отводится энцефалографии, в частности компьютерной, исследованию вызванных потенциалов ЦНС, диагностике вегетативного тонуса (преобладание ваго-инсулинового или симпато-адреналового типа нарушений ВНС). Дисгормональный ГС выставляют при выраженных нарушениях гормонального баланса и эндокринопатиях по данным содержания гормонов в крови. В пользу дисиммунного ГС свидетельствует наличие аллергических реакций и иммунодепрессивных состояний, что подтверждается иммунологическими исследованиями. Выраженные нарушения метаболизма при повышенном АД и смещение рН крови в сторону внутриклеточного алкалоза или ацидоза позволяет диагностировать дисметаболический ГС.

Дисциркуляторный синдром и его тип выставляют по значениям РЭГ сосудов головного мозга.

Компьютерная энцефалография и кардио­графия также позволяют объективно оценить эффективность медицинской реабилитации, реакцию больного на физические факторы, дают возможность производить отбор больных в зависимости от исходного состояния и определять дозу воздействия.

ЛЕЧЕНИЕ. Излечить полностью АГ пока не удается, но остановить развитие болезни и уменьшить частоту кризов вполне возможно. Лечебные мероприятия направлены на снижение диастолического АД ниже 90 мм рт.ст. и систолического ниже 150 мм рт.ст. Некоторые врачи продолжают лечение до ликвидации всех симптомов и наблюдают за больными в тече­ние 1-2 лет. В то же время у многих больных происходит спонтанная нормализация АД. Однако в настоящее время считают, что если АД выше 140/95 мм рт.ст., то больного необходимо лечить постоянно, проводя динамический контроль АД (систолическое давление < 140 мм рт. ст. и диастолическое АД < 90 мм рт.ст. позволяет добиться максимального снижения сердечно-сосудистых, цереброваскулярных, почечных и сосудистых осложнений гипертонической болезни и летальности). Эта цель достигается лечебными режимами, включающими, как устранение факторов риска или уменьшение их неблагоприятных влияний, так и адекватный контроль АД per se медикаментами. У спортсменов лечение ГС должно проводиться индивидуально с учетом требований допингового комитета и в зависимости от его формы.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ. При проведении медикаментозного лечения гипертонического синдрома у профессиональных спортсменов вопрос приема лекарственных препаратов, входящих в список запрещенных в спорте, решается индивидуально со спортивным врачом и тренером спортсмена, а также в соответствии с Положением о допинговом контроле.

При артериальной гипертензии в стадии предболезни фармакотерапию не применяют, стремясь устранить артериальную гипертензию ра­циональным усилением физической активности, диетой, психотерапией и полноценным отдыхом. Фармакокоррекцию артериальной гипертензии сле­дует начинать при устойчивом подъеме диастолического АД выше 95 мм рт. ст. Причины — инсульт, ИБС и сердечная недостаточность. При выборе медикаментозных препаратов следует руководствоваться стадией и вариантом ГС, т. е. ведущим синдромом. Выбирая гипотензивную терапию, врач должен обратить внимание пациента не только на возможные побочные эффекты, но и на количество препаратов, их дозы и кратность приема.

Основная цель лечения больных ГС должна быть направлена на коррекцию нарушенных параметров гомеостаза. Важнейшее место занимает индивидуализированный подбор к антигипертензивной терапии. В качестве гипотензивных средств используются 6 классов лекарственных препаратов, включающих ди­уретики, -адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II и -адреноблокаторы (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно Положению о допинговом контроле).

Использование малых дозировок в начале терапии с целью подбора минимально-оптимальных дозировок, что позволяет уменьшить частоту и тяжесть осложнений лекарственных препаратов. Необходимо проводить лечение ГС в зависимости от «вегетативного паспорта» больного. Гипоэргический кальций дефицитный объемзависимый ГС требует преимущественно венотонической гипотензивной терапии, с целью уменьшения МОК и сердечного выброса, слабовлияющей на ритм сердца. При гиперэргическом кальцийзависимом, симпатоадреналовом ГС, напротив, показана антиспастическая терапия, направленная на снижение ЧСС и ОПСС.

Комбинации представителей различных классов гипотензивных средств должны составляться с учетом «вегетативного паспорта» больного для повышения гипотензивного эффекта и снижения частоты побочных действий. При недостаточном гипотензивном эффекте (применение терапевтических дозировок) монотерапии предпочтительней к лечению подключать препараты следующего класса в малой дозировке, а не увеличивать прогрессивно дозировку первоначально назначенного препарата.

Эффективными и приемлемыми комбинациями различных классов гипотензивных средств признаются следующие:

1. Объемзависимый ГС: а) диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; б) диуретики и антагонисты рецепторов ангиотензина II;

2. Симпато-адреналовый ГС: в) -адреноблокаторы и диуретики; г) блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридиновые) и -адреноблокаторы; д) блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; е) блокаторы кальциевых каналов и антагонисты рецепторов ангиотензина II; ж) - и -адреноблокаторы (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно Положению о допинговом контроле).

Не следует применять комбинации гипотензивных препаратов, имеющих сходные механизмы действия и побочные эффекты, так как при этом без существенного увеличения гипотензивного эффекта наблюдается повышение частоты и тяжести побочных действий.

При низкой эффективности и плохой переносимости препарата следует подключать к лечению препараты различных классов. Отдают предпочтение гипотензивным препаратам продленного действия, так как при этом наблюдается лучшая переносимость лечения, снижаются нежелательные колебания АД на протяжении суток и облегчается контроль за АД. Уменьшение суточной вариабельности АД наряду с его снижением способствует уменьшению риска сердечно-сосудистых, цереброваскулярных, почечных и сосудистых поражений, обусловленных ГС. Медикаментозная терапия у больных высоких и очень высоких групп риска должна начинаться незамедлительно после повторных измерений АД, подтверждающих наличие ГС. В то же время, у больных умеренной и низкой групп риска вопрос о назначении гипотензивных препаратов решается после обсуждения с пациентом приемлемой для него лечебной программой, а также выяснения динамики АД, после изменения образа жизни, ведущего к устранению факторов риска ГС или уменьшения их неблагоприятного влияния. У больных низкой группой риска необходимо наблюдение за динамикой АД, приблизительно на протяжении 6 месяцев, после начала мероприятий, направленных на устранение факторов риска. Если в течение этого времени не происходит нормализации АД, следует начинать гипотензивную медикаментозную терапию. Больным умеренной группы риска показано наблюдение за динамикой АД на протяжении 3 месяцев после начала меро­приятий, направленных на устранение факторов риска. Если при этом не наблюдается нормализация АД, то в последующем необходимо назначение гипотензивных средств.



Таблица 6.5

Показания к назначению антигипертензивных препаратов




Класс препаратов

Абсолютные показания

Относительные показания

Диуретики

ЗСН

Сахарный диабет



Пожилые пациенты

(петлевые диуретики)



Систолическая АГ




-адрено-

Стенокардия

ЗСН

блокаторы

Перенесенный ИМ

Беременность



Тахиаритмии

Сахарный диабет

Ингибиторы

ЗСН



ангиотензин-

Дисфункция левого желудочка



превращающего

Перенесенный ИМ



фермента (ИАПФ)

Сахарный диабет





Диабетическая нефропатия



Блокаторы

Стенокардия

Периферические

кальциевых

Пожилые пациенты

Ангиопатии

каналов

Систолическая АГ



 -адреноблокаторы

Аденома предстательной железы

Нарушение толерантности






к глюкозе






Дислипидемия

Антагонисты

Кашель при приеме ингибиторов



рецепторов

АПФ



ангиотензина II

ЗСН






Перенесенный ИМ





Сахарный диабет (инсулинозависимый и





Инсулиннезависимый)





Диабетическая нефропатия





Умеренная и тяжелая почечная





Недостаточность



Диуретики

Подагра

Дислипидемия



Сахарный диабет (тиазидные)

Сексуально активные



Почечная недостаточность

мужчины




(калийсберегающие)





Гиперкалиемия (калий





сберегающие)



 -адрено-

Бронхиальная астма и ХОЗЛ

Дислипидемия

блокаторы

Нарушения AV-проводимости

Физически активные пациенты



Слабость синусового узла

Периферические ангиопатии

Ингибиторы

Беременность

Умеренная и тяжелая почечная

ангиотензин-

Гиперкалиемия

Недостаточность

превращающего

Двусторонний стеноз почечных



фермента

Артерий



Блокаторы

Нарушения AV-проводимости

ЗСН (группы верапамила и

кальциевых

Слабость синусового узла

дилтиазема)

каналов





 — адреноблокаторы



Ортостатическая гипотония

Антагонисты

Беременность



рецепторов

Двусторонний стеноз почечных



ангиотензина II

Артерий





При гипоэргическом объемзависимом, кальцийдефицитном ГС применяют: малые дозировки тиазидных диуретиков (12,5-25 мг и менее гидрохлортиазида, 0,5 — 1 мг циклометиазида или 12,5-50 мг оксодолина в сутки, близкого к ним индапамина (арифона) — 2,5 мг) являются оптимальными и не уступают по гипотензивному эффекту более высоким дози- ровкам. «Петлевые диуретики» (этакрино- вая кислота 25-200 мг/сутки, фурасемид 20- 320 мг/сутки, буфенокс 0,5-5 мг/сутки) используются для лечения ГС при застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности (хронической или острой), нефротическом синдроме, сахарном диабете, гиперкалиемии. Диуретики считают препаратами первого ряда гипотензивных средств; они снижают накопление натрия и жидкости в организме, уменьшая объем циркулирующей плазмы, что вызывает уменьше­ние сердечного выброса (в большинстве случаев нормализуется под дей­ствием диуретиков). Побочные эффекты диуретиков: гипокалиемия, гипергликемия, гиперлипидемия, гиперурикемия и преренальная азотемия, поэ­тому необходимо периодическое исследование содержания калия и оста­точного азота. Содержание мочевой кислоты проверяют у больных с приступами подагры в анамнезе (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно Положению о допинговом контроле).

При гиперэргическом кальцийзависимом симпато-адреналовом ГС назначают: средства центрального действия, угнетающие симпатические влияния, что снижает ОПСС и АД. Широко используют метилдофа, клонидин, гуанабенц и гуанфацин. Побочные эффекты названных препаратов: сонливость, ортостатическая гипотензия, гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса, импотенция и гепатотоксичность. Такие побочные эффекты гипотензивных препаратов центрального действия, как седативный и депрессивный, сухость во рту и сексуальные расстройства у мужчин, послужили основанием для многих больных и врачей рассматривать эту группу как малоприемлемую для лечения ГС. Новое поколение гипотензивных препаратов центрального действия (моксонидин и рилменидин), является агонистами имидазолин J1-рецепторов с малой 2-адренорецепторной аффинностью (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно Положению о допинговом контроле).

Все -адреноблокаторы обладают отчетливым гипотензивным эффектом. Препараты снижают сердечный выброс и отчасти подавляют актив­ность ренин-ангиотензиновой системы, что способствует уменьше­нию реабсорбции натрия и воды. Комбинация бета-блокаторов с диуретиками снижает диастолическое АД ниже 90 мм рт.ст. у 80% больных с умеренно выраженной гипертензией. Побочные эффекты — бронхоспазм, брадикардия, ухудшение течения сопутствующей сердечной недостаточности, импотенция, утомляемость, де­прессия и кошмарные сновидения. При лечении ГС применяют следующие бета-блокаторы: пропранолол (40-320, 2-4 раза в сутки), надолол (40-240, 1-2 раза в сутки), атенолол (50-100, 1-2 раза в сутки), тразикор (60-320, 2-3 раза в сутки); вискен (10-60, 2-3 раза в сутки); бетапрессин (20-80, 1 раз в сутки); локрен (10-20, 1 раз в сутки), лабетолол (200-1200, 2-4 раза в сутки), карведилол (3,125-25, 2 раза в сутки), проксодолол (40-240, 3-4 раза в сутки) (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно Положению о допинговом контроле).

Кальциевые блокаторы, модулируя вы­брос кальция из кальциевых депо гладкомышечных кле­ток, снижают тонус клеток и вызывают вазодилатацию. Последующее уменьшение ОПСС снижает АД. Блокаторы кальциевых каналов могут также уменьшать сердечный выброс путем снижения венозного возврата и в результате отрицательного инотропного эффекта. Используют препараты преимущественно продленного действия: дилтиазем (90-240 мг/сутки, 1-2 раза), верапамил (180-480 мг/сутки, 1-2 раза); нифедипин (30-120 мг/сутки, 1 раз), амлодипин (5-10 мг/сутки, 1 раз), исрадипин (2,5-10 мг/сутки, 1-2 раза), никардипин (20-60 мг/сутки, 2-3 раза), нитрендипин (10-40 мг/сутки, 1-2 раза).

Адренергические антагонисты периферического действия снижают АД в результате блокады выхода катехоламинов из периферических нервных окон­чаний. Чаще используют резерпин и гуанетидин. Резерпин истощает запасы норадреналина. Побочные эффекты: депрессия и ульцерогенное действие. Гуанетидин блокирует выход норадреналина из нервных окончаний адренергических нейронов. При лечении иногда возникает ортостатиче­ская гипотензия. -адренергические блокаторы предупреждают стимуляцию -адренергических рецепторов норадреналином, что и приводит к снижению ОПСС и АД. Применяют празозин, теразозин и феноксибензамин. Лечение селективными a-адреноблокаторами начинают с малых дозировок, в дальнейшем при хорошей переносимости доза постепенно повышается (празозин — 2-20 мг/сутки, 2-3 раза, доксазозин — 1-16 мг/сутки, 1 раз) (профессиональным спортсменам все препараты необходимо назначать согласно Положению о допинговом контроле).

Из группы вазодилататоров при лечении артериальной гипертензии применяют прямые вазодилататоры гидралазин и миноксидил. Вазодилататоры непосредственно расширяют просвет артерий и артериол, снижая ОПСС и АД. Они особенно эффективны в комбина­ции с -блокаторами, купирующими рефлекторную тахикардию, вызывае­мую прямыми вазодилататорами. Основные побочные эффекты применения гидралазина — головная боль и волчаночноподобный синдром (исчезает при отмене препарата). Основные побочные эффекты миноксидила — ортостатическая гипо­тензия и гирсутизм.

Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, снижая тем самым ОПСС. Кроме того, ингибиторы АПФ уменьшают секрецию альдостерона. Таким образом, оба механизма способствуют снижению АД. Применяют каптоприл, эналаприл, фозиноприл, беназеприл, квинаприл, рами­прил и лизиноприл. Побочные эффекты каптоприла: кожная сыпь, лейкопения, кашель и протеинурия, исчезающие после отмены препарата. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, рассматриваются как препараты выбора для лечения ГС у больных с перенесенным ИМ, ЗСН, с недиабетическими паренхиматозными поражениями почек, у больных с сахарным диабетом.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (ирбесартран — 150-300 мг/сутки, 1 раз, вальсартран, тазосартран и др.) рассматриваются как препараты выбора для лечения АГ у больных с перенесенным ИМ, ЗСН, паренхиматозными поражениями почек, сахарным диабетом, а также при невозможности продолжать лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента из-за побочных эффектов.

Для купирования гипертензивного не­отложного состояния следует перейти на парентерально вводимые препараты: в обязательном порядке применяют фуросемид 20-40 мг внутривенно, нитропруссид натрия. Больных с АГ, требующей неотложной терапии, помещают в отделе­ние интенсивной терапии. Обычно для устранения АГ, тре­бующей неотложной терапии, парентерально вводят - и -адренолитик лабеталол или антагонист кальция никардипин. Использование этих средств, для устранения гипертонического криза, в настоящее время предпочитают непрерывному внутривенному введению нитропруссида натрия, которое еще недавно считали средством выбора. При угрозе развития инфаркта миокарда используется нитроглицерин. В некоторых случаях возможно применение селективных -блокаторов, ганглиоблокаторов (предпочтительно короткоживущих) (профессиональным спортсменам все препараты необходимо назначать согласно Положению о допинговом контроле). Иногда удается применить сублингвально антагонисты кальция в малых дозах. Для предупреждения ишемических мозговых проявлений на фоне возможной последующей гипотензии целесообразно применять антиагреганты, антитромбиновые препараты. Лечение второго варианта гипертонического криза сводится к индивидуальному подбору гипотензивных препаратов с включением седативных средств и гипотензивных препаратов основных групп (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, нитраты, -адреностимулятор клофелин).

При невротическом синдроме по гиперадренергическому типу предпочтение отдают: седативным, нейроплегическим центрального и периферического действия, ганглиоблокирующим препаратам и блокаторам -рецепторов. На фоне выраженной депрессии лечебный эффект достигается при назначении антиде­прессантов и адаптогенов (поливитамины).

При дисциркуляторном (цереброишемическом) синдроме целесообразно использование препаратов, улучшающих микроциркуляцию головного мозга (кавинтон, циннаризин, танакан), вазодилятаторов, антагонистов кальция, центральных симпатолитиков при гипертоническом (ишемическом) типе и диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при паралитическом венозном полнокровии (застое).

При дискинетическом синдроме на фоне повышенной активности симпатической системы применяют: симпатолитики центрального (клофелин, допегит, изанабез) и периферического (изобарин, исмелин) и смешанного действия (препараты раувольфии), -адренергические блокаторы (анаприлин, коргард, вискен, тразикор, корданум, нормодин, трандат), периферические вазодилятаторы (гидралазин, празозин), антагонисты кальция (нифедипин — коринфар, изоптин, кордафен). При сниженной кинетике с гиперволемией хороший гипотензивный эффект дают салуретики, что патогенетически обосновано (гипотиазид, фуросемид, урегит), целесообразно применение антагонистов альдостерона (верошпирон, альдактон, модуретик), ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл).

Выбор препарата первой линии зависит от ведущего синдрома при ГС. Наиболее часто употребляемые средства: диуретики, -адренергические блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, -адреноблокаторы. Только для первых двух доказан положительный профилактический эффект в отношении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, очень перспективны ингибиторы АПФ. У лиц моложе 50 лет в качестве монотерапии можно назначать - и -блокаторы (преобладает гиперадренергический синдром), для больных старше 50 лет, особенно с низкорениновой формой рекомендуются диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и центральные симпатолитики. Профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно Положению о допинговом контроле.

Поддерживающая медикаментозная терапия в период реабилитации при ГС II стадии включает применение ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина 2 (козаар, апровель), симпатолитиков, блокаторов кальциевых каналов (пролонгированные формы) и т. д.

Стандарты медикаментозной реабилитации различных форм ГС представлены ниже в схемах.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ при ГС рациональна в ранних стадиях заболевания (I-II стадия), начиная с пограничной гипертензии, где она может быть самостоятельной. Основное внимание в этот период уделяют психотерапии (аутотренинг), фонотерапии, правильной организации общего режима (запрещаются ночные смены, курение), лечебной гимнастике (умеренные физические нагрузки динамического характера), назначению гипо­хлоридной диеты, особенно при гипоэргиче­ской объемзависимой форме ГС. Назначается адаптационное питание в зависимости от «вегетативного паспорта» больного и ведущего синдрома, вызвавшего гипертензию. Ограничивают высококалорийные продукты, углеводы и исключают прием алкоголя, рекомендуют санаторно-курортное лечение. Физическая активность (прогулки, бег, плавание) определенно благоприят­ствует снижению АД. Ограничение поваренной соли может привести к снижению АД, особенно при отмеченном ранее злоупотреблении солью. Ограничение соли до 2 г/сут. снижает АД у лиц в возрасте 40 лет и старше. Снижение массы тела у больных с ожирением и избыточной массой тела также уменьшает АД. Особенно должно быть снижено содержание насыщенных жиров. Необходимо отказаться от алкоголя, поскольку прием этанола более 30 мл/сут. дает пря­мой сосудосуживающий эффект. Сообщения о благоприятном (сосудорасширяю­щем) действии алкоголя не подтверждены. Особенно следует обратить внимание больного на необходимость полного отказа от алкоголя (бытующие в обществе представления типа рюмочка коньяка полезна, так как расширяет сосуды, лишены оснований).

Давно не секрет, что музыка влияет на организм человека. Ученые из Мичиганского университета показали, что после музыки Вивальди из 70 больных в состоянии гипертонического криза у 45 давление понизилось почти до нормы. Гипертоники плохо переносят резкий перепад температур. В холодные дни выходить на улицу лучше «постепенно». Покинув квартиру необходимо сначала постоять полминуты на лестничной клетке, затем еще чуть-чуть на нижней площадке подъезда и только потом выходить на мороз. Еще Гиппократ писал, что людям, у кого нелады с давлением, нельзя замерзать. Нужно носить теплую обувь и пить только теплые или горячие напитки, в том числе подогретое красное вино. Гипертоникам рекомендуется ежедневно съедать горсть грецких, лесных или кедровых орехов, столовую ложку меда в день, курагу (100 г в день), лимонный сок, грейпфруты, хурму, свежий лук и чеснок. Для гипертоников разработано специальное адаптационное питание в зависимости от формы ГС.



Фитотерапия. При гиперэргическом симпато-адреналовом ГС наиболее часто используют сердечный коктейль состоящий из шиповника — 100,0; пустырника — 25,0; корня валерианы — 25,0; боярышника — 15,0; мяты перечной — 10,0 и дистилированной воды –1000,0.

При наклонности к пароксизмальной тахикардии на фоне повышенного АД показан настой цветков боярышника: по 1/2 стакана 2 раза в день; на­стойка боярышника — по 20-40 капель несколько раз в день, осо­бенно настой травы пустырника — по 1 столовой ложке 3-4 раза в день; настойка пустырника — по 30-50 капель 3-4 раза в день.

Используют настойку эвкоммии — по 15-30 капель 2-3 раза в день после еды; отвар эвкоммии — по 1 столовой ложке 3 раза в день; настойка шлемника байкальского — по 20-30 капель 2-3 раза в день; экстракт магнолии жидкий — по 20-30 капель 3 раза в день. Курс лечения этими фитосредствами — 3-4 нед., при поддерживающей терапии — в течение 10 дней каждого месяца. Успокоительный сбор состоит из травы пустырника — 40%, шишек хмеля — 20%, листья мяты — 15%, корней валерианы — 15%, корней солодки — 10%. Валериановый чай: 10-15 г измельченных корней и корневищ валерианы заваривают кипятком (200 мл), сосуд герметически закрывают. На следующий день процеживают и при­нимают по 30 мл 3 раза в день до еды. Курс лечения валерианой — 2-3 мес.

Настой травы пустырника: 15 г травы на 1 стакан кипятка, насто­ять. Принимать по 1/4 стакана 3-4 раза в день за 30-60 мин до еды. Настой омелы белой (15,0:200,0) по 1 столовой ложке 3 раза вдень. Курс лечения — 3- 4 мес. Сбор сушеницы болотной (1,5 части); астрагала шерстистоцветкового, донника лекарственного, хвоща полевого (по 2). Настой прини­мать по 1-2 столовые ложки 2-3 раза в день после еды.

Сбор валерианы лекарственной (корень), пустырника пятилопастного (трава), тмина обыкновенного (плоды), фенхеля обыкновенного (пло­ды) в равных пропорциях. Настой принимать по 1/2 стакана 3 раза в день. При бессоннице рекомендуют готовить отвар из цветков ромашки аптечной, листьев мяты перечной, плодов фенхеля обыкновенного, корня валерианы лекарственной, тмина обыкновенного, который принимают утром (по 1/2 стакана) и вечером (по 1 стакану).

При гипоэргическом объемзависимом, кальцийдефицитном ГС оправдано использование мочегонных фитосредств (лист березы и березовый сок). Эффективны плоды и сок рябины черноплодной. Сок — по 50 мл 3 раза в день за 30 мин до еды курсами по 2-4 нед. Плоды — по 100 г 3 раза в день за 30 мин до еды. Готовят настой из цветков боярышника, травы хвоща полевого, омелы белой тысячелистника, листьев барвинка ма­лого и березы (по 1 части). Стакан на­стоя выпивать глотками в течение дня.

Очень важно научиться расслабляться, используя зонально-сегментарный массаж. Расслабленными ладонями медленно поглаживать лоб от переносицы к вискам, Затем, как бы умываясь, лицо — ото лба до подбородка. Потом затылок и шею — от верха к лопаткам. Кончиками пальцев проводить кругообразные разминания висков. Проводить массаж перед сном и после обеда. Очень важен нормальный режим сна и обязательны пешие прогулки. При тяжелой гипертензии физиотерапия входит в комплекс реабилитации таких больных. Лечение проводится дифференцированно в зависимости от состояния больного, стадии и фазы заболевания, степени поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения обмена веществ, функций эндокринной и вегетативной нервной систем, а также сопутствующих заболеваний.

Проводят массаж головы, шеи, воротниковой и предсердечной области, грудного отдела позвоночника, зоны иннервации срединного нерва.

Физиотерапевтическое лечение определяется формой ГС и состоянием нервной и вегетативной дисрегуляции. Абсолютные и относительные противопоказания при ГС представлены на схеме.

При гиперадренергическом типе ГС показана стресс-лимитирующая терапия (ЭФ, электросон, центральная электроаналгезия, седативные ванны, магнитотерапия и т.п.). На фоне преобладания ваго-инсулиновой типа дисрегуляции с депрессивными состояниями обосновано использование адаптационной терапии (стресс-индуцирующие факторы в малых дозировках), которая включает СМТ, ДДТ, франклинизацию, дарсонвализацию, КВЧ, УФО, пайлер- и лазеротерапию, души и метаболические ванны. Физиотерапевтическая тактика определяется также типом сосудистой реакции. При гипертоническом типе — показано назначение физических факторов, обладающих антиспастическим действием (ДМВ, КВЧ, и т. п.), при венозном полнокровии (застое), напротив, целесообразно использовать СМТ, ДДТ, дарсонвализации на воротниковую зону.

При гиперадренергическом ГС седативное действие оказывает электрофорез натрия бромида или растворов транквилизаторов на заднешейную и «воротниковую» область по Щербаку по схеме или по ходу срединного нерва (С32 и ладонную поверхность предплечья). У больных ГС с гиперкинетическим типом гемодинамики целесообразно проведение ЭФ с 0,1%-ным раствором обзидана, магния, эуфиллина или платифиллина на межлопаточную область с плотностью гальванического тока до 0,05 мА/см2, экспозиция 20 мин, ежедневно, 10 процедур или по Вермелю, не рекомендуется проведение ДДТ и СМТ, обладающих миостимулирующим эффектом.

Рис.6.15. Абсолютные и относительные противопоказания к физиотерапии ГС

Воздействуют на нейрохимические процессы в системах мозга проведением эндоназального электрофореза аналога энкефалинов — даларгина. Однократную дозу лиофилизированного порошка даларгина растворяют в 3,0 мл дистиллированной воды и смачивают раствором носовые турунды, которые подключают к аноду. Катод располагают на задней поверхности в области нижнешейных-верхне­грудных отделов. Силу гальванического тока в течение курса лечения увеличивают от 0,5 до 3 мА, экспозицию от 2-5 до 20 минут. Процедуры проводят ежедневно или через день. ЭФ даларгина чередуют с ЭФ 3%-ного раствора хлористого лития, что показано при сопутствующем невротическом синдроме.

При энцефалопатии показан электрофорез папаверина, магния сульфата, никотиновой кислоты, но-шпы, йодистого калия трансорбитально по Бургиньону, эндоназально или на воротниковую зону. Гальванический ток способствует улучшению мозгового кровообращения и повышает метаболические процессы. Высокоэффективным при ГС оказался электросон и центральная электроанальгезия. В начальных стадиях ГС проводят электросон по глазнично-сосцевидной методике, с частотой от 5 до 20 Гц в начале и до 60-80 Гц в конце курса, пороговой силой тока, экспозицией от 20 до 40 мин еже­дневно или через день, на курс — 15-20 процедур. Центральную электроанальгезию проводят по лобно-сосцевидной или лобно-затылочной методикам. Сила тока подбирается индивидуально (в среднем 0,4-1,2 мА), частота 150- 200 Гц до пороговой (к концу курса 800-1000 Гц), скважность переменная, длительность импульсов 0,15-0,2 мс, экспозиция от 15 до 60 мин. Курс составляет 10-12 ежедневных процедур.

Патогенетически обоснованным считается использование при гиперадренергическом синдроме ГС магнитотерапии битемпорально, на воротниковую зону и проекцию надпочечников. Индукторы устанавливают контактно на кожу больного, режим непрерывный переменного магнитного поля, интенсивность до 20 мТл, экспозиция до 15 минут, ежедневно, 10-12 процедур.

Методами выбора при гиперадренергическом синдроме являются йодобромные, жемчужные, азотные, кислородные и хвойные ванны, души, укутывание. Все виды ванн назначаются при температуре воды 35-360С, через день, продолжительность 10-15 мин, курс лечения — 10-12 ванн. Противопоказания к проведению бальнеотерапии: частые тяжелые гипертонические кризы, ИБС со стенокардией III-IV ФК, нефросклероз, недостаточность кровообращения выше IIА степени.

На фоне повышенной активности симпатической системы, обосновывает лечебные мероприятия, направленные на симпатиче­ские ганглии. Проводят ЭФ ганглерона на проекцию симпатических стволов (по Келлату) и каротидного синуса с размещением анода на биологически активных зонах. Понижает тонус симпатической системы магнитотерапия области каротидных синусов и проекции сегментов спинного мозга (С44 и L2-S1) и икроножных мышц в умеренных дозировках, причем клинически более эффективным является проведение многозонального воздействия, либо их чередования в зависимости от состояния больного. Магнитные поля снимают не только спазм периферических сосудов, но и улучшают реологические свойства крови, их применение оправдано при гиперкинетическом типе кровообращения (магнитная индукция 20- 40 мТл, продолжительность 10-15 минут, на курс лечения 10-15 процедур).

Релаксирующее действие может быть достигнуто применением электрического поля УВЧ на область шейных и поясничных симпатических узлов и чревного сплетения (доза нетепловая), длительность процедуры 6-10 мин, количество до 8, через день. Э.П. УВЧ также понижает свертывающую систему крови, уменьшая пристеночный стаз ее форменных элементов. При гипертоническом типе реакции сосудов головного мозга из методов высокочастотной терапии обосновано применение ДМВ- и СМВ-терапии (учитывая глубину проникновения фактора, преимущественно назначают ДМВ, которые понижают тонус сосудов) на воротниковую зону и икроножные мышцы с зазором электрода до 3-4 см, мощностью до 15 Вт, экспозицией 10 минут, еже­дневно или через день, до 10-12 процедур на курс лечения, КВЧ-терапии (на шею интенсивность 10 мВт/кв.см, длительность 15 мин: на курс — 10 процедур, через день) и электростатического душа длительностью 10-15 мин, ежедневно или через день. Рефлекторно улучшает кровообращение головного мозга индуктотермия области стоп (3-4 ступень мощно­сти, длительность 15-20 мин, количество процедур — 6-8, через день).

Эффективны парафино-озокеритовые (температура 48-520С) или грязевые (температура 38-420С) аппликации на области стоп и голеней в виде носков, длительность процедуры 20 минут через день и ванны постепенно повышаемой температуры (по Гауффе) для верхней и нижней конечности (36-440С), длительностью 20-30 минут, 8-10 процедур, через день. На шею и воротниковую зону назначают пайлер-терапию с 20 см. продолжительностью 6 минут, 1-2 раза в день, в течение 10 дней. У больных ГБ I-II стадий без признаков коронарной недостаточно­сти, нарушений сердечного ритма, а также при отсутствии кризов назначают сауну способствующую тренировке сосудов и миокарда.

Сероводородные, углекислые радоновые и ароматические (скипидарные, хвойные) ванны вызывают расширение периферических сосудов, что диктует их назначение при этой форме ГС. При стенокардии II класса концентрация сероводорода составляет 50-70 мг/л, в остальных случаях 100-150 мг/л, при температуре ванны 35-360С, экспозиции 10-12 мин, через день или два дня подряд с последующим днем перерыва, на курс 10-12 ванн. При гиперкинетическом варианте ГС концентрация углекислого газа до 1,2 г/л. В радоновых ваннах используют концентрацию радона от 1,5 до 4,5 кБк/л, температура в пределах 35-360С, экспозиция процедур от 8 до 15 мин, проводят через день или два подряд с днем перерыва, на курс 12 ванн. Зонами массажа при гиперсимпатикотонии являются шея, поясница, живот, верхние и нижние конечности.

При начальных признаках легочной гипертензии и сердечной недостаточности применяют отрицательно заряженные электроаэрозоли 2%-ного раствора эуфиллина и 2%-ного раствора папаверина. Гипоксия мозга диктует использование кислородной терапии (оксигенобаротерапия). Общая продолжительность ежедневно проводимых процедур составляет 45-60 мин, курс — 7 воздействий. Повышение концентрации кислорода в крови способствует интенсификации обменных процессов в организме. Однако следует помнить, что оксибаротерапия усиливает свободнорадикальные процессы, что вызывает нарушение реологии крови. Это обосновывает использование антиагрегантов при назначении этой процедуры.

Для улучшения кровообращения головного мозга осуществляют массаж головы, шеи и воротниковой зоны, а также голени и стопы. При ишемии воздействия направлены на создание локальной гиперемии, что достигается почти при всех видах ФТ (за исключением криотерапии). Поскольку механизмы гиперемии видоизменяются в зависимости от физического фактора, это необходимо учитывать в лечебной тактике. Чаще всего рекомендуют гальванизацию с интенсивностью на уровне порога чувствительности или ультразвук; лазер с плотностью излучения 3 Дж/см2 и частотой посылки лазера 9,12 Гц, поляризованный белый свет (пайлер-терапия), терапия избыточного давления и вакуума, которые способствуют открытию резервных капилляров. Реологические свойства крови улучшаются при магнитотерапии. В основе терапии лежит импульсное магнитное поле. Сосудистый спазм снимают тепловые процедуры (озокерит, парафин), бальнеотерапия (седативные и метаболические ванны), СВЧ-терапия и индуктотермия.

Гипоэргический ГС с гиперволемией пред­усматривает усиление кровотока в почках и печени, что достигается гальванизацией кожной проекции этих органов или СМТ-терапией (режим переменный, 3, 4 род работы по 5 мин, частота модуляции 500-100 Гц, глубина модуляции 50%, длительность полупериодов 2-3 с). Учитывая гипокинетический тип кровообращения при этом синдроме целесообразно назначение СМТ терапии по глазнично-сосцевидной методике. Хорошая эффективность метода наблюдается при венозном застое. Электроды располагают вдоль позвоночника в шейном и поясничном отделе или паравертебрально, режим СМТ переменный, род работы 1, 3 и 4 по 4-5 мин, частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 50%, длительность полупериодов 2-3 с, с силой тока до ощущения легкой вибрации, 10 процедур, ежедневно или через день. СМТ применяют также по глазнично-сосцевидной методике, используя резиновую полумаску от аппарата «Электросон». Техника наложения электродов та же. Применяют переменный режим, III род работы, частота 100 Гц, глубина модуляций 75%, длительность модуляций тока 1-1,5 с, продолжительность 15 мин, ежедневно, курс лечения — 10 процедур.

При паралитической форме реакции сосудов головного мозга (венозном полнокровии) оправдано назначение дарсонвализации головы и воротниковой зоны по 5-7 мин, на курс до 10 процедур. При венозном стазе конечностей показана дарсонвализация и импульсные токи в режиме с диапазоном низких частот между 30 и 60 Гц, с интенсивностью на уровне порога двигательной чувствительно­сти (мышечный микронасос), электрофорез сосудистых препаратов — антиагрегантов. Используют лимфопресс, жемчужные и вихревые ванны, циркулярный душ.

Мочегонный эффект достигается при воздействии на область почек ДМВ электромагнитным излучением в олиготермической дозировке (мощность 3-5 Вт), продолжительность 10 мин — ежедневно, курс — 10-12 процедур. Электромагнитное излучение усиливает кровоток в почках, что повышает их функциональную активность. Проводят пайлер-терапию поясничной области с 20 см, длительностью 8 мин, 1-2 раза в день в течение 10 дней. Реакция сосудов кожи поясничной области и сосудов почек однонаправленная, что дает возможность задействовать кожно-висцеральные рефлексы для усиления кровотока в этом органе. Для снижения почечного сосудистого сопротивления используют индуктотермию области почек (сегмент Т10-L3), 3-4 ступень мощности, 15 минут, 10-12 процедур, ежедневно.

При гипоэргическом депрессивном ГС показана общая франклинизация в течение 10 мин, на курс — до 10 процедур. После воздействия статическим электрическим полем на фоне понижения давления наблюдается легкая эйфория. Сходный антидепрессивный эффект отмечен при дарсонвализации головы и воротниковой зоны (5-7 мин, до ощущения покалывания, на курс — 10 процедур). Снимает астенические явления пайлер-терапия на лицо с расстояния до 20 см, в течение 6-8 мин, на курс до 8-10 процедур, с использованием лампы «Биоптрон». Хорошо зарекомендовала себя лампа Чижевского. Проводят также лазеротерапию на БАТ. Применение магнитотерапии при отечности тканей повышает диастолическое давление крови, отсюда ее использование может быть только под прикрытием мочегонных препаратов. Обоснованным является назначение душей: учитывая гипокинетический тип кровообращения. Механические воздействия усиливают кровоток в коже, способствуют открытию резервных капилляров. Осуществляют массаж поясничной области и правого подреберья. Наиболее эффективно использование комплекса лечебных меро­приятий: сочетание электротерапии в утренние часы и бальнео- и гидротерапии — от 12 до 14 ч, с массажем и ЛФК между ними.

Ниже приводим рекомендуемые стандарты физиотерапевтического лечения различных форм ГС.



Кинезотерапия при ГС направлена на нормализацию процессов возбуждения и торможения в ЦНС, вегетативного тонуса, гормонального и метаболического баланса, повышение иммунитета. Основная цель адаптационной кинезотерапии при ГС — нормализовать (оптимизировать) параметры гомеостаза. При дисциркуляторных нарушениях кинезотерапия направлена на развитие равновесия, координации и усиление мозгового кровообращения и выравнивание тонуса сосудов.

При гипертонической форме преобладают упражнение релаксирующего характера (массаж головы), при венозном полнокровии целесообразны воздействия на шею и воротниковую зону (упражнения, повышающие тонус мышц шеи, отточный массаж). Особенностями ЛФК при этом являются сочетание общеукрепляющих упражнений для всех мышечных групп и специальных упражнений для вестибулярного аппарата, выполняемых с полной амплитудой, без задержек дыхания и натуживания, с чередованием мышечных групп, участвующих в движении. Упражнения, включающие наклоны, повороты туловища и головы, выполняются с осторожностью. Выполняют упражнения для верхнего плечевого пояса, шеи, чередуя с упражнениями на гимнастиче­ской стенке (смешанные висы) и дыхательными, избегая при этом упражнений с большой амплитудой движений для головы, которые усиливают ишемию головного мозга, за счет снижения кровотока по позвоночным артериям и тем самым запускают механизмы повышения АД. Программа реабилитации на стационарном этапе при гипертонической болезни II А и Б стадиях строится по трем двигательным режимам: постельный: а) строгий, б) расширенный; палатный (полупостельный); свободный.

При строгом постельном режиме ЛГ не проводят. Во время расширенного постельного режима кинезотерапия направлена на активизацию функции сердечно-сосудистой системы путем тренировки интра- и экстракардиальных факторов кровообращения. Занятия лечебной гимнастикой проводятся индивидуально или групповым способом. Лечебная физкультура проводится в форме лечебной гимнастики, утренней гигиенической гимнастики, самостоятельных занятий. Занятие лечебной гимнастикой проводится лежа на спине с высоко приподнятым изголовьем и сидя (ограниченно). Применяются упражнения для всех мышечных групп, темп медленный. Выполняют гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей без усилия, с ограниченной и постепенно возрастающей амплитудой движений в мелких и средних суставах конечностей, чередуя их с дыхательными упражнениями (2:1). Количество повторений 4-6 раз, продолжительность занятий — от 15 до 20 мин. В занятия включают упражнения на расслабление, постепенную тренировку вестибулярного аппарата и диафрагмальное дыхание, особенно при выраженном церебро-ишемическом синдроме. Лечебная гимнастика сочетается с массажем стоп, голени и воротниковой зоны.

При гиперэргической симпато-адреналовой форме ГС седативный эффект достигается музыкальным сопровождением, повыша­ющим эмоциональный тонус и настроение больного.

Применение физических упражнений оказывает положительное воздействие на самочувствие больного ГС: уменьшаются раздражительность, головные боли, головокружение, бессонница, повышается трудоспособность. Используются упражнения для всех мышечных групп, темп выполнения средний, продолжительность занятий 25-30 мин. Больные с I стадией проходят лечение амбулаторно, а также в профилакториях и санаториях. Используют нагрузки, при которых ЧСС не должна превышать 130-140 уд/мин, а АД — 180/100 мм рт. ст. Упражнения выполняются ритмично, в спокойном темпе, как правило, индивидуальным или малогрупповым способом, в положении сидя и лежа с приподнятым головным концом кровати в первую половину лечения и в исходных положениях сидя, лежа и стоя во вторую половину курса. Специальные упражнения направлены на расслабление мышечных групп, проводят дыхательные динамические упражнения и физические упражнения с дозированным усилием динамического характера. Расслаблению скелетной мускулатуры способствует использование в конце процедуры лечебной гимнастики элементов аутогенной тренировки.

ЛФК наряду с общим противопоказаниями не назначается при значительном повышении АД (свыше 180/110 мм рт. ст.), после гипертонического криза, нарушении сердечного ритма (частые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия), приступе стенокардии. Следует избегать резко и быстро выполняемых движений и упражнений с длительным статическим усилием, повышающих активность надпочечников. Предпочтение следует отдавать малоподвижным играм с мячом (эстафета, переброска), коротким перебежкам, чередуя их с паузами отдыха и дыхательными упражнениями, ходьбе обычным шагом в спокойном темпе, упражнениям на расслабление мышц туловища, рук, ног, дыхательным статическим, что создает положительный эмоциональный фон, снижает общую физическую и психоэмоциональную нагрузку, подавляет гиперкинетический синдром. Продолжительность занятий — 10-15 мин, упражнения повторяют 4-6 раз для крупных мышечных групп и 10-12 раз — для мелких и средних мышц.

Поликлинический этап физической реабилитации больных ГБ включает в себя три режима двигательной активности: щадящий двигательный режим (5-7 дней); щадяще-тренирующий режим (2 недели); тренирующий двигательный режим (4 недели).

Щадящий двигательный режим. Кинезотерапия направлена на устранение невротического синдрома. Средства физической реабилитации: ЛФК, занятия на тренажерах. дозированная ходьба, массаж. Занятия ЛГ проводятся групповым способом в положениях сидя и стоя, назначаются упражнения для крупных и средних мышечных групп, темп медленный и средний. Соотношение к дыхательным — 3:1, число повторений — 4-6 раз. В занятия особенно важно включать упражнения на расслабление, равновесие, координацию движений. Продолжительность занятия — 20- 25 мин. Утренняя гигиеническая гимнастика должна проводиться весь период занятий, включая 10-12 упражнений, которые должны периодически меняться.

При наличии тренажеров занятия на них наиболее подходят для больных с ГС: велотренажер, бегущая дорожка (темп медленный); шагающий тренажер. При этом АД не должно превышать 180/110 мм рт. ст., а ЧСС — 110-120 уд/мин. Широко используется дозированная ходьба, начиная со 2-3-го дня — расстояние 1-2 км при темпе 80-90 шагов/мин.

Лечебный массаж: массаж паравертебральных сегментов шеи, головы и воротниковой зоны, длительность — 10-15 мин, курс лечения — 20 процедур.

Щадяще-тренирующий режим. Задачи: повышение адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам. Занятие ЛГ более интенсивное, более продолжительное — до 30-40 мин, в основном стоя, для отдыха — сидя. При выполнении физических упражнений участвуют все мышечные группы. Амплитуда движений максимально возможная. В занятия включаются наклоны и повороты туловища, головы, упражнения на координацию движений, общеразвивающие дыхательные упражнения. Соотношение ОРУ к ДУ 4:1. Дополнительно вводятся упражнения с отягощениями (гантели — от 0,5 до 1 кг, медицинболы — до 2 кг). Дистанция дозированной ходьбы увеличивается до 3 км. Вводится дозированный бег «трусцой» начиная с 30 до 60-метровых отрезков, который чередуется с ходьбой.

Задачи тренирующего двигательного режима направлены на достижение максимальной индивидуальной физической активности. На занятиях ЛГ применяются различные исходные положения, амплитуда движений максимальная, темп средний, количество повторений упражнений 8-10 раз, ОРУ к ДУ — 4:1, продолжительность занятий — 40-60 мин. Для отягощения применяются гантели — от 1,5 до 3 кг, медицинболы — до 3 кг. Широко используются упражнения на координацию движений, равновесие, тренировка вестибулярного аппарата, дыхательные упражнения. Применяются отдельные элементы спортивных игр: броски, передачи мяча, игра через сетку, но необходимо помнить об эмоциональном характере игр и их влиянии на организм и, следовательно, о строгом контроле и дозировке. Дистанция ходьбы увеличивается последовательно в пределах от 4 до 8 км, темп составляет 4 км/час. Дозированный бег на расстояние 1-2 км со скоростью 5 км/ч.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   55


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница