Медицинская реабилитация типовых клинических синдромов в спорте



страница52/55
Дата27.04.2016
Размер4.13 Mb.
1   ...   47   48   49   50   51   52   53   54   55


Примечания: 1) аномальные сгибательные движения рук и разгибательные движения ног (декортикационная регидность). Возможен усеченный вариант — сгибание и разгибание в одной гемисфере; 2) аномальные разгибательные движения рук и ног (децербрационая регидность); 3) при повороте головы вправо и влево глаза смещаются в противоположную сторону, наличие рефлекса свидетельствует о сохранении функции ствола мозга.

35-25 баллов свидетельствуют об отсутствии комы; 5-7 баллов — о смерти мозга.

Классификация ком по степени тяжести:

легкая кома (поверхностная) — сознание и произвольные движения отсутствуют, больные не отвечают на вопросы, защитные реакции целесообразные, роговичный, сухожильные рефлексы сохранены, но могут быть ослаблены. Зрачки умеренно расширены, реакция зрачков на свет живая. Дыхание не нарушено, отмечается умеренная тахикардия. Кровообращение мозга не нарушено.

Умеренная кома (средней глубины) — сознание отсутствует, вызываются нецелесообразные движения (укол вызывает психомоторное возбуждение), возможны стволовые симптомы (нарушенное глотание), могут наблюдаться расстройства дыхания (патологические ритмы), гемодинамики, функции тазовых органов. Отмечаются неустойчивые движения глазных яблок, фотореакция зрачков сохранена, но вялая. Зрачки могут быть расширены или сужены, теряется жизненный блеск глаз, роговица мутнеет. Наступает угнетение сухожильных рефлексов.

Глубокая кома (coma depasse) — сознание и защитные рефлексы отсутствуют, исчезает роговичный рефлекс, атония мышц, арефлексия, гипотония, выраженные нарушения дыхания, кровообращения, функции внутренних органов. Зрачки расширены гипотермия.

Терминальная кома (запредельная) — сознание и защитные реакции отсутствуют, арефлексия, расширение зрачков, критическое расстройство жизненно важных функций (АД не определяется или определяется на минимальном уровне). Отмечается нарушение ритма и частоты сердечных сокращений. Самостоятельное дыхание отсутствует.

При анализе клинических особенностей коматозных состояний могут иметь значение следующие клинические варианты развития комы. Быстрое угнетение сознания с появлением очаговых неврологических симптомов — наблюдается обычно при черепно-мозговой травме, наиболее тяжелых видах кровоизлияний в мозг. Быстрое угнетение сознания без очаговых неврологических симптомов — наблюдается чаще при эпилепсии, легкой черепно-мозговой травме, шоке и т. п. Постепенное угнетение сознания с ранними очаговыми явлениями — наблюдается при обширных внутримозговых кровоизлияниях, субарахноидальных кровоизлияниях, менингоэнцефалите, менингите, остропротекающих абсцессе и опухоли мозга, спинальном шоке. Постепенное угнетение сознания без очаговых симптомов — при отравлениях, интоксикациях, шоке, эндо­кринных заболеваниях, метаболических расстройствах. В этих случаях в дальнейшем часто присоединяется очаговая симптоматика.

Обследование больных, находящихся в коме, дифференциальная диагностика проводятся на фоне мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций, особенно деятельности мозга, кровообращения и дыхания. Выявляются заболевания, которые могут приводить к коматозным состояниям (сахарный диабет, заболевания печени, почек, надпочечников, щитовидной железы и др.). Уточняется, принимал ли больной какие-либо лекарственные препараты в больших дозах, не страдает ли наркоманией, токсикоманией и др.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Независимо от диагноза и причины комы ко всем больным применимы некоторые общие принципы интенсивной терапии.

Перед началом лечения производят пункцию и катетеризацию периферической вены, обеспечивают проходимость дыхательных путей и начинают оксигенотерапию (при необходимости — интубация и ИВЛ), вводят катетер в мочевой пузырь и зонд в желудок, то есть применяют «правило четырех катетеров».

— Поддержание эффективного кровообращения.

— Поддержание нормального ОЦК.

— Улучшение реологии крови.

— Улучшают кровоснабжение головного мозга, поддерживают метаболические процессы в нем, антигипоксантная терапия — актовегин).

— Проводят лечение отека головного мозга.

— Купирование возможного возбуждения, судорог (сибазон).

— Нормализация температуры тела (борьба с гипертермическим синдромом).

— Профилактика аспирационного синдрома.

— Проводят профилактику трофических нарушений.

Антибактериальная терапия.

Обеспечение безопасной и максимальной быстрой транспортировки больного в стационар.



Примечание: больных транспортируют в положении на боку с несколько опущенной головой или на спине в горизонтальном положении с головой, повернутой вправо. Наготове должно быть все необходимое для проведения ИВЛ, поддержания сердечной деятельности, осуществления сердечно-легочной реанимации.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ. Это одно из наиболее грозных осложнений нейротоксикоза, повышения внутричерепного давления и отека мозга.

Судороги — непроизвольные мышечные сокращения. Чаще всего судороги это ответная реакция организма на внешние раздражающие факторы. Они проявляются в виде приступов, продолжающихся различное время. Судороги наблюдаются при эпилепсии, токсо­плазмозе, опухолях головного мозга, действии психических факторов, вследствие травм, ожогов, отравлений. Причиной возникновения судорог также могут быть острые вирусные инфекции, нарушения обмена веществ, водно-электролитные (гипогликемия, ацидоз, гипонатриемия, обезвоживание), нарушение функ­ции эндокринных органов (недостаточность надпочечников, нарушение функции гипофиза), менингит, энцефалит, нарушение мозгового кровообращения, коматозные состояния, артериальная гипертензия.

Судорожный синдром по происхождению подразделяют на неэпилептический (вторичный, симптоматический) и эпилептический. Неэпилептические припадки могут в дальнейшем стать эпилептическими.

Термином «эпилепсия» обозначаются повторные, чаще стереотипные припадки, продолжающиеся периодически в течение нескольких месяцев или лет. В основе эпилептических, или судорожных, припадков лежит резкое нарушение электрической активности коры больших полушарий головного мозга.

КЛИНИКА. Эпилептический припадок характеризуется возникновением судорог, нарушением сознания, расстройствами чувствительности и поведения. В отличие от обморока эпилептический припадок может возникать независимо от положения тела. Во время приступа цвет кожных покровов, как правило, не изменяется. Перед началом припадка может возникать так называемая аура: галлюцинации, искажения познавательной способности, состояние аффекта. После ауры самочувствие либо нормализуется, либо отмечается потеря сознания. Период бессознательного состояния во время припадка более длительный, чем при обмороке. Часто бывает недержание мочи и кала, пена у рта, прикусывание языка, ушибы при падении. Для большого эпилептического припадка характерно: остановка дыхания, цианоз кожи и слизистых оболочек. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания.

Приступ продолжается обычно в течение 1-2 мин, а затем пациент засыпает. Непродолжительный сон сменяется апатией, усталостью и спутанностью сознания.

Эпилептический статус — серия генерализованных судорог, возникающих через короткие интервалы времени (несколько минут), в течение которых сознание не успевает восстановиться. Эпилептический статус может возникать в результате перенесенного в прошлом поражения головного мозга (например, после инфаркта головного мозга). Возможны длительные периоды апноэ. По окончании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены, без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная. В этих случаях требуется немедленное лечение, так как кумулятивное действие общей и церебральной аноксии, вызванной повторными генерализованными судорожными припадками, может привести к не­обратимому поражению головного мозга или смерти. Диагноз эпилептического статуса легко ставится в том случае, когда повторные судороги перемежаются коматозным состоянием.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

После одиночного судорожного припадка показано внутримышечное введение сибазона (диазепама) 2 мл (10 мг). Цель введения — профилактика повторных приступов судорог.

При серии судорожных припадков:

— восстановить проходимость дыхательных путей, при необходимости искусственная вентиляция легких до­ступным методом (с помощью мешка Амбу или инспираторным способом);

— предотвращение западения языка;

— при необходимости восстановление сердечной деятельности (непрямой массаж сердца);

— обеспечить достаточную оксигенацию или доступ свежего воздуха;

— предупредить травматизацию головы и туловища;

— пунктировать периферическую вену, установить катетер, наладить инфузию растворов кристаллоидов;

— обеспечить физические методы охлаждения при гипертермии (использовать влажные простыни, пузыри со льдом на крупные сосуды шеи паховые области);

— купировать судорожный синдром — внутривенное введение диазепама (сибазона) 10-20 мг (2-4 мл), предварительно разведенного в 10 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия. При отсутствии эффекта — внутривенное введение оксибутирата натрия из расчета 70-100 мг/кг массы тела, предварительно разведенного в 100-200 мл 5%-ного раствора глюкозы. Вводить внутривенно капельно, медленно;

— если судороги связаны с отеком мозга, оправдано внутривенное введение 8-12 мг дексаметазона или 60-90 мг преднизолона;

— противоотечная терапия включает внутривенное введение 20-40 мг фуросемида (лазикса), предварительно разведенного на 10-20 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия;

— для купирования головной боли используется внутримышечное введение анальгина 2 мл 50%-ного раствора или баралгина 5,0 мл.

Эпилептический статус оказания помощи проводится по алгоритму, приведенному для оказания помощи при судорожных припадках. К терапии добавляют:

— ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1;

— при повышении артериального давления выше привычных цифр показано внутримышечное введение дибазола 1%-ный раствор — 5 мл и папаверин 2%-ный раствор — 2 мл, клофелин 0,5-1 мл 0,01%-ного раствора внутримышечно или внутривенно медленно, предварительно разведя в 20 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия.

Больные с первыми в жизни судорожными припадками должны быть госпитализированы для выяснения их причины. В случае купирования как судорожного синдрома известной этиологии, так и послеприпадочных изменений сознания, больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом поликлиники. Если сознание восстанавливается медленно, есть общемозговая и/или очаговая симптоматика, то показана госпитализация. Больных с купированным эпилептическим статусом или серией судорожных припадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимационное отделения (отделение интенсивной терапии), а при судорожном синдроме, вызванном предположительно черепно-мозговой травмой, — в нейрохирургическое отделение.

Основные опасности и осложнения: асфиксия во время припадка; развитие острой сердечной недостаточности.

Примечания:

1. Аминазин (хлорпромазин) не является противосудорожным средством.

2. Магния сульфат и хлоралгидрат в настоящее время не применяются для купирования судорожного синдрома ввиду малой эффективности.

3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только в условиях специализированной бригады при наличии условий и возможности перевода больного на ИВЛ в случае необходимости (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат для ИВЛ).

4. При гипокальциемических судорогах вводят кальция глюконат (10-20 мл 10%-ного раствора внутривенно), кальция хлорид (10-20 мл 10%-ного раствора строго внутривенно).

5. При гипокалиемических судорогах вводят панангин (калия и магния аспарагинат) — 10 мл внутривенно.



10.7. Острые отравления
ОТРАВЛЕНИЕ — это нарушение здоровья, возникающее при взаимодействии организма с поступающим ядом, которым может быть всякое вещество, оказывающее вредное воздействие на организм, а иногда даже приводящее к смерти.

Пути проникновения яда в организм: через рот (с пищей, питьем или при непосредственном проглатывании яда); через дыхательные пути; через рану, укус животного или насекомого; посредством инъекции (подкожно, внутривенно, внутримышечно и т. п.); через кожу (жирорастворимые вещества, органические растворители, ФОС).

Отравление ядами может проявиться в острой или хронической форме. Острое отравление проявляется сразу после поступления яда в организм или через определенный скрытый период, в зависимости от количества ядовитого вещества и состояния пострадавшего. Хронические отравления развиваются при медленном действии яда, поступлении его в организм небольшими дозами в течение длительного времени.

Возможны отравления лекарственными средствами, веществами бытовой химии, пищевыми продуктами, промышленными, растительными и животными ядами.

Различают профессиональные, бытовые, лекарственные, биологические, случайные, умышленные и другие отравления.

По тяжести течения отравления бывают легкой, средней и тяжелой степени, а также смертельные.

Действие яда может быть местным, рефлекторным, резорбтивным.

Местное действие проявляется в виде химического ожога различной степени тяжести, раздражения кожи, слизистых оболочек.

Рефлекторные проявляются молниеносной реакцией организма на воздействие яда в виде остановки дыхания и сердечной деятельности.

Резорбтивные действия яда проявляются при попадании яда в кровь.

Основные клинические синдромы острых отравлений.

Поражение ЦНС проявляется нарушениями сознания, что связано с воздействием яда на кору головного мозга (отравления снотворными, спиртами, опием и его препаратами, хлорированными углеводородами, этиленгликолем и др.) или наступлением гипоксии головного мозга (отравление окисью углерода, сероводородом, селитрой и др.). Нарушения сознания могут быть различной степени выраженности: состояние забытья, сопор, токсическая кома, психические расстройства (делирий, психоз), судорожный синдром.

Нарушения дыхания. На дыхательный центр воздействуют очень многие яды. Виды нарушений дыхания, которые могут быть вы­званы раздражающими и удушающими ядами: редкое дыхание (брадипноэ), частое дыхание (тахипноэ), остановка дыхания (апноэ), Куссмауля, Чейн-Стокса, удушье (асфиксия), отек легких, бронхоспазм.

Поражения сердечно-сосудистой системы. Нарушения сердечно-сосудистой системы могут происходить под влиянием токсических веществ на центры ствола мозга, непосредственно на сердечную мышцу сердца и сосуды. Острая недостаточность кровообращения проявляется острой сердечной недостаточностью и острой сосудистой недостаточностью по типу обморока, коллапса, шока (анафилактического, ожогового, кардиогенного и др.). Часто при отравлениях наблюдаются аритмии, аритмогенный шок.

Поражения желудочно-кишечного тракта. При попадании яда в желудочно-кишечный тракт часто возникает рвота (защитная реакция организма), развивается острый гастрит, сопровождающийся болями, отрыжкой, рвотой. При попадании в желудочно-кишечный тракт прижигающих веществ (кислоты, щелочи) образуются глубокие ожоги пищевода, желудка, что сопровождается выраженным болевым синдромом, кровотечением и возможна перфорация.

Острая печеночная недостаточность возникает при отравлении гепатотоксическими ядами (мышьяк, сулема, дихлорэтан). Поражение гепатоцита приводит к дистрофии печени вплоть до некроза. Основные клинические проявления — желтуха, рвота, адинамия. В тяжелых случаях развивается печеночная кома.

Почечная недостаточность наблюдается при отравлении гепатотоксическими (антифриз, сулема, дихлорэтан) и гемолитическими (уксусная эссенция, мышьяк) ядами. В ее развитии имеет большое значение воздействие токсического вещества на нефрон. Кроме того, она может быть следствием гемодинамических нарушений (шок, коллапс).

Диагностировать острое отравление позволяют данные анамнеза; наличие вещественных доказательств (облатки, флаконы от лекарственных препаратов, остатки яда на головной мозг принятой жидкости и др.); наличие запаха токсического вещества; клинические проявления острого отравления.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Наиболее часто на догоспитальном этапе врач оказывает помощь в токсикогенной фазе острого отравления. Качество проведенного именно на этом этапе лечения оказывает решающее влияние на прогноз и исход заболевания.

Принципиально важными являются следующие моменты:



немедленное или раннее удаление яда. Промывание желудка (простое, зондовое). Осуществляется путем фракционного введения в зонд 300-400 мл теплой воды. Промывание продолжается до тех пор, пока вытекающая из зонда жидкость не станет чистой. Обычно для промывания требуется 6-10 л воды. При тяжелых отравлениях промывание желудка в первые сутки проводится 3-4 раза. Простое промывание желудка осуществляется путем энтерального приема максимально возможного количества воды и в последующем вызывания рвоты путем раздражения задней стенки глотки. Данный способ промывания возможен только у пострадавших, находящихся в сознании, со стабильными показателями гемодинамики. При отравлении прижигающими ядами промывать желудок только через зонд! Введение энтеросорбента («ВЕСТА», Энсорал, Белосорб), активированного угля в начальной дозе 1 г/кг массы тела, а затем по 50 г каждые 4 ч до появления его в экскрементах. Введение слабительных средств (касторовое масло, вазелин). С этой же целью вводится 25%-ный раствор сульфата магния в объеме 100-150 мл. Наряду со слабительными используются и сифонные клизмы.

Введение антидотов и антагонистов.

Гемодилюция, при необходимости (отравление гемолитическими ядами, снотворными препаратами) — ощелачивание плазмы, стимуляция диуреза салуретиками (лазиксом). Проведение метода форсированного диуреза предполагает использование кристаллоидов (раствор Рингера, 0,95-ный раствор хлорида натрия и т. п. в объеме 15-20 мл/кг массы тела, обязательно под контролем показателей АД, пульса, ЦВД). Затем вводится 20-40 мг лазикса.

Поддержание витальных функций или симптоматическое лечение: поддержание и контроль витальных функций. При экзотоксическом шоке переливание противошоковых плазмозаменителей (растворов ГЭК, полиглюкина), введение прессорных аминов (мезатон, норадреналин). В случае острых дыхательных расстройств — создание свободной проходимо­сти дыхательных путей (выведение челюсти, удаление слизи с помощью отсоса, введение воздуховода). При необходимости интубация трахеи и проведение ИВЛ. Лечение болевого синдрома включает введение ненаркотических и наркотических анальгетиков. Обезболивание обязательно перед промыванием желудка и транспортировкой больных с отравлением прижигающими ядами. Во всех случаях острых отравлений показано введение 40%-ных или 20%-ных растворов глюкозы, аскорбиновой кислоты.

Госпитализация в отделение интенсивной терапии. Врач скорой помощи должен оценить тяжесть состояния больного, оказать реанимационную помощь и госпитализировать в отделение, оснащенное эфферентными методами лечения. В отделении обычно продолжается очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, промывание кишечника, очистительная клизма), форсированный диурез с помощью массивной до 6 л инфузионной терапии и диуретиков, лечебная гипервентиляция легких (ИВЛ), введение антидотов и антагонистов. При тяжелых формах отравления перечисленные выше детоксикационные мероприятия могут оказаться неэффективными. Реальные результаты достигаются только с помощью искусственной детоксикации. Ведущее место занимает гемосорбция, облада­ющая высокой связывающей активностью по отношению к гидрофобным и связывающимся с белками токсичным веществам (ФОВ, амитриптилин и др.), что сопровождается сокращением периода пребывания яда в крови (в 3-10 раз) и быстрым снижением концентраций яда в крови. С помощью гемодиализа наиболее интенсивному выведению подвергаются гидрофильные низкомолекулярные яды (соли тяжелых металлов, хлорированные углеводороды, метанол, этиленгликоль). Эффективным является сочетанное использование гемодиализа и гемосорбции, что позволяет усилить детоксикационное действие, сокращает длительность процедуры. Плазмаферез, хотя и позволяет удалять вещества, связанные с белками, уступает по скорости очищения диализно-сорбционным методам, требует полного замещения плазмы. Поэтому этот метод находит применение в соматогенной стадии острых отравлений. Перитонеальный диализ показан для интенсивного и длительного (до суток и более) удаления токсичных веществ, накапливающихся в жировых депо (ди­хлорэтан и др. хлорированные углеводороды) при отравлениях, осложненных нарушениями гемодинамики и кровотечениями.

Таблица 10.11

Антидоты, наиболее часто используемые при острых отравлениях


Унитиол

низкомолекулярный донатор SH-групп, универсальный антидот. Обладает широким терапевтическим действием, малотоксичен. Применяется как антидот при острых отравлениях солями тяжелых металлов (ртуть, медь, свинец), при передозировке сердечных гликозидов, отравлении хлорированными углеводородами.


ЭДТА-тетацин-кальций, Купренил

относится к комплексонам (хелато-образователям). Образует легко растворимые низкомолекулярные комплексы с металлами, которые быстро выводятся из организма через почки. Применяется при острых отравлениях тяжелыми металлами (свинец, медь).

ОКСИМЫ (аллоксим, дипироксим)

реактиваторы холинэстераз. Используются при отравлениях антихолинэстеразными ядами, такими как ФОВ. Наиболее эффективны в первые 24 часа.

Атропина сульфат

антагонист ацетилхолина. Применяется при острых отравлениях ФОВ, когда в избытке накапливается ацетилхолин. При передозировке пилокарпина, прозерина, гликозидов, клофелина, бета-блокаторов; а также при отравлении ядами, вызывающими брадикардию и бронхорею.

Этиловый алкоголь

антидот при отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем

Витамин В 6

антидот при отравлении противотуберкулезными препаратами (изониазид, фтивазид); гидразином (компонент ракетного топлива).

Ацетилцис-теин

антидот при отравлении дихлорэтаном. Ускоряет дехлорирование дихлорэтана, обезвреживает его токсичные метаболиты

Налорфин


антидот при отравлении морфином, омнопоном, бенздиазепинами

Цитохром- С

эффективен при отравлении окисью углерода.

Липоевая кислота

применяется при отравлении бледной поганкой как антидот аманитина.

Протамин-сульфат

антагонист гепарина


Аскорбиновая кислота

антидот при отравлении перманганатом калия. Используется для детоксикационной неспецифической терапии при всех видах отравлений.

Тиосульфат натрия

антидот при отравлении солями тяжелых металлов

Противозме-иная сыворотка

используется при укусах змей



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   47   48   49   50   51   52   53   54   55


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница