Медицинская реабилитация типовых клинических синдромов в спорте



страница51/55
Дата27.04.2016
Размер4.13 Mb.
1   ...   47   48   49   50   51   52   53   54   55

УТОПЛЕНИЕпонятие, которое объединяет целый ряд критических состояний, развивающихся в результате случайного или преднамеренного погружения пострадавшего в воду, и характеризуется затруднением или полным прекращением легочного газообмена. Целостность, а иногда и дееспособность внешнего дыхания пострадавшего, как правило, сохранена.

В зависимости от причин, приводящих к утоплению, выделяют несколько типов утопления: истинное утопление — развивается в результате аспирации воды (или другой жидкости) в дыхательные пути при сохраненном дыхании; асфиктическое утопление — развивается в результате развития ларингоспазма при попадании первых порций воды в дыхательные пути, в результате чего происходит прекращение легочного газообмена; синкопальное утопление — развивается в результате первичной остановки кровообращения вследствие асистолии, фибрилляции желудочков сердца; «смерть в воде» — терминальное состояние, которое развивается при пребывании человека в воде, не связанное с попаданием воды в дыхательные пути. Причиной его может быть острый коронарный синдром, нарушение мозгового кровообращения, эпилептический приступ и т. п. К утоплению может привести и длительное пребывание в воде, переохлаждение. Длительное пребывание в воде сопровождается ограничением мышечных движений, нарушением газообмена, угнетением сердечной деятельности, нарушением сознания от ступора до полной его утраты.

Следует отметить, что при синкопальном утоплении асистолия и апноэ наступают одновременно; истинном утоплении вначале наступает остановка сердечной деятельности; асфиктическом утоплении первоначально наступает остановка дыхания.

При всех видах утопления прежде всего угасают функции коры головного мозга.

В холодной воде период клинической смерти может значительно удлиняться (до 20-30 мин и более). Состояние алкогольного опьянения удлиняет период умирания на 1,5- 2 мин.

На характер патофизиологических изменений при попадании воды в легкие влияет ее осмолярность (морская или пресная). При заполнении легких пресной водой (гипотониче­ская жидкость) альвеолы растягиваются, вода проникает в кровеносное русло путем прямой диффузии или через разрушенную альвеоло-капиллярную мембрану. В течение нескольких минут происходит резкое увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), развивается гипотоническая гипергидратация, вода, проникая в эритроциты, вызывает их гемолиз, в результате их разрушения увеличивается концентрация калия в плазме — гиперкалийплазмия. К тяжелой гипоксии присоединяются застойные явления в большом и малом кругах кровообращения. Утопление в морской воде сопровождается поступлением гиперосмолярной жидкости в альвеолы. Это ведет к стремительному перемещению жидкости вместе с белками в просвет альвеол, уменьшению объема внутрисосудистой жидкости, увеличению концентрации электролитов (калия, натрия, магния, кальция, хлора в плазме). В результате дыхания происходит «взбивание» жидкого содержимого альвеол с образованием стойкой белковой пены.

Хлорированная вода плавательных бассейнов повреждает сурфактант больше, чем просто пресная вода природных водоемов.

У больных, перенесших утопление, иногда после латентного периода (в течение ближайших 24 ч) развивается и быстро прогрессирует отек легких. Поэтому все больные, перенесшие утопление, нуждаются в обязательном выполнении рентгенографии органов грудной клетки. Рентген-исследование необходимо для выявления ранних признаков отека легких.

КЛИНИКА. Истинное утопление. Для него характерно более или менее длительная борьба за жизнь с нерегулярным дыханием, заглатыванием воды и переполнением желудка. В клинической картине выделяют три периода. Начальный период — характеризуется наличием сознания и произвольных движений. Сохраняется способность задерживать дыхание при повторных погружениях в воду. Спасенные в этом периоде возбуждены или заторможены. Часто они неадекватно реагируют на обстановку. В последующем одни из спасенных могут становиться заторможенными, апатичными, впадать в депрессию вплоть до сомноленции, другие, наоборот, возбуждены, немотивированно активны, отказываются от медицинской помощи. Вне зависимости от температуры воды у всех спасенных наблюдается озноб, «гусиная» кожа. Кожные покровы и видимые слизистые синюшны. Дыхание частое, шумное, прерывается приступами кашля. Первоначальная тахикардия и гипертензия достаточно быстро сменяется брадикардией и гипотонией. Верхние отделы живота у них вздуты в связи с увеличенным объемом желудка за счет заглоченной воды. Через некоторое время может возникнуть рвота.

Острые клинические проявления утопления быстро разрешаются, восстанавливается способность ориентироваться и передвигаться, но слабость, головная боль и кашель сохраняются несколько дней.

Второй период — агональный. У пострадавших, извлеченных из воды, в этом периоде сознание утрачено, сердечная деятельность и дыхание сохранены. Кожные покровы и слизистые резко синюшные, холодные. Изо рта и носа обильно выделяется пенистая жидкость розового цвета. Отмечается брадикардия, аритмия. Пульсация определяется, как правило, только на крупных сосудах. При аускультации сердечные тоны резко приглушены. В ряде случаев могут наблюдаться признаки повышения венозного давления: расширение и набухание подкожных вен на шее и предплечьях. Зрачки расширены, с вялой реакцией. Часто наблюдается тризм, в связи с чем рот пострадавшего открыть не удается.

Третий период — клинической смерти. У утонувших, извлеченных в этом периоде, сознание отсутствует. Апноэ, пульсация на крупных сосудах отсутствует, асистолия. Зрачки расширены, фотореакция отсутствует. Выражена синюшность кожи и слизистых оболочек. Лицо одутловатое, вены шеи набухшие. Возможности успешной реанимации в этом периоде минимальные.



Асфиктическое утопление. Протекает по типу чистой асфиксии. Этому периоду предшествует выраженное угнетение ЦНС алкоголем, наркотическими средствами, внезапного заболевания (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т. п.) вследствие испуга, удара о воду животом или головой. Нередко причиной этого типа утопления является особый вид травмы, развивающийся в результате прыжка в воду головой вперед в неглубоком водоеме или удар о подводный предмет. После полученной травмы пострадавшие теряют сознание. При переломе позвоночника и повреждении спинного мозга в шейном отделе развивается тетраплегия.

При этом типе утопления попыток выбраться из воды нет, гипервентиляции нет. Вода беспрепятственно попадает в дыхательные пути. Однако развивающийся ларингоспазм препятствует заполнению легких водой. Появляются ложные респираторные вдохи при сомкнутой голосовой щели. В этот же период заглатывается большое количество воды в желудок.

Начального периода при асфиктическом утоплении нет.

Пострадавшие извлекаются в агональном периоде или в состоянии клинической смерти. В агональном периоде сознание отсутствует. Кожные покровы и слизистые синюшные. Тризм и ларингоспазм затрудняют проведение искусственного дыхания. При интенсивных попытках «продышать» пострадавшего, как правило, удается разрешить ларингоспазм и обеспечить достаточную вентиляцию легких. Пульсация на периферических сосудах резко ослаблена, однако определяется достаточно хорошо на крупных сосудах.

В период клинической смерти сознание, сердечная деятельность, дыхание отсутствуют. Кожные покровы, видимые слизистые —синюшные. Зрачки широкие, фотореакции нет. Изо рта и носа выделяется пушистая пенистая жидкость. Успех проводимых в этой стадии реанимационных мероприятий сомнителен.

Синкопальное утопление. У извлеченных из воды пострадавших отмечается резкая бледность, а не синюшность кожных покровов и слизистых оболочек. Жидкость не выделяется из дыхательных путей. Дыхательные движения отсутствуют. Редко наблюдаются единичные судорожные подвздохи. При синкопальном утоплении период клинической смерти длится дольше и превышает 6 мин.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.



В начальном периоде первая помощь направлена на успокоение пострадавшего, устранение последствий психической травмы, переохлаждения. В комплекс обязательных мероприятий включаются также стабилизация кровообращения и дыхания, предупреждение аспирации при возможной рвоте. Обязательно проводится кислородотерапия с целью восстановления нормальной оксигенации:

— с пострадавшего необходимо снять мокрую одежду, растереть сухим полотенцем или простынями, укутать в одеяло;

— производится пункция перифериче­ской вены;

с целью устранения последствий психотравмы осторожно, в разведении, медленно ввести препараты диазепинового ряда (сибазон) из расчета не более 0,1-0,2 мг/кг массы тела;

— кислородотерапия — 100%-ный кислород подается через маску;

— при клинических признаках острой дыхательной недостаточности — вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100%-ным кислородом с помощью мешка Амбу;

— с целью стабилизации кровообращения могут быть использованы кортикостероиды. Преднизолон 1-2 мг/кг массы тела в сутки и более. Однократно болюсно вводится 90-120 мг преднизолона или 12-16 мг дексаметазона. Гидрокортизон вводится из расчета 4-6 мг/кг. Внутримышечно вводится сульфокамфокаин (2 мл — 10%-ного раствора). При нестабильных показателях артериального давления проводится инфузионная терапия кристаллоидами, растворами ГЭК (например, 6 %-ный Рефортан медленно из расчета 6-8 мл/кг массы тела);

— используются антиоксиданты — аскорбиновая кислота 5%-ный раствор — 10 мл (внутривенно струйно);

— для борьбы с отеком легких может быть использован лазикс 20-40 мг;

— для предупреждения аспирации — метоклопрамид (внутривенно или внутримышечно 10-20 мг).

В этой стадии брадикардия не должна купироваться введением атропина, так же как озноб не должен купироваться введением наркотических анальгетиков и седативных препаратов.

В агональном периоде неотложная помощь включает:

— восстановление проводимости верхних дыхательных путей;

— искусственную вентиляцию легких,

· поддержание кровообращения за счет усиления притока крови к сердцу (наклонное положение, поднятие ног, придавливание брюшной аорты кулаком через переднюю брюшную стенку спасенного);

— инфузионную терапию и введение глюкокортикоидов (см. выше);

— срочная трахеотомия проводится при невозможности обеспечения проходимости дыхательных путей другими способами или массивном отеке легких, если интубация трахеи невозможна.



Для периода клинической смерти при любом варианте утопления неотложная терапия включает как можно раннее начало сердечно-легочной реанимации. Первые два этапа в виде периодических выдохов в нос утонувшего начинают сразу после того, как его лицо будет поднято спасателем над водой, во время буксировки его к берегу или к спасательному катеру. В спасательном катере или на берегу незамедлительно проводится искусственное экспираторное дыхание «изо рта в нос», начинают закрытый массаж сердца.

При истинном утоплении удаляют воду из желудка. Для этого спасенного быстро укладывают на бедро согнутой ноги спасателя и резкими толчкообразными движениями сжимают боковые поверхности грудной клетки (10-15 с) и надавливанием на спину пострадавшего. После чего вновь поворачивают на спину.

Ошибкой является попытка удалить «всю воду из легких». Если вода препятствует проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ), ее можно частично удалить. Для чего спасенного приподнимают за талию так, чтобы верхняя часть туловища и голова повисли, или «перегнуть» его через бедро спасателя при согнутой в колене ноге, одновременно надавливая на спину. Это необходимо проводить в исключительных ситуациях максимально быстро. Проводится это мероприятие только у «синих» утонувших. Следует помнить, что наиболее эффективным способом удаления воды из дыхательных путей и желудка является аспирация ее с помощью отсоса через интубационную трубку или желудочный зонд.

Непрямой массаж сердца начинают проводить с момента доставки пострадавшего в спасательный катер или на берег. Одновременно проводится пункция периферической вены и проводится полный медикаментозный комплекс, необходимый при проведении сердечно-легочной реанимации. После восстановления сердечной деятельности пострадавшего транспортируют в ближайшее отделение интенсивной терапии.

При утоплении в пресной воде отек легких может развиться сразу после утопления вследствие гиперволемии. Даже при отсутствии клиники отека легких после восстановления дыхания и сердечной деятельности он может развиться после латентного периода в 15 мин — 3 суток. Поэтому, кроме общепринятых мероприятий, проводимых на этапах сердечно-легочной реанимации, при выраженных признаках правожелудочковой недостаточности (резкий общий цианоз, набухание шейных вен) необходимо срочно провести кровопускание объемом не менее 400-500 мл крови. Параллельно проводят мероприятия по лечению отека легких (глюкокортикоиды, мочегонные и др.).

Существенные нарушения дыхания и кровообращения могут повториться во время транспортировки пациента в лечебное учреждение. Поэтому перед транспортировкой показано проведение восполнения ОЦК и стабилизация гемодинамики (особенно при утоплении в соленой воде). С этой целью внутривенно вводят растворы ГЭЕ (Рефортан 6%-ный или Стабизол 6%-ный в объеме не менее 6- 8 мл/кг или Рефортан 10%-ный — 4-6 мл/кг).

После восстановления эффективного кровообращения (появления пульса на периферии, исчезновения цианоза, сужения зрачков, самостоятельного дыхания) утонувшие должны быть госпитализированы в ближайшее отделение интенсивной терапии. Транспортировка должна осуществляться специализированным транспортом в сопровождении медицинского работника.

10.6. Комы.

Коматозные состояния
Оглушение (сомноленция) — угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности.

Сопор — глубокое угнетение сознания с сохранением координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Возможно выведение больного из этого состояния на короткое время.

Ступор — состояние глубокого патологического сна или ареактивности, из которого больной может быть выведен только при использовании сильных (надпороговых) и повторных стимулов. После прекращения стимуляции вновь наступает состояние ареактивности.

Кома — состояние, характеризующееся невосприимчивостью к внешним раздражителям. У больного отсутствуют сознательные реакции на внешние и внутренние стимулы и признаки, характеризующие психическую деятельность.

«Вегетативное состояние». Возникает после тяжелого повреждения мозга, сопровождается восстановлением «бодрствования» и утратой познавательных функций. Это состояние, также называемое апаллическим, может продолжаться очень долго после тяжелой черепно-мозговой травмы. У такого больного происходит чередование сна и бодрствования, поддерживаются самостоятельное дыхание и сердечная деятельность. Больной в ответ на словесный стимул открывает глаза, не произносит понятных слов и не выполняет инструкций, дискретные двигательные реакции отсутствуют.

Сотрясение мозга — потеря сознания, продолжающаяся в течение нескольких минут или часов. Возникает в результате травматических повреждений. Характерна амнезия. Иногда сотрясение мозга сопровождается головокружением и головной болью.

Нарастание неврологической симптоматики после черепно-мозговой травмы вплоть до коматозного состояния свидетельствует о прогрессировании мозговых нарушений, наиболее частой причиной которых является внутричерепные гематомы. Нередко перед этим больные находятся в ясном сознании (светлый промежуток времени).

Чаще всего кома является осложнением, а иногда финальной стадией заболеваний, эндогенных и экзогенных интоксикаций, нарушений гемодинамики, доставки кислорода и энергии, нарушения водно-электролитного обмена и др. Она может развиваться при первичном поражении головного мозга.

В патогенезе комы ведущую роль играют три механизма: гипоксия; задержка метаболитов при нарушении кровотока; действие токсических продуктов (экзогенных и эндогенных)

КЛИНИКА. Несмотря на различную природу и механизм развития различных ком, в клинической картине их много общего — отсутствие сознания, нарушения рефлекторных реакций (снижение, повышение, отсутствие), снижение или повышение мышечного тонуса с западением языка, нарушение дыхания (ритмы Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля, гиповентиляция или гипервентиляция, прекращение дыхания), нарушение глотания. Нередко отмечается снижение артериального давления, изменение пульса, олиго-, анурия, расстройства водного обмена (дегидратация или гипергидратация).

Классификация коматозных состояний по этиологии:

травматическая церебральная кома;

коматозные состояния при отравлениях;

коматозные состояния вследствие воздействия физических факторов: холода, тепла, электрического тока;

коматозные состояния при поражении внутренних органов: печеночная кома, уремическая кома, гипоксемическая кома, анемиче­ская кома, алиментарно-дистрофическая кома.

Определение глубины комы в экстренных ситуациях может быть очень затруднительным. Часто для этих целей используют шкалу глубины коматозных состояний Глазго-Питтсбурга.
Таблица 10.10

Шкала глубины коматозного состояния (Глазго-Питтсбург)


Критерии

Оценка в баллах

А.

Открывание глаз

  • произвольное

  • на окрик

  • на болевой стимул

  • отсутствует

4

3



2

1


Б.

Двигательные реакции

  • выполняемые по команде

  • отталкивание раздражителя

  • отдергивания конечности

  • аномальное сгибание (1)

  • аномальное разгибание (2)

  • отсутствует

6

5



4

3

2



1

В.

Речевые реакции

  • речь правильная

  • речь спутанная

  • бессмысленные слова

  • бессмысленные выкрики

  • отсутствует

5

4



3

2

1



Г.

Реакция зрачков на свет

  • нормальная

  • замедленная

  • неравномерная

  • анизокория

  • отсутствует

5

4



3

2

1



Д

Реакция черепных нервов

  • все сохранены

  • отсутствует рефлекс ресничный

  • отсутствует рефлекс роговичный

  • отсутствует рефлекс окулоцефальный (3)

  • отсутствует рефлекс с бифуркации трахеи

5

4



3

2

1



Е.

Судороги

  • отсутствуют

  • локальные

  • генерализованные преходящие

  • генерализованные непрерывные

  • полное расслабление

5

4



3

2

1



Ж.

Спонтанное дыхание

  • нормальное

  • периодическое

  • центральная гипервентиляция

  • аритмичное или гиповентиляция

  • апноэ

5

4



3

2

1





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   47   48   49   50   51   52   53   54   55


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница