Сердечно-легочная реанимация



страница43/55
Дата27.04.2016
Размер4.13 Mb.
1   ...   39   40   41   42   43   44   45   46   ...   55

10.1. Сердечно-легочная реанимация
Реанимация — это процесс оживления, комплекс мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных жизненно важных функций организма.

Терминальные состояния — (от лат. terminalis относящийся к концу, пограничный) — состояния, пограничные между жизнью и смертью, критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма. Широко распространена разработанная академиком АМН СССР В. А. Неговским трехстепенная классификация терминального состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Кроме того, к терминальным состояниям относят также состояние оживленного организма после реанимации. Терминальные состояния этого типа возникли в связи с развитием реаниматологии. Они имеют сложную патофизиологическую природу и требуют от врача применения специального комплекса лечебных мер.

Наиболее частыми причинами скоропо­стижной смерти являются травмы, ожоги, поражения электрическим током, утопления, механическая асфиксия, инфаркт миокарда, острые нарушения сердечного ритма, анафилаксия (укус насекомого, введение медикаментов). Патогенез остановки сердца может варьировать в пределах действия одного этиологического фактора.



Умирание — процесс прогрессивного угнетения жизненных функций и распада систем, обеспечивающих гомеостаз. Наиболее существенным в процессе умирания является то, что он не может быть приостановлен собственными силами организма без помощи извне и неизбежно приводит к смерти. Общим патологическим фактором, определяющим умирание, независимо от причин последнего, является гипоксия.

Предагональное состояние характеризуется резким снижением уровня артериального давления (ниже 70 мм рт. ст.), сначала тахикардией и тахипноэ, затем брадикардией и брадипноэ, прогрессирующим угнетением сознания, электрической активности мозга и стволовых рефлексов. Нарастает кислородное голодание всех тканей и метаболический ацидоз. Прямым следствием ацидоза является паралич и парез артериол и венул, набухание перикапиллярной глии, что приводит к нарушению микроциркуляции, появлению в тканях высокотоксичных продуктов. Действие последних может привести к развитию необратимых изменений, чему более всего подвержены элементы мозговой ткани.

Предагональное состояние заканчивается терминальной паузой в дыхании, во время которой наблюдается резкая брадикардия вплоть до временной асистолии. Терминальная пауза продолжается от нескольких секунд до 3-4 мин.



Агония характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности организма. В этой стадии функции высших отделов мозга выключены. Регуляция физиологических функций осуществляется бульбарными центрами и носит неупорядоченный характер. На фоне резкой гипотонии (пульс определяется только на сонной, бедренной артериях) внезапная активизация стволовых образований мозга может привести к некоторому повышению артериального давления, кратковременному восстановлению синусового ритма, повышению эффективности сердечных сокращений. Дыхание также временно усиливается, но носит патологический характер (типа Чейна-Стокса, Биота). Поэтому легочная вентиляция не обеспечивает необходимый газообмен, нарастает гипоксемия и гипоксия. Очень часто во время агонии наблюдаются выраженные тонические и клонические судороги. Кратковременная агональная вспышка жизнедеятельности заканчивается угнетением всех жизненных функций организма. Наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть является переходным этапом между жизнью и смертью, обратимым этапом умирания, который переживает организм в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания. Все внеш­ние проявления жизнедеятельности в период клинической смерти отсутствуют, но в наиболее чувствительных к гипоксии тканях еще не наступили необратимые изменения. Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое организм переживает в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания. В обычных условиях срок клинической смерти у человека не превышает 3-4 мин, максимум 5-6 мин. Длительность клинической смерти зависит от вида, условий и продолжительности умирания, возраста умирающего, степени активности возбуждения во время умирания и т. д. Чем длительнее и выраженнее агония, тем короче продолжительность клинической смерти.

Если своевременно не приняты эффективные меры по восстановлению кровообращения и дыхания, то вслед за клинической смертью развивается социальная смерть, когда на фоне уже нежизнеспособной коры головного мозга изменения в других органах и тканях еще обратимы. Этот период промежуточной жизни завершается переходом в биологическую смерть, когда все органы и ткани оказываются нежизнеспособными и в них развиваются необратимые нарушения, то есть конечную стадию существования живой системы организма. Ее объективными признаками являются гипостатические пятна, понижение температуры и трупное окоченение мышц.

На ранних этапах умирания все виды смерти определяет следующая триада клинических признаков: отсутствие дыхания (апноэ); остановка кровообращения (асистолия); выключение сознания (кома).

Из-за трудности разграничения обратимого и необратимого состояния реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффективность мероприятий и прогноз для больного. Это правило не распространяется на случаи с отчетливыми внешними признаками биологической смерти (гипо­статические пятна, окоченение мышц).



Алгоритм действий при проведении сердечно-легочной реанимации.

— Констатируют отсутствие реакции на внешние раздражители, отсутствие пульса, отсутствие дыхания.

— Отмечают время начала реанимации.

— Укладывают больного на спину на твердую поверхность. Запрокидывают голову назад, освобождают дыхательные пути, выдвигают нижнюю челюсть.

— Выполняют несколько ударов по грудине.

— Начинают непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ.



Непрямой массаж сердца: надавливание на грудную клетку с частотой 80-100 в мин, с амплитудой колебаний 3,5-5 см. Если реанимацию проводит один реаниматолог, соотношение массажа сердца и дыхания 15:2. Пульс проверяют каждые 2-3 мин. Если реанимацию проводят два реаниматолога, то соотношение массажа сердца и дыхания 5:1. Врачи, проводящие реанимацию, должны меняться местами, т. к. это физически трудная манипуляция. ИВЛ выполняется так, чтобы каждый вдох продолжался не менее 1,5-2 с, этого времени достаточно для расширения грудной клетки. Кроме того, уменьшается опасность раздувания желудка и регургитации. Необходимо следить, чтобы воздух беспрепятственно поступал в дыхательные пути и выходил при пассивном выдохе. Если легкие не вентилируются, нужно изменить положение головы реанимируемого; если это не помогает, то имеется обструкция дыхательных путей. Если во время СЛР произошел заброс содержимого желудка в рото­глотку, рекомендуется повернуть больного на бок, очистить рот, а затем повернуть на спину и продолжить СЛР. При наличии пульса, но отсутствии самостоятельного дыхания, проводят ИВЛ с частотой 10-12 вдохов в минуту.

Обеспечивают венозный доступ путем пункции и катетеризации периферической или центральной вены.

После обеспечения венозного доступа начинают введение адреналина 0,1% 1 мл в разведении (в 20 мл физиологического раствора хлорида натрия). При затруднении допускается внутрисердечное введение препарата. Если ранее была выполнена интубация трахеи и доступ к венам затруднен, то препараты можно ввести эндотрахеально, при этом дозу увеличивают в 2-2,5 раза, а для детей — в 10 раз. Предварительно препарат разводится 10 мл физраствора. За конец эндотрахеальной трубки проводится катетер; в катетер вводится раствор и вдыхается воздух для превращения раствора в аэрозоль, который быстро всасывается. Можно использовать методику пункции трахеи ниже перстневидного хряща (коникотомия) для введения лекарственных препаратов (дозировка, как и при эндотрахеальном введении).

Адреналин при асистолии вводят всегда: стандартная доза адреналина для внутривенного введения во время реанимации составляет 1 мг каждые 3-5 мин. Если эффект отсутствует, дозу можно увеличить до 2-3 мг, как только эффект достигнут, быстро уменьшить дозу. Введение адреналина продолжают до суммарной дозы 5 мл. Атропин вводят во всех случаях, когда асистолия сохраняется, несмотря на введение адреналина. Доза атропина — 1 мг внутривенно, инъекции повторяют в той же дозе каждые 3-5 минут до суммарной дозы 3 мл. Оптимальная доза адреналина при остановке кровообращения остается неизвестной. Критерием применяемой дозы является достижение диастолического АД в аорте. Эмпирическое введение высоких доз адреналина рекомендуется в тех случаях, когда при остановке кровообращения введение одной или двух стандарт­ных доз не дало эффекта.

Применение хлористого кальция рекомендуется при остановке сердца на фоне предшествующей гиперкалиемии, в случае передозировки блокаторов кальциевых каналов, при гипокальциемии. Кальций вводится в виде 10%-ного раствора 10 мл. В остальных случаях применение хлорида кальция сомнительно, т.к. может вызвать развитие контрактуры миокарда («каменное сердце»).

Целесообразно вводить 4%-ный бикарбонат натрия в дозе до 150 мл (1-2 раза) при продолжительности реанимационных мероприятий более 20 мин, если до начала реанимационных мероприятий сердечная деятельность отсутствовала более 3-5 мин, при исходной гиперкалиемии и исходном метаболическом ацидозе.

При неэффективности медикаментозной терапии выполняется дефибрилляция. В 80% случаев асистолии у взрослых предшествует фибрилляция. Поэтому реанимационные мероприятия, при отсутствии ЭКГ-контроля, целесообразно начинать с проведения дефи­брилляции.

Контроль пульса на сонной артерии, реакцией зрачков на проведение массажа сердца проводит реаниматолог, осуществляющий вентиляцию легких.

В настоящее время нет общепринятых временных стандартов по срокам проведения и прекращения реанимационных мероприятий в случае их неэффективности по установленным критериям. Наиболее распространенной точкой зрения считается, что продолжительность реанимации должна быть не менее 20-30 мин при первичной внезапной остановке сердца. Подтверждение асистолии более чем в одном отведении ЭКГ.

При проведении дыхательной реанимации настоятельно рекомендуется применять защитные меры от заражения вирусным гепатитом, СПИДом, активным туберкулезом или менингококковым менингитом. Обязательно применение защитных масок, прокладок, клапанов.

Во время проведения СЛР используют следующие реанимационные приемы:

— обеспечивают экстренное восстановление проходимости дыхательных путей;

— искусственную вентиляцию легких;

— закрытый массаж сердца;

— прекардиальный удар.
Методы искусственной вентиляции легких, применяемые при сердечно-легочной реанимации
До недавнего времени (как при профессиональном, так и при массовом обучении) основное внимание уделялось искусственной вентиляции легких «наружными» методами, суть которых сводилась к сжиманию грудной клетки или расширению ее при помощи специальных движений конечностей (методы Сильвестра, Говарда, Шеффера и др.).

В настоящее время бесспорно доказано преимущество методов искусственной вентиляции легких путем вдувания газовой смеси в дыхательные пути пострадавшего. При отсутствии аппаратуры для реанимации наиболее эффективным методом является искусственная вентиляция легких способами «рот в нос», «рот в рот». Эти способы надежно обеспечивают проходимость дыхательных путей, в легкие можно ввести необходимый объем газовой смеси. При расправлении легочной ткани происходит стимуляция дыхательного центра (рефлекс Геринга-Бреера). Выдыхаемый реаниматором воздух содержит 16-18 % кислорода и 2-4 % углекислого газа, что обеспечивает оксигенацию крови и газообмeн в легких пострадавшего. Не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха.

Sinder et al. (1986) считают предпочтительным метод искусственной вентиляции легких «изо рта в нос», подтверждая это следу­ющими фактами:

— когда закрыт рот, воздухоносные пути оптимально открыты,

— реаниматору проще обеспечить герметизм дыхательных путей,

— вследствие меньшего давления воздушного потока уменьшаются риск растяжения и регургитация желудка.

Метод «изо рта в рот» рекомендуют использовать только в том случае, если искривлена носовая перегородка.

При проведении искусственной вентиляции легких способом «рот в нос», «рот в рот» для предупреждения попадания воздуха в желудок необходимо больше выдвигать вперед нижнюю челюсть.

Данные методы искусственной вентиляции легких противопоказаны у больных с открытой формой туберкулеза, полиомиелитом, отравленных трихлорэтиленом, т. к. в этих случаях они представляют опасность для реаниматора.

Для проведения искусственной вентиляции легких больного необходимо уложить горизонтально на спину. Шея, грудная клетка и абдоминальная область больного освобождается от сдавливающих частей одежды.

Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей от инородных тел следует повернуть голову и плечи больного в сторону, открыть рот (например, скрещенными пальцами или роторасширителем), быстро осмотреть его полость и удалить пальцами, марлевым тампоном, тупфером или отсосом слизь, рвотные массы, кровь или инородные тела. К туалету ротоглотки приступают после одно- двукратной попытки произвести ИВЛ, когда убеждаются в том, что в санации действительно есть острая необходимость. При помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце можно очистить лишь верхние этажи воздухоносных путей. Эффективная аспирация выполнима при помощи различных вакуумных отсасывателей и резиновых катетеров с большим диаметром внутреннего просвета (0,3-0,5 см). В момент аспирации голова и плечи больного максимально повернуты в сторону, рот широко открыт.

У больных (пострадавших) самой частой причиной нарушения проходимости дыхательных путей является западение корня языка и надгортанника, происходящее в результате расслабления жевательных мышц и смещения нижней челюсти. Наиболее простым и достаточно эффективным способом устранения этого вида нарушения проходимости дыхательных путей является запрокидывание головы назад.

В тех случаях, когда указанный прием не обеспечивает проходимости дыхательных путей, либо разгибание головы противопоказано (перелом шейного отдела позвоночника), следует выдвинуть вперед нижнюю челюсть и поддерживать ее за восходящие ветви.
Методика искусственной вентиляции легких способом «рот в нос»
При проведении искусственной вентиляции легких способом «рот в нос» реаниматор берет одной рукой подбородок, другую руку кладет на теменную область головы больного и при помощи обеих рук запрокидывает голову последнего. Рот больного закрывается 1 или 2 пальцами руки реаниматора, обеспечива­ющей прижатие подбородка. Губы оказывающего помощь плотно охватывают нос пострадавшего, производится раздувание легких. Сразу же после завершения вдувания воздуха рот и нос пострадавшего нужно открывать для создания пассивного выдоха.
Методика искусственной вентиляции легких способом «рот в рот»
После быстрого выполнения манипуляций, восстанавливающих проходимость дыхательных путей, запрокинув голову пострадавшего, реаниматор большим и указательным пальцами руки, охватывающей лобную область, закрывает носовые ходы. Затем, сделав глубокий вдох, плотно охватывает губами рот пострадавшего и производит энергичный выдох, по времени не превышающий 1 с.

В момент вдувания воздуха необходимо следить за экскурсией грудной клетки пострадавшего. После этого реаниматор должен отстраниться ото рта пострадавшего, чтобы не мешать пассивному выдоху. Продолжительность выдоха у пострадавшего должна примерно вдвое превышать продолжительность искусственного вдоха (соотношение 1:2), что необходимо для адекватного выведения углекислоты из легких.


Искусственная вентиляция легких с помощью воздуховода
Если у оказывающего помощь имеется воздуховод, то искусственную вентиляцию легких предпочтительнее проводить с помощью этого приспособления. Воздуховод представляет собой резиновую трубку, изогнутую в виде буквы S и снабженную ограничительным щитком в середине. Последний ограничивает длину вводимой трубки и способствует полному закрытию рта.

Для введения воздуховода голову больного необходимо запрокинуть назад. Воздуховод вводится свободно между зубами вогнутой стороной по ходу спинки языка до его корня, прижимая язык к дну полости рта, устраняет опасность его западания. Наружный конец воздуховода реаниматор берет в рот и осуществляет искусственную вентиляцию легких.



Искусственное дыхание по методу «рот — маска»
Маска накладывается на рот и нос больного одной рукой (правой или левой — как удобнее) таким образом, чтобы носовая часть маски плотно прижималась большим пальцем (в направлении вперед и вниз). Указательный палец прижимает подбородочную часть маски, а 3-й и 4-й, 5-й пальцы подтягивают подбородок вверх кзади. Голова больного отводится назад. Реаниматор через маску проводит искусственную вентиляцию легких.

Искусственная вентиляция легких с помощью портативных дыхательных аппаратов
Ручные портативные аппараты («РДА-1», «АДР-2», мешок АМБУ) представляют собой переносные эластические меха или мешки, соединяющиеся клапаном с маской. При наличии таких аппаратов искусственную вентиляцию легких нужно сразу начинать с их помощью. Положение головы и правила очищения носоглотки остаются в силе. На лицо пострадавшего (на рот и нос) плотно надевается резиновая маска, которая соединяется с мешком (мехом) аппарата. Ритмичными надавливаниями на мех производится дыхание с нужной глубиной и частотой. Преимущество этих аппаратов заключается в том, что они позволяют проводить искусственную вентиляцию легких воздухом и даже кислородом.
Наружный (закрытый) массаж сердца
Положительной стороной наружного массажа сердца является возможность проведения его в любых условиях, даже не врачами и не медицинскими работниками.

Патофизиологическая сущность наружного массажа сердца заключается в том, что посредством сдавления сердца между грудиной и позвоночником удается вытолкнуть кровь в крупные сосуды большого и малого кругов кровообращения и тем самым искусственно поддерживать кровообращение и функции жизненно важных органов. При наружном массаже сердца перикард ограничивает боковую подвижность сердца.

Механизм движения крови при проведении наружного массажа сердца, согласно исследованиям последних лет, двоякий:

1) прямое сдавливание сердца вызывает передвижение крови из полостей желудочков в сосуды (особенно, если сердце большое и грудная клетка достаточно эластична);

2) колебания внутригрудного давления (внутригрудной насос).

Техника наружного массажа: обязательным условием эффективности наружного массажа сердца является положение больного (пострадавшего) на спине, на твердой основе (пол, топчан, земля, операционный стол). Если больной находится в кровати, целесообразно под грудную клетку поперек кровати положить широкую доску или щит, специально предна­значенный для этой цели. При выполнении наружного массажа сердца во внебольничных условиях необходимо расстегнуть поясной ремень, т. к. в противном случае массаж может привести к травме печени.



Ладонная поверхность кисти одной руки реаниматора накладывается поперек на грудину на границе ее нижней и средней трети (на 2 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка). Ладонь другой руки помещают на первую параллельно оси грудины. Пальцы рук должны быть приподняты и не соприкасаться с грудной клеткой больного (пострадавшего). Только при таком положении рук можно обеспечить остро вертикальный толчок на грудину, приводящий к необходимому сдавлению сердца. Очень важно, чтобы пальцы не касались грудной клетки. Это, с одной стороны, будет способствовать эффективности массажа сердца, т. к. усилие будет направлено только на нижнюю треть грудины, а не на грудную стенку, и с другой — существенно уменьшится опасность перелома ребер. Прижатие грудины к позвоночнику (примерно на 4-5 см) должно быть без удара, быстрым и с моментальным «прекращением давления, 80-100 в минуту у взрослого человека.

Удар кулаком в область сердца (прекардиальный удар)
В клинике описаны случаи, когда резкий удар по грудине в область сердца может прекратить остро возникшую желудочковую тахикардию и восстановить синусовый ритм. При приступах болезни Адамса-Стокса удар в область сердца, нанесенный в течение первых 30 с, может вызвать спонтанное сокращение сердца. Если сокращения сердца менее 40 в минуту, с помощью коротких резких ударов в область сердца можно увеличить число сокращений до 60 в минуту. При остановке кровообращения не более 30 с, когда брадикардия переходит в асистолию или желудочковая тахикардия в фибрилляцию, сильным ударом кулака в центр грудины с высоты 30 см можно восстановить электрическую активность и сокращения сердца. В отдельных случаях повторные удары в область сердца с интервалом в 1-2 с могут вызвать эффективные сокращения серд­ца. Удар в область сердца является попыткой превратить механическую энергию в электрический импульс, что приводит к сокращению сердечной мышцы. Следует помнить, что удар в область сердца не заменяет наружный массаж сердца и используется в тех случаях, когда остановка сердца возникает «на глазах» медицинского персонала или зафиксирована на мониторе в первые 30 с.
Пути введения лекарственных средств и жидкостей
Внутривенный путь. Катетеризация вен должна быть произведена быстро, без прерывания сердечно-легочной реанимации. Необходимо выполнить попытку пункции и катетеризации периферической вены. Если это выполнить невозможно, то в этой ситуации предпочтительнее пункция наружной яремной вены, чем пункция и катетеризация подключичной вены. Если же необходима продолжительная инфузия, то следует катетеризировать подключичную вену или производить венесекцию на ноге или руке.

Внутрилегочный путь. В ситуациях, когда быстрое внутривенное введение лекарственных средств не представляется возможным, с успехом используют интратрахеальное вливание необходимых препаратов, не обладающих свойством повреждать легочную ткань. В ча­стности, адреналин, лидокаин, атропин могут быть введены в эндотрахеальную трубку в обычных или удвоенных, применяемых внутривенно, дозах путем разведения в 10 мл стерильной дистиллированной воды. Для бикарбоната натрия этот путь введения лучше не использовать, т. к. можно повредить слизистую оболочку трахеи бронхов или альвеолы. Препараты быстрее проникают через альвеолы в кровь, если их вводить через обычный катетер для отсасывания слизи, проведенный в бронхиальное дерево. Клинический эффект при этом наступает почти так же быстро, как и при внутривенном введении.

Внутрикостный путь выгодно отличается от внутрисосудистых методов, т. к. к его осуществлению можно приступить немедленно, в малоприспособленных условиях, а прочно фиксированная игла в кости позволяет непрерывно проводить внутрикостные вливания. Очень важно, что введение иглы в кость не требует временного прекращения сердечно-легочной реанимации. Внутрикостные нагнетания кровезаменителей и крови при терминальных состояниях у новорожденных и детей раннего возраста являются методом выбора. Вливания лекарственных средств внутрикостным путем основано на использовании тесной анатомической связи своеобразных венозных капилляров (синусов) костного мозга с регионарным внекостным венозным руслом. Скорость действия лекарственных средств при внутрикостном и внутривенном путях одинакова. Чаще всего внутрикостные вливания производятся в венозное русло губчатого вещества наружной поверхности пяточной кости, эпифизов длинных трубчатых костей и крыла подвздошной кости. Проведенные многочисленные исследования локальных изменений в костях гистологическим и рентгенологическим методами позволили Н. И. Атясову сделать важный вывод, что внутрикостно можно вводить все лекарственные растворы, которые вливаются внутрисосудистым путем, не опасаясь необратимых местных деструктивных изменений в костномозговой ткани.

Методика внутрикостных вливаний довольно проста. Для этого необходимы игла для внутрикостных вливаний с плотно пригнанным мандреном и шприц емкостью 10 мл. При нагнетании кровезаменителей лучше пользоваться шприцем непрерывного действия, выпускаемым медицинской промышленностью, с тройником-насадкой и пружиной, благодаря чему без нарушения принципов асептики обеспечивается поступление жидкости из ампулы через хлорвиниловую трубку в шприц и затем — в венозное русло кости. После обработки места костной пункции йодной настойкой при клинической смерти болевая чувствительность отсутствует, иглой для внутрикостных вливаний прокалываются мягкие ткани и пунктируется кость. Это достигается вращательными движениями рукой, держащей иглу, путем супинации предплечья. Указанные движения нужно делать слегка и равномерно нажимая на иглу до тех пор, как рука получит отчетливое ощущение от прохождения иглы через кортикальный слой кости. Признаками проникновения иглы в губчатое вещество служат: ощущение «провала» (внезапное уменьшение сопротивления введению иглы), характерный хруст, прочная устойчивая фиксация иглы в кости, свободное поступление жидкости в венозное русло кости. Иглу целесообразно ввести в губчатое вещество по возможности глубже, а затем несколько извлечь ее обратно. Благодаря образованию таким образом некоторого пространства вокруг иглы происходит лучший отток внутрикостно вводимых жидкостей.

В случае сохранения болевой чувствительности перед введением внутрикостной иглы обычной тонкой иглой производится анестезия кожи, подлежащих тканей и надкостницы в области предполагаемого вкола иглы в кость. При клинической смерти болевая чувствительность отсутствует. После введения внутрикостной иглы через нее производится внутрикостная местная анестезия введением 5-10 мл 2%-ного pacтвора новокаина.

Внутрисердечный путь введения лекарственных средств (когда грудная клетка не вскрыта) используется в исключительных случаях из-за опасности пневмоторакса, повреждения коронарной артерии и необходимости прекращения массажа сердца. Кроме того, если препараты вводят не в полость сердца, а в его мышцу, это может помешать восстановлению спонтанных сокращений сердца из-за упорных аритмий.



Внутрисердечное введение лекарственных средств выполняется с помощью иглы длиной 7-10 см. Место пункции — в IV межреберье, отступя 2-3 см от левого края грудины. После аспирации крови, подтверждающей, что игла находится в полости желудочка, выполняют внутрисердечные инъекции.

При открытом массаже сердца введение лекарственных средств в полость левого желудочка безопасно и эффективно. Обычно используют половину дозы, вводимой внутривенно.



Внутриартериальный путь, получивший широкое распространение в 50-х годах, в настоящее время почти не используется, т. к. не имеет преимуществ перед внутривенным. Инфузионная терапия, осуществляемая внутриартериальным методом, может сопровождаться развитием таких осложнений, как стойкий спазм артерий, тромбоз и гангрена конечно­сти. Поэтому переливание кровезаменителей и лекарственных средств в артерию является чрезвычайно ответственным мероприятием. По мнению ряда авторов, этот путь можно использовать лишь при травматической ампутации конечностей, когда имеется хороший до­ступ к артерии культи.

Массаж сердца и искусственная вентиляция легких являются основными лечебными мероприятиями при клинической смерти. Фармакологическим средствам при этом отводится хотя и вспомогательная, но существенная роль. Как правило, при клинической смерти одновременно с массажем и искусственной вентиляцией легких вводится целый ряд медикаментов.



Фармакологические средства, используемые при лечении клинической смерти
В качестве кардиотонических средств применяются адреналин, норадреналин, допамин, изупрел. Наиболее широко из этой группы препаратов используется адреналин. Он активизирует энергетический обмен миокарда, тем самым увеличивает образование АТФ. Проявляется это усилением тонуса сердечной мышцы, увеличением амплитуды волн при фибрилляции желудочков. Вызывая спазм перикапиллярных и мелких вен кожи, он способствует централизации кровообращения. Адреналин вводится внутривенно, внутрикостно, внутриартериально или внутрисердечно в виде 0,1%-ного раствора в количестве 0,5-1,0 мл. Дозу можно повторить через 3-5 мин.

Норадреналин отличается от адреналина более сильным сосудосуживающим и прессорным действием, меньшим стимулирующим влиянием на миокард. Показания к применению и пути введения те же, что и для адреналина. Используется в виде 0,2%-ного раствора 0,5-1,0 мл. Часто вводится внутривенно капельно (1-2 мг норадреналина разводят в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы). Скорость введения 20-40 капель в минуту.

Для поддержания сердечной деятельно­сти внутривенно вводят допамин (2-5 мг/кг/мин) или изадрин (изупрел) (2-20 мкг/кг/мин).

Результаты исследований последних лет указывают на осторожное применение хлорида кальция при сердечно-легочной реанимации. В настоящее время хлорид кальция показан лишь при выраженной гиперкалиемии после массивных переливаний крови и в случае гипокальциемии.

При фибрилляции желудочков часто применяют лидокаин, новокаин, новокаинамид. Препараты вводятся внутривенно или внутрисердечно в виде 1%-ного p-pa в дозе 5-10 мл, а также кордарон (первоначальная доза 300 мг, поддерживающая до 800-1200 мг).

С целью понижения возбудимости блуждающего нерва вводится атропин 0,1%-ный раствор в количестве 1-3 мл внутривенно или внутрисердечно. В период клинической смерти развивается метаболический ацидоз, который корригируется внутривенным введением гидрокарбоната натрия из расчета 2-4 мл 4%-ного раствора на 1 кг веса. Гидрокарбонат не следует смешивать с адреналином, т. к. последний может инактивироваться. Следует помнить также, что быстрое введение больших доз гидрокарбоната может привести к выраженному алкалозу с развитием необратимой фибрилляции желудочков сердца.

При лечении клинической смерти внутривенно однократно или двукратно вводят гидрокортизон в дозе 10-30 мг/кг, иногда даже 50 мг/кг. Эффект выражается в улучшении микроциркуляции и сократительной функции миокарда, восстановлении обменных процессов в органах и тканях, снижении периферического сопротивления сосудов, увеличении диуреза и улучшений нарушений проницаемости кровеносных сосудов.

Восстановление сердечной деятельности и дыхания после клинической смерти — основа для проведения последующей интенсивной терапии с целью восстановления и поддержания адекватной функции головного мозга и других жизненно важных органов. В этой связи интенсивная терапия постреанимационного периода должна быть направлена на оптимальное поддержание кровообращения, газообмена, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса и других функций организма. Одновременно необходимо проводить комплекс специальных мероприятий по борьбе с последствиями гипоксического повреждения мозга.



Электрическая дефибрилляция сердца
Для ликвидации фибрилляции желудочков сердца применяют электрические дефибрилляторы.

При проведении наружной дефибрилляции один из электродов, имеющих форму диска, подкладывают под левую лопатку больного, а другой с изолирующей рукояткой прижимают к грудной клетке в IV межреберье слева. Используют также два одинаковых электрода с изолирующими рукоятками. В этом случае один из электродов располагают на передней поверхности грудной клетки во II межреберье справа, а другой — в IV межреберье слева. Электроды должны быть смазаны специальной электроводной пастой или обернуты несколькими слоями марли, смоченной изотониче­ским раствором хлорида натрия. Для хорошего контакта и во избежание ожогов электроды необходимо плотно прижимать к телу больного, а в случае открытой фибрилляции — к серд­цу. Салфетки, смоченные в изотоническом растворе хлорида натрия, следует отжимать с таким расчетом, чтобы при надавливании электродов раствор не растекался по коже пациента (утечка тока!). Окружающие во время дефибрилляции не должны касаться больного и операционного стола, электронные измерительные и регистрирующие приборы должны быть отклонены от больного. Если первая попытка дефибрилляции (200 Дж) безуспешна, то к повторной попытке следует прибегать при условии хорошей крупноволновой фибрилляции, увеличив напряжение на 10-15 %. В противном случае нужно ввести адреналин, гидрокарбонат натрия и продолжать массаж сердца и искусственную вентиляцию легких до возникновения крупноволновой фибрилляции. Если в этом случае успешная дефибрилляция не удается, вводят лидокаин (в дозе 1 мг/кг) внутривенно, повторяя это при необходимости. При упорной фибрилляции используют серию быстрых, следующих друг за другом, дефибрилляций, проводя массаж сердца в период подзарядки дефибриллятора.

Восстановление сердечной деятельности и дыхания после клинической смерти — основа для проведения последующей интенсивной терапии с целью восстановления и поддержания адекватной функции головного мозга и других жизненно важных органов. В этой связи интенсивная терапия постреанимационного периода должна быть направлена на оптимальное поддержание кровообращения, газообмена, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса и других функций организма. Одновременно необходимо проводить комплекс специальных мероприятий по борьбе с последствиями гипоксического повреждения мозга:

— внутривенное введение препаратов для повышения устойчивости мозга к гипоксии, анальгезии-анестезии и предупреждения (лечения) судорог. Натрий оксибутират 80-120 мг/кг (начальная доза) и 50-60 мг/кг через каждые 4-5 ч, или тиопентал натрия 5 мг/кг (начальная доза) и затем вводить внутривенно капельно в дозе 2 мг/кг в ч, или седуксен 20-40 мг.

— Кортикостероиды: метилпреднизолон 5 мг/кг внутривенно, через час — 1 мг/кг или дексаметазон 1 мг/кг внутривенно. В последующее дексаметазон вводится в дозе 0,2 мг/кг через 6 ч в течение 2-5 суток.

— Осмотерапия: маннитол 0,5 г/кг внутривенно, лазикс 0,5-1 мг/кг внутривенно.

— Краниоцеребральная гипотермия 30-320С.

— По показаниям — лечебная спинномозговая пункция.

Сроки прекращения реанимационного пособия зависят от причины скоропостижной смерти, длительности полной остановки сердца и дыхания и эффективности реанимационного пособия. Благоприятный исход оживления предвещают быстрое появление корнеальных и зрачковых рефлексов, исчезновение мертвенной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, а вслед за этим — возобновление кровообращения, спонтанного дыхания, восстановление сознания. Напротив, длительное отсутствие сознания, арефлексия, расширенные зрачки сигнализируют о неблагоприятном прогнозе. Реанимационное пособие можно прекратить тогда, когда последовательное (3-5-кратное) проведение всех этапов оживления не восстановило сердечную деятельность, спонтанного дыхания нет, зрачки остаются широкими и не реагируют на свет.

Различные осложнения реанимации связаны с отклонениями от изложенной выше методики. К асфиксии и необратимой остановке сердца приводит затянувшаяся интубация трахеи — свыше 15 с. Другое осложнение — разрыв паренхимы легких, напряженный пневмоторакс — возникает в ходе форсированного нагнетания воздуха под давлением и чаще наблюдается у детей раннего возраста. Для ликвидации этого осложнения необходимы срочный торакоцентез и дренирование плевральной полости трубками соответствующего диаметра. Неквалифицированное проведение наружного массажа сердца влечет за собой перелом ребер; чаще это осложнение наблюдается у лиц пожилого возраста. Если при закрытом массаже сердца точка максимального давления на грудину чрезмерно смещена влево, то наряду с переломом ребер повреждается ткань легкого; если она смещена вниз, то может произойти разрыв печени; если вверх — перелом грудины. Эти осложнения в настоящее время считают грубыми нарушениями в методике оживления. Их можно избежать, обучая медицинский персонал и население элементарным навыкам реанимации с обязательной тренировкой на муляжах (1 раз в 6 месяцев).




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   39   40   41   42   43   44   45   46   ...   55


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница