Медицинская реабилитация типовых клинических синдромов в спорте



страница36/55
Дата27.04.2016
Размер4.13 Mb.
1   ...   32   33   34   35   36   37   38   39   ...   55

Рану не ушивают: при высоком риске развития инфекционных осложнений — поздняя ПХО, значительное загрязнение раны землей, массивное повреждение тканей (размозжение, ушибленные раны), сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет) — наличие этих состояний не исключается у спортсменов. Не следует ушивать огнестрельные раны.

Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений. В зависимости от давности ранения используют три вида ПХО ран:

1) ранняя ПХО — выполняется в сроки до 24 ч с момента нанесения повреждения и включает все основные ее этапы и заканчивается накладыванием первичных швов;

2) отсроченная ПХО — выполняется в сроки от 24 до 48 ч после травмы. За этот период уже развиваются проявления воспаления, появляются отек, экссудация. Отличие от ранней обработки заключается в том, что операция проводится на фоне антибиотиков и рана остается открытой с накладыванием первично-отсроченных швов;

3) поздняя ПХО — выполняется после 48 ч, когда воспаление приближается к максимальному и начинает развиваться инфекционный процесс. Даже после ПХО вероятность нагноения остается очень высокой. В этой ситуации рана остается открытой и проводится курс антибиотикотерапии. Возможно накладывание ранних вторичных швов на 7-20-е стуки, когда рана полностью покроется грануляциями.

Показанием к выполнению ПХО является наличие любой случайное глубокой раны на протяжении 48-72 ч с момента поражения.

Не подлежат ПХО:

1) поверхностные раны, ссадины и царапины;

2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см;

3) множественные мелкие раны без повреждения глубже расположенных тканей (поражения дробью, осколками);

4) колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;

5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

Противопоказаниями для ПХО являются:

1) признаки развития в ране гнойного процесса;

2) критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени).

Длительное существование раневого дефекта не способствует быстрому и функционально выгодному заживлению. Особенно это наблюдается при обширных повреждениях, когда происходят значительные потери через раневую поверхность жидкости, белков, электролитов и существует значительный риск нагноения. Кроме этого, выполнение раны грануляциями и закрытие ее эпителием происходит довольно длительно. Поэтому следует стремиться к более раннему сведению краев раны с помощью швов. Различают несколько видов швов:

1) первичные швы — накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением;

2) первично-отстроченные швы — накладывают на рану до развития грануляционной ткани, но при угрозе развития инфекции (рану после вмешательства не ушивают, контролируют течение раневого процесса и при отсутствии проявлений воспаления на 2-5-е сутки завязывают швы);

3) вторичные швы — накладывают на заживающую гранулирующую рану вторичным натяжением. Снижение объема раневого дефекта ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для заполнения раневого дефекта, что значительно сокращает время заживления и улучшает адаптацию краев.

Выделяют еще ранние вторичные швы — накладывают на заживающую гранулирующую рану (6-21-е сутки) — и поздние вторичные швы (накладывают после 21-х суток). Принципиальная разница между швами в том, что на 3-й неделе после операции в краях раны формируется рубцовая ткань, которая препятствует как сближению краев раны, так и процессу их срастания. Поэтому ранние вторичные швы накладывают до рубцевания краев (их просто сближают швами). При накладывании поздних вторичных швов необходимо перед этой манипуляцией в асептических условиях иссечь рубцовые края раны и после этого наложить швы и их завязать.

При больших глубоких ранах, которые заживают вторичным натяжением, иногда целесообразно использовать сведение краев раны липким пластырем. С помощью его удается не только ликвидировать раневую полость, но и адаптировать края раны до стихания воспалительного процесса.

О возобновлении спортивной деятельности можно говорить лишь после полного заживления раны. В течение этого периода проводится весь комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на быстрейшее восстановление утраченной функции пострадавшего органа на основе принципа постепенности (физиолечение, восстановительное лечение, по показаниям — антибактериальная терапия, общеукрепляющее лечение). Ношение защитных шлемов, очков, масок, щитков, когда это уместно, особенно при незначительных раневых повреждениях, может иногда все же позволить спортсмену вернуться к полноценному участию в спортивной деятельности еще до полного заживления раны.


9.1.3. Ожоги, отморожения, электротравма
Спортсмены как в быту, так и во время соревнований, могут получить, хотя и довольно редко, повреждения тканей организма под влиянием неблагоприятных физических, химиче­ских и лучевых факторов внешней среды, которые условно можно разделить на три группы: ожоги, отморожения и электротравму.

Ожоги (сombustio) — повреждение тканей организма, которое возникло вследствие местного воздействия высокой температуры, а также химических веществ, электротока и ионизирующего излучения. Вследствие накопления знаний в области термической патологии был сформулирован взгляд на то, что ожоги вызывают своеобразный процесс, который охватывает все органы и системы и носит название ожоговой болезни. Закономерность и специфичность патологических реакций целостного организма на ожоговую травму, его покровов дают достаточно оснований для того, чтобы считать ожоговую болезнь самостоятельной нозологической единицей. В рамках понятия «ожоговая болезнь» органически соединены как местные изменения обожженной кожи, так и сложный комплекс вторичных общих изменений. Чрезвычайно важно понимать, что изменения в органах по своей сущности вторичны, однако часто они приобретают самостоятельное значение, определяя течение и последствия ожоговой болезни.

Отморожение (сongelatio) — повреждение тканей, которое вызвано их охлаждением. Охлаждение организма — расстройство его функций, вследствие воздействия низкой темпе-ратуры. Отморожение представляет собою местное проявление общего охлаждения организма. Под общим охлаждением понимают действие холода, которое не сопровождается снижением температуры ниже нормальной (для человека не ниже 350С). Падение температуры ниже этого уровня (гипотермия), если оно вызвано действием холода как провоцирующего фактора внешней среды, свидетельствует о том, что компенсаторные механизмы терморегуляции не справляются с ее разрушительным действием и в этом случае констатируют переохлаждение организма. Под замерзанием организма понимают патологическую гипотермию, которая сопровождается опасными расстройствами функций организма вплоть до его гибели. Так, у человека снижение температуры в прямой кишке до 17-180С, как правило, смертельно, до 200С — практически необратимо, до 250С — чрезвычайно опасно.

Электротравма — это травма, вызванная действием на организм электрического тока. Использование электроэнергии как в быту, так и на производстве, с каждым годом возрастает, что создает условия для учащения этого вида травмы. Источником тока может быть атмосферное либо техническое электричество. Наиболее опасной для человека есть напряжение выше 36В и сила тока выше 0,1А (сила тока в 0,5А — смертельна).

Ожоги составляют одну из актуальных проблем современной медицины и хирургической практики. Это связано со сравнительно высокой частотой их в быту и на производстве, сложностью и длительностью лечения пострадавших, частой инвалидностью, а также высокой летальностью. В спорте ожоговые поражения встречаются чаще у спортсменов, занимающихся спортом на открытом воздухе длительное время, водными видами спорта, которые подвержены влиянию солнечного излучения. Тем не менее потенциальная возможность получения более тяжелых термических повреждений существует и в автоспорте, и в быту в местах проживания спортсменов во время соревнований (несчастные случаи, нарушение правил противопожарной безопасности и др.).

При ожогах в первую очередь осуществляется контакт повреждающего агента с кожным покровом человека, что определяет не только последующую судьбу этого органа, но и прогноз для жизни пострадавшего. Кожа является наружным покровом, который осуществляет защиту организма у человека. Ее масса составляет 4-6%, а вместе с подкожным слоем 16-17% от общей массы тела, площадь ее у взрослого человека приблизительно 1,7 м2. Кожа выполняет разнообразные функции: это и защита от окружающей среды, терморегуляция, участие в обмене веществ, осуществление водо- и теплорегуляции, распределение крови в организме, тактильная, рецепторная, секреторная, пигментообразующая, дыхательная, энергосберегающая, иммунная. С ее двух слоев только эпидермис способен к регенерации. Если кожа повреждена на ограниченном пространстве, то нарушения, которые возникают в организме, связаны в основном с местными проявлениями, но если же кожа поражена на значительной площади, то нарушение такого объема наружного барьера вызывает существенные изменения внутренней среды.

По этиологическому фактору ожоги разделяют на термические, электрические, химические и лучевые. Следует указать, что для ожогов имеет значение не только этиологиче­ский фактор поражения, но и продолжительность его действия (время экспозиции). Наиболее частыми повреждениями, безусловно, являются термические, которые нередко сопровождаются термоингаляционной травмой (сочетанные повреждения), а также в комбинации с механическими повреждениями (комбинированные травмы). Тепловое поражение включает прогревание тканей выше критиче­ского уровня — 450С. При этом происходит денатурация белков. Гидрофильная человече­ская кожа обладает высокой теплоемкостью и низкой теплопроводностью, поэтому перегревается довольно медленно, но и медленно охлаждается. Таким образом, тепловое повреждение продолжается и после того, как термический агент прекратил свое действие (это имеет большое значение в плане оказания первой помощи).

Омертвение поверхностных тканей, которое возникло вследствие действия термиче­ского фактора, носит название ожогового струпа. Незначительное нагревание кожи до 600С приводит к формированию влажного коликвационного струпа, при более значительном прогревании кожи формируется плотный (сухой) коагуляционный струп. Степень плотности и толщина струпа зависят от уровня температуры, времени экспозиции, а также локализации поражения (кожа на различных участ­ках человеческого дела имеет неодинаковую толщину).

Интенсивность нагревания тканей зависит от нескольких факторов: физических характеристик повреждающего агента (твердый, жидкий, газообразный), способа теплопередачи (проведение, конвекция, радиация, испарение), от длительности нагревания, теплозащитных свойств кожи (толщина слоя эпидермиса, характер одежды).

По виду взаимодействия с тканями выделяют контактные и дистанционные ожоговые поражения. По интенсивности теплового влияния выделяют низкотемпературные факторы — от 45 до 1000С (горячая жидкость, пар), и высокотемпературные (пламя, горячий и расплавленный металл, зажигательные смеси).

Ожоги пламенем составляют более трети всех ожогов. Особенностью этого вида ожогов в том, что они часто сочетаются с термоингаляционной травмой, отравлением монооксидом углерода и продуктами горения, которые сами по себе могут привести к гибели пострадавшего. Это чаще распространенные и глубокие поражения. Ожоги пламенем получают, как правило, от возгорания одежды (чаще синтетической, частички которой глубоко проникают в ткани), имеют мозаичный характер в возникновении коагуляционного некроза с появлением сухого струпа (некроза кожи). Для них характерно циркулярное поражение, сдавление сосудов, мышц, органов грудной клетки, что может привести к вторичному поражению конечностей, нарушению функции органов грудной клетки (вследствие ухудшения кровотока в тканях конечностей с последу­ющим развитием вторичного некроза или циркулярного «панцирного» сдавления грудной клетки). Иной характер имеют ожоги при взрывах (бытовой газ, бензобак). Они часто охватывают оголенные до травмы зоны тела, сопровождаются, как правило, тяжелейшей термоингаляционной травмой и отравлением монооксидом углерода.

Ожоги горячей жидкостью, чаще горячей водой, кипятком или паром, также составляют более трети ожогов. В основном это бытовые ожоги. Жидкость быстро распространяется по коже, поэтому эти ожоги достаточно большие по площади, причем значительно больше, чем первичная зона контакта. Ожоги горячей жидкостью, особенно при длительной экспозиции, вызывают влажный струп, при котором возникает ранняя интоксикация и раннее бактериальное загрязнение раны. Эти ожоги имеют более равномерный характер, чем ожоги пламенем. Очень опасны ожоги горячими блюдами (борщи, супы и др.), поскольку эти жидкости содержат значительное количество жира и обладают большой теплопроводностью.

Контактные ожоги возникают вследствие касания к коже расплавленного твердого металла, камня, утюга. Они возникают в 10% всех ожогов. Чаще они небольшие по площади, но очень глубокие. В патогенезе их возникновения лежит не только коагуляция белков кожи, но и подлежащих тканей и тромбоз сосудов (отсюда значительная ишемия, приводящая к глубокому некрозу тканей). Белки эпидермиса могут быть денатурированными при температуре 50-600С (поэтому существует возможность получения ожогов даже при длительном использовании медицинской грелки). Ожоги могут возникать и при контакте с горячими жирами, маслами, пластмассами, гудроном, асфальтом.

Дистанционные термические поражения возникают под влиянием повреждающего теплового излучения на кожу (ультрафиолетового и видимого спектра) без наличия контакта с нагретыми предметами и телами. Это солнечные ожоги, ожоги от вспышки электродуги, от аппарата электросварки, от аппаратов инфракрасного излучения, которые преимущественно поверхностные (непродолжительная экспозиция), но при воспламенении одежды могут возникнуть распространенные глубокие ожоги. Вследствие влияния яркого света, что возникает в электродуге, может возникнуть поражение органа зрения в виде кератита, катаракты, атрофии зрительного нерва.



Пострадавшие от электроожогов составляют до 8% стационарных пострадавших в специализированных ожоговых отделениях. Электроожоги делят на низковольтные (от носителей с напряжением до 1000 В) и высоковольтные (от носителей с напряжением более 1000 В). Высоковольтные ожоги чрезвычайно опасны, как правило, комбинируются с механическими повреждениями и ожогами пламенем от вспых­нувшей одежды и окружающих предметов. Ток высокого напряжения распространяется в организме наиболее коротким путем и вызывает тяжелейшие повреждения в органах и тканях (характерны комбинированные поражения магистральных сосудов с некрозом мышц и поражением внутренних органов). Общее действие тока на организм наблюдается у большинства пострадавших. Наряду с силой и напряжением тока большое значение имеет путь его прохождения от места входа и выхода, который носит название «меток тока». Наиболее опасный вариант — полная петля — «две руки — две ноги». В данном случае ток неминуемо проходит через сердце, что может вы­звать нарушение его функции (синусовую аритмию, экстрасистолию, блокады). Смертельную угрозу представляет собой фибрилляция желудочков и остановка сердца. Следует отметить, что электроожоги не проявляются только метками тока на коже. Для них характерны более глубокие и распространенные поражения с первичным некрозом тканей, которые расположены глубже (мышцы, сухожилия, суставы, кости), что иногда обусловливает необходимость неотложных вмешательств. Как правило, участки некроза расположены под внешне здоровой кожей. Возможно вторичное расширение зон некроза, вследствие тромбоза и частичной гибели сосудов под влиянием тока. Отторжение сухого струпа происходит медленно, возможны кровотечения с аррозией во время демаркации некроза.

Химические ожоги встречаются реже, чем термические и электрические. Они возникают вследствие действия химических веществ (в основном щелочей и кислот). Химические повреждения, как правило, значительно глубже, чем кажется при первичном осмотре. К химическим веществам, которые вызывают разрушение тканей, относят окислители, владе­ющие сильным окислительным эффектом, вызывающие гибель клетки путем нарушения нормального функционирования энзимов (хромовая кислота, перманганат калия); коррозивы, вызывающие моментальное недифференцированное нарушение всех клеточных элементов (фенол-карболовая кислота, белый фосфор, бихроматы, щелочи), обезвожива­ющие, которые повреждают клеточные элемен­ты путем клеточной дегидратации и значительного лизиса клеток (серная кислота, хлористоводородная кислота, гидрохлорная кислота); нарывные вещества, которые образуют пузыри и высвобождают активные амины тканей, вызывают местное поражение тканей (бензин, метилбром, кантариди); протоплазматические яды, которые денатурируют белки путем образования солей с белками или путем связывания катионов, которые выполняют жизненно важные функции в клетках (аммиак, муравьиная, уксусная, пикриновая, фтористоводородная кислоты).

Кислоты вызывают коагуляционный некроз с осадком протеина и сухим кожным струпом, что представляет собой своеобразный барьер для проникновения кислоты. Щелочи, наоборот, вызывают разжижение некроза тканей с увлажнением, ослаблением тканей и позволяет, таким образом, химическому веществу проникать глубже. Поэтому при одинаковом объеме щелочей и кислот первые вызывают большее повреждение.

Наиболее распространенное химическое повреждение — химический ожог пищевода. Возникает тогда, когда пострадавший случайно глотает жидкость, которая содержит щелочь или другую агрессивную жидкость (уксусная эссенция) и может вызвать отек и сужение носоглотки. Кроме отека носоглотки, щелочи вызывают отек нижней трети пищевода и через 2-е суток может возникнуть дисфагия.

Относительно редким видом поражения являются лучевые ожоги, которые возникают вследствие продолжительного пребывания на поверхности кожи радиоактивных веществ, которые излучают альфа- и бета-частицы, или при внешнем воздействии гамма-излучения или нейтронного излучения. Лучевые ожоги иногда называют лучевыми дерматитами. При этом клиническая картина зависит от дозы поглощения радиации кожей. Гамма и нейтронное излечение поражают все слои кожи и подлежащие ткани, в отличие от них альфа- и бета-излечение поражает только поверхностные слои кожи.

Определение площади ожогового поражения является одним из главных критериев в оценке тяжести пострадавшего. Определять площадь поражения должен уметь любой медицинский работник, ибо от этого зависит определение необходимости и характера не­отложной помощи. Площадь человеческого тела приблизительно составляет от 15 до 21000 см2. Точно определить площадь поражения чрезвычайно сложно из-за индивидуальных особенностей человека (роста, массы тела, длины конечностей и др.). Однако имеются унифицированные упрощенные для любых ситуаций и принятые во всем мире методы. Это прежде всего метод А. Уоллеса (1951), который нашел повсеместное распространение благодаря простоте и относительно высокой точности, получивший название «правила девяток» (рис. 9.4).

Согласно этому методу площадь поверхности всех основных частей тела составляет 1-2 девятки (9% процентов от всей поверхности тела) — соответственно 9 и 18%. Хотя эта схема и не совсем точная, но она дает возможность быстро и просто и в любых условиях определять площадь поражения. Следует пом­нить, что у детей пропорции тела несколько другие. Например, у маленьких детей (до 1 года) голова и шея составляют свыше 21% поверхности тела, что необходимо учитывать при определении площади поражения по правилу «девяток».

Известен также метод И. И. Глумова (1953), получивший название «правила ладони», согласно которому площадь ожогов сравнивается с площадью ладонной поверхности кисти пострадавшего, обычно равной 1% поверхности его тела. Площадь пострадавшего определяют по сумме укладывающихся ладонных поверхностей.

Важность точного определения глубины поражения безусловна, потому что от площади глубоких ожогов в основном зависят и последствия ожоговой травмы. Следует отметить, что на сегодняшний день в мире не существует единой международной классификации глубины поражения. В отечественной практике в течение последнего века положительно зарекомендовала себя 4-степенная классификация глубины ожогового поражения, которая была предложена А. А. Вишневским и М. И. Шрайбером в 1960 году.

Ожоги I степени характеризуются гиперемией и отеком кожи, II степени — образованием пузырей, заполненных прозрачной желтоватого цвета жидкостью, III А степени — поражение базального слоя кожи, III Б — омертвение кожи на всю ее толщину и IV степень — омертвение кожи не только на всю ее толщину, но и подлежащих тканей — фасций, сухожилий, костей (рис.9.5).

Ожоги I-II-III А степени относят к поверхностным ожогам, т. е. тем, которые могут самостоятельно заэпителизироваться с полным восстановлением утраченного кожного покрова, а ожоги IIIБ-IV степени — к глубоким, которые самостоятельно заэпителизироваться не могут. Восстановление утраченного кожного покрова может быть достигнуто с помощью пересадки аутокожи или самостоятельного заживления, но которое идет грубым соединительнотканным рубцом. Следует отметить, что при определенных условиях (неадекватное лечение, неправильная укладка больного в постели) ожог IIIА степени может стать ожогом IIIБ степени, а наоборот, ни при каких условиях самого современного консервативного лечения этого не произойдет. Но как же все-таки клинически дифференцировать эти повреждения? Имеет значение и этиология ожога, и время экспозиции поражающего фактора, и локализация поражения. Но главное, при ожогах IIIА степени после удаления поврежденного эпидермиса определяется базальный слой с сохраненными придатками кожи, струп тонкий, коричневого цвета, чувствительность тканей, как правило, сохранена. При ожогах IIIБ степени струп плотный, белесоватого цвета, иногда определяются на нем отпечатки коагулированных сосудов, чувствительность отсутствует. Редко бывает, чтобы ожоговая поверхность у пострадавших, особенно при обширных повреждениях, была одной степени.



Рис. 9.5. Ожоги IIIБ — IV степени лица и тыла обеих кистей у обожженного пламенем
При поверхностных ожогах, когда они занимают площадь большую, чем 30% поверхности тела и при глубоких ожогах (III-IV степени), когда они занимают площадь более 10% поверхности тела у взрослых, или 5% у детей и у пострадавших пожилого и старческого возраста, возникает ожоговая болезнь, а начинается она с I периода ожоговой болезни — периода ожогового шока.

Понятие шок всегда ассоциируется с классическим травматическим шоком, в основу тяжести клинических проявлений которого положены показатели кровяного артериального давления и пульса. Однако довольно часто обожженные даже с «критической» площадью поражения, могут пребывать в «относительно удовлетворительном» состоянии с довольно стойкими показателями артериального кровяного давления, которое колеблется в нормальных пределах и вызывает иногда серьезные диагностические ошибки и недооценку тяжести состояния пострадав-шего, что пролонгирует порой проведение не­отложной противошоковой терапии. Следует помнить афоризм «минута, прожитая в шоке, равна годам жизни». Поэтому никакое «относительно удовлетворительное состояние» пострадавшего, показатели его гомеостаза не являются надежными критериями тяжести поражения. Единственный наиболее точный и объективный критерий — площадь и глубина поражения. Ожоговый шок в зависимости от глубины и площади поражения разделяют на легкий, средней тяжести, тяжелый и крайне тяжелый (необратимый шок) (табл.9.1).

Ожоговый шок у обожженных длится от нескольких часов до 3-х суток. Клиническая картина довольно характерна. Пострадавшие возбуждены, стонут от боли, сознание, как правило, сохранено. Это состояние может сменяться заторможенностью при крайне тяжелом шоке. Пульс от 90 до 100 уд/мин, артериальное кровяное давление колеблется в нормальных пределах и снижается только при крайне тяжелом шоке. Характерна олигурия, вплоть до анурии. При крайне тяжелом шоке может наблюдаться гемоглобинурия. При тяжелом шоке могут наблюдать гипотермию, парез кишечника, что является неблагоприятными прогно­стическими факторами. Также ожоговый шок в плане прогноза считают неблагоприятным при наличии 4-х из 8 признаков:

1. Возраст более 60 лет;

2. Этиология — ожог пламенем;

3. Общая площадь поражения более 40%;

4. Наличие сопутствующих заболеваний;

5. Сознание спутанное или отсутствует;

6. Ожог дыхательных путей;

7. Анурия;

8. Пульс чаще 100 уд/мин.

Таблица 9.1




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   32   33   34   35   36   37   38   39   ...   55


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница