Принципы лечения сотрясения мозга при занятиях спортом



страница35/55
Дата27.04.2016
Размер4.13 Mb.
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   55

Принципы лечения сотрясения мозга при занятиях спортом
1-я степень. Спутанность сознания без амнезии и потери сознания. Отстранить пострадавшего от соревнований. Немедленно обследовать его и повторить обследование каждые 5 мин в спокойном состоянии при напряжении с целью определения признаков развития амнезии и симптомов после сотрясения мозга. Разрешить вновь участвовать в соревнованиях, если в течение 20 мин не наблюдается признаков амнезии или других симптомов заболевания.

2-я степень. Спутанность сознания с амнезией без потери сознания. Отстранить пострадавшего от соревнований. Проводить регулярный осмотр с целью выявления признаков развивающейся внутричерепной патологии. Провести обследование на следующий день. Разрешить вновь участвовать в занятиях спортом не ранее, чем через неделю при отсутствии симптомов заболевания.

3-я степень. Потеря сознания. Перевезти пациента на санитарной машине с игрового поля в ближайшую больницу (при иммобилизации шейного отдела позвоночника, если имеются к тому показания). Провести тщательную срочную оценку неврологического статуса больного. При обнаружении признаков патологии поместить в больницу. Если результаты оценки положительные, проинструктировать членов семьи в отношении организации ночного дежурства. Разрешить вновь принимать участие в занятиях спортом не ранее, чем через 2 недели при отсутствии симптомов болезни.

Продолжительное пребывание в бессознательном состоянии, устойчивые изменения психического состояния, развитие симптомов после сотрясения головного мозга или обнаружение отклонений при неврологическом обследовании требуют немедленной консультации нейрохирурга!

Позвоночно-спинномозговая травма — повреждение механической энергией позвоночника и спинного мозга. Вызывает изменения как в самом спинном мозге, так и во всем организме.

Чаще всего причинами позвоночно-спинномозговой травмы являются автомобильные аварии, падения, спортивные травмы (прыжки в воду), производственные, огнестрельные и колотые раны. В основном повреждаются шейно-грудной (C4-Th1) и пояснично-грудной (Тh11-L1) отделы, остальные — значительно реже. Травматизация спинного мозга и корешков происходит в результате сдавления костями, связками, веществом межпозвонкового диска, инородным телом или гематомой. Наиболее тяжелые повреждения возникают при сдавлении костными структурами. Однако при некоторых видах закрытой травмы могут возникнуть и изолированные повреждения спинного мозга. Закрытые повреждения позвоночника чаще всего возникают при падении с высоты (прыжки с высоких трамплинов).



Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга. Различают полные и частичные повреждения позвоночника. При полном повреждении позвоночника возникает нарушение позвоночника в поперечной плоскости; при частичном — изолированные повреждения только отростков и дужек позвонков. Повреждения позвоночника бывают неосложненные (без нарушения функций спинного мозга и его корешков) и осложненные. Закрытые (без нарушения целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей) и открытые. Проникающие и непроникающие (критерий — нарушение целостности твердой мозговой оболочки)

В зависимости от тяжести повреждения выделяют: сотрясение; ушиб и сдавление спинного мозга.



Сотрясение спинного мозга. При данном виде повреждения наблюдается временное нарушение проводимости отдельных нервных путей. Это нередко проявляется слабостью мышц, невыраженными нарушениями чувствительности и функции тазовых органов. Эти нарушения возникают сразу после травмы и сохраняются в течение 1-3-х недель. Нередко эти травмы сочетаются с сотрясением головного мозга.

Ушиб спинного мозга вызывает отек, кровоизлияния, размягчение отдельных участков нервной ткани. Нарушение проводимости нервных волокон при этом сохраняются длительное время. Обычно в первые дни после травмы наблюдается синдром полного нарушения проводимости нервных волокон (паралич ниже уровня контузии, анестезия, задержки мочеиспускания и дефекации).

Сдавление спинного мозга может развиться вследствие вдавления костных отломков, в результате увеличения объема эпидуральной гематомы. Развитие компрессии спинного мозга в этих случаях происходит постепенно, по мере увеличения гематомы, характеризуется нарастанием двигательных и чувствительных нарушений ниже травмы и прогрессированием расстройств функции тазовых органов.

При эпидуральной гематоме обычно после «светлого промежутка» появляются корешковые боли («опоясывающая», «стреляющая»), вскоре присоединяются сегментарные и проводниковые нарушения. При субарахноидальном кровоизлиянии выражено раздражение мозговых оболочек (ригидность мышц затылочной области, симптомы Кернига, Брудзинского и др.), артериальная гипертензия, повышение температуры тела, одышка, головная боль, психомоторное возбуждение.

При кровоизлияниях в спинной мозг (гематомиелии) симптоматика зависит от локализации очага кровоизлияния. При небольших очагах возможно обратное развитие симптоматики и полное выздоровление.

Нейрогенный, спинальный шок развивается, как правило, в результате полного повреждения позвоночника. Спинальный шок, проявляющийся сразу после травмы, характеризуется выпадением всех функций — двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности, а также снижением системного сосудистого сопротивления. Это ведет к венозному застою за счет снижения венозного возврата крови в правые отделы серд­ца, а также к расширению артерий и артериол. Артериальное давление падает, но рефлекторной тахикардии при этом у таких пострадавших не возникает. Не наблюдается вазоконстрикции, конечности остаются теплые.
Неотложная помощи при спинальной травме
— При подозрении на перелом позвоночника и поражение спинного мозга окружающие не должны пытаться оказать помощь больному до прибытия квалифицированного медицинского персонала.

— Выполнить тщательную иммобилизацию, чтобы не усилить деформации позвоночника и не вызвать вторичных повреждений спинного мозга. При травме шейного отдела позвоночника также используют твердый шейный (филадельфийский) воротник.

— Обеспечить проходимость дыхательных путей, проводить ингаляцию увлажненного кислорода. В случаях неадекватной вентиляции — интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких.

— Пунктировать периферическую вену. Проводить инфузионную терапию с целью восполнения дефицита ОЦК и восстановления АД (инфузия Рефортана 500, кристаллоидов в объеме 800-1600 мл).

— Для улучшения микроциркуляции (при условии остановленного кровотечения) внутривенно капельно ввести 200-400 мл реополиглюкина, пенто­ксифиллин 5-10 мл в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия.

— В первые часы после травмы необходимо введение метилпреднизолона: сначала 30 мг/кг внутривенно струйно в течение 15 мин, через 45 мин — внутривенно капельно со скоростью 5,4 мг/кг/ч в течение суток.

— При наличии болевого синдрома — обезболивании ненаркотическими анальгетиками (анальгин 50 % — 4 мл) или 0,5%-ный раствор трамала (трамадола) — 2-4 мл.
Неотложная помощь при спинальном шоке
— Пунктировать периферическую вену.

— Обеспечить проходимость дыхательных путей и обеспечить адекватную вентиляцию легких (при необходимости проводить искусственную вентиляцию легких).

— Проводить инфузионную терапию с целью умеренного увеличения объема циркулирующей крови (рефортан 500 мл, 0,9 %-ный раствор хлорида натрия 800-1200 мл) в сочетании с вазопрессорами (мезатон, допмин, адреналин — в дозах, обеспечивающих поддержание сосудистого тонуса).

Транспортировку больного в лечебное учреждение осуществляют с иммобилизацией. При травмах грудного или поясничного отдела позвоночника больных транспортируют на твердой жесткой поверхности в положении на спине или на животе; при травмах шейного отдела позвоночника с большой вероятностью развития затруднения дыхания — на животе.


Глава 9

Хирургическая патология у спортсменов

Самой ответственной областью хирургической специальности являются жизнеопасные повреждения и неожиданно возникшие и быстро развивающиеся заболевания. Такие наблюдения становятся пробным камнем знаний, жизненного опыта и клинического искусства врача. В этой области хирургии врач либо завоевывает доброе имя, или же более или менее справедливо — теряет его, решая затруднительные ситуации. Общественность ни в какой другой области не судит лечебное обслуживание столь строго, как поведение врача при неотложном решении экстренной ситуации. Быть может, именно поэтому зачастую при наличии полного здоровья вдруг появившийся острый случай стремительно и драматически вмешивается в жизнь, волнуя поэтому столь интенсивно окружение пострадавшего (Б. Нидерле и соавт., 1985).

Невзирая на то, что спортсмены в большинстве своем, с хирургической точки зрения, как правило, допускаются к соревнованиям в состоянии адекватном предполагаемым нагрузкам, в процессе проведения различных спортивных форумов могут возникать непредвиденные ситуации, связанные как с различными повреждениями тканей и органов, так и возникновением либо обострением в экстремальных ситуациях экстренной хирургической патологии, угрожающей жизни спортсмена.

В экстренной, критической ситуации, когда жизнь вследствие травмы или острого заболевания может оказаться в опасности, каждый медицинский работник «первого контакта» должен нередко совершенно самостоятельно без помощи узкого специалиста, диагностировать, а порой и оказать специальную помощь спортсмену, чтобы предотвратить фатальный исход. В подобных ситуациях спортивный врач не всегда должен заставлять себя приступать к окончательному, необходимому для него решению, а, критически оценив собственные силы и возможности, провести лишь основные действия ради спасения жизни, чтобы в дальнейшем на этапе квалифицированной и специализированной помощи гарантировать благоприятный исход. Именно поэтому в основу данного раздела книги положена информация об экстренной хирургической патологии, вероятность возникновения которой при проведении соревнований вполне реальна.

Общеизвестно, что в основе патогенеза заболевания лежат типичные патологические процессы, которые характеризуются последовательным развитием морфофункциональных изменений в организме, интенсивность которых определяется его реактивностью. Клинические проявления этих изменений составляют суть клинико-патогенетических синдромов. Взаимосвязь и взаимообусловленность этиологии и патогенеза обосновывают возможность патогенетической терапии влиять в полной мере на причину заболевания. В связи с этим возникает необходимость синдромного анализа клинической картины заболевания с выделением ведущего синдрома, что позволяет выбирать оптимальные реабилитационные мероприятия. Учитывая вышесказанное, считаем целесообразным экстренную хирургиче­скую патологию, наиболее часто встречающуюся у спортсменов, распределить в соответствии с ведущими клинико-патогенетическими синдромами. Поэтому все повреждения (открытую и закрытую травму), а также инородные тела человека мы считали целесообразным объединить в состояния, в основе патогенетических нарушений которых лежит ведущий синдром нарушенной реактивности с его составляющими — дисневротическим, дисгормональным, дисиммунным и дисалгиче­ским синдромами.

Состояния, в основе которых лежит воспалительный компонент (острый аппендицит, острый перитонит, артриты, парапроктит, абсцессы и флегмоны, панариции), относят к синдрому нарушенной резистентности или воспаления. Наиболее же обширную группу составляют состояния, в основе которых лежит нарушение системы регуляции (почечная и печеночная колики, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острая задержка мочи, спонтанный пневмоторакс, перфоративная язва желудка, желудочно-кишечное кровотечение, кровохарканье, гематурия, тромбофлебиты подкожных и ректальных вен) — синдром нарушенной регуляции с его составляющими дисциркуляторным, дискинетическим и дистоническим синдромами. И, наконец, острый панкреатит, в основе которого все-таки ведущим является синдром нарушенного гомеокинеза или дисметаболический синдром.

Поэтому при решении вопросов, связанных с выбором методов медицинской реабилитации с учетом схожести неспецифического и индивидуального их воздействия, необходимо выделять из клиники и патогенеза заболеваний те синдромы, которые отображают как общие изменения, а также и те, которые в большей мере характеризуют клинические особенности конкретного заболевания.




9.1. Виды хирургических повреждений

Почти все спортсмены в то или иное время получают повреждения (травмы). Согласно оценкам современных исследователей, получают повреждения от 60 до 70% бегунов, от 40 до 50% пловцов, 40% занимающихся аэробикой, от 78 до 90% серьезно занимающихся триатлоном (Л. Майкели и Н. Дженкинс, 1997).

Повреждение (травма) — нарушение анатомической целости тканей или органов, повлекшие за собой расстройство их функции, что обусловлено действием различных факторов окружающей среды (механических, термиче­ских, химических, лучевых, психических и др.) и в то же время этим определением пользуются как одним из проявлений болезни, когда речь идет о морфологических изменениях в органах и тканях, связанных с заболеванием (вследствие интоксикации, иммунных сдвигов, последствий воспалительного процесса и др.).

По механизму возникновения, учитывая их многообразие у спортсменов, повреждения целесообразно разделить на контактные (наибольшая группа), возникающие в результате непосредственного взаимодействия спортсмена с окружающей средой (все игровые виды спорта, единоборства — борьба, бокс, фехтование, лыжный, конькобежный, автомобильный спорт и др.), динамические, связанные с перенапряжением, перегрузками, с изменением атмосферного давления (альпинизм, подводные виды спорта, прыжки в воду, парашютный спорт, катапультирование и др.), опосредованные — вызванные неблагоприятным воздействием непосредственно спортивной деятельности, обусловившей обострение скрыто протекающего заболевания (например, врожденного характера), случайные или маловероятные, в основном бытовые, чаще не связанные со спортом, а полученные в результате воздействия ряда бытовых факторов (во время проживания в спортивном лагере, гостинице). Возможны и ятрогенные повреждения — любые нежелаемые или неблагоприятные последствия терапевтических, хирургических вмешательств или процедур, которые вызывают функциональные сдвиги в организме, ограничению деятельности спортсмена, его инвалидности и даже смерти.

Механические повреждения в зависимости от того, нарушена или не нарушена целост­ность кожи делят на открытые и закрытые. К закрытым относят ушибы, растяжения, сотрясения, сдавления, закрытые переломы и вывихи и подкожные разрывы. К открытым — ссадины, царапины, раны, открытые переломы и вывихи и размозжения.

Повреждения опорно-двигательного аппарата, которые сочетаются с повреждениями внутренних органов, называют сочетанными повреждениями или политравмой. При сочетанном действии механического фактора с каким-нибудь другим (обморожение, облучение) речь идет о комбинированном поражении.

Закрытые повреждения мягких тканей, черепа, груди и живота относят к разряду тяжелых повреждений, которые нередко сопровождаются и летальными исходами. Они отличаются огромным разнообразием клинической картины, требуют, как правило, оказания экстренной помощи, что в экстремальных условиях встречается наиболее часто у спортсменов.

Совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим с повреждениями обусловливает все большую ее специализацию и приближение к месту происшествия. Система оказания помощи включает три взаимосвязанных этапа: первая помощь — на месте происшествия, второй этап — помощь во время транспортировки и третий — помощь в медицинских учреждениях.



9.1.1. Закрытые повреждения
Наиболее частой формой закрытого повреждения является ушиб (contusio) — механическое повреждение тканей или органов без нарушения их анатомической целостности. Ушиб возникает вследствие удара каким-либо тупым предметом, который имеет большую поверхность или малую кинетическую энергию, или падения на твердую поверхность. Для ушиба характерно: внезапность, быстрота и кратковременность действия травмирующего фактора. Тяжесть повреждения при ушибе определяется характером травмирующего агента (его площадью, массой, величиной кинетической энергии, консистенцией, особенностями поверхности), направлением его действия, а также видом ткани или органа, на которые действует травмирующий агент (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные либо полые органы, головной или спиной мозг). Органы и ткани имеют различную прочность и не­одинаковую стойкость при воздействии на них. Например, подкожная клетчатка, мышцы, синовиальные оболочки суставов, паренхиматозные органы, головной мозг малоустойчивы к механической травме, в то же время как кожа, фасции, сухожилия обладают довольно значительной устойчивостью к механическим повреждениям.

Наиболее характерные патологоанатомические изменения при ушибе происходят в кровеносных сосудах и нервных окончаниях травмированной зоны. При небольшом ушибе наблюдаются локальные нарушения микроциркуляции (кратковременный спазм сосудов с последующим их паралитическим расширением), что приводит в свою очередь к застойной гиперемии и серозному пропитыванию тканей (травматическому отеку). При более тяжелых повреждениях происходят множественные разрывы мелких сосудов с последующим кровоизлиянием. Кровоизлияния при ушибе в зависимости от интенсивности и локализации приводят к диффузной инфильтрации тканей кровью и ее имбибиции. При повреждении крупных сосудов излившаяся кровь, проникая в клетчаточное или межмышечное пространство, расслаивает ткани и скапливается в виде гематомы.

Клиническими симптомами ушиба являются боль, припухлость, синюшность и нарушение функции. При незначительных ушибах боль может отсутствовать. Сильная боль возникает при ушибе надкостницы, наружных половых органов и крупных нервных стволов.

Припухлость зависит от степени пропитывания мягких тканей излившейся кровью, лимфой, серозной жидкостью, экссудатом, вследствие асептического воспаления.

При поверхностных ушибах синюшность появляется в первые минуты или часы после травмы с оттенком красно-багрового цвета, а затем, на 5-6 сутки, становится синевато-багрового цвета, вследствие перехода оксигемоглобина в восстановленный гемоглобин. На 10-12-е сутки восстановленный гемоглобин превращается в вердогемохромоген, который имеет зеленую окраску, поэтому синева вначале на периферии, а затем и полностью становится багрово-зеленой. Вердогемохромоген при распаде превращается в билевердин, который в свою очередь превращается в билирубин, что обусловливает возникновение желтовато-синюшного цвета в более поздние сроки. Этот феномен преобразования цвета можно использовать в определении времени травмы, что широко применяется в судебно-медицинской практике.

Диагноз ушиба ставят на основании изучения анамнеза и клинических данных, но только после того, когда при рентгенологическом и других методах исследования исключают более тяжелые поражения.

Следует помнить и про возможность ушиба внутренних органов (мозга, печени, селезенки, почки, органов пищеварительного тракта, а также легкого). Клинические проявления этой патологии чрезвычайно вариабельны, но в большинстве своем характеризуются болью в зоне поражения и нарушением функции пораженного органа, степень тяжести которых коррелирует с тяжестью травмы. Однако, например, клиническая картина ушиба легкого проявляется только через несколько часов после травмы. Для него характерны нарастающая одышка, ускорение пульса, появление влажных хрипов и развитие цианоза. Отличительной особенностью ушиба легкого является наличие примеси крови в густой и вязкой мокроте, естественно, при отсутствии признаков нарушения анатомической целостности органов грудной клетки и средостения (наличия гемо- или пневмоторакса, подкожной или медиастинальной эмфиземы, переломов ребер со смещением и др.).

Ушиб головного мозга является следствием непосредственной травмы головного мозга о внутреннюю поверхность костей черепа по механизму удара и противоудара. Ушиб головного мозга характеризуется общемозговой и очаговой симптоматикой (парезы, параличи, гиперстезии, анестезии, нарушения функции тазовых органов, менингиальные симптомы, патологические рефлексы, гипотония, брадикардия, гипертермический синдром, возможно повреждение костей черепа).

Любую закрытую травму головного мозга следует рассматривать всегда как серьезную. При закрытой черепно-мозговой травме как в мозгу, так и во всем организме, развиваются сложные патофизиологические процессы, причем в одних случаях наблюдается повышение внутричерепного давления, в других — его падение. Нередко возникают нарушения мозгового кровообращения.

Закрытая черепно-мозговая травма у спортсменов составляет от 12 до 18% всех травм. Наиболее часто закрытые черепно-мозговые травмы, в том числе и повторные, встречаются в боксе, велосипедном и конном спорте, слаломе, прыжках на лыжах с трамплина, гандболе, футболе, гимнастике (А. Г. Дембо и соавт.,1991).

Следует также помнить о возможности повреждения магистральных сосудов, вследствие тупой травмы. Ушиб сосудов встречается гораздо чаще, чем его диагностируют. Он сопровождает травму артерий в большинстве случаев, но клинически контузия артерии выявляется лишь при ее осложнении — тромбозе магистрального сосуда. Тем не менее следует помнить о возможности травматического спазма сосуда вследствие рефлекторных влияний в ответ на травму и сопровождающего почти все повреждения сосудов. Однако в ряде случаев при анатомической целостности сосуда он может вызвать тяжелые ишемиче­ские повреждения — и в этом случае он имеет самостоятельное клиническое значение.

Клинически вслед за травмой появляется некоторая бледность кожных покровов. Эта разница в окраске кожи, как и снижение кожной температуры, становятся заметными особенно при сравнительном исследовании конечностей. У таких больных активные и пассивные движения в суставах обычно сохранены, нет неврологических нарушений дистальнее повреждения. Описанная клиническая картина характерна для начальных признаков ишемии, когда прекращение магистрального кровотока хорошо компенсируется коллатеральным. Поэтому правильный диагноз травмы сосудов может быть поставлен только при тщательной оценке ряда симптомов, иногда неярко выраженных и непостоянных. Вот почему учет механизма и характера травмы у спортсменов имеет особое значение.

При недостаточном коллатеральном кровотоке клиническая картина становится более отчетливой. Для этой степени нарушения кровообращения характерна выраженная бледность кожных покровов, снижение кожной температуры на 2-3 градуса. Активные движения в пальцах сохранены, но болевая и тактильная чувствительность значительно снижены.

Быстро возникающая резкая бледность кожных покровов, значительное до 5 градусов снижение кожной температуры, отсутствие активных движений в суставах дистальных отделов конечности, развитие мышечной контрактуры — характерны для наиболее тяжелой степени ишемии конечностей. При такой клинической картине распознать повреждение артерии (непроникающее) нетрудно. Поэтому по выраженности ишемических проявлений следует различать компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное нарушение кровообращения в конечности.

Лечение ушиба в первые двое суток направлено на уменьшение кровоизлияния в ткани. Используют локально холод (пузырь со льдом, орошение раствором хлорэтила), накладывают давящую повязку, конечности придают возвышенное положение с целью улучшения оттока крови и лимфы. Иногда покой обеспечивают гипсовой повязкой либо лонгетой. При значительном кровоизлиянии, либо гемартрозе с целью декомпрессии используют пункцию.

С третьих суток проводят лечение, направленное на ускорение рассасывания кровоизлияния. Используют тепловые процедуры, компрессы и электрофорез с протеолитиче­скими ферментами, лечебную физкультуру. Прогноз при ушибах мягких тканей, как правило, благоприятный.



Сотрясение (commotio) — закрытое механическое повреждение отдельных органов и тканей или всего организма, что характеризуется нарушением их функции без грубых морфологических изменений. Наиболее часто наблюдается в скоростных видах спорта, падении с высоты (парашютные прыжки, прыжки в воду, прыжки с трамплина, спортивная акробатика и др.). В основе патогенеза сотрясения лежат расстройства кровообращения в виде спазма мелких сосудов с последующим их паралитическим расширением и явлениями стаза. Морфологически изменения, например в мозгу, при сотрясении проявляются диффузными дистрофическими нарушениями в нейронах мозга. Иногда они сочетаются с мелкими кровоизлияниями. Констатируют, как правило, кратковременный общий отек мозга. Чем менее дифференцирована ткань, тем меньше определяются проявления сотрясения. Наиболее типичной формой сотрясения у спортсменов является сотрясение головного мозга — форма закрытой травмы мозга, которая характеризуется обратимостью клинических проявлений. Ранее сотрясение головного мозга рассматривали по степени тяжести (выделяли легкую, средней тяжести и тяжелую формы). Однако четко разделить сотрясение легкой степени и средней тяжести часто не удается из-за лабильности неврологической симптоматики. Поэтому пострадавших с сотрясением головного мозга разделяют в основном на две категории: пострадавшие с незначительными клиническими проявлениями (легкая степень) — кратковременная от 2 до 5 мин потеря сознания, непродолжительная амнезия, отсутствие вегетативных и неврологических проявлений, активное поведение. Сроки их лечения от 7 до 10 суток. И пострадавшие с выраженными клиническими проявлениями (тяжелая степень) — потеря сознания на 10-20 мин, головная боль, выраженная амнезия, значительная астенизация, общемозговые и вегетативные симптомы. Пострадавшим требуется длительное стационарное лечение в условиях специализированного отделения.

Наиболее характерным признаком сотрясения головного мозга является потеря сознания. Она может быть мгновенной и длиться или несколько секунд, или минут. Потерю сознания на протяжении более 30 мин следует рассматривать как проявление ушиба головного мозга. Вторым характерным признаком сотрясения головного мозга являются нарушения памяти на события, которые произошли непо­средственно перед травмой (ретроградная амнезия). Наиболее продолжительным симптомом является головная боль, которая может сохраняться довольно длительное время после травмы. У большинства пострадавших на протяжении 1-2-х суток наблюдается тошнота и рвота, при этом головокружение отмечается у 50% пострадавших. Значительное место в клинических проявлениях сотрясения головного мозга занимают вегетативные нарушения (изменения артериального кровяного давления, пульса, температуры тела). Давление цереброспинальной жидкости у большинства пострадавших остается в пределах нормы. Даже незначительная примесь крови в ней должна расцениваться как ушиб мозга.

Следует помнить о возможности сотрясения груди, которое обычно охватывает весь организм, в том числе и головной и спинной мозг, что в тяжелых случаях может привести к летальному исходу. При этом воздух с большой силой врывается в воздухоносные пути, разрывает легкие, альвеолы и даже бронхи. Если пострадавшие выживают, то в дальнейшем происходит рубцевание альвеол с развитием склеротического процесса с очаговыми воспалительными проявлениями. У пострадавших наблюдают поверхностное дыхание, умеренный малый пульс, цианоз, рвоту. Клиническая картина поражения спинного мозга может характеризоваться кратковременной параплегией либо парапарезом и нарушениями чувствительности.

При местном сотрясении органов брюшной полости могут иногда возникнуть признаки острого живота.

При сотрясении мозга необходим покой с соблюдением постельного режима в течение как минимум недели. Необходим прием седативных препаратов, анальгетиков, спазмолитиков, гипотензивных и противоотечных средств, витаминов. Прогноз у большинства пострадавших благоприятный. Лечение при сотрясении грудной клетки включает проведение противошоковых мероприятий и симптоматическую терапию. При появлении признаков острого живота — проводятся необходимые в подобных наблюдениях диагностические и лечебные мероприятия неотложной хирургии (в основном на этапе квалифицированной помощи).

Растяжение (distorsio) — закрытое механическое повреждение тканей либо органов, которое возникает под действием двух противоположно направленных сил, а также сильной тяги при фиксированном положении тела, которые не превышают способности тканей к растяжению с сохранением анатомической целостности ткани. В основе патогенеза растяжения лежат так же, как и при сотрясении, расстройства кровообращения с нарушением проницаемости мелких сосудов и возникновением асептического воспаления, клиническими проявлениями которого являются боль, отек (гематома), обусловленные скоплением тканевой жидкости и крови и нарушением функции органа.

Наиболее часто у спортсменов и в медицинской практике встречается растяжение связочного аппарата суставов (чаще голено­стопного и коленного, ахиллова сухожилия, растяжение четырехглавой мышцы и мышц задней поверхности бедра, двуглавой мышцы плеча, сухожилия грудной мышцы и сухожилий запястья).

Лечение включает охлаждение зоны повреждения и накладывание давящей повязки для уменьшения объема движений и роста гематомы. Вводят в остром периоде обезболивающие препараты и неспецифические противовоспалительные средства. Через двое суток начинают тепловые процедуры и постепенно переходят к восстановительным упражнениям (уровень движений — в зависимости от тяжести повреждения).

Сдавлениe (compressio) — симптомокомплекс, который возникает вследствие продолжительного постоянного действия травмирующего фактора. Например, сдавление мышцы опухолью вызывает атрофию последней, а при сдавлении нерва жгутом (при не соблюдении правил накладывания жгута) может возникнуть паралич.

Сдавление головного мозга — это синдром, который развивается вследствие различных внутричерепных патологических процессов — новообразований, воспалительных процессов, кровоизлияний, а также при черепно-мозговой травме, чаще при вдавленных переломах костей черепа и внутричерепных гематомах. Характеризуются нарастающей внутримозговой и очаговой симптоматикой.

Различают острое и хроническое сдавление мозга. Острое чаще всего обусловлено повреждением сосудов мозговых оболочек с образованием эпидуральных, субдуральных и внутримозговых гематом, острым нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости с образованием гидром с последующим отеком мозга, геморрагическим инсультом. Хроническое сдавление возникает при медленно растущих опухолях мозга и его оболочек, абсцессах мозга, которые протекают торпидно.

Клиническая картина при сдавлении мозга зависит от его интенсивности и локализации зоны повреждения. Но характерным отличительным признаком является наличие светлого промежутка (нарастание очаговых симптомов в течение времени), анизокория.

При равномерном сдавлении груди, особенно в период вдоха, возникает травматиче­ская асфиксия — состояние, при котором венозная кровь устремляется вверх по венам шеи, которые не имеют клапанов и вызывают множественные внутримозговые разрывы вен с кровоизлияниями. Иногда разрываются даже бронхи.

Клинические признаки сдавления грудной клетки характеризуются затрудненным дыханием, учащением пульса, гипотонией, цианотичной окраской кожи шеи и лица. Определяют странгуляционную борозду на шее — четкую границу. Также определяют кровоизлияния на конъюнктиве, слизистой оболочке рта, особенно под языком, одутловатость лица и шеи. Иногда констатируют потерю зрения, слуха и сознания. Часто наблюдают носовое кровотечение, кровохарканье, афонию.

Сдавление грудной клетки и головного мозга возникают в основном при повреждениях, явившихся следствием автокатастроф, а также во время соревнований по скоростным видам спорта (автогонки).

Сдавление ряда анатомических образований может лежать в основе некоторых патологических синдромов у спортсменов. Например, очень часто у велосипедистов наблюдают туннельный карпальный синдром, который связан со средоточением давления на карпальном канале (канал запястья) на его ладонной стороне. Давление сжимает срединный нерв, который проходит через этот узкий канал, в результате чего возникает онемение и покалывание в I, II, III и половине IV пальца кисти, а в наиболее тяжелых случаях — определяется и боль в запястье с острой жгучей болью в указанных пальцах. В основе возникновения синдрома лежит длительное чрезмерное выворачивание запястья. Или, к примеру, синдром повышенного давления в передней мышечной лакуне на голени. Мышцы голени за­ключены в четыре «отделения» (мышечные лакуны) (рис.9.1). Чрезмерные тренировки могут сделать эти группы мышц слишком большими для своих лакун. В покое никаких осложнений не наблюдается, но при физической активности мышцы наполняются кровью. Это вызывает повышение давления в лакуне, которая сжимает мышцы и нервы и приводит к возникновению характерного синдрома. Во время спортивной активности может возникать острая боль и чувство давления в передней части голени. Симптомы стихают после прекращения активности. Чаще этот синдром возникает у бегунов на длинные дистанции.

Лечение сдавления мозга направлено на ликвидацию причины, его вызвавшей (преимущественно оперативное — удаление опухоли, ликвидация гематомы, проведение противоотечной терапии).

Лечение сдавления грудной клетки включает покой, оксигенотерапию, обезболивание, искусственную вентиляцию легких. При разрыве бронхов — немедленное оперативное лечение.

При лечении туннельных синдромов в первую очередь прекращают спортивную деятельность, вызвавшую подобное состояние. Изменяют тренировочный режим, уделяя особое внимание поверхностям, на которых происходит тренировка, обуви, технике бега и др. В редких случаях, при сохранении стойкой симптоматики, выполняют декомпрессивную операцию.

Рис. 9.1. Фасциальные футляры (лакуны) для мышц голени:

а) большеберцовая кость;

б) глубокая задняя мышечная лакуна;

в) передняя мышечная лакуна;

г) латеральная мышечная лакуна;

д) малая берцовая кость;

е) поверхностная задняя мышечная лакуна
Одним из наиболее распространенных и наиболее опасных закрытых повреждений органов и тканей является разрыв (ruptura) — поражение, которое нарушает их анатомиче­скую целостность (растягивает ткань за пределы ее эластичности). Поскольку кожа по эластичности значительно превышает другие органы и ткани, она при этой травме может сохранять свою целостность. В случаях одновременного разрыва мягких тканей или органов и кожи образуется рваная рана. Возможны разрывы подкожной клетчатки, фасции, мышц, сухожилий, сосудов, нервов, полых и паренхиматозных органов.

Разрывы подкожной клетчатки сопровождаются внутренним кровотечением в виде кровоизлияния с образованием геморрагического инфильтрата или гематомы. Своеобразной разновидностью разрыва подкожной клетчатки является отрыв мышц от подлежащих тканей — травматическое скальпирование.

Лечение разрыва подкожной жировой клетчатки включает покой, холод, а затем тепловые процедуры. При образовании гематомы — выполняют пункции.

При разрыве фасций очень часто образуются мышечные грыжи. Разрывы мышц бывают полными и неполными. Локализуются чаще в зоне мышечного брюшка или в месте перехода мышцы в сухожилие. Чаще возникают в мышцах, которые находятся в состоянии сокращения. При этом возникает резкая локальная боль с нарушением функции мышцы различной степени. Наиболее часто наблюдают субфасциальные разрывы икроножных мышц. Субфасциальные пространства на голени способны постепенно накапливать большие объемы крови (иногда до 2 л), что может симулировать клинику острого тромбофлебита бедренной и подколенной вены и привести к неоправданной терапии антикоагулянтами, что при разрыве мышцы вызовет ухудшение состояния пострадавшего. Пути преодоления возможных диагностических ошибок лежат в тщательном изучении механизма повреждения (например, внезапное возникновение интенсивной боли в икроножной мышце после падения с высоты на ноги и т. д.), постоянном наблюдении за пострадавшим (на 3-4-е сутки после травмы в зоне голеностопного сустава появляется синюшность кожных покровов, как следствие опускания гематомы) и проведении ультразвукового исследования магистральных вен нижней конечности, которое позволяет исключить возможность окклюзионного тромботического процесса в магистральных венах. На месте разрыва пальпаторно может определяться дефект в мышце, который увеличивается при ее сокращении. При полном разрыве мышцы или отрыве ее от кости мышца сокращается в сторону противоположного крепления и выбухает в виде плотного валика.

При неполном разрыве мышцы благоприятные результаты дает консервативное лечение (покой, давящая повязка, компрессы, массаж, физиопроцедуры). При полном — оперативное лечение — сшивание с последующей иммобилизацией конечности (в течение 3-х недель), физиолечение.

Разрывы сухожилий происходят, как правило, в местах перехода их в мышцы и прикрепления к кости. Одновременно отрывается часть предлежащей мышечной либо костной ткани. Наиболее часто у спортсменов наблюдают разрывы ахиллова сухожилия, разрыв сухожилия длинной головки бицепса, отрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра или связки надколенника от бугристости большеберцовой кости и надколенника. Риску разрыва сухожилий подвергаются обычно спортсмены, занимающиеся теми видам спорта, где требуются стартовые движения, остановки, прыжки.

Клинически разрывы сухожилия проявляются отсутствием функции мышцы, порочным положением соответствующего сегмента конечности, ввиду действия мышцы-антагониста, дефектом в сухожилии. Лечение этого вида повреждений в основном оперативное — наложение сухожильного шва с иммобилизу­ющей гипсовой повязкой на 4-6 недель. Исследования показали, что оперативное лечение более эффективно, чем консервативное, потому что в ходе заживления после операции образуется меньше рубцовой ткани и сухожилие менее подвержено повторным повреждениям, так как оно крепче и более эластично.

При тупой травме грудной клетки, живота, поясничной области возможны разрывы внутренних органов. В хирургической практике закрытые травмы груди встречаются в 9 раз чаще проникающих, и наиболее тяжелые летальные исходы закрытой травмы груди составляют 14,1% всех судебно-медицинских вскрытий (Е. А. Вагнер,1981).

Различают закрытые повреждения груди с повреждением внутренних органов и без повреждения внутренних органов. В свою очередь закрытые повреждения с повреждением внутренних органов делят на повреждения с повреждением костей грудной клетки (80,8%) и без повреждения костей (19,2%). Несмотря на множественный характер и интенсивность нарушений при тяжелой закрытой травме груди с повреждением органов грудной клетки, всегда возникает ряд патоморфологических и функциональных нарушений, к которым относят: расстройства внешнего дыхания (респираторные) и расстройства кровообращения (циркуляторные) и шок.

Даже сравнительно легкая, поверхностная травма груди, не проникающая в грудную полость и сопровождающаяся кровоизлияниями в подкожную клетчатку или межреберные мышцы, нарушает ритм и глубину дыхательных движений. Сопровождающая их боль приводит к снижению экскурсий грудной клетки. Резкую болевую реакцию вызывают и сопутствующие им переломы ребер, особенно множественные и двусторонние. Все это приводит к глубокому снижению газообмена и жизненной емкости легких.

Одним из проявлений повреждений внутренних органов (легкие, бронхи, пищевод) при тупой травме грудной клетки является проникновение в плевральную полость воздуха с образованием пневмоторакса, который по виду сообщения с плевральной полостью разделяют на открытый, закрытый и клапанный. Попадание в плевральную полость воздуха вызывает спадение легкого, и альвеолы при этом не раскрываются. Клинически при пневмотораксе отмечают картину дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности (слабость, бледность кожи, снижение артериального давления, тахикардия), коробочный звук при перкуссии грудной клетки на стороне поражения, поверхностное дыхание. Диагностика его основывается на клинических данных и обзорной рентгенографии органов грудной клетки (рис.9.2).

К наиболее опасным расстройствам циркуляции относится кровопотеря, которая обычно обусловлена возникновением при травме груди повреждениями легких, сердца, сосудов грудной полости и ее стенки.

Потеря от 20 до 40% объема циркулиру­ющей крови самостоятельно не компенсируется организмом и приводит к гибели больного без лечения в различные сроки, вследствие развития постгеморрагических нарушений. Скопление в плевральной полости под давлением воздуха и крови (пневмогемоторакс) не только вызывает сильное давление на сердце и сосуды, в частности на полые вены, но и приводит к смещению средостения, сдавлению противоположного легкого с последующим затруднением кровотока в нем. По объему кровопотери различают малый гемоторакс (кровь в синусе — кровопотеря до 500 мл), средний — уровень жидкости до нижнего края IV ребра (кровопотеря до 1,5 л), большой — уровень жидкости до нижнего крaя II ребра (кровопотеря до 2 л), тотальный (тотальное затемнение половины плевральной полости). По динамике накопления крови различают нарастающий (при проведении пробы Рувилуа — Грегуара кровь свертывается в пробирке) и ненарастающий гемоторакс. По наличию осложнений — свернувшийся, инфицированный.

Клиника гемоторакса — это клиника внутреннего кровотечения (слабость, бледность кожи, падение артериального кровяного давления), тахикардия, затрудненное дыхание, притупление перкуторного звука на стороне поражения. Диагноз базируется на данных клиники, обзорной рентгенографии грудной клетки и торакоскопии.



Рис. 9.2. Обзорная рентгенограмма грудной клетки. Левосторонний пневмоторакс

Кровоизлияние в полость перикарда, при котором значительное скопление крови за­трудняет сократительную функцию сердца, всегда требует неотложного вмешательства. При этом вследствие одновременного сдавления коронарных сосудов резко нарушается питание сердечной мышцы. Тампонада сердца приводит к ишемии миокарда в 4 раза чаще, чем шок. Клинически проявляется распирающего характера болью за грудиной, бледно­стью, цианозом, падением артериального кровяного давления, тахикардией, которая переходит в брадикардию, исчезающим пульсом на периферии, набуханием шейных вен, расширением границ сердца и нарастающей глухо­стью сердечных тонов, выключением сознания. Диагностика базируется на основании данных клиники и обзорной рентгенографии грудной клетки (расширение тени сердца).

Одним из существенных клинических проявлений повреждения легкого при закрытой травме груди может быть подкожная или медиастинальная эмфизема. При неповрежденной париетальной плевре воздух попадает в подкожную клетчатку грудной клетки из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или легкого в неповрежденной париетальной плевре. Следует различать ограниченную, распространенную и тотальную подкожную эмфизему. Распространенная подкожная эмфизема тягостна для пострадавшего. Она может вы­звать нарушение фонации, хотя существенных нарушений дыхания и сердечно-сосудистой функции не вызывает.

Переломы ребер также могут сопровождать тупую травму грудной клетки с повреждением внутренних органов. Они могут быть одиночными и множественными, одно и двусторонними, осложненными (подкожной эмфиземой, легочным кровотечением, гемотораксом, пневмотораксом, гемоперикардом) и неосложненные, со смещением и без смещения отломков.

Характер оказания помощи при закрытой травме грудной клетки и повреждениях внутренних органов (разрывов) с основными их клиническими проявлениями следующий:

I. На этапе первой медицинской помощи:

а) (при переломах ребер) — придание полусидячего положения, введение анальгетиков, накладывание фиксирующей повязки в фазе выдоха при двойных и множественных переломах;

б) (при пневмотораксе) — накладывание окклюзионной повязки, придание полусидячего положения, введение ненаркотических анальгетиков;

в) (при гемотораксе) — остановка наружного кровотечения, придание полусидячего положения, введение ненаркотических анальгетиков, быстрейшая эвакуация на следующий этап;

г) (при тампонаде сердца) — остановка наружного кровотечения, введение ненаркотических анальгетиков, придание полусидячего положения, быстрейшая эвакуация на следующий этап.

II. На этапе первой врачебной помощи:

а) (при переломах ребер) — выполнение по показаниям межреберной, паравертебральной, вагосимпатической блокад, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), ингаляции кислорода, антибиотики;

б) (при пневмотораксе) — торакоцентез (II межреберье по срединноключичной линии), новокаиновые блокады, контроль окклюзионной повязки, ИВЛ, ингаляции кислорода, антибиотики;

в) (при гемотораксе) — пункция плевральной полости (VП-VШ — межреберье по средней или задней подмышечной линии), реинфузия крови по возможности, инфузионная терапия, профилактика инфицирования свернувшегося гемоторакса (введение в плевральную полость антибиотиков и фибринолитических препаратов), ИВЛ, ингаляции кислорода, дыхательные аналептики, обезболивающие;

г) (при тампонаде сердца) — пункция перикарда как основное противошоковое мероприятие, обезболивание, ингаляции кислорода, ИВЛ, дыхательные аналептики, антибиотики.

III. На этапе квалифицированной помощи:

а) (при переломах ребер) — обзорная рентгенография грудной клетки, выявление повреждения ребер, внутренних органов, торакотомия при показаниях;

б) (при пневмотораксе) — обзорная рентгенография грудной клетки, выявление повреждения ребер, внутренних органов, торакоцентез, дренирование плевральной полости, торакотомия при показаниях;

в) (при гемотораксе) — обзорная рентгенография грудной клетки, выявление типа гемоторакса (малый, средний, большой, нарастающий либо ненарастающий), повторные пункции, дренирование плевральной полости, торакотомия по показаниям;

г) (при тампонаде сердца) — обзорная рентгенография грудной клетки, защита головного мозга от гипоксии (опущенный головной конец симпатомиметики, барбитураты, витамины группы В, торакотомия.

Закрытая травма живота по характеру повреждения органов классифицируется на травму с повреждением и без повреждения полых либо паренхиматозных органов, органов за­брюшинного пространства, магистральных сосудов. По наличию осложнений — осложненные внутрибрюшным кровотечением, либо перитонитом, по количеству повреждений — одиночные, множественные и сочетанные (торакоабдоминальные), комбинированные.

Разрывы паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек) имеют признаки кровопотери (слабость, головокружение, жажда, сухость во рту, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение артериального кровяного давления, тахикардия). Характерными являются следу­ющие симптомы: положительный симптом Куленкампффа (мягкий болезненный живот с симптомами раздражения брюшины), симптом ваньки-встаньки (при попытке пострадавшего принять горизонтальное положение резко усиливаются боли в животе, появляется их иррадиация в надплечье), симптом притупления перкуторного звука в отлогих местах со смещением границы тупости при повороте больного на бок (появляется при наличии в полости брюшины не менее 1 л крови), симптом Хедри (при надавливании на нижнюю треть грудины появляется иррадиация боли в правое и левое подреберья), симптом «пупка» (при повреждении печени смещение пупка книзу вызывает усиленные боли в области правого подреберья, при ректальном исследовании выявляют нависание и болезненность стенки прямой кишки).

Для разрывов полых органов (желудка, мочевого пузыря, кишечника, желчного пузыря) характерными являются симптомы перитонита: боль в животе разлитого характера с возможным усилением в месте пораженного органа, сухость во рту, снижение артериального кровяного давления, тахикардия, не отвечающая росту температуры тела, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, угнетение перистальтики, исчезновение печеночной тупости, иногда может определяться кровь в кале. При обзорной рентгенографии брюшной полости может определяться наличие свободного газа в виде серпоподобного просветления над печенью справа, либо под диафрагмой слева, либо отдельными участками между петлями кишок (рис.9.3).

Комплекс мероприятий по оказанию помощи пострадавшим с повреждением органов брюшной полости на этапах медицинской эвакуации следующий:

1. Первая медицинская помощь — обеспечение быстрейшей эвакуации на следующий этап.

2. Первая врачебная помощь — противошоковые мероприятия и быстрейшая эвакуация на следующий этап.

3. Квалифицированная помощь — диагностические мероприятия при признаках повреждения органов (рентгенография, лапароцентез, лапароскопия), лапаротомия, послеоперационная интенсивная терапия, эвакуация на этап специализированной помощи.

4. Специализированная помощь — релапаротомия, лечение осложнений.


Рис. 9.3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Скопление свободного газа в виде серпоподобного просветления над печенью у пострадавшего с повреждением стенки желудка

9.1.2. Открытые повреждения (раны)
Раны — нарушение целостности кожных покровов тела, слизистых оболочек или поверхностей внутренних органов при одновременном нарушении целостности кожи, что их покрывает, в результате механического насилия.

Поверхностные раны, при которых наблюдается неполное (только поверхностных слоев) нарушение кожи или слизистой оболочки, обозначают как ссадины (если повреждение нанесено плоским предметом на широком протяжении) или как царапины, если они нанесены в виде тонкой линии острым предметом. Отдельно стоят термические, электрические, химические и лучевые повреждения кожи и слизистых оболочек, которые отличаются от ран по этиологии, патогенезу и клиническому течению и лечению. В этих случаях обычно говорят о поражении поверхности и лишь после отторжения (или иссечения) обуглившихся коагулированных или некротизированных тканей можно говорить об особом виде раны (ожоговая рана).



Ссадины возникают обычно, когда спортсмен скользит или падает на грубую твердую поверхность. Они часто наблюдаются у велосипедистов, футболистов, во всех видах спорта, где есть вероятность падения или скольжения. Ссадины обычно не приводят к серьезным последствиям. Однако если повреждение охватывает большую поверхность тела и если грязь внедряется в кожу, возникает высокий риск развития инфекции с образованием в последующем «следов ссадины», создающих косметические дефекты.

Ссадины необходимо обработать проточной водой с мылом, удаляя примеси, с последующим использованием льда для остановки кровоточивости и дальнейшей обработкой антисептическими средствами. Затем необходимо наложить защитную повязку с антибактериальным линиментом. Обязательно необходимо выяснить прививочный анамнез и при необходимости провести специфическую профилактику столбняка введением соответствующего противостолбнячного анатоксина и сыворотки.

В зависимости от характера поврежда­ющего фактора различают резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные (пулевые, осколочные), смешанные раны. Все перечисленные раны могут встречаться у спортсменов, например ушибленные — практиче­ски в большинстве видов спорта, резаные, колотые и рубленые — в фехтовании, рваные, размозженные — последствия катастроф в автогонках, укушенные и отравленные — вы­званные факторами внешней среды в зависимости от климатической зоны проведения соревнований — укусы насекомых, ядовитых пауков и змей, а огнестрельные — при несчастных случаях в секторах для стрельбы, террористических актах и др.

Резаные раны обычно наносятся оружием (сабля), чаще ножом или стеклом. Характерным для этого вида ран есть линейное их направление, причем чаще длина превышает глубину. Нарушение целостности может ограничиваться только наружными покровами, т. е. кожей или слизистой оболочкой, или проникать в глубину, повреждая соответствующие ткани или органы, которые там расположены. Края разреза, как правило, ровные, причем повреждаются те элементы, которые непосредственно попали под действие режущего оружия. При этом края раны практически не повреждены, особенно если повреждение нанесено очень острым оружием. Если режущее оружие воздействует на ткани под острым углом, то их часть отделяется на большем или меньшем протяжении и соединяется с телом только узким мостиком или ножкой. В таких случаях говорят о лоскутных ранах, которые могут быть нанесены и тупым предметом.

Колотые раны — наносятся колющим оружием (рапира, шпага, гвоздь, нож, игла). Острый нож может не только резать, но и колоть, тогда говорят о колото-резаных ранах. Характерной особенностью колотых ран является их значительная глубина в сравнении с длиною, причем глубина может достигать значительных размеров и свидетельствовать о возможно­сти проникновения в полости человеческого тела (грудную, брюшную) и может повредить один или несколько органов находящихся в ней. Раны, которые проникают в одну из полостей, носят название проникающих.

Рубленые раны напоминают резаные, наносятся оружием, предназначенным для рубки, а не резки, например сабля, топор. В отличие от резаных ран они характеризуются, с одной стороны, большей глубиной, нередко проникают до кости, иногда раскрывают послед­нюю, с другой стороны, — оружие, которое рубит, не только разъединяет ткани, но и повреждает по типу ушиба. Поэтому зона повреждения при рубленых ранах обширнее, чем при резаных: она не отграничена только непосредственно местом приложения части режущего оружия, что бывает реже, а распространяется и по краям, где определяются следы ушиба в виде кровоизлияний.

Ушибленные раны — это такие, которые вызываются действием на поверхность тела тупого оружия или предмета или возникают при падении человеческого тела. Внешний вид ушибленных ран резко отличается от резаных.

В то время как резаные раны имеют линейное направление и ровные края, ушибленные раны — неправильной формы с неровными размятыми краями, в области раны определяют ссадины и кровоизлияния. Таким образом, зона повреждения шире не только, чем при резаных ранах, но и рубленых. Тупые предметы могут наносить раны похожие на резаные в тех случаях, когда предметы, которые наносят ушиб, действуют на кожные покровы, сильно натянутые над костью. Например, удар палкой по выпуклой поверхности черепа пробивает кожные покровы, которые натянуты над его костями. Умение определить происхождение подобных ран имеет большое судебно-медицинское значение.



Размозженные раны — это такие раны, где мышцы и другие мягкие ткани раздавливаются и фрагментируются, дробятся на подлежащих костях, а иногда ломаются и кости. Механизм похожий на ушибленную и рваную раны, но степень повреждения тканей при размозженной ране максимальная. Поскольку в окружении этих ран образуется большая зона поражения тканей, они заживают значительно хуже и чаще осложняются развитием инфекции.

Рваные раны — это такие, которые возникают под влиянием механического растягивания тканей, способного действовать в одном или нескольких направлениях. Растянутые ткани разрываются и могут абсолютно оторваться от тела. Рваные раны чаще наносятся автомобилями. Так как в большинстве подобных случаев присутствуют явления ушиба, то всегда говорят об ушиблено-рваных ранах. При попадании в механизмы могут наблюдаться отрывы не только пальцев, но и кисти и всей конечности. Иногда у женщин их длинные волосы захватываются колесом машины, которая вращается и скручивает их таким образом, что сдираются мягкие покровы черепа вплоть до кости (скальпированная рана).

Укушенные раны — это такие, которые наносятся зубами животных, но бывает и человеком. По характеру укушенные раны напоминают рваные, особенно, когда они нанесены зубами диких животных, которые не только кусают, но и рвут свою жертву. Особенностью такой раны является ее инфицированность, поскольку полость рта животного либо человека богата вирулентной микрофлорой. Такие раны часто осложняются инфекцией, несмотря на то, что зона их повреждения не очень велика. Слюна некоторых животных может содержать токсин, либо яд. Кроме того, укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства, что требует проведения соответствующих профилактических мероприятий.

Отравленные раны — это раны, которые возникли вследствие агрессии против человека ядовитого животного, жуков либо насекомых. Эти раны отличаются полиморфностью клинической симптоматики и тенденцией к увеличению входных ворот с проявлениями воспалительно-некротического процесса в зоне поражения под действием токсина на фоне тяжелого общего состояния пострадавших.

Огнестрельные раны имеют существенное отличие от всех выше перечисленных. Они характеризуются наличием 3-х зон повреждения, сложным анатомическим характером поражения, высоким инфицированием. Они характеризуются тяжестью течения и заживают значительно хуже, чем раны от холодного оружия. Высокая скорость пули обусловливает большое повреждение тканей, особенно когда пуля теряет стабильность и переворачивается в тканях. В современной хирургии при огнестрельных ранениях выделяют три зоны поражения:

1 зона — зона раневого канала. Иногда он содержит пулю и другие чужеродные тела, обрывки некротических тканей, излившуюся кровь и бактерии;

2 зона — зона прямого травматического некроза. Возникает под действием кинетиче­ской энергии, которая передается от пули к тканям. Содержит нежизнеспособные и частично нежизнеспособные ткани, пропитанные кровью;

3 зона — зона молекулярного сотрясения. Состоит из тканей, которые имеют нарушенный метаболизм и повреждение клеточных структур. При неблагоприятных условиях, снижении перфузии, оксигенации, развитии инфекции ткани гибнут. Зону молекулярного сотрясения называют еще «составляющей будущего некроза». Наличие этой зоны обусловливает сложность и особенности лечения огнестрельных ран.

Высокая кинетическая энергия пули является причиной не только возникновения 3-х зон, но и сложного анатомического характера повреждения тканей. Наблюдается повреждение нескольких полостей организма (брюшной, грудной). Часто возникают оскольчатые переломы костей, разрывы внутренних органов, массивное размозжение стенок. Не всегда раневой канал представляет прямую линию. Высокая инфицированность огнестрельных ран наряду с большим количеством некротических масс значительно увеличивает риск нагноения, а массивные повреждения мышц и небольшой диаметр входного отверстия, которое затрудняет доступ кислорода, повышает возможность развития анаэробной инфекции.

По характеру раневого канала огнестрельные раны делятся на сквозные (имеют входное и выходное отверстия, при этом пуля не остается в организме) и слепые ранения (имеют только входное отверстие, а пуля остается в организме в конце раневого канала). Различают еще касательные ранения — повреждения поверхностных тканей без проникновения в глубину организма.

В зависимости от наличия или отсутствия инфекции в ране их делят на асептические, которые наносятся в операционной с соблюдением норм асептики (такие раны заживают быстро и несклонны к осложнениям), свежеинфицированные раны (любая рана, что нанесена за пределами операционной до 3-х суток с момента повреждения) и гнойные раны, в которых в отличие от свежеинфицированных уже развернут инфекционный процесс.

Клинические признаки ран складываются из 3-х основных проявлений: боли, зияния и кровотечения.

Боль вызывается повреждением или оголением нервных чувствительных волокон и их окончаний, поэтому, чем богаче зона иннервации, тем болевые ощущения будут более выраженными. Имеет значение и характер оружия, чем оно острее, тем разъединение тканей происходит безболезненнее. Большое значение в ощущении боли имеет состояние нервной системы. При отворачивании пострадавшего боль может ощущаться незначительно, в то время как чрезмерная боль может вы­звать шок. Некоторые участки человеческого тела обладают наибольшей чувствительно­стью. Набольшей степенью болезненности обладают брюшина и плевра, в то же время матка, желудок и печень практически не чувствительны при прикосновении, однако минимальное растяжение брыжейки может вызвать чрезвычайно интенсивную болезненность.

Зияние — расхождение краев раны и возникает оттого, что ткани находятся в состоянии растяжения и поэтому, будучи перерезанными, расходятся в разные стороны. Легче всего проследить зияние на кожных покровах, которые соединены с подлежащими фасциями. На ладони либо подошве кожа трудно схватывается в складку, поэтому при ранении края расходятся незначительно. Мышечные раны зияют довольно выражено, особенно когда в момент перерезки мышца находилась в состоянии сокращения и перерезке подвергся мощный слой мышечных волокон. Там, где кожные волокна находятся в тесной взаимосвязи с подкожной мускулатурой, например в области шеи, рта или глаза, там из-за этой причины и зияние более выражено, чем в других местах. Перерезывание фасции также вызывает довольно выраженное зияние.

Кровотечение наблюдается при нарушении целостности любой ткани за исключением роговицы и хряща и может быть выражено довольно резко. В одних случаях кровь изливается в количестве нескольких капель, в других — безудержное и бурное кровотечение может привести к смерти в течение нескольких минут.

При всяком ранении происходит гибель определенного количества и качества тканевых клеток, кровоизлияния в ткани, вследствие повреждения сосудов разного калибра и их вида. В течение раневого процесса регенерация происходит как в направлении растворения мертвых тканей, так и в направлении образования новой ткани, т. е. соединительно­тканного рубца. Морфологические и биохимические изменения в ране качественно одинаковы как при заживлении чистой неинфицированной раны, так и при ране инфицированной.

Морфология раневого (воспалительного) процесса выражена в общепринятых его симптомах — покраснение (rubor), что связано с гиперемией, симптом припухлости (tumor), который обусловлен отеком и инфильтрацией тканей, симптомом боли (dolor), который вызывается развитием отека, раздражением чувствительных нервов, и симптомом повышения температуры (calor), что объясняется проявлением гипертермии воспалительно-раневого участка или всего организма.

Реакцию организма на травму, т. е. собственно раневой процесс, разделяют на три основных периода (стадии, фазы). Первый период представляет расплавление некротизированных тканей, их удаление и таким образом включает очищение от них раневого дефекта. Длительность этого периода определяется объемом поражения, степенью инфицирования раны и особенностями реактивности организма и растягивается в среднем на 3-4 суток. Все процессы, которые происходят в ране, происходят в коллоидной среде. Набухание коллоидов, в том числе тончайшей стенке капилляров, всегда связано с процессами гидратации. Поэтому первая фаза раневого и воспалительного процесса — это фаза перехода желеподобных тел в жидкие (гель и золь) — стадия гидратации. Поэтому в этот период все, что способствует гидратации и увеличению набухания в тканях, может способствовать закономерному течению раневого процесса (обмену, экссудации, отторжению тканей) — гипертонические растворы, протео­литические ферменты и др.

На 2-3-й день начинается 2-й период раневого процесса, для которого характерным является развитие грануляционной ткани, постепенно заполняющей раневой дефект (фаза дегидратации или регенерации). В этот период целесообразно использование средств, стимулирующих процессы регенерации, — мази на жиро- и водорастворимой основе. Период наиболее полного развития грануляционной ткани колеблется от 5 до 11 суток (в среднем 6-7 суток), который закономерно переходит в третий период раневого процесса — период рубцевания (12-30-е сутки).

Важнейшим условием для нормального заживления раны является строгая синхронизация процесса эпителизации, с одной стороны, и созревание грануляционной ткани, с другой. При небольшом объеме поражения, например линейном разрезе, края раны слипаются, тонкая фибринная пленка между ними быстро прорастает фибробластами и подлежит организации с образованием едва заметного рубца. Рана заживает первичным натяжением, это идеальный вариант. Первичным натяжением заживают раны после чистых операций, т. е. асептические раны, а также раны с повреждениями, неровными ушибленными краями, после иссечения которых в пределах здоровых тканей она переводится в состояние асептической раны с наложением швов. В основе этого процесса лежат элементы асептического или травматического воспаления. Условия для заживления раны первичным натяжением следующие: плотное соприкосновение краев раны без натяжения; отсутствие инфекции в ране; отсутствие гематомы; сохранение жизнеспособности краев; отсутствие чужеродных тел и участков некроза.

К другому варианту заживления относят те случаи, когда объем поражения большой и края раны определяются на довольно значительном расстоянии друг от друга. В этих условиях заживление осуществляется через ее воспаление (нагноение) с формированием довольно выраженной грануляционной ткани с последующим ее фиброзом и образованием грубого рубца. В этих условиях говорят о заживлении вторичным натяжением. Не случайно заживление вторичным натяжением всегда происходит при расхождении краев раны и наличии полости. Поэтому вторичным натяжением заживают незащищенные раны после ампутации, при наличии в ней инородного тела, гематом, сгустков, некротического участка, а также при наличии случайной инфекции (гриппа, ангины и др.). Причиной вторичного заживления ран могут быть общие причины, которые приводят к снижению пластических свойств тканей на почве истощения, кахексии, авитаминоза.

Выделяют еще так называемое «заживление под струпом», которое довольно часто происходит при ссадинах, царапинах и поверх­ностных ожогах. В этих случаях дефект ткани покрывается коркой, образованной свернувшимися и подсушенными секретом и некротическими массами. Регенерирующий эпителий постепенно продвигается с краев раны под струпом, оседает на молодую соединительнотканную ткань, что заполнила образованный дефект. Когда дефект покрывается тонким слоем молодого эпителия, струп отпадает.

Приступая к оказанию помощи пострадавшему с раной, следует помнить, что всякая случайная рана (а это наблюдается всегда в спорте) — является инфицированной. Однако в первые 6-12 ч микробы приспосабливаются к среде, не размножаются и не выявляют патогенных свойств. Это позволяет удалить их механическим путем вместе с питательной средой (сгустками и некротическими тканями), т. е. выполнить первичную хирургическую обработку — основной метод лечения свежей раны и профилактики раневой инфекции. Иногда инфекция настолько слабая, что ликвидируется благодаря тканевой реакции. Поэтому, как уже было сказано выше, свежие поверх­ностные раны, царапины и ссадины требуют только обработки антисептиками и защитной асептической повязки. Такие раны заживают самостоятельно без накладывания швов первичным натяжением или под струпом. Тем не менее даже при таких ранах нельзя забывать о возможности проникновения возбудителей столбняка и бешенства. В подобных наблюдениях необходимо вводить противостолбнячную и антирабическую вакцину. Неглубокие раны с ровными адаптируемыми краями при сближении (с помощью швов, либо полоски пластыря) после предварительной обработки антисептиками могут также заживать первичным натяжением. Эти манипуляции носят название туалета раны с накладыванием первичного шва, либо сопоставление краев раны с помощью липкого пластыря, и их нельзя путать с первичной хирургической обработкой раны. Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) является первым по счету оперативным вмешательством, которое выполняется с целью пред­упреждения возможности развития раневых инфекционных осложнений, что превраща- ет травматическую рану в асептическую и создает благоприятные условия для репаративного процесса. При невозможности достижения этого цель операции может сузиться до снижения степени угрозы развития инфекции, особенно тяжелой (только туалет и дренирование).

При оказании первой помощи пострадавшему необходимо, прежде всего, ликвидировать самые опасные для жизни осложнения ран и предупредить инфицирование. Наиболее тяжелыми ранними осложнениями являются кровотечение, развитие травматического шока и повреждение жизненно важных органов. Причиной массивной кровопотери является поражение сосудов крупного калибра, что может привести к тяжелейшим расстройствам гемодинамики и развитию геморрагического шока. Поэтому при оказании первой помощи кровотечение останавливается одним из способов временной остановки кровотечения (накладывание жгута, закрутки, давящей повязки, пальцевое прижатие и др.). При угрозе развития травматического шока вводят обезболива­ющие препараты, включая наркотические и противошоковые средства (полиглюкин). При наличии раны, которая проникает в полость груди с развитием пневмоторакса, накладывают окклюзионную повязку, а при ранении живота с выпадением внутренних органов последние не вправляют, а покрывают временно асептической повязкой до момента поступления пострадавшего в пункт специализированной помощи.

Одновременно с ПХО раны при отсутствии противопоказаний могут быть поставлены отдельные задачи, которые выходят за рамки ПХО раны — проведение восстановительных, пластических и реконструктивных операций. При отсутствии необходимости их проведения одновременно с ПХО их выполняют в отсроченном порядке. Иногда эти операции проводятся одновременно с ПХО по жизненным показаниям (открытый пневмоторакс или восстановление магистрального кровотока в конечности и др.).

Элементами первичной хирургической обработки являются: иссечение и рассечение раны. Рассечение раны необходимо для полной ревизии зоны распространения раневого канала и определения характера повреждения. Иссечение краев, стенок и дна раны проводится для удаления некротизированных тканей, а также санации всей раневой поверхности, которая инфицировалась при ранении. Иссекают края, стенки и дно раны единым блоком приблизительно на 0,5-2,0 см. При этом необходимо учитывать локализацию раны, ее глубину и вид поврежденных тканей. При загрязнении, размозжении, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляют только некротизированные ткани, а при резаной ране лица иссечение краев совсем не производят.

Если первичная хирургическая обработка завершается накладыванием швов, возможны следующие варианты этой манипуляции:

а) послойное ушивание раны наглухо. Выполняется при небольших ранах с малой зоной поражения (резаные, колотые), при малоза­грязненных ранах, при локализации их на лице, шее, туловище и верхних конечностях и малом сроке с момента поражения;

б) ушивание раны с оставлением дренажа. Выполняют в тех случаях, когда есть риск развития инфекции, но он недостаточно велик, или рана локализуется на стопе или голени, или большая площадь поражения, или ПХО выполняется спустя 6-12 ч с момента поражения, либо у пострадавшего есть сопутству­ющая патология, которая неблагоприятно влияет на раневой процесс.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   55


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница