Анатомия и физиология позвоночника



страница34/55
Дата27.04.2016
Размер4.13 Mb.
1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   55

8.1. Анатомия и физиология позвоночника
Большая частота заболеваний позвоночника у современного человека обусловлена главным образом его прямохождением, а также высоким уровнем травматизма. Для того чтобы понимать причины и механизмы заболеваний позвоночника, а также принципы лечения, необходимо изучить основы анатомии и физиологии позвоночного столба и спинного мозга.

Позвоночник состоит из 24 позвонков. Между двумя соседними позвонками расположен межпозвонковый диск, который представляет собой круглое плоское соединительно­тканное образование, имеющее сложное морфологическое строение. Основной функцией дисков является амортизация статических и динамических нагрузок, которые неизбежно возникают во время физической активности. Кроме того, позвонки соединяются друг с другом при помощи связок и дугоотростчатых или фасеточных суставов. Благодаря наличию фасеточных суставов возможны движения между позвонками.

Спинной мозг представляет собой отдел центральной нервной системы, от которого отходит 31 пара нервных корешков. Из позвоночного канала нервные корешки выходят через межпозвонковые (фораминальные) отверстия, которые образуются ножками и суставными отростками смежных позвонков.



Позвонки формируют позвоночный столб. Передняя часть позвонка имеет цилиндриче­скую форму и носит название тела позвонка. Тело позвонка несет основную опорную нагрузку, так как наш вес в основном распределяется на переднюю часть позвоночника. Сзади от тела позвонка в виде полукольца располагается дужка позвонка с несколькими отростками. Тело и дужка позвонка формируют позвонковое отверстие.

В позвоночном канале расположен спинной мозг, кровеносные сосуды, нервные корешки, жировая клетчатка.

Позвоночный канал образован не только телами и дужками позвонков, но и связками. Наиболее важными связками являются задняя продольная и желтая связки. Задняя продольная связка в виде тяжа соединяет все тела позвонков сзади, а желтая связка соединяет соседние дуги позвонков. Она имеет желтый пигмент, от чего и получила свое название. При разрушении межпозвонковых дисков и суставов связки стремятся компенсировать повышенную патологическую подвижность позвонков (нестабильность), в результате чего происходит гипертрофия связок. Этот процесс ведет к уменьшению просвета позвоночного канала, в этом случае даже маленькие грыжи или костные наросты (остеофиты) могут сдавливать спинной мозг и корешки. Такое состояние получило название стеноза позвоночного канала.

Остистые и поперечные отростки являются местом прикрепления связок и мышц, су­ставные отростки участвуют в формировании фасеточных суставов. Позвонки по строению относятся к губчатым костям и состоят из плотного наружного кортикального слоя и внутреннего губчатого слоя.



Межпозвонковый диск имеет сложное строение. В центре находится пульпозное ядро, которое имеет упругие свойства и служит амортизатором вертикальной нагрузки. Вокруг ядра располагается многослойное фиброзное кольцо, которое удерживает ядро в центре и препятствует сдвиганию позвонков в сторону относительно друг друга. У взрослого человека межпозвонковый диск не имеет сосудов, и хрящ его питается путем диффузии питательных веществ и кислорода из сосудов тел соседних позвонков.

Рис. 8.2. Межпозвонковый диск
Фиброзное кольцо имеет множество слоев и волокон, перекрещивающихся в трех плоскостях. В норме фиброзное кольцо образовано очень прочными волокнами. Однако в результате дегенеративного заболевания дисков (остеохондроза) происходит замещение волокон фиброзного кольца на рубцовую ткань. Волокна рубцовой ткани не обладают такой прочностью и эластичностью, как волокна фиброзного кольца. Это ведет к ослаблению диска и при повышении внутридискового давления может приводить к разрыву фиброзного кольца.

Фасеточные суставы, фасетки (синонимы: дугоотростчатые, суставные отростки) отходят от позвоночной пластинки и участвуют в формировании фасеточных суставов. Два соседних позвонка соединены двумя фасеточными суставами, расположенными с двух сторон дужки симметрично относительно средней линии тела.

Рис. 8.3. Фасеточные суставы
Дугоотростчатые отростки соседних позвонков направлены по направлению друг к другу, а окончания их покрыты суставным хрящом. Концы суставных отростков заключены в соединительнотканную суставную капсулу. Клетки внутренней оболочки суставной сумки (синовиальной мембраны), продуцируют синовиальную жидкость. Благодаря наличию фасеточных суставов между позвонками возможны разнообразные движения, а позвоночник является гибкой подвижной структурой.

Спинной мозг и нервные корешки. Спинной мозг окружен тремя оболочками (мягкой, паутинной и твердой) и находится в позвоночном канале (см. рис. 8.4). Твердая мозговая оболочка формирует герметичный соединительнотканный мешок (дуральный мешок). Спинной мозг начинается от головного мозга и заканчивается на уровне промежутка между первым и вторым поясничными позвонками. От спинного мозга отходят нервные корешки, которые ниже уровня его окончания формируют так называемый конский хвост. Нервные корешки на небольшом расстоянии проходят в позвоночном канале, а затем выходят из позвоночного канала через фораминальные отверстия.

Позвоночно-двигательный сегмент. В вертебрологии широко используется понятие позвоночно-двигательного сегмента, представляющего собой функциональную единицу позвоночного столба. Позвоночный сегмент состоит из двух соседних позвонков, соединенных между собой межпозвонковым диском, связками и мышцами. Благодаря фасеточным суставам в позвоночном сегменте имеется некоторая возможность движений между позвонками. Через фораминальные отверстия, расположенные в боковых отделах позвоночного сегмента, проходят кровеносные сосуды и нервные корешки.

Позвоночно-двигательный сегмент является звеном сложной кинематической цепи. Нормальная функция позвоночника возможна только при правильной работе многих позвоночных сегментов. Нарушение функции позвоночного сегмента проявляется в виде сегментарной нестабильности или сегментарной блокады. В первом случае между позвонками возможен избыточный объем движений, что может способствовать появлению механической боли или даже динамической компрессии нервных структур. В случае сегментарной блокады движения между двумя позвонками отсутствуют.

При этом движения позвоночного столба обеспечиваются за счет избыточных движений в соседних сегментах (гипермобильность), что также может способствовать развитию болевого синдрома. При некоторых заболеваниях позвоночника происходит нарушение функции одного позвоночного сегмента, тогда как при других отмечается мультисегментарное поражение.

Шейный отдел позвоночника является самым верхним отделом позвоночного столба. Он состоит из 7 позвонков, имеет физиологический изгиб — лордоз.

Рис. 8.6. Шейный отдел позвоночника
Шейный отдел является наиболее мобильным отделом позвоночника. Такая по­движность дает нам возможность выполнять разнообразные движения шеей, а также повороты и наклоны головы.

В поперечных отростках шейных позвонков имеются отверстия, в которых проходят позвоночные артерии. Эти кровеносные сосуды участвуют в кровоснабжении ствола мозга, мозжечка, а также затылочных долей больших полушарий головного мозга. При развитии нестабильности в шейном отделе позвоночника, образовании грыж, сдавливающих позвоночную артерию, при болевых спазмах позвоночной артерии в результате раздражения поврежденных шейных дисков, появляется недостаточность кровоснабжения указанных отделов головного мозга. Это проявляется головными болями, головокружением, шаткостью походки. Данное состояние получило название вертебробазилярной недостаточности.

Два верхних шейных позвонка, атлант и аксис, имеют анатомическое строение, отличное от строения всех остальных позвонков. Благодаря наличию этих позвонков человек может совершать разнообразные повороты и наклоны головы.

Рис. 8.7. Атлант (1-й шейный позвонок)


Рис. 8.8. Аксис (2-й шейный позвонок)
Первый шейный позвонок, атлант, не имеет тела позвонка, а состоит из передней и задней дужек. Дужки соединены между собой боковыми костными утолщениями (латеральными массами). Второй шейный позвонок, аксис, имеет в передней части костный вырост, который называется зубовидным отростком. Зубовидный отросток фиксируется при помощи связок в позвонковом отверстии атланта, представляя собой ось вращения первого шейного позвонка. Такое анатомическое строение позволяет нам совершать высокоамплитудные вращательные движения атланта и головы относительно аксиса.

Шейный отдел — это наиболее уязвимая часть позвоночника в отношении травматиче­ских повреждений. Данный риск обусловлен слабым мышечным корсетом в области шеи, а также небольшими размерами и низкой механиче­ской прочностью позвонков шейного отдела.

Повреждение позвоночника может произойти как в результате прямого удара в область шеи, так и при запредельном сгибательном или разгибательном движении головы. Последний механизм называется «хлыстовой травмой» при автомобильных авариях или «травмой ныряльщика» при ударе головой о дно при нырянии на мели. Этот вид травматического повреждения очень часто сопровождается повреждением спинного мозга и может стать причиной летального исхода.

Грудной отдел позвоночника состоит из 12 позвонков и имеет физиологический кифоз. Грудной отдел позвоночника участвует в формировании задней стенки грудной клетки.

К телам и поперечным отросткам грудных позвонков при помощи суставов прикрепляются ребра. В передних отделах ребра соединяются в единый жесткий каркас при помощи грудины, формируя грудную клетку.



Рис. 8.9. Грудной отдел позвоночника

Рис. 8.10. Поясничный отдел позвоночника
Межпозвонковые диски в грудном отделе имеют очень небольшую высоту, что значительно уменьшает подвижность этого отдела позвоночника. Кроме того, подвижность грудного отдела ограничивают длинные остистые отростки позвонков, расположенные в виде черепицы, а также грудная клетка. Позвоночный канал в грудном отделе очень узкий, поэтому даже небольшие объемные образования (грыжи, опухоли, остеофиты) приводят к развитию компрессии нервных корешков и спинного мозга.

Поясничный отдел позвоночника состоит из 5 позвонков. У некоторых людей в поясничном отделе насчитывается 6 позвонков (люмбализация), однако в большинстве случаев такая аномалия развития не имеет клинического значения. В норме поясничный отдел имеет физиологический лордоз, так же как и шейный отдел позвоночника. Поясничный отдел позвоночника соединяет малопо­движный грудной отдел и неподвижный крестец. Структуры поясничного отдела испытывают значительное давление со стороны верхней половины тела. Кроме того, при подъеме и переносе тяжестей давление, воздейству­ющее на структуры поясничного отдела позвоночника, может возрастать во много раз. Все это является причиной наиболее частого изнашивания межпозвонковых дисков в поясничном отделе. Значительное повышение внутридискового давления может привести к разрыву фиброзного кольца и выходу части пульпозного ядра за пределы диска. Так формируется грыжа диска, которая может приводить к сдавлению нервных структур, что приводит к появлению болевого синдрома и неврологических нарушений.

8.2. Болевой синдром при патологии позвоночника
РАСТЯЖЕНИЕ МЫШЕЧНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ПОЗВОНОЧНИКА. Причиной боли в спине являются множество заболеваний, острые травмы и последствия травм позвоночника: растяжение мышечно-связочного аппарата позвоночника, деформирующий спондилез и спондилоартроз, спондилолистез позвонков, переломы и травматические смещения позвонков и грыжи межпозвонкового диска.

Травма мягких тканей является наиболее частым повреждением в спорте. Травматизации могут подвергаться не только мышцы и связки, но и сухожилия, кровеносные сосуды, нервы и кожа в области спины. Одним из видов ее является хлыстовая травма с растяжением мышечно-связочного аппарата позвоночника. По статистике, ежегодно в США свыше 1 млн человек получают данную травму. Примерно 25% всех случаев хлыстовой травмы заканчиваются хроническими болями в шейном отделе позвоночника и потерей трудоспособности.

Хлыстовая травма — это мгновенное ускорение или торможение, приложенное к телу человека, не готового к подобному событию. Вследствие даже легких столкновений (ускорений-торможений) наш организм получает хлыстовую травму, при которой видимых повреждений, существенных травм и ушибов не наблюдается, но из-за резкого толчка в теле происходит сильная разбалансировка всех органов и систем. В результате происходит поражение всего организма, способное нарушить равновесие физиологических и анатомических механизмов.

Этот диагноз ставится после исключения повреждения костных структур, а также других потенциальных причин развития болевого синдрома. В большинстве случаев боль, обусловленная мягкотканной травмой, склонна к регрессу в течение достаточно короткого периода времени. Лечение растяжения мышц и связок спины в большинстве случаев консервативное. Оно заключается в ношении шейного ортеза, приеме анальгетиче­ских препаратов, физиотерапевтическом лечении, а также в ограничении физической активности.

ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА. Большую роль в развитии спондилеза играет генетическая предрасположенность в виде неполноценности костной ткани позвонков. Наиболее часто спондилез формируется у спортсменов, занимающихся спортом, связанным с частыми переразгибательными движениями в поясничной области (гимнастика, футбол, хоккей). Показано, что у лиц, занимающихся тяжелой атлетикой, также повышена частота развития спондилеза в результате высоких динамических нагрузок на поясничный отдел позвоночника.



Рис. 8.11. Деформирующий спондилез поясничного отдела позвоночника

Спондилез не всегда проявляет себя клинически. Болевой синдром может быть обусловлен нестабильностью позвоночного сегмента или компрессией нервных структур.

Спондилолистез — это соскальзывание тела вышележащего позвонка относительно нижележащего.

Необходимо отметить, что степень его выраженности может увеличиваться со временем, приводя у некоторых пациентов к формированию выраженного болевого синдрома в поясничной области. Боль обусловлена как механическими причинами, связанными с нестабильностью позвоночного сегмента, так и с компрессией нервных корешков в деформированных межпозвонковых (фораминальных) отверстиях.

ТРАВМЫ ПОЗВОНКОВ. Помимо повреждения мягкотканных образований и заболеваний позвоночника, которые могут вызывать болевые ощущения, у спортсменов при воздействии чрезмерных нагрузок возможно нарушение целостности костной ткани тел или суставов позвонков, травматическое их смещение.

Рис. 8.13. Компрессионный переломо- вывих С 5 позвонка
Повреждение шейных позвонков может случиться при сильном столкновении игроков или при ударе о неподвижное препятствие, например о штангу ворот, о хоккейный борт. Эта травма относится к числу опасных, т. к. при этом возможно сдавление или повреждение спинного мозга. Она сопровождается следующими симптомами: боль в шее; болевые прострелы в руке, онемение рук; пониженная чувствительность кожи ниже места травмы; слабость или потеря подвижности (паралич) ниже места травмы.

Рис. 8.14. Шейный ортез и ортопедический валик
Первая помощь:

— уложить пострадавшего на щит на спину с надеванием шейного ортеза (воротника Шанца) или подкладыванием валика под шею;

— как можно скорее передать пострадавшего специалистам, которые умеют оказывать квалифицированную помощь в таких случаях. Разумеется, что это выполнимо не всегда, а лишь в тех случаях, когда квалифицированные специалисты находятся поблизости, например, на месте проведения соревнований. Перенос и транспортировка в специализированное нейрохирургическое отделение должны проводиться на носилках с большой осторожностью;

— при переносе на носилках надо следить за тем, чтобы пострадавший не получал сотрясений, чтобы его поза оставалась неизменной.

Повреждения грудных или поясничных позвонков возможно при падении или чрезмерной осевой нагрузке.

Пострадавший испытывает: боль по ходу позвоночника соответственно уровню повреждения; возможны двигательные и чувствительные нарушения в случаях сдавления образований спинного мозга.



Первая помощь. Уложить пострадавшего на щит.

Рис. 8.15. Укладка пострадавшего на щит
Как можно скорее передать пострадавшего специалистам, которые умеют оказывать квалифицированную помощь в таких случаях и произведут транспортировку в специализированное нейрохирургическое отделение.

В результате любой травмы, даже на первый взгляд незначительной, происходит потеря подвижности тканей на уровне сустава, органа, связки и т. д. с нарушением кровообращения и иннервации, спазмом мышц и связок, которые изменяют положение поддерживаемых ими внутренних органов, позвонков и других костных структур.

ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ. Из-за высоких физических нагрузок у спортсменов повышен риск разрушения межпозвонкового диска с его пролабированием в позвоночный канал. Основными функциями дисков является амортизация ударных нагрузок при движениях и соединение тел позвонков друг с другом. Каждый диск состоит из наружной кольцеобразной прочной связки, которая называется фиброзным кольцом и внутренней части, имеющей желеобразную конси­стенцию, называемой пульпозным ядром. Пульпозное ядро является основным амортизирующим элементом диска. Ткань пульпозного ядра богата водой, что обеспечивает выполнение амортизирующей функции. Дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках вызывают дегидратацию в пульпозном ядре, а процессы микротравматизации фиброзного кольца в результате значительного повышения давления внутри диска ведут к его разрушению. Такое повышение внутридискового давления может происходить при подъеме тяжестей, при прыжках, а также сильных наклонах и поворотах тела. Естественно, что у спортсменов межпозвонковые диски испытывают более высокие нагрузки, что приводит к более быстрому развитию в них дегенеративных изменений.

Грыжа межпозвонкового диска возникает при резком повышении внутридискового давления. В результате происходит разрыв волокон фиброзного кольца, и часть пульпозного ядра выходит за пределы диска. Если возникает разрыв полуокружности фиброзного кольца, обращенного в сторону позвоночного канала, то выпавшее вещество пульпозного ядра может привести к сдавлению нервного корешка или образований спинного мозга.



Рис. 8.16. Грыжа межпозвонкового диска
Чаще всего грыжа межпозвонкового диска возникает в поясничной области. Это связано с тем, что в межпозвонковых дисках поясничной области отмечается более высокое давление по сравнению с дисками шейного и грудного отделов позвоночника. Основным симптомокомлексом, возникающем при грыже поясничного диска, является боль в ноге по ходу седалищного нерва, онемение и снижение силы конечности. Последний симптом свидетельствует, как правило, о выраженной компрессии нервного корешка и является показанием к оперативному вмешательству. При грыже диска боль в спине может полностью отсутствовать! При образовании большой грыжи, когда практически все пульпозное ядро выходит за пределы диска и расположено в позвоночном канале, может развиться компрессия многих нервных корешков, образующих кон­ский хвост спинного мозга. Это состояние сопровождается болью, слабостью и онеменением обеих ног, а также нарушением дефекации и мочеиспускания. Такое осложнение грыжи диска называется синдромом конского хвоста и служит показанием к срочной госпитализации в нейрохирургический стационар.

ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА (СКОЛИОЗ, КИФОЗ, КИФОСКОЛИОЗ). У людей, занимающиеся спортом, могут возникать боли по ходу позвоночника, связанные с деформациями позвоночника: сколиозом, кифозом или кифосколиозом.



Рис. 8.17. Кифосколиоз позвоночника

Возникновение этих заболеваний не связано со спортивными тренировками. Однако интенсивные физические нагрузки могут усиливать боли в спине в связи с увеличением спазма околопозвоночных мышц.


Лечение болевых синдромов в спине
Большая часть болевых синдромов в спине у спортсменов успешно лечится консервативно. Лицам, занимающимся спортом, необходимо в случае возникновения боли в спине или шее получить профессиональную врачебную консультацию и далее следовать рекомендациям специалиста.

Лечение растяжения мышц и связок спины в большинстве случаев консервативное. Оно заключается в приеме анальгетических препаратов, физиотерапевтическом лечении, ношении ортезов, а также в ограничении физической активности. Спортсмен должен соблюдать покой, постельный режим. Желательно применять позу, разгружающую мышцы спины. Индивидуально подобранный комплекс физических упражнений занимает важное место в реабилитационной программе спортсмена. Хорошо развитый мышечный корсет позволяет уменьшить нагрузку на позвоночник, снизить риск последующих травм спины. Очень полезно для укрепления мышц спины занятия плаванием и аквааэробикой.

При обнаружении грыжи межпозвонкового диска, по данным МРТ, с наличием неврологического дефицита, отсутствии положительной динамики при применении медикаментозного и физиотерапевтического лечения необходима консультация нейрохирурга. При выборе тактики лечения врач принимает во внимание такие факторы, как размер грыжи, выраженность компрессии нервных структур, сопутствующие заболевания и др. В настоящее время в связи с внедрением в клиниче­скую практику малоинвазивных оперативных вмешательств, показания к хирургическому лечению значительно расширились. Малоинвазивные операции с применением эндоскопической техники отличаются высокой эффективностью и крайне низкой частотой осложнений, короткими сроками пребывания в стационаре (до 2-5 дней), ранней активизацией и реабилитацией.

В тех случаях, когда имеется повреждение костной ткани позвонков, пациент госпитализируется в стационар. В зависимости от степени нарушения целостности позвонков и связочного аппарата, выраженности неврологического дефицита больному возможно проведение как консервативных методов лечения (ортез, медикаментозное и физиолечение), так и оперативного вмешательства.

При наличии неврологического дефицита обязательно проводится ламинэктомия с ревизией образований позвоночного канала и последующим металлоспондилодезом. При отсутствии неврологической симптоматики восстанавливается ось позвоночника с проведением металлоспондилодеза.

Эта тяжелая категория травмированных, которым проводились оперативные вмешательства, требует длительной реабилитации в соответствующих медицинских центрах, обязательного санаторно-курортного лечения.



8.3. Виды черепно-мозговой травмы и принципы оказания медицинской помощи
Механическая травма черепа обусловливает сдавление (преходящее или перманентное) мозговой ткани, натяжение и смещение ее слоев, преходящее резкое повышение внутричерепного давления. Смещение мозгового вещества может сопровождаться разрывом мозговой ткани и сосудов, ушибом мозга. Обычно эти механические нарушения дополняются сложными дисциркуляторными и биохимиче­скими изменениям в мозгу. Черепно-мозговая травма в зависимости от ее тяжести и вида приводит к различным по степени и распространенности первичным структурно-функциональным повреждениям мозга на субклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях и расстройству центральной регуляции функций жизненно важных систем организма. В ответ на повреждение мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефаличе­ского барьера. Вследствие избыточного обводнения клеток мозга и межклеточных пространств развивается отек и набухание мозга, что вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления. Развертываются процессы смещения и сдавления мозга, которые могут приводить к ущемлению стволовых образований в отверстии мозжечкового намета либо в затылочно-шейной дуральной воронке. Это, в свою очередь, вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, метаболизма и функцио­нальной активности мозга. Неблагоприятным вторичным фактором поражения мозга является его гипоксия вследствие нарушений дыхания или кровообращения.

В зависимости от того, сохраняется ли при травме целость кожных покровов черепа и его герметичность или они нарушаются, черепно-мозговые травмы подразделяют на закрытые и открытые. К закрытой относят повреждения, при которых не нарушается целость покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, также включают в закрытую черепно-мозговую травму. Черепно-мозговую травму по тяжести делят на 3 степени: легкую, среднюю и тяжелую. К легкой черепно-мозговой травме относят сотрясение мозга и ушибы мозга легкой степени; к средней тяжести — ушибы мозга средней степени; к тяжелой — ушибы мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга. По характеру поражения мозга выделяют очаговые (возникающие главным образом при ударнопротивоударной биомеханике травмы головы), диффузные (возникающие главным образом при травме ускорения — замедления) и сочетанные его повреждения.



Сотрясение головного мозга отмечается у 60-70% пострадавших. Сотрясение мозга характеризуется триадой признаков: потерей сознания, тошнотой или рвотой, ретроградной амнезией. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Потеря сознания может быть в течение нескольких секунд или минут. Может быть ретро-, кон-, антероградная амнезия на короткий период времени. После восстановления сознания характерны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные симптомы и нарушение сна. Отмечаются боли при движении глаз, иногда расхождение глазных яблок при чтении, повышение вестибулярной возбудимости. В неврологическом статусе могут выявляться непостоянная и негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3-7суток. Повреждения костей черепа отсутствуют. Давление ликвора и его состав без изменений. Общее состояние больных быстро улучшается в течение 1-й, реже 2-й недели после травмы.

Ушиб (контузия) мозга. Отмечается у 10-15% больных с черепно-мозговой травмой. Различают ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени. Ушиб мозга диагностируется в тех случаях, когда общемозговые симптомы дополняются признаками очагового поражения мозга. Диагностические границы между сотрясением и ушибом мозга и легким ушибом мозга весьма зыбки, и в подобной ситуации наиболее адекватен термин «коммоционно-контузионный синдром» с указанием степени его тяжести. Ушиб мозга может возникнуть как в месте травмы, так и на противоположной стороне по механизму противоудара. Характеризуется выключением сознания после травмы длительностью от нескольких минут до десятков минут. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечается ретро-, кон-, антеро­градная амнезия. Рвота, иногда повторная. Могут отмечаться умеренная брадикардия или тахикардия, иногда — системная артериальная гипертензия. Дыхание и температура тела без существенных отклонений. Неврологическая симптоматика обычно легкая (клонический нистагм, незначительная анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), чаще регрессирующая на 2-3 недели после травмы. Возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние

Ушиб мозга средней степени отмечается у 8-10% пострадавших. Характеризуется вы­ключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражена амнезия (ретро-, кон-, антероградная). Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться повторная рвота. Иногда отмечаются психические нарушения. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, тахипноэ без нарушения ритма дыхания и проходимости дыхательных путей, субфебрилитет. Часто выявляются оболочечные и стволовые симптомы, диссоциация мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, характер которой обусловлен локализацией ушиба мозга. Как правило, есть нарушения зрачковые и глазодвигательные, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и др. Эти симптомы постепенно (в течение 3-5 недель.) сглаживаются, но могут держаться и длительно. При ушибе головного мозга средней степени нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга тяжелой степени отмечается у 5-7% пострадавших. Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций: артериальная гипертензия (иногда гипотензия), брадикардия или тахикардия, расстройства частоты и ритма дыхания, которые могут сопровождаться нарушениями проходимости верхних дыхательных путей. Выражена гипертермия. Часто доминирует первично-стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, тоничный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или птоз, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или повышение сухожильных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек и кожи, двусторонние патологиче­ские стопные знаки и др.), которая в первые часы и дни после травмы затушевывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т. д. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего в двигательной и психической сфере. Ушибу головного мозга тяжелой степени часто сопутствуют переломы свода и основания черепа, а также массивное субарахноидальное кровоизлияние.

Сдавление (компрессия) головного мозга отмечается у 3-5% пострадавших. Характеризуется нарастанием, через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее, общемозговых симптомов (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т. д.), очаговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых симптомов (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.). В зависимости от формы повреждения (сотрясение, ушиб мозга различной степени), на фоне которой развивается травматическое сдавление головного мозга, светлый промежуток перед нарастанием жизненно опасных проявлений может быть развернутым, стертым либо отсутствует. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые). При этом имеется «светлый период»: пришедший в сознание пациент через некоторое время вновь начинает «загружаться», становясь апатичным, вялым, а затем сопорозным. Больные, приходящие в себя, жалуются на головную боль на стороне поражения, зрачок на этой же стороне у большинства из них часто бывает несколько расширен, но в 5-10 % случаев расширение зрачка наблюдается контрлатерально по отношению к гематоме. Значительно труднее распо­знать гематому у больного в состоянии комы, когда тяжесть состояния можно объяснить, например, ушибом мозговой ткани. Формирование травматических внутричерепных гематом по мере увеличения их объема обычно осложняется развитием тенториальной грыжи — выпячивания сдавливаемого гематомой мозга в отверстие мозжечкового намета, через которое проходит ствол мозга. Его прогрессирующее сдавление на этом уровне проявляется поражением глазодвигательного нерва (птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие) и контрлатеральной гемиплегией. Ступор или кома с односторонним расширением зрачка служат важными симптомами при крупных гематомах. Перелом основания черепа неизбежно сопровождается ушибом мозга той или иной степени, характеризуется проникновением крови из полости черепа в носоглотку, в периорбитальные ткани и под конъюнктиву, в полость среднего уха (при отоскопии обнаруживается цианотичная окраска барабанной перепонки или ее разрыв). Кровотечение из носа и ушей может быть следствием местной травмы, поэтому оно не является специфическим признаком перелома основания черепа. В равной мере «симптом очков» также нередко бывает следствием сугубо местной травмы лица. Патогномонично, хотя и не обязательно, истечение цереброспинальной жидкости из носа (ринорея) и ушей (оторея). Подтверждением истечения из носа именно цереброспинальной жидкости является «симптом чайника». При этом симптоме отмечается явное усиление ринореи при наклоне головы вперед, а также обнаружение в отделяемом из носа глюкозы и белка, соответственно их содержанию в цереброспинальной жидкости. Перелом пирамиды височной кости может сопровождаться параличом лицевого и кохлеовестибулярного нервов. В некоторых случаях паралич лицевого нерва возникает лишь через несколько дней после травмы. Причиной сдавления мозга могут быть и вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.

Расстройства сознания при черепно-мозговой травме. Адекватная клиническая оценка формы и тяжести черепно-мозговой травме обязательно предполагает правильную квалификацию расстройств сознания. Выделяют следующие состояния сознания при черепно-мозговой травме: ясное сознание, умеренное оглушение, глубокое оглушение, сопор, кома (умеренная, глубокая и терминальная). Ясное сознание характеризуется бодрствованием, полной ориентировкой, адекватными реакциями. Оглушение проявляется угнетением сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности, замедлением психических и двигательных реакций. Умеренное оглушение характеризуется умеренной сонливостью, негрубыми ошибками в ориентировке во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций). При глубоком оглушении наблюдается дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд. Сопор характеризуется патологической сонливостью, сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз на болевые и другие раздражители, локализацией боли. Кома — это выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и всех других признаков психической деятельности. В зависимости от выраженно­сти и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кому по тяжести подразделяют на умеренную (кома 1), глубокую (кома 2), терминальную (кома 3). Для умеренной комы (1) характерны некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений, отсутствие реакций на внешние раздражения, кроме болевых. Больных невозможно разбудить. Они не открывают глаза ни на окрик, ни на другие раздражители. Больной не открывает глаза в ответ на болевое раздражение. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены. Могут появляться рефлексы орального автоматизма и патологические стопные знаки. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей чаще сохранены. Контроль за сфинктерами тазовых органов нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность без угрожающих отклонений. Ведущими признаками глубокой комы (2) являются глубокое угнетение сознания, отсутствие защитных движений на боль и любые внешние раздражения, лишь на очень сильные болевые раздражения могут возникать экстензорные движения в конечностях. Разнообразны изменения мышечного тонуса — от генерализованной горметонии и децебрационной ригидности до диффузной гипотонии. Наблюдается диссоциация менингеальных симптомов по оси тела (исчезновение ригидности затылочных мышц при положительном симптоме Кернига), мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов (при отсутствии фиксированного двустороннего мидриаза) с преобладанием их угнетения. Сохранены спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность при выраженных их нарушениях. При терминальной коме (3) наблюдается мышечная атония, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок, тотальная арефлексия, критические нарушения жизненно важных функций (выраженные расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, тахикардия более 120-140 ударов в 1 минуту, АД ниже 60 мм. рт. ст.).

В половине случаев черепно-мозговая травма бывает сочетанной, т. е. сопровождается повреждением других органов и тканей. Обследование больного с травмой черепа долж­но включать оценку его соматического состояния. Шок, выявляемый у некоторых больных, может иметь либо центральный (повреждение гипоталамо-стволовых отделов мозга), либо соматический генез из-за сопутствующего повреждения грудной и брюшной полостей с внутренним кровотечением (например, разрыв селезенки!).



Открытая черепно-мозговая травма нередко сопровождается внедрением в мозг инородных тел и костных осколков. При повреждении твердой мозговой оболочки (проникающие ранения черепа) резко возрастает опасность инфицирования подоболочечного пространства. Открытая травма черепа иногда протекает без первичной потери сознания, и медленное развитие комы указывает на внутричерепное кровотечение или на прогрессирующий отек мозга. Черепно-мозговая травма может осложниться инфекцией (менингит, абсцесс мозга, остеомиелит), повреждением сосудов (геморрагия, тромбоз, образование аневризмы), развитием посттравматического церебрального синдрома.

Неотложная помощь

При сотрясении головного мозга неотложная помощь на догоспитальном этапе не требуется. В случаях чрезмерного возбуждения внутривенно вводят 2 мл 0,5%-ного раствора сибазона.

При ушибе и сдавлении головного мозга:

— обеспечить доступ к вене;

— при развитии терминального состояния провести сердечно-легочную реанимацию.

При бессознательном состоянии:

— осмотреть и механически очистить полость рта (освобождение их от крови, слизи, рвотных масс);

— выполнить прием Селлика (с целью предупреждения аспирации желудочного содержимого);

— провести прямую ларингоскопию — голову не разгибать!;

— стабилизировать шейный отдел позвоночника — легкое вытягивание руками;

— интубировать трахею (без миорелаксантов!) вне зависимости оттого, будет проводиться ИВЛ или нет; миорелаксанты (дитилин), в дозе 1-2 мг/кг вводятся только врачами реанимационно-хирургических бригад;

— провести ингаляцию кислородно-воздушной смесью;

— произвести иммобилизацию шеи;

— при неэффективности самостоятельного дыхания — искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции. При невозможности выполнить интубацию трахеи — наложение трахеостомии.



Основные причины возникновения нарушений вентиляции легких при черепно-мозговой травме связаны с расстройствами центральных механизмов ауторегуляции дыхания, развитием нейрогенного бронхоспазма, развитием нейрогенного отека легких, аспирацией желудочного содержимого в дыхательные пути, обструкцией дыхательных путей корнем языка при потере сознания. При сочетанной травме могут быть нарушения, обусловленные травмой грудной клетки (перелом ребер, гемо- и пневмототаксом), переломом костей лицевого скелета.

При развитии ларинго- и бронхоспазма внутривенно вводят спазмолитики (эуфиллин, платифиллин, но-шпу). При отсутствии эффекта — показана интубация трахеи после предварительного введения мышечных релаксантов.

Создают возвышенное положение головы. Головной конец постели больного приподнимают на 10-150, что способствует увеличению венозного дренажа.

Инфузионная терапия проводится для поддержания гемодинамики (величина АД долж- на быть не менее100/60 мм рт.ст. и не более 40/80 мм рт.ст.). Объясняется это тем, что ЧМТ как реанимационная патология сопровождается развитием гиповолемии, связанной с кровопотерей, централизацией кровообращения, симпатико-адреналовой активацией. Тщательная коррекция гиповолемии должна рассматриваться как экстренное мероприятие при лечении ЧМТ. Для восполнения ОЦК используются растворы коллоидов (500 мл Рефортана) и кристаллоидов (изоосмолярных) в дозе 30- 50 мл/кг массы тела в сутки. Гликозированные растворы (5%-ные растворы глюкозы) не используются.

В случае развития нейрогенного отека легких — необходимо проводить ингаляцию кислородом с использованием пеногасителей (спирт этиловый), дексаметазон 12-16 мг (или преднизолон 90-120 мг) внутривенно. Возможно ведение сердечных гликозидов.

При психомоторном возбуждении, судорогах ввести подкожно 0,1%-ный раствор атропина — 0,5-1 мл; внутривенно ввести сибазон (диазепам) 0,5%-ный раствор 2-4 мл, дормикум (мидазолам) 0,1-0,2 мг/кг; может быть использован тиопентал натрия 3-5 мг/кг или 20%-ный раствор натрия оксибутирата (натрия оксибата) 15-20 мл. При транспортировке контролировать дыхательный ритм.

При внутричерепном гипертензионном синдроме (отеке мозга) — внутривенно 1%-ный раствор фуросемида лазикса) 2-4 мл (при декомпенсированной кровопотере — сочетанная травма — лазикс не вводить!), дексаметазон 12-16 мг, искусственная гипервентиляция легких.

При болевом синдроме — внутримышечно (или внутривенно медленно) 50%-ный раствор анальгина 4 мл или 0,5%-ный раствор трамала (трамадола) — 2-4 мл (200-400 мг) или другой ненаркотический анальгетик в соответствующих дозах. Опиаты не вводить!

При ранах головы и наружных кровотечениях из них — туалет раны с обработкой краев антисептиком

Лечение нарушений гемодинамики, так как гипер- и гиподинамические нарушения приводят к усугублению поражения ЦНС. Артериальная гипертензия способствует усилению отека головного мозга и увеличивает кровоточивость. Гипотензия чревата опасностью нарушений мозгового кровотока вследствие вазоконстрикции и повреждения головного мозга в результате нарушений энергетического обмена. В связи с этим артериальное давление следует поддерживать на уровне нормы. В случае кровопотери — ее следует немедленно восполнять растворами кристаллоидов, коллоидов. При стойкой гипотензии — назначают глюкокортикоиды (преднизолон 90-120 мг, мезатон 1-2 мл в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия. При необходимости (стойкая гипотония) проводят постоянную инфузию мезатона (допамина, адреналина) до восстановления нормальных показателей АД). При уровне систолического АД выше 150 мм рт. ст. — внутривенно вводят спазмолитики — дибазол (1%-ный раствор — 4-6 мл), папаверин (2%-ный раствор — 2 мл), сульфат магния, нифидипин.

У любого больного с тяжелой черепно-мозговой травмой потенциально имеется сопутствующая нестабильность в шейном отделе позвоночника. Оказание помощи таким больным следует начинать уже на месте происшествия. Необходимо иммобилизировать шею, чтобы предотвратить повреждения спинного мозга. При транспортировке, осмотре и радиологическом обследовании также требуется соблюдать меры, позволяющие избежать разгибания и ротации шеи и предупредить повороты и ротации грудного отдела спинного мозга. Особое внимание следует обращать на величину артериального давления, состояние функций дыхательной системы и системные травмы. Большинству пациентов при необходимости может быть проведена интубация посредством слепой назотрахеальной методики без разгибания шеи. Высокая травма спинного мозга на грудном или шейном уровне вызывает нерезкую гипотензию и брадикардию в связи с функциональной симпатэктомией (часто подтверждаемой наличием двусторонних птоза и миоза — синдрома Горнера).

Сдавление мозга при эпидуральной, субдуральной или внутримозговой гематоме, субдуральной гигроме, а также вдавленные переломы костей черепа являются показаниями для оперативного вмешательства — костно-пластической или декомпрессивной трепанации черепа и удаления сдавливающего мозг субстрата.

Транспортировка в стационар, имеющий нейрохирургическую службу. При критическом состоянии пострадавшие госпитализируются в реанимационное отделение.

Лечение сотрясения головного мозга При сотрясении мозга проводят консервативное лечение: назначают анальгетики, седативные и снотворные средства, в течение 3-7 суток рекомендуется постельный режим. При этом нельзя читать, слушать музыку и даже смотреть телевизор. При ушибах мозга легкой и средней степени наряду с этим проводят умеренную дегидратационную терапию (фуросемид, диакарб и др.), назначают противосудорожные средства (фенобарбитал, бензонал, пантогам и др.), гипосенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.). При субарахноидальном кровоизлиянии показана гемостатическая терапия (глюконат или хлорид кальция, этамзилат, аскорутин и др.). Длительность постельного режима при ушибе легкой степени составляет 7-10 суток, при ушибе средней степени до 2-х недель в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований.

Необходимо помнить, что у человека, перенесшего даже легкое сотрясение мозга, может развиться посттравматический невроз или другие, более серьезные осложнения, например эпилепсия. Поэтому через некоторое время после выздоровления обязательно следует пройти электроэнцефалографию и посетить невропатолога.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   55


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница